Transcript Preterm & Low birth weight Can we prevent?

พ.ญ.อ ัจฉรา กาสุนน
ั ท์
สู ตแ
ิ พทย ์ รพ.ศรีสงั วาลย ์
18 พฤษภาคม 2558

Definition(WHO) : GA20 -36+6 wk
Maternal disease
Indicated
Fetal problem
Preterm labor with
intact membrane
Preterm
Spontaneous
PPROM
Preterm cervical
insufficiency
Stress
 Single women
 Low socioeconomic status
 Anxiety
 Depression
 Life events (divorce, separation,
death)
 Abdominal surgery during pregnancy
Occupational fatigue
 Upright posture
 Use of industrial machines
 Physical exertion
 Mental or environmental stress
Excessive or impaired uterine distention
 Multiple gestation
 Polyhydramnios
 Uterine anomaly or fibroids
 Diethystilbesterol
Cervical factors
 History of second trimester
abortion
 History of cervical surgery
 Premature cervical dilatation or
effacement
Infection
 Sexually transmitted infections
 Pyelonephritis
 Systemic infection
 Bacteriuria
 Periodontal disease
Placental pathology
 Placenta previa
 Abruption
 Vaginal bleeding
Miscellaneous
 Previous preterm delivery
 Substance abuse
 Smoking
 Maternal age (<18 or >40)
 African-American race
 Poor nutrition and low body
mass index
 Inadequate prenatal care
 Anemia (hemoglobin <10 g/dL)
 Excessive uterine contractility
 Low level of educational
achievement
 Genotype
Fetal factors
 Congenital anomaly
 Growth restriction
Birth Outcome
Second Birth
≤ 34 Weeks (%)
First birth ≥ 35 weeks
5
First birth ≤ 34 weeks
16
First and second birth ≤ 34 weeks
41

History: Current and Historical Risk Factors

Biochemical
◦ Fetal fibronectin @cervix

Ultrasound
◦ Cervical length

At GA 14-30 weeks, CL : 35-40 mm

After 30 weeks, CL < 25 mm
Approach to transvaginal ultrasound (TVU) measurement of cervical
length for screening singleton geststions
Past pregnancy history
TVU cervical length
screening
Frequency
Prior preterm birth 14 to 27
weeks
Start at 14 weeks and end at
24 weeks
Every 2 weeks as long as
cervix is at least 30 mm*
Prior preterm birth 28 to 36
weeks
Start at 16 weeks and end at
24 weeks
Every 2 weeks as long as
cervix is at least 30 mm*
No prior preterm birth
One exam between 18 and 24
weeks
Once**
* Increase frequency to weekly in woman with TVU cervical length of 25 to 29 mm. If < 25 mm
before 24 weeks, consider cerclage.
** If ≤ 20 mm before 25 weeks, consider progesterone supplementation.
Potentially effective interventions
 Progesterone supplement
 Cervical cerclage : cervical incompetence
 Embryo reduction :ART
 Dx and Rx of asymptomatic bacteriuria(15%)
 Avoid smoking , alcohol,cocaine
 Avoid working>6hr/day , 42hr/wk
 Nutritional intervention
 Avoiding a short interpregnancy interval

