Transcript Urinary Tract Infection

URINARY TRACT INFECTION
UPDATED GUIGELINE
พญ.สุมศิ รา อารี ย์วัฒนานนท์
กุมารแพทย์ รพ.หนองคาย
20 พ.ย. 2556
แนวทางเวชปฏิบัติโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยเด็กอายุ 2 เดือนถึง 5 ปี
• ร้ อยละ 36-46 ของผู้ป่วยที่ตดิ เชือ้ ทางเดินปั สสาวะในเด็กไทย พบความผิดปกติของ
ระบบทางเดินปั สสาวะร่ วมด้ วย
• ความผิดปกติท่ ีพบบ่ อยได้ แก่
- โรคปั สสาวะไหลย้ อน (VESICOURETERAL REFLUX, VUR)
- ภาวะทางเดินปั สสาวะอุดกัน้ เช่ น POSTERIOR URETHRAL VALVE
URETEROPELVIC JUNCTION OBSTRUCTION
URETEROVESICAL JUNCTION OBSTRUCTION
• การติดเชือ้ ซา้ อาจทาให้ เกิดแผลเป็ นที่ไต(RENAL SCARRING) ความดันโลหิตสูงและโรคไตวาย
เรื อ้ รั งระยะสุดท้ าย
แนวทางเวชปฏิบัตโิ รคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยเด็กอายุ 2 เดือนถึง 5 ปี
1. พิจารณาตรวจหาโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
2. การตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
3. การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
4. แนวทางการตรวจทางรังสี
5. การให้ ยาปฏิชีวนะเพือ่ ป้ องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
1. พิจารณาตรวจหาโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ในกรณีต่อไปนี้
1.1 ผู้ป่วยมีอาการที่บ่งชีถ้ ึงโรคติดเชือ้ ทางเดินปั สสาวะ ได้ แก่
1. ปั สสาวะแสบขัด ปั สสาวะลาบาก ปั สสาวะบ่ อย ปั สสาวะไม่ สุด กลัน้ ปั สสาวะ
ไม่ ได้ ร้ องเวลาปั สสาวะ ปั สสาวะรดที่นอนที่มาเป็ นภายหลัง (SECONDARY
ENURESIS) ปั สสาวะมีกลิ่นหรือสีผิดปกติ เช่ น ขุ่น มีตะกอน มีเลือดปน
* โดยผู้ป่วยอาจมีไข้ หรือไม่ มีไข้ ร่วมด้ วยก็ได้ *
2. อาการปวดหรือกดเจ็บที่บริเวณท้ อง ท้ องน้ อย หลังหรือบัน้ เอว
1.2 ผู้ป่วยที่มีไข้ สูงไม่ ทราบสาเหตุ (FEVER WITHOUT LOCALIZING SIGN)
* โดยเฉพาะรายทีม่ ีอายุตา่ กว่ า 2 ปี *
2. การตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
2.1 การตรวจปั สสาวะ (URINALYSIS)
• การตรวจ LEUKOCYTE ESTERASE และ NITRITE โดยแถบ DIPSTICK ถือ
ว่ าผิดปกติหากให้ ผลบวก
• การตรวจนับเม็ดเลือดขาว ถือว่ าผิดปกติหากเม็ดเลือดขาว > 5 เซลล์ /HIGH
POWER FIELD (PYURIA)
• การย้ อมแกรมปั สสาวะ (ใช้ ปัสสาวะที่เพิ่งเก็บใหม่ ย้ อม GRAM’S STAIN
โดยไม่ ป่ ั น) ถือว่ าผิดปกติหากพบเชือ้ แบคทีเรีย > 1 ตัว/OIL POWER FIELD
* การตรวจเบื้องต้ นเป็ นการตรวจคัดกรอง แต่ หากพบความผิดปกติต้ังแต่ 2 อย่ างขึน้ ไป
จะทาให้ การวินิจฉัยแม่ นยาขึน้ *
2. การตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
2.2 การเพาะเชือ้ ในปั สสาวะ : (GOLD STANDARD)
* ข้ อบ่ งชี ้ ควรเพาะเชือ้ ในปั สสาวะเมื่อ :
1. ผู้ป่วยเด็กเล็กที่มีไข้ สูงไม่ ทราบสาเหตุ ร่ วมกับมีลักษณะป่ วยหนัก หรือ
จาเป็ นต้ องให้ ยาปฏิชีวนะอย่ างเร่ งด่ วน ให้ เก็บปั สสาวะตรวจ UA พร้ อมกับการเพาะ
เชือ้ ก่ อนให้ ยาปฏิชีวนะ
