Transcript 1. Ancแนวใหม่ - ศูนย์อนามัยที่ 1 กรุงเทพฯ

คู่มือปฏิบตั ิการดูแลผูต้ ้ งั ครรภ์แนวใหม่
ขององค์การอนามัยโลก
น.พ.สมศักดิ์ วชิรไชยการ
ร.พ.ส่ งเสริ มสุ ขภาพ
ศูนย์อนามัยที่ 1 กรุ งเทพฯ
วัตถุประสงค์

ศึกษาวิจยั ระบบดูแลผูต้ ้ งั ครรภ์แนวใหม่ตามข้อแนะนาขององค์การอนามัยโลก







เชียงราย
ลพบุรี
นครศรี ธรรมราช
กาฬสิ นธุ์
มหาสารคาม
โรงพยาบาลส่ งเสริ มสุ ขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 1-12
มหาวิทยาลัยขอนแก่น ร่ วมกับกรมอนามัย
หลักการ








มีรูปแบบที่ง่าย ช่วยให้ผตู ้ ้ งั ครรภ์รู้สึกยินดีที่จะเข้ามารับบริ การ
คัดเลือกการตั้งครรภ์ความเสี่ ยงสู งเพื่อรับการดูแลเป็ นพิเศษหรื อเพื่อส่ งต่อ
มีความสะดวกในการรับบริ การ เวลานัดเหมาะสม ไม่รอนาน
การส่ งตรวจต่างๆ ทาเฉพาะเมื่อพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์จริ ง
การส่ งตรวจต่างๆ ควรทาได้รวดเร็ ว ได้ผลและดูแลรักษาหรื อแก้ไขได้ในวันนั้น
นัดตรวจน้อยครั้ง แต่ได้ประสิ ทธิภาพและคุณภาพสู ง
ค่าใช้จ่ายลดลงหรื อคงเดิม
มีความพึงพอใจทั้งผูร้ ับและผูใ้ ห้บริ การ
เปรี ยบเทียบกับการดูแลครรภ์แบบมาตรฐาน

ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ








โลหิตจางชนิดรุ นแรง
Pre-eclampsia
การชักจาก ecclampsia
การติดเชื้อทางเดินปั สสาวะ
ทารกแรกเกิดน้ าหนักน้อย
การเสี ยชีวติ ของมารดา
การเสี ยชีวติ ของทารกแรกเกิด
ใช้เฉพาะ low risk pregnancy และการตั้งครรภ์ที่ไม่มี
ภาวะแทรกซ้อนเท่านั้น
The WHO multicentre trial


สมมุติฐาน: ANC แนวใหม่จะมีประสิ ทธิผลดีเทียบเท่า ANC มาตรฐาน
ตัวชี้วดั :






ทาการวิจยั ในประเทศ Argentina, Cuba, Saudi Arabia และ ไทย
ติดตามดู primary outcome


ผลลัพธ์ต่อมารดาและทารกในครรภ์เดี่ยว
ค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการบริ การ
การยอมรับของผูต้ ้ งั ครรภ์
การยอมรับของผูบ้ ริ การ
Severe anemia, pre-eclampsia, UTI, LBW
เฝ้ าระวังการเกิด maternal/fetal death และ eclampsia
การดูแลผูต้ ้ งั ครรภ์แนวใหม่ VS การดูแลแบบมาตรฐาน








ค่ามัธยฐาน (median) 5 ครั้ง  8 ครั้ง
Refer rate 13.4%  7.3%
Admit rate, diagnosis, admission time, LBW, postpartum anemia, UTI ไม่
ต่างกัน
ความเสี่ ยงของ LBW สู งขึ้นเล็กน้อย (15%)
Pre-eclampsia 1.7%  1.4% ไม่แตกต่างกันอย่างมีนยั สาคัญ
Hypertension 2.3%  3.9% แตกต่างกันเล็กน้อย
Ecclampsia ไม่แตกต่างกัน
ความพึงพอใจใกล้เคียงกัน, ค่าใช้จ่ายคงเดิมหรื อลดลงเล็กน้อย
จาแนกผูฝ้ ากครรภ์ที่มีความเสี่ ยงสูง

ประวัติทางสู ติกรรม






เคยคลอดบุตร stillbirth หรื อทารกเสี ยชีวติ ภายใน 1 เดือนหลังคลอด
ประวัติเคยแท้งเองติดต่อกัน 3 ครั้งขึ้นไป
เคยคลอดทารกหนัก < 2,500 g
เคยคลอดทารกหนัก >4,500 g
การตั้งครรภ์ครั้งก่อนมีปัญหาความดันโลหิตสูง, pre-eclampsia/eclampsia,
เคยได้รับการผ่าตัดอวัยวะในระบบสื บพันธุ์

