Transcript 2. กลุ่มผู้ป่วยเด็ก IPD : พยาบาลอำไพร เกียรติแสงทอง

กลุม
่ ผูป
้ ่ วยเด็ก IPD
พยาบาลอาไพร เกียติแสงทอง
งานการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์
ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศริ ริ าช
http://www1.si.mahidol.ac.th/nursing/
• บริ บทของหอผูป้ ่ วย
• โรคที่พบและadmit บ่อยภายในหอผูป้ ่ วย
• ประเด็นสาคัญที่พบ
• กรณี ศึกษา
บริบทของหอผู้ป่วยพิเศษรวม
• รับผูป้ ่ วยอายุต้ งั แต่แรกเกิด-อายุ 15 ปี สาหรับcase continue
สามารถรับได้ถึงอายุ 18 ปี โดยเฉลี่ยแต่ละมีจานวน 80-120 caseต่อ
เดือน
• รับทุกโรค ยกเว้น ผูป้ ่ วยที่มีอาการ crisis หรื อ clitical
symtom ที่ตอ้ งดูแลอย่างใกล้ชิด
• รับทุกสิ ทธิการรักษา
โรคที่มา admit มากทีส่ ุ ด
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ระบบทางเดินหายใจ
ระบบประสาท
ระบบทางเดินอาหาร
ระบบทางพันธุกรรม
ระบบโลหิตวิทยา
- Pneumonia , asthmatic attack
่ bronchoscope
ตรวจต่าง ๆเชน
่ CT brain
- seizure , มาตรวจตามนัด เชน
MRI brain
- Diarrhea , AGE ,Gastritis มาตรวจตามนัด
่
เชน
colonoscope
- Investigate เพือ
่ หาสาเหตุ หรือ รักษาต่อเนือ
่ ง
ทีม
่ ก
ี ารสง่ ตัวตามขัน
้ ตอน หรือ F/Uประจาปี
- มาให ้ chemotherapy ,1st Diagnosisจากที่
โรงพยาบาลอืน
่ หรือที่ โรงพยาบาลศริ ริ าชเอง
่ เจาะหลัง เจาะไขกระดูก
- หัตถการต่างๆ เชน
ประเด็นสาคัญที่พบในแต่ ละโรค
• ระบบทางเดินหายใจ
•
-เหนื่อยหอบ หายใจลาบาก cyanosis
•
-ติดเชื้อ
• ระบบประสาท
• - ติดตามการรักษา , ตรวจด้วยเครื่ องมือพิเศษ เช่น CT ,MRI
•
-พยาธิสภาพของโรคเอง
ประเด็นสาคัญที่พบในแต่ ละโรค
•
•
•
•
•
•
•
ระบบทางเดินอาหาร
-ถ่ายอุจจาระผิดปรกติ
-ความผิดปรกติของจากร่ างกายทาให้รับประทานอาหารไม่ได้
-electrolyte imbalance
พันธุกรรม
-ติดตามการรักษาและการดาเนินของโรค
-F/U ของโรคที่มีการตรวจต่างๆ ประจาปี
ประเด็นสาคัญที่พบในแต่ ละโรค
• ระบบโลหิ ต
• - มาให้chemottherapy
• -หัตถการต่าง ๆ
Pneumoia
• เป็ นโรคทีม
่ ก
ี ารระบาดได ้ สว่ นใหญ่จะมีสาเหตุจาก Adenovirus ,
respiratory syncytial virus และ influenza virus
• พบการทาลายของเยือ
่ บุทางเดินหายใจเกิด bronchiectasis
bronchiolitis หรือรุนแรงเกิด pulmonary fibrosis
ึ ถ่ายอุจจาระเหลว หรืออาเจียน
• อาการจะมาด ้วยไข ้สูง หายใจเร็ว ซม
• ตรวจพบ inspiratory และ expiratory wheeze และ rhonchi
• Film CXR พบ interstitial infiltration
ึ ษา:Pneumonia
กรณีศก
• เด็กหญิงไทยอายุ 3 ปี 6 เดือน มาด ้วยอาการ
• 2 วันก่อนหลังกลับจากโรงเรียน ไอมีเสมหะบ่อยครัง้ มีน้ ามูกใส ไข ้ตา่ ๆ มารดาพาไป
ื้ ยาลดไข ้ ยาลดน้ ามูก
ตรวจทีค
่ ลินก
ิ ใกล ้บ ้าน แพทย์บอกว่าเป็ นไข ้หวัดได ้ยาฆ่าเชอ
มากินต่อทีบ
่ ้าน
ึ ลง กินอาหารได ้น ้อยลง จึง
• 1 วันก่อน หลังกินยาอาการไม่ดข
ี น
ึ้ ไข ้ยังสูงตลอด ซม
มาตรวจทีแ
่ พทย์เวร เจาะเลือดและ Film CXR และให ้น้ าเกลือก่อน admit
Click
to add
title in here
Dx. Pneumonia จาก ผล
film พบว่
ามี infiltration
,lung มีcrepitation,wheezing
sound ,R=46/min o2 sat 90%room air
3
Click to add title in here
4
Click to add title in here
• ประวัตค
ิ รอบครัว บิดา มารดาทางานรับจ ้างก่อสร ้าง อยูบ
่ ้านเชา่
ิ ธิ 30 บาทฉุกเฉิน
ใชส้ ท
Focus list: Pneumonia
No.