2. ผู้ป่วยมีความผิดปกติจากการตรวจ UA
3. ผู้ป่วยมีผล UA เป็ นปกติ แต่ ไม่ สามารถแยกโรคติดเชือ้ ทางเดินปั สสาวะได้
แน่ ชัด ควรส่ งตรวจเพาะเชือ้ ในปั สสาวะ ก่ อนให้ การรักษาด้ วยยาปฏิชีวนะทุกราย
2. การตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
2.2 การเพาะเชือ้ ในปั สสาวะ : วิธีการเก็บตัวอย่ างปั สสาวะและการแปลผลเพาะเชือ้
1. SUPRAPUBIC ASPIRATION
- เป็ นวิธีท่ เี ชื่อถือได้ มากที่สุด แนะนาให้ ใช้ ในเด็กอายุ < 2 ปี
- โดยเฉพาะเด็กชายที่มี PHIMOSIS หรือเด็กหญิงที่มี LABIAL ADHESION
หรือผู้ป่วยที่ไม่ สามารถทา URETHRAL CATHETERIZATION ได้
- หากผลเพาะเชือ้ พบ UROPATHOGEN ไม่ ว่าปริมาณเท่ าใด ถือว่ ามี
แบคทีเรียในปั สสาวะจริง
2. การตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
2.2 การเพาะเชือ้ ในปั สสาวะ : วิธีการเก็บตัวอย่ างปั สสาวะและการแปลผลเพาะเชือ้
2. URETHRAL CATHETERIZATION
- ใช้ ได้ ในเด็กอายุ < 3 ปี หรือเด็กที่ยังควบคุมการปั สสาวะไม่ ได้
- ถือว่ ามีแบคทีเรียในปั สสาวะเมื่อเพาะเชือ้ ได้ >104 CFU/ML
3. CLEAN-CATCH, MIDSTREAM VOID
- ใช้ ได้ ในเด็กอายุ > 3 ปี
- ถือว่ ามีเชือ้ ในทางเดินปั สสาวะเมื่อเพาะเชือ้ ได้ > 105 CFU/ML
3. การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
3.1 ชนิดของยาปฏิชีวนะ
- การให้ ยาปฏิชีวนะ (EMPIRICAL THERAPY) ควรให้ ยาที่ครอบคลุมเชือ้ สาเหตุท่ ีพบ
บ่ อย ได้ แก่ AMOXICILLIN, CO-TRIMOXAZOLE, THIRD และ FOURTH GENERATION
CEPHALOSPORINS, AMINOGLYCOSIDE, AMOXICILLIN-CLAVULANATE เป็ นต้ น
- เมื่อทราบผลเพาะเชือ้ แล้ ว ควรปรั บยาตามความไวของเชือ้
3.2 วิธีบริหารยา
- แนะนาให้ ใช้ ยาปฏิชีวนะชนิดฉีด ในผู้ป่วยที่มีอาการหนัก ผู้ป่วยไข้ สูง หรื อรั บประทาน
ไม่ ได้ รวมทัง้ ผู้ป่วยที่มอี ายุ < 3 เดือน จนกว่ าไข้ ลงจึงเปลี่ยนเป็ นยาชนิดรั บประทาน
3. การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
3.3 ระยะเวลาในการให้ ยา
- ในผู้ป่วยที่มีการติดเชือ้ ในทางเดินปั สสาวะส่ วนบน หรือผู้ป่วยที่มีไข้ สูง
ควรได้ รับยาปฏิชีวนะรวม 7-14 วัน
- ในผู้ป่วยที่มีการติดเชือ้ ในทางเดินปั สสาวะส่ วนล่ าง โดยผู้ป่วยไม่ มีอาการไข้
เช่ น กระเพาะปั สสาวะอักเสบ ควรให้ ยาปฏิชีวนะ 3-7 วัน
4. แนวทางการตรวจทางรังสี
4.1 กรณีผ้ ูป่วยที่มีไข้ และติดเชือ้ ทางเดินปั สสาวะเป็ นครัง้ แรก (FIRST FEBRILE UTI)
- ตรวจอัลตราซาวน์ ระบบทางเดินปั สสาวะ ทัง้ ไต ท่ อไตและกระเพาะปั สสาวะ
- ไม่ ตรวจ VOIDING CYSTOURETHROGRAM (VCUG) ทุกราย
การตรวจ VCUG แนะนาให้ ปฏิบัติ หรือพิจารณาให้ ปฏิบัติ แสดงดังตารางที่ 1
การตรวจอัลตราซาวน์ ระบบทางเดินปัสสาวะ
- เป็ นการตรวจทางรังสี เพื่อหาความผิดปกติของ
ระบบทางเดินปั สสาวะทั้งส่ วนบนและส่ วนล่าง
- ราคาไม่แพง สามารถทาได้ในสถานพยาบาลส่ วน
ใหญ่
- เป็ นการตรวจที่รบกวนผูป้ ่ วยน้อย
- มีความแม่นยาในการวินิจฉัย VUR ต่า
การตรวจ VCUG
- เป็ นการตรวจเพื่อหาความผิดปกติของทางเดิน