Myomectomy, uterine septum, cone biopsy, cervical cerclage, classical C/S
จาแนกผูฝ้ ากครรภ์ที่มีความเสี่ ยงสูง (ต่อ)

ครรภ์ปัจจุบนั







ครรภ์แฝด
มารดาอายุนอ้ ยกว่า 17 ปี (นับถึง EDC)
มารดาอายุมากกว่า 35 ปี (นับถึง EDC)
Rh negative
เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
เนื้องอกในอุง้ เชิงกราน
Diastolic BP > 90 mmHg
จาแนกผูฝ้ ากครรภ์ที่มีความเสี่ ยงสูง (ต่อ)

โรคทางอายุรกรรม





Insulin-dependent DM
โรคไต
โรคหัวใจ
ติดสารเสพติด (รวมถึงติดเครื่ องดื่มแอลกอฮอล์)
โรคทางอายุรกรรมอื่นๆ ตามที่แพทย์พิจารณา

โลหิ ตจาง, ไทรอยด์, SLE, ฯลฯ
ฝากครรภ์ครั้งแรก








ยืนยันการตั้งครรภ์ (ประวัติ/ตรวจร่ างกาย, pregnancy test, Beta-hCG)
อายุครรภ์, EDC (LMP + 7 วัน – 3 เดือน)
ควรมาตั้งแต่ไตรมาสแรก (ก่อน 12 สัปดาห์)
ซักประวัติทางการแพทย์
ซักประวัติทางสู ติกรรม, การผ่าตัดทางสู ติ-นรี เวช
แยกผูฝ้ ากครรภ์ความเสี่ ยงสู ง
ตรวจร่ างกาย, heart & lung, (ตรวจภายใน + pap smear)
ตรวจ Hb เพื่อหาภาวะโลหิ ตจางรุ นแรง (Hb < 9)
ฝากครรภ์ครั้งแรก (ต่อ)







BP
น้ าหนัก, ส่ วนสู ง
Syphilis test (VDRL, RPR), anti-HIV
Multiple urine dipstick (for asymptomatic bacteriuria)
ABO Blood group และ Rh
Hct, Hb, OF (หรื อ MCV) และ DCIP
ตรวจครรภ์, ประเมินอายุครรภ์, วัดระดับยอดมดลูก
ฝากครรภ์ครั้งแรก (ต่อ)








Tetanus toxoid เข็มแรก
ยาเสริ มธาตุเหล็ก + folic acid
ให้คาแนะนาการปฏิบตั ิตวั และสถานที่ติดต่อในกรณี ฉุกเฉิ น
สมุดฝากครรภ์
ความสัมพันธ์ระหว่างผูบ้ ริ การกับผูร้ ับบริ การ
ให้เวลา, ให้ขอ้ มูล, ให้ความรู ้, เอกสารประกอบ
ส่ งต่อในรายที่มีความเสี่ ยงสู ง
นัดที่ 20 สัปดาห์
ฝากครรภ์ครั้งที่สอง (20 สัปดาห์)








ประวัติ, BP, BW, GA, uterine height, fetal heart rate, (PV)
ประเมินซ้ าเพื่อหาความผิดปกติที่จะต้องส่ งต่อ
ตรวจหาภาวะโลหิ ตจาง
multiple urine dipstick, urine protein/sugar
Fe/Folic acid/calcium supplement, tetanus toxoid
Ultrasound ดูอายุครรภ์, จานวนทารก, ความผิดปกติ
Complete antenatal card
ให้คาแนะนา, ตอบคาถาม, นัดที่ 26 สัปดาห์
ฝากครรภ์ครั้งที่สาม (26 สัปดาห์)








ประวัติ, BP, BW, GA, uterine height, fetal heart rate, บวม, หอบ-เหนื่อย
Hb test (ในรายที่เคยตรวจพบโลหิตจาง), multiple urine dipstick, protein/sugar
Fe/Folic acid/calcium supplement, tetanus toxoid
ประเมินซ้ าเพื่อหาความผิดปกติที่จะต้องส่ งต่อ
ประเมินหาภาวะ IUGR
ความผิดปกติที่ตอ้ งมาก่อนนัด เช่น เลือดออก, บวม, ปวดศีรษะ, ตาพร่ ามัว,
ปัสสาวะบ่อยและแสบขัด, เจ็บครรภ์
บันทึกข้อมูลให้ครบถ้วน
นัดที่ 32 สัปดาห์
ฝากครรภ์ครั้งที่สี่ (32 สัปดาห์)