Mechanism
◦ Myometrial quiescence
◦ Inhibit cervical ripening

Route, Dose and price
◦ Vaginal : pessary or gel—once daily
 Cycloges (200,400 mg) : pessary, 62 THB
 Utrogestan (100,200 mg) : tablet, 12,24 THB
 8% Crinone gel (90mg/1.125g) : gel, 162 THB
tablet, 12,24 THB
◦ Intramuscular : daily, three times/week, weekly
 Depot proluton (250 mg/2ml) : ampule, 112 THB
◦ Oral : daily
 Duphaston (10 mg) : tablet, 20 THB
 Utrogestan (100,200 mg) : tablet, 12,24 THB
Population
Recommendation regarding use of progestogens
Asymptomatic
 Singletons without prior SPTB and
unknown or normal TVU CL
No evidence of effectiveness
Singleton with prior SPTB
17P 250 mg IM weekly from 16-20 wk until 36 wk
Singletons without prior SPTB but
CL ≤ 20 mm at ≤ 24 wk
Vaginal progesterone 90-mg gel or 200-mg suppository daily
from diagnosis of short CL until 36 wk
Multiple gestation
No evidence of effectiveness
Symptomatic
 PTL
No evidence of effectiveness
 PPROM
No evidence of effectiveness
Singleton
No prior SPTB
Prior SPTB
Single TVU CL
at 18-24 wk
17P
CL ≤ 20 mm
Vaginal
progesterone
CL ≥ 20 mm
Routine
obstetic care
Serial TVU CL
at 16-23+6 wk
CL ≤ 25 mm
CL ≥ 25 mm
Cerclage ;
Continue 17P
continue 17P
Cervical incompetence
 Painless 2nd trimester abortion/preterm birth ≥3 times
 Previous cervical Sx /LEEP
prophylaxis cerclage @GA16-18 wk
 Short cervix <2.5cm @GA18-24wk
Emergency cerclage

ทารกมีน ้าหนักแรกคลอดน้ อยกว่า 2500 กรัม
◦ Preterm birth
◦ SGA : ทารกที่มีน ้าหนักต่ากว่าเปอร์ เซนไทล์ที่ 10 ของอายุครรภ์นนๆ
ั้
 Constitutional small
 ทารกเป็ นโรคหรื อพิการ : trisomy, fetal anormaly
 Fetal growth restriction; FGR หรื อ IUGR
 Symmetrical
 Asymmetrical
Fetal causes
1.
◦
◦
◦
การติดเชื ้อในครรภ์ : CMV, rubella, toxoplasma gondii, TB,
malaria เป็ นต้ น
Chromosome abnormality : trisomy 13, 18, 22
Congenital anormaly เช่น หัวใจพิการแต่กาเนิด
2. Maternal causes
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Malnutrition
Low BMI ( < 18.5 )
Severe anemia : Beta thal/E, HbH disease เป็ นต้ น
ภาวะขาด O2 เรื อ้ รัง เช่น อาศัยอยูใ่ นถิ่นภูมิประเทศสูง หรื อมาดามี cyanosis จาก
โรคหัวใจ
โรคทางหลอดเลือดในมารดา : chronic HT, PIH, โรคหลอดเลือดจากเบาหวาน
โรคไตบางชนิดที่ทาให้ เกิด HT หรื อ Proteinuria
ยาและสารอันตราย : บุหรี่ , alcohol, สารเสพติด, phenyltoin เป็ นต้ น
Twin
Antiphospholipid antibody syndrome ทาให้ เกิดการจับตัวกันของ
เกร็ดเลือด และมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดเล็กๆโดยเฉพาะในรก
3. Placental causes
◦ Placental infarction
◦ Placenta previa/ abroption
◦ รกผิดปกติ เช่น circumvallate placenta และ
marginal/velamentous insertion
◦ True knot ของสายสะดือ



การตรวจครรภ์ : วัดระดับยอดมดลูก ( HF )
การตรวจคัดกรองความเสี่ยง
การตรวจด้ วย ultrasound


AC (Abdominal circumference) : เป็ นค่าที่ใช้ บอกการ
เจริญเติบโตของทารกได้ ดีที่สดุ โดยถือค่าที่ผิดปกติคือ น้ อยกว่า -2SD ที่อายุ
ครรภ์นนๆ
ั ้ โดยอัตราการโตของ AC ที่น้อยกว่า 1cm/2weeks บ่งชี ้ถึง
ภาวะ IUGR โดยมี sensitivity ถึง 84-100%
HC/AC ratio : ในทารกที่เป็ น asymmetrical IUGR จะพบ
ค่า HC/AC ที่มากขึ ้น โดยถือค่าผิดปกติที่มากกว่า +2SD ณ อายุครรภ์
นันๆ
้ อย่างไรก็ตามอัตราส่วนนี ้มีข้อจากัดในการทานายภาวะ
symmetrical IUGR เนื่องจากมีภาวะที่โตช้ าทุกๆส่วน
ตารางแสดงค่าน ้าหนักของทารกในอายุครรภ์ต่างๆ ในกลุม่ ประชากรในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่