ปั สสาวะส่ วนล่างและวินิจฉัย VUR
- ผูป้ ่ วยต้องใส่ สายสวนปั สสาวะ
- มีโอกาสเกิดการติดเชื้อทางเดินปั สสาวะและได้รับ
สารรังสี
ตารางที่ 1 แนวทางการส่ งตรวจ VCUG ในผู้ป่วยทีม่ ไี ข้ และติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเป็ นครั้งแรก
แนะนาให้ ตรวจ VCUG
1. เมื่อผลตรวจ U/S KUB พบความผิดปกติ เช่ น hydronephrosis, ureteric dilatation, renal
hypoplasia, renal scar, duplicated system และ bladder abnormalities เป็ นต้ น
หรื อ
2. ผู้ป่วยมีการทางานของไตบกพร่ อง (renal impairment)
พิจารณาให้ ตรวจ VCUG
หากมีความเสี่ยงอย่ างใดอย่ างหนึ่งดังนี ้
1. ญาติใกล้ ชดิ ได้ แก่ บิดา มารดา หรื อ พี่น้อง เป็ นโรคปั สสาวะไหลย้ อนกลับ (first degree
relative VUR)
2. ความผิดปกติในการขับปั สสาวะ เช่ น ปั สสาวะไม่ สุด หรื อปั สสาวะกระปริดกระปรอย
(abnormal bladder emptying)
3. ผลเพาะเชือ้ ปั สสาวะพบแบคทีเรี ยที่มใิ ช่ เชือ้ E.coli (bacteria other than E.coli)
4. การติดเชือ้ ในกระแสเลือด (septicemia)
5. ไม่ อาจร่ วมมือในการรั กษา หรื อการติดตามรั กษา (likely non-compliance)
4. แนวทางการตรวจทางรังสี
4.2 กรณีผ้ ูป่วยที่มีไข้ และติดเชือ้ ทางเดินปั สสาวะซา้ (>1 EPISODES OF FEBRILE
UTI)
- หากยังไม่ เคย ให้ ตรวจอัลตราซาวน์ ระบบทางเดินปั สสาวะ
- หากยังไม่ เคย ให้ ตรวจ VCUG
5. การให้ ยาปฏิชีวนะเพือ่ ป้ องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
1. ไม่ ควรให้ ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันโรคติดเชือ้ ทางเดินปั สสาวะเป็ นประจาแก่ ผ้ ูป่วย
ทุกรายที่มีโรคติดเชือ้ ทางเดินปั สสาวะเป็ นครัง้ แรก
2. ให้ ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชือ้ ทางเดินปั สสาวะซา้ แก่ เด็กที่แนะนาให้ ตรวจ และ
พิจารณาให้ ตรวจ VCUG ดังตารางที่ 1 โดยให้ ยาจนกว่ าจะได้ ผล VCUG
* ในอดีตแนะนาให้ ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อทางเดินปั สสาวะซา้ ในเด็กอายุน้อยกว่ า 5 ปี ทุก
รายที่มีการติดเชื้อทางเดินปั สสาวะครั้ งแรก แต่ จากข้ อมูลการศึกษาระยะหลังพบว่ า การให้ และการ
ไม่ ให้ ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อทางเดินปั สสาวะมีโอกาสการติดเชือ้ ทางเดินปั สสาวะซา้ ไม่
แตกต่ างกัน และไม่ สามารถลดการเกิดแผลเป็ นที่ไตได้ อีกทั้งอาจทาให้ เพิม่ อัตราการดื้อยาของเชื้อ
แบคทีเรี ย *
ตารางที่ 2 ยาปฏิชีวนะที่ใช้ ในการป้ องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้าในเด็ก
ยาปฏิชีวนะ
Trimethoprim-sulfamethoxazole
Nitrofurantoin
First generation cephalosporin
Cefadroxil
Cephalexin
Amoxycillin-clavulanic acid
ขนาดและวิธีบริหารยา
1-2 มก./กก./วัน ของ trimethoprim รั บประทาน
วันละครั ง้
1-2 มก./กก./วัน รั บประทานวันละครั ง้
12.5-15 มก./กก./วัน รั บประทานวันละครั ง้ หรื อ
วันเว้ นวัน
10-15 มก./กก./วัน รั บประทานวันละครั ง้
15 มก./กก./วัน ของ amoxycillin
รั บประทานวันละครั ง้
THANK YOU