Transcript 9. แบบประเมินคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล

แบบประเมินคุณภาพบ ันทึก
ทางการพยาบาล
พยาบาลศริ พ
ิ รรณ ชาญสุกจ
ิ เมธี
งานพ ัฒนาคุณภาพการพยาบาล
1
แบบประเมินคุณภาพบ ันทึกทางการ
พยาบาล
ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศริ ริ าช
มีการพ ัฒนาระบบการบ ันทึกมาเป็นแบบ
Focus charting เพือ
่ ตงข้
ั้ อวินจ
ิ ฉ ัยทางการ
พยาบาล และให้การพยาบาลได้ตรงประเด็น
ปัจจุบ ันย ังไม่มเี ครือ
่ งมือทีส
่ ามารถประเมิน
คุณภาพบ ันทึกทางการพยาบาลได้อย่าง
ถูกต้อง แม่นยา
2
แบบประเมินคุณภาพบ ันทึกทางการ
พยาบาล
พ ัฒนาเครือ
่ งมือประเมินคุณภาพการบ ันทึก
ทางการพยาบาล
- สะท้อนกระบวนการพยาบาล
- สอดคล้องก ับการบ ันทึกในรูปแบบ Focus
charting
- การปฏิบ ัติพยาบาลตรงก ับปัญหา/ความ
ต้องการของผูป
้ ่ วยทีเ่ ป็นปัจจุบ ัน
- มีความเทีย
่ งตรงในการว ัดทงเช
ั้ งิ ปริมาณและ
เชงิ คุณภาพ
3
แบบประเมินคุณภาพบ ันทึกทางการ
พยาบาล
ั
ระยะที่ 1 สงเคราะห์
องค์ประกอบและประเด็น
การประเมินคุณภาพบ ันทึกทางการพยาบาล
1. กาหนดผูท
้ บทวน 3-5 คน เป็นผูม
้ ค
ี วามรู ้
ความเข้าใจระบบบ ันทึกทางการพยาบาล
2. รวบรวมองค์ประกอบ และประเด็นต่างๆ
นามาจ ัดเป็นหมวดหมู่ และจ ัดทาเป็น
เครือ
่ งมือประเมินคุณภาพบ ันทึกทางการ
พยาบาล
4
แบบประเมินคุณภาพบ ันทึกทางการ
พยาบาล
ระยะที่ 2 พ ัฒนาเครือ
่ งมือประเมินคุณภาพ
บ ันทึกทางการพยาบาล
ี่ วชาญ 10 ท่าน พิจารณาเครือ
1. ผูเ้ ชย
่ งมือ
และให้ขอ
้ เสนอแนะ เพือ
่ ตรวจสอบความ
้ หา (Content Validity)
ตรงตามเนือ
่ นความตรง
2. คานวณค่าสถิตด
ิ ว้ ยอ ัตราสว
้ หา Content Validity Ratio
ตามเนือ
(CVR) ตามสูตรของ Lawshe (1975 )
5
การหาคุณภาพของเครือ
่ งมือ
่ นความตรงตามเนือ
้ หาทีผ
อ ัตราสว
่ า
่ น
ี่ วชาญ 10 คน)
เกณฑ์ของลอร์ซ(ี ผูเ้ ชย
ค่า CVR ตา
่ สุดทีม
่ น
ี ัยสาค ัญ .6
6
การหาคุณภาพของเครือ
่ งมือ
่ นความตรงตามเนือ
้ หาทีผ
อ ัตราสว
่ า
่ น
ี่ วชาญ 10 คน)
เกณฑ์ของลอร์ซ(ี ผูเ้ ชย
ค่า CVR ตา
่ สุดทีม
่ น
ี ัยสาค ัญ .6
7
การหาคุณภาพของเครือ
่ งมือ
3. ทดสอบความเทีย
่ งระหว่างผูป
้ ระเมิน
(inter-rater reliability) วิเคราะห์ขอ
้ มูลโดย
ั
ั ันธ์ภายในชน
ั้
ิ ธิส
การหาค่าสมประส
ท
์ หสมพ