FL/AC ratio : เป็ น age independent กล่าวคือ ใน
ทารกที่อายุครรภ์ตงแต่
ั ้ 20 สัปดาห์ขึ ้นไป จะมีคา่ FL/AC ที่คงที่ คือ
22±2% (21±2.3 ในคนไทย) ดังนันในคนไทยหากอั
้
ตราส่วนนี ้มากกว่า 23.4
ให้ สงสัยภาวะ IUGR อย่างไรก็ตามการใช้ คา่ นี ้ในการวินิจฉัย IUGR มี
ค่าความไวที่ต่า
Estimated fetal weight : โดยการวัด BPD, HC, AC
และ FL โดยอาจเกิดค่าความคลาดเคลื่อนได้ ประมาณ 20% หากวัด EFW ได้
น้ อยกว่า 10 เปอร์ เซ็นไทล์ให้ สงสัยภาวะ IUGR

การวัดปริมาณนา้ คร่ า (Amniotic fluid volume) :
◦ ภาวะ IUGR มักพบเรื่ อง oligohydramnios ร่วมด้ วย
 DVP < 2 cm หรื อ AFI < 5 cm
◦ หากในทารกรายใดที่มี IUGR ร่วมกับภาวะน ้าคร่ ามากผิดปกติ อาจสงสัยในเรื่ องโครโมโซมที่
ผิดปกติร่วมด้ วย

Placental grading : การตรวจพบ placenta grade 3
ในช่วงแรกของ 3rd trimester มักสัมพันธ์กบั IUGR




น ้าคร่ าน้ อย
สัดส่วนผิดปกติ
อัตราการเติบโตของทารกช้ า ซึง่ ประเมินได้ ด้วยการตรวจติดตามซ ้าใน 2-4 สัปดาห์
ต่อมา
ผลตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ผิดปกติ


คัดกรองความเสี่ยง
สตรี ตงครรภ์
ั้
ที่มีความเสี่ยง
◦ ลด/งดการสูบบุหรี่
◦ การให้ ASA ขนาดต่าในสตีที่มีความเสี่ยงสูงตังแต่
้ อายุครรภ์น้อย เช่น HT, หรื อ มีประวัติเคย
คลอดบุตร IUGR มาก่อน ( RCOG แนะนาให้ ASA ในสตรี ที่มีความเสี่ยงสูงต่อ
preeclampsia เพื่อป้องกันการเกิด IUGR ได้ โดยควรเริ่มให้ ก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ )
◦ รักษาปั จจัยเสี่ยงที่สามารถรักษาได้ เช่น malnutrition, anemia





แนะนาให้ พกั มากขึ ้น : นอนตะแคงซ้ าย
การเพิ่มสารอาหาร
การตรวจติดตามด้ วย ultrasound : ดู growth curve, AFI โดยควรตรวจ
ติดตามทุก 3-4 สัปดาห์
ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ : NST, BPP สัปดาห์ละ 1-2 ครัง้
Timing of delivery ขึ ้นอยูก่ บั สาเหตุที่เกี่ยวข้ อง รวมไปถึงผลการประเมิน
antenatal fetal surveillance
◦ คลอดเมื่อ GA 38-39+6 สัปดาห์ ใน isolated fetal growth restriction
◦ คลอดเมื่อ GA 34-37+6 สัปดาห์ ในรายที่มีความเสี่ยงอื่นๆร่วมด้ วย เช่น
oligohydramnios, maternal risk factor or comorbidity
prevention preterm labor
Prevention of LBW
prevention SGA