ประวัติ, BP, BW, GA, uterine height, fetal heart rate, บวม, หอบ-เหนื่อย
Hb/Hct, Syphilis, anti-HIV (lab 2), multiple urine dipstick, protein/sugar
Fe/Folic acid/calcium supplement
ประเมินซ้ าเพื่อหาความผิดปกติที่จะต้องส่ งต่อ
ประเมินหาภาวะ IUGR
ความผิดปกติที่ตอ้ งมาก่อนนัด เช่น เลือดออก, บวม, ปวดศีรษะ, ตาพร่ ามัว,
ปัสสาวะบ่อยและแสบขัด, เจ็บครรภ์
ให้ความรู ้เรื่ องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การคลอด การวางแผนครอบครัว
บันทึกข้อมูลให้ครบถ้วน, นัดที่ 38 สัปดาห์
ฝากครรภ์ครั้งที่หา้ (38 สัปดาห์)



ประวัติ, BP, BW, GA, uterine height, fetal heart rate, บวม, หอบ-เหนื่อย
Urine protein/glucose
ตรวจยืนยันส่ วนนา







Breech presentation ให้ส่งไปทา external cephalic version หรื อนัดผ่าคลอด
ลาตัวขวาง หรื อ oblique lie นัด C/S
ประเมินซ้ าเพื่อหาความผิดปกติที่จะต้องส่ งต่อ, หาภาวะ IUGR
อายุครรภ์ 290 วัน ยังไม่เจ็บครรภ์ให้มาพบแพทย์
ตรวจสมุดฝากครรภ์วา่ มีขอ้ มูลถูกต้องและสมบูรณ์
แนะนาเรื่ องการเจ็บครรภ์คลอด, การเตรี ยมตัวคลอด, PROM, การสังเกตอาการ
ผิดปกติต่างๆ ที่ตอ้ งรี บมาโรงพยาบาล
เตรี ยมตัวสาหรับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่, การคุมกาเนิดหลังคลอด, การเว้นระยะมีบุตร
Checklist การดูแลผูต้ ้ งั ครรภ์คุณภาพ
ครั้งที่ 1 วันที่ ................................ (ควรก่อน 12 สัปดาห์)
1
เช็ค classifying form แล้วไม่มีความเสี่ ยงสูง
2
ชัง่ น้ าหนัก, วัดส่วนสูง, วัดความดันโลหิ ต
3
ตรวจร่ างกายทัว่ ไป, ตรวจครรภ์, ประเมินอายุครรภ์, วัดความสูงของยอดมดลูก
4
ตรวจ multiple urine dipstick, protein, sugar, asymptomatic bacteriuria
5
ส่งพบแพทย์เพื่อตรวจเสี ยงปอดและหัวใจ
6
ตรวจภายใน (อาจเลื่อนไปตรวจในครั้งที่ 2 ของการฝากครรภ์)
7
ตรวจ Hb/Hct/OF/DCIP (ทุกอายุครรภ์), VDRL, anti-HIV, blood gr, Rh,
HBsAg
8
ให้วคั ซีน tetanus toxoid ครั้งที่ 1
9
ให้ธาตุเหล็ก และ/หรื อ folic acid และ iodine
10 ให้คาแนะนากรณี เกิดอาการผิดปกติฉุกเฉินและเบอร์โทร hotline
สัปดาห์
<12 20
26
32
38
Checklist การดูแลผูต้ ้ งั ครรภ์คุณภาพ (ต่อ)
ครั้งที่ 2 วันที่ ................................ (20 สัปดาห์)
1
ชัง่ น้ าหนัก, วัดความดันโลหิ ต
2
ตรวจภายใน (ในกรณี ที่ยงั ไม่ได้ตรวจเมื่อฝากครรภ์ครั้งที่ 1)
3
ตรวจอัลตร้าซาวด์ (ถ้าทาได้)
4
ให้ธาตุเหล็ก, iodine และ แคลเซียม
5
ให้วคั ซีน Tetanus toxoid ครั้งที่ 2 (ห่างจากเข็มแรกอย่างน้อย 1 เดือน
6
ให้คาปรึ กษาหลังทราบผลเลือด อาการผิดปกติฉุกเฉิน เบอร์โทรศัพท์
สัปดาห์
<12 20
26
32
38
Checklist การดูแลผูต้ ้ งั ครรภ์คุณภาพ (ต่อ)
ครั้งที่ 3 วันที่ ................................ (26 สัปดาห์)
1
ชัง่ น้ าหนัก, วัดความดันโลหิ ต
2
ตรวจปัสสาวะหา protein, sugar
3
ตรวจร่ างกายทัว่ ไป, ตรวจภาวะซีด, บวม
4
ตรวจครรภ์: ประเมินอายุครรภ์, วัดความสูงของยอดมดลูก, ฟังเสี ยงหัวใจทารก
5
ให้ธาตุเหล็ก, iodine และแคลเซียม ตลอดการตั้งครรภ์
6
แนะนาให้มารดาสังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์
7
ให้คาแนะนากรณี เกิดอาการผิดปกติฉุกเฉิน และเบอร์โทรศัพท์
สัปดาห์
<12 20
26
32
38
Checklist การดูแลผูต้ ้ งั ครรภ์คุณภาพ (ต่อ)
ครั้งที่ 4 วันที่ ................................ (32 สัปดาห์)
1
ตรวจ Hb/Hct, VDRL, anti-HIV
2
ให้คาแนะนาเกี่ยวกับการคลอด, การวางแผนการคลอด, การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่,
การคุมกาเนิด
1
ครั้งที่ 5 วันที่ ................................ (38 สัปดาห์)
ตรวจท่าทารกในครรภ์ ถ้ามีกน้ เป็ นส่วนนาให้ส่งต่อเพื่อทา ECV หรื อนัดผ่าตัด
2
ลงบันทึกในสมุดฝากครรภ์, เน้นให้นามาโรงพยาบาลด้วยเมื่อมาคลอด
3
ถ้ายังไม่คลอดเมื่ออายุครรภ์ครบ 41 สัปดาห์ ให้มาโรงพยาบาล
สัปดาห์
<12 20
26
32
38
ผูม้ าฝากครรภ์ชา้ หรื อมาไม่ตรงนัด