(Intra-Class-Correlation: ICC)
ื่ มน
ค าความเชอ
่ ั ของเครือ
่ งมือโดยเฉลีย
่
= 0.93
ื่ มน
ค าความเชอ
่ ั ของเครือ
่ งมือโดย
ี่ วชาญแต ละคน
ผู เชย
= 0.87
8
แบบประเมินคุณภาพบ ันทึกทางการ
พยาบาล
ระยะที่ 3 นาเครือ
่ งมือไปทดลองใช ้ (Try out)
้ านวน 20 เวชระเบียน
1. ทดลองใชจ
ั
ิ ธิแ
2. คานวณค่าสมประส
ท
์ อลฟาครอนบาค
(Cronbach’s Alpha coefficient) ถ้า
เครือ
่ งมือทีม
่ ค
ี า่ ความเทีย
่ งเท่าก ับ .70 หรือ
้ ไปแสดงว่ามีความเทีย
มากกว่าขึน
่ งภายใน
เครือ
่ งมือเพียงพอทีจ
่ ะนาไปใช ้ (Burns &
Grove,1997) = .86
เชงิ ปริมาณ = .73 เชงิ คุณภาพ = .82
9
แบบประเมินคุณภาพบ ันทึกทางการ
พยาบาล
10
แบบประเมินคุณภาพบ ันทึกทางการ
พยาบาล
ข้อ 1- 4 ข้อมูลทว่ ั ไป (4 ข้อ) = 11 คะแนน
ข้อ 5-13 ข้อมูลการประเมิน (9 ข้อ) = 39 คะแนน
ข้อ14-21 ข้อมูลการบ ันทึกทางการพยาบาล
(8 ข้อ) = 40 คะแนน
ข้อ 22-23 ข้อมูลการวางแผนจาหน่าย
( 2 ข้อ) = 10 คะแนน
ว ัดเชงิ ปริมาณ 21 ข้อ = 43 คะแนน
ว ัดเชงิ คุณภาพ 19 ข้อ = 57 คะแนน
(คะแนนรวมทงหมด
ั้
100 คะแนน)
11
คูม
่ อ
ื การประเมินบ ันทึกทางการ
พยาบาล
12
คูม
่ อ
ื การประเมินบ ันทึกทางการ
พยาบาล
ด้านปริมาณ (Quantity)
2 = ข้อมูลครบถ้วน/สมบูรณ์ (Complete)
มีการบ ันทึกข้อมูลอย่างครบถ้วน/สมบูรณ์
1 = ข้อมูลไม่ครบถ้วน/ไม่สมบูรณ์ (Partly)
มีการบ ันทึกข้อมูลบางสว่ น/ บ ันทึกไม่ครอบคลุม
0 = ไม่มข
ี อ
้ มูล/ข้อมูลไม่ถก
ู ต้อง (None)
ไม่มก
ี ารบ ันทึกข้อมูล หรือมีการบ ันทึกข้อมูลแต
ข้อมูลไม่ถก
ู ต้อง/ไม่สอดคล้องก ับสภาวะ/ ปัญหา
ของผูป
้ ่ วย
13
คูม
่ อ
ื การประเมินบ ันทึกทางการ
พยาบาล
ด้านคุณภาพ (Quality)
ั
1. การบ ันทึกข้อมูลมีความชดเจน
ั ได้ใจความ
2. มีความร ัดกุม กระชบ
้ อ
3. ไม่ใชข
้ ความฟุ่มเฟื อยเกินความจาเป็น/ไม่
้ น
บ ันทึกข้อความทีม
่ ค
ี วามซา้ ซอ
ั ันธ์ก ันและตรงก ับประเด็น
4. ข้อมูลมีความสมพ
ปัญหาของผูป
้ ่ วย
้ าษาทีถ
5. มีการใชภ
่ ก
ู ต้อง เหมาะสม
6. ข้อมูลครบถ้วน/ครอบคลุมประเด็นปัญหาของ
ผูป
้ ่ วย
14
แบบประเมินคุณภาพบ ันทึกทางการพยาบาล
3 = มีการบ ันทึกข้อมูลครบถ้วน/สมบูรณ์
ตามเกณฑ์ทงั้ 6 ข้อ
2 = มีการบ ันทึกข้อมูลตามเกณฑ์ 3 ข้อ
หรือมากกว่า
1 = มีการบ ันทึกข้อมูลตามเกณฑ์นอ
้ ยกว่า