มาฝากครรภ์ชา้

ดูแลให้ได้รับทุกกิจกรรมที่ควรได้
สาหรับอายุครรภ์น้ นั

มาไม่ตรงนัด




ตรวจสอบเหตุผลและความจาเป็ น
ติดตาม
กาหนดวันนัดหมายใหม่ตามความ
เหมาะสม
ดูแลให้ได้รับทุกกิจกรรมที่พลาดไป
จากการไม่มารับบริ การตรงนัด
ช่วงเวลาระหว่างการฝากครรภ์แต่ละครั้ง





ความผิดปกติเกิดได้ทุกเวลา
ถ้ามีอาการผิดปกติควรรี บมาพบแพทย์ก่อนนัด
พร้อมให้การดูแล 24 ชม.
มีโทรศัพท์สายด่วนสาหรับปรึ กษา
สามี, ญาติ, เพื่อน ควรมีส่วนร่ วมในการดูแล
สรุ ป







ไม่เพิ่มความเสี่ ยงต่อทั้งมารดาและทารก
ลดเวลาในการฝากครรภ์
ลดทรัพยากรที่ใช้ในการดูแลผูฝ้ ากครรภ์
กิจกรรมที่ทาพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์ต่อผูฝ้ ากครรภ์และทารกในครรภ์
ได้รับการยอมรับ
ไม่เพิ่มค่าใช้จ่าย
ต้องปฏิบตั ิตามขั้นตอนการฝากครรภ์ที่กาหนดได้ครบถ้วน
การตรวจหลังคลอด









ประวัติ ตรวจร่ างกาย
การเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา, การดูแลเต้านมและหัวนม
เต้านมอักเสบ ฝี ที่เต้านม หัวนมแตก
ตรวจแผลคลอด/แผลผ่าตัดคลอด/แผลหมัน
การบาดเจ็บจากการคลอด
ตรวจภายใน, pap smear
ให้ความรู ้เรื่ องการเว้นระยะห่างระหว่างครรภ์
การคุมกาเนิด
Support จิตใจ
ความสาคัญของการตรวจหลังคลอด
ปัญหาและความต้องการของสตรี 2-9 เดือนหลังคลอด (%)
1 ต้องการ social support
32
2 ปั ญหาการเลี้ยงลูกด้วยน้ านมแม่
24
3 ขาดความรู้เรื่ องการเลี้ยงดูลูก
21
4 ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด
10
5 ต้องการอยูใ่ นโรงพยาบาลนานกว่าที่ควร
8
6 ความต้องการเกี่ยวกับระบบประกันสุ ขภาพ
6