3 ข้อ
0 = ไม่มก
ี ารบ ันทึกข้อมูล/ ข้อมูลไม่ตรงก ับ
ประเด็นปัญหาของผูป
้ ่ วย
15
ต ัวอย่างการประเมิน Focus list
เชงิ ปริมาณ
- ระบุประเด็นปัญหา
ของผูป
้ ่ วยใน
ภาพรวมอย่าง
ครบถ้วน
- มีการเรียงลาด ับ
เวลาก่อน – หล ัง
ตามประเด็นปัญหา
้
ทีเ่ กิดขึน
16
Focus List
NO
FOCUS
GOALS/
ACTIVE
RESOLVED
OUTCOMES
1 Risk for PPH
ผูป
้ ่ วยไม่เกิดภาวะตกเลือด
หล ังคลอดตลอดระยะเวลา
อยูใ่ นโรงพยาบาล
2 Risk for Fall
ผูป
้ ่ วยไม่เกิดอุบ ัติเหตุพล ัด
ตกหกล้ม
3 ปวดแผลผ่าต ัด
ผูป
้ ่ วยมีอาการปวดแผล
หน้าท้อง
Pain score 0-3
่ เสริม
4 สง
มารดาตอบได้ถงึ
ั ันธภาพ
สมพ
ประโยชน์ทม
ี่ ต
ี อ
่ ทารกจาก
ั ันธภาพ
ระหว่างมารดาและ การสร้างสมพ
ทารก
1 มค.55 4 มค.55
1 มค.55 4 มค.55
1 มค.55 1 มค.55
1 มค.55 4 มค.55
17
Focus List
NO
FOCUS
5 ไม่สข
ุ สบายจาก
อาการไข้
6 วิตกก ังวลเรือ
่ ง
นา้ นมมีนอ
้ ย
7 ไม่สข
ุ สบายจาก
ปัสสาวะไม่ออก
8 Breastfeeding
GOALS/
OUTCOMES
้
ผูป
้ ่ วยบอกสบายขึน
่ งหล ังคลอด
ในชว
อุณหภูมไิ ม่เกิน 37.5 0C
ผูป
้ ่ วยบอกไม่ก ังวลเรือ
่ ง
นา้ นมมีนอ
้ ย
ผูป
้ ่ วยสามารถปัสสาวะ
ได้เอง
้ งลูก
ผูป
้ ่ วยสามารถเลีย
ด้วยนมแม่ได้
ACTIVE
RESOLVED
2 มค.55 2 มค.55
2 มค.55 3 มค.55
2 มค.55 2 มค.55
2 มค.55 4 มค.55
18
Focus List
NO
FOCUS
GOALS/
ACTIVE
RESOLVED
2 มค. 55
4 มค. 55
3 มค. 55
3 มค. 55
3 มค. 55
3 มค. 55
3 มค. 55
4 มค. 55
OUTCOMES
9
Discharge
Planning
ผูป
้ ่ วยได้ร ับความรูแ
้ ละ
ท ักษะเพียงพอในการ
ดูแลตนเองและบุตร
เมือ
่ กล ับไปอยูบ
่ า้ น
10 ห ัวนมแตก
ผูป
้ ่ วยมีห ัวนมปกติ
11 ไม่สข
ุ สบายจากเต้า ผูป
้ ่ วยไม่มอ
ี าการค ัด
นมค ัดตึง
ตึงเต้านม
12 วิตกก ังวลเกีย
่ วก ับ ผูป
้ ่ วยบอกลดความ
เรือ
่ งอาการต ัว
ก ังวลลง
เหลืองของบุตร
19
Focus List
NO
FOCUS
13 Consult
กุมารแพทย์
14 Discharge
Process
GOALS/
OUTCOMES
ผูป
้ ่ วยได้ร ับการตรวจ
เยีย
่ มจากแพทย์ท ี่
Consult
ผูป
้ ่ วยทราบข้อมูลการ
มาตรวจตามน ัด
ACTIVE
RESOLVED
3 มค.55
3 มค.55
4 มค.55
4 มค.55
20
ต ัวอย่างการประเมิน Focus list
เชงิ คุณภาพ
- การระบุประเด็น
ปัญหาของผูป
้ ่ วย
ั ันธ์
สอดคล้อง/สมพ
ก ับเป้าหมาย/
ผลล ัพธ์ทก
ี่ าหนด
21
Focus list: Pneumonia
No.
Focus
Goals/outcomes
Active
Resolve
1.
ิ ธิภาพ
การหายใจไม่มป
ี ระสท
ิ ธิภาพ
การหายใจมีประสท
28ธค.56
2.
ื้ ทีป
ติดเชอ
่ อด
ื้ หมดไป
การติดเชอ
28ธค.56
3.
มีภาวะขาดสารน้ าสารอาหาร
มีความสมดุลของสารน้ าสารอาหาร
28ธค.56
4.
ไม่สข
ุ สบายจากมีไข ้
สุขสบายขึน
้ อุณหภูมไิ ม่เกิน 37.5c
28ธค.56
28ธค.56
5.
Airway obstruction
ไม่เกิด obstruction
28ธค.56
28ธค.56
6
hypokalemia
ปลอดภัยจากภาวะhypokalemia
28ธค.56
29 ธค.56
7.
Risk for fall
No fall
29ธค.56
8.
มารดามีปัญหาค่าใชจ่้ าย
ได ้รับการจัดการและประสานงาน
ตามความเหมาะสม
29ธค.56
22
ต ัวอย่างการประเมิน Focus list
เชงิ คุณภาพ
- มีการบ ันทึกประเด็น
ปัญหาของผูป
้ ่ วย
(Focus) ทีย
่ ังไม่ได้
ร ับการแก้ไข
(Resolved)
ในบ ันทึกสรุปการร ักษาพยาบาล
(Nursing discharge summary)
เพือ
่ การดูแลต่อเนือ
่ ง
23
ต ัวอย่างการประเมิน Interventions
เชงิ ปริมาณ
- ระบุ/วางแผนการ
พยาบาลทีส
่ ามารถ
แก้ไขปัญหา/ตรงก ับ
ปัญหาของผูป
้ ่ วย
- ระบุกจ
ิ กรรมพยาบาล
ทีใ่ ห้แก่ผป
ู ้ ่ วย
- ระบุกรอบเวลาในการ
ปฏิบ ัติกจ
ิ กรรม
พยาบาล
24
ต ัวอย่างการประเมิน Interventions
เชงิ คุณภาพ
- กิจกรรมพยาบาล
สอดคล้องก ับแผนการ
พยาบาล
- สะท้อนการดูแล/
แผนการพยาบาลทีจ
่ ะ
ให้แก่ผป
ู ้ ่ วยในอนาคต
- สอดคล้อง/ครอบคลุม
มิตก
ิ ารดูแลและปัญหา
ของผูป
้ ่ วย
25
ต ัวอย่างการประเมิน Interventions
เชงิ คุณภาพ
- สะท้อนบทบาทการ
ปฏิบ ัติพยาบาลสามารถ
บรรลุเป้าหมาย/ผลล ัพธ์
ทีค
่ าดหว ัง
- กิจกรรมพยาบาล
ครอบคลุมการเปลีย
่ น
แปลงของผูป
้ ่ วยทงด้
ั้ าน
ร่างกาย จิตใจ อารมณ์
ั
สงคม
จิตวิญญาณ อย่าง
ั
ชดเจนและต่
อเนือ
่ ง
26
Focus note
Focus Mothernal stress and
low self-efficacy in breastfeeding
ี น ้าอิดโรย ปากแห ้ง เมือ
A
- มารดามีสห
่ ถาม
มารดาว่า “เป็ นอย่างไรบ ้างคะ เหนือ
่ ยไหม
คะ ” มารดาร ้องไห ้ “นมไม่พอให ้ลูกกิน
ดูดเป็ นชวั่ โมง เมือ
่ คืนแทบไม่ได ้นอน
แม่สามีก็บน
่ เลีย
้ งลูกยังไงปล่อยให ้ร ้อง”
-ให ้ทารกดูดนมแม่ไม่ลก
ึ หัวนมขวาแตก
้ gr. 2 STT Score 3,3,2
gr. 3 ซาย
- self- efficacy scale = 20 %
27
Focus note
I
- Counseling technique
- ประเมินและสอนวิธป
ี ระเมินน้ านมมารดา
- ปรับ BF position & latch on
- promote self-efficacy & encourage
exclusive breastfeeding,nutrition
- advice relaxation technique
- คุยกับสามีเข ้าใจสภาวะมารดาหลังคลอด
เพือ
่ ชว่ ยเหลือ ให ้กาลังใจและเป็ น
ผู ้ประสานความเข ้าใจกับ care giver อืน
่
28
Focus note
E
-น้ านมแม่บบ
ี พุง่ มารดามั่นใจว่ามีน้ านม
เพียงพอ ให ้ลูกดูดนมแม่ได ้ลึกถึงลาน
หัวนมโดยขณะทารกดูด ไม่เจ็บหัวนม
STT Score 3,3,4
- self-efficacy scale 70 %
- มารดารับทราบวิธห
ี าเวลาพักผ่อนและ
การผ่อนคลาย
มีรอยยิม
้
- สามีรับทราบคาแนะนา
29
Nursing Focus Note :
Pneumonia
Date
Time
28ธค 56
23-7น.
3.00 น
Focus
การหายใจไม่ม ี
ิ ธิภาพ
ประสท
A: แรกรับจากแพทย์เวรมีหายใจหอบตืน
้ o2 sat=90 %
retraction r= 46 ครัง้ /นาที
I: -ให ้ออกซเิ จนต่อon o2 mask c bag
10 l/m
-สงั เกตการหายใจ record o2 sat ทุก 4 ชม
-จัดposition ศรีษะสูง 45 องศา
E: หายใจยังมีหอบตืน
้ อยู่ retraction น ้อยลง
หลับได ้พักๆ R= 36-42 /mim o2 sat 98 - 100 %
airway
obstruction
ี งแน่นจมูก มีน้ ามูกเต็มรูจมูก 2 ข ้าง
A: หายใจเสย
I: suction ให ้
E: ได ้น้ ามูกขาวขุน
่ ข ้น เหนียว จานวนมาก
ไม่สข
ุ สบายจากมีไข้
A: ตัวร ้อน T=39 c หน ้าแดง ไม่มcี hill
I : -ทา tepid sponge ให ้
็ ตัวทีถ
-แนะนาวิธก
ี ารเชด
่ ก
ู ต ้องกับมารดา
-กินยาลดไข ้
็ ตัว หลับได ้ไม่กระสบ
ั กระสา่ ย
E: ภายหลังเชด
6.00น
3.15 น.
3.20 น.
3.20 น.
04.00 น.
Progress note
30
Nursing Focus Note :
Pneumonia
Date
Time
focus
Progress note
28 ธค.56
23-7น.
( ต่อ )
3.20 น.
มีภาวะขาดสาร
นา้ สารอาหาร
A: ริมฝี ปากแดง แห ้งมาก กินอาหารได ้น ้อย ถ่ายปั สสาวะครัง้ สุดท ้ายเมือ
่ 20
น.
I: -ให ้ hydration ต่อ
-observe dehydration การถ่ายปั สสาวะ
-record temperture ทุก 4 ชม
-แนะนามารดาป้ อนน้ าบ่อยๆ
ึ มีไข ้
E: ริมฝี ปากยังแห ้ง ดืม
่ น้ าได ้น ้อย ถ่ายปั สสาวะสเี หลืองอ่อน ไม่ซม
ื้ ทีป
ติดเชอ
่ อด
A: จากผล film พบว่ามี infiltration lung มี wheezing rhonchi และมีไข ้
สูงมา
I: -พ่น ventolin stat
-เริม
่ ให ้ antibotic
ื้ การสงั เกตอาการ
-ให ้ข ้อมูลมารดาเกีย
่ วกับการได ้รับยาพ่นและยาฆ่าเชอ
แพ ้ยา
E: สามารถให ้ยาได ้ไม่มอ
ี าการผิดปกติ
7.00น.
3.30 น.
3.30 น.
4.00น.
6.00น.
4.00น.
7.00น.
ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall
Risk for fall developed
A: มารดาหลั
สนิทยกที
ก
่ น
ั ้ เตียInc.
งขึน
้ 1 ล๊อค ผู ้ป่ วยตืน
่ มานั่งร ้องไห ้
by บGuild
Design
้ ยงอย่างถูกต ้องเพือ
I: -แนะนามารดาและเน ้นเกีย
่ วกับการใชเตี
่ ป้ องกัน
อุบต
ั เิ หตุ
-ประเมินอุบต
ั เิ หตุทก
ุ 4 ชม.
E: ในเวรไม่เกิดอุบต
ั เิ หตุ
31
32