Focus
Goals/outcomes
Active
1.
การหายใจไม่ม ี
ิ ธิภาพ
ประสท
ิ ธิภาพ
การหายใจมีประสท
28ธค.56
2.
ื้ ทีป
ติดเชอ
่ อด
ื้ หมดไป
การติดเชอ
28ธค.56
3.
มีภาวะขาดสารน้ า
สารอาหาร
มีความสมดุลของสารน้ า
สารอาหาร
28ธค.56
4.
ไม่สข
ุ สบายจากมีไข ้
สุขสบายขึน
้ อุณหภูมไิ ม่เกิน
37.5c
28ธค.56
Resolve
28ธค.56
No.
Focus
Goals/outcomes
Active
Resolve
5.
Airway obstruction
ไม่เกิด airway
obstruction
28ธค.56
28ธค.56
6
hypokalemia
ปลอดภัยจากภาวะ
hypokalemia
28ธค.56
28ธค.56
7.
Risk for fall
No fall
29ธค.56
8.
Financial problem
ได ้รับการจัดการและ
ประสานงานตามความ
เหมาะสม
29ธค.56
9
transfer
ได ้ย ้ายหอผู ้ป่ วยตามแผน
29 ธค56
Nursing Focus Note :
Pneumonia
Date
28ธค 56
23-7น.
Time
Focus
Progress note
3.00 น การหายใจไม่ม ี
ิ ธิภาพ
ประสท
A: แรกรับจากแพทย์เวรมีหายใจหอบตืน
้
o2 sat=90 % retraction r= 46ครัง้ /
นาที
I: -ให ้ออกซเิ จนต่อ on o2 mask c bag
10 l/m
-สงั เกตการหายใจ record o2 sat
ทุก 4 ชม
-จัดposition ศรี ษะสูง 45 องศา
3.15 น. airway
obstruction
ี งแน่นจมูก มีน้ ามูกเต็มรูจมูก 2
A: หายใจเสย
ข ้าง นอนอ ้าปากหายใจ
I: suction ให ้
E: ได ้น้ ามูกขาวขุน
่ ข ้น เหนียว จานวนมาก
3.20 น.
Date
Time
Focus
Progress note
3.20 น.
ไม่สข
ุ สบายจาก
มีไข้
A: ตัวร ้อน T=39 c หน ้าแดง ไม่มcี hill
I : -ทา tepid sponge ให ้
็ ตัวทีถ
-แนะนาวิธก
ี ารเชด
่ ก
ู ต ้องกับมารดา
-กินยาลดไข ้
็ ตัว หลับได ้ไม่กระสบ
ั กระสา่ ย
E: ภายหลังเชด
3.20 น.
มีภาวะขาดสาร
นา้ สารอาหาร
A: ริมฝี ปากแดง แห ้งมาก กินอาหารได ้น ้อย
ถ่ายปั สสาวะครัง้ สุดท ้ายเมือ
่ 20น.
I: -ให ้ hydration ต่อ
-observe dehydration การถ่ายปั สสาวะ
-record temperture ทุก 4 ชม
-แนะนามารดาป้ อนน้ าบ่อยๆ
Nursing Focus Note :
Pneumonia
Date
Time
3.30 น.
Focus
ื้ ทีป
ติดเชอ
่ อด
3.30 น
4.00น.
4.00น.
Progress note
A: จากผล film พบว่ามี infiltration lung มี
wheezing rhonchi และมีไข ้สูงมา
I: -พ่น ventolin stat
-เริม
่ ให ้ antibotic
-ให ้ข ้อมูลมารดาเกีย
่ วกับการได ้รับยาพ่น
ื้ การสงั เกตอาการแพ ้ยา
และยาฆ่าเชอ
Risk for fall
A: มารดาหลับสนิทยกทีก
่ น
ั ้ เตียงขึน
้ 1 ล๊อค
ผู ้ป่ วยตืน
่ มานั่งร ้องไห ้
I: -แนะนามารดาและเน ้นเกีย
่ วกับการใช ้
ThemeGallery is a Designเตี
Digital
Content
Contents
ยงอย่
างถูกต&้องเพื
อ
่ ป้ อmall
งกันอุบต
ั เิ หตุ
developed by Guild Design Inc.
-ประเมินอุบต
ั เิ หตุทก
ุ 4 ชม.
E: ในเวรไม่เกิดอุบต
ั เิ หตุ
และมารดารับทราบ
Contents
Date
Time
focus
28
ธค.56
23-7น.
4.00น.
Hypokalemia
4.30 น.
6.00น.
Progress note
A: K= 3 lab จาก OPD
I: -ประเมินอาการแน่นหน ้าอก ท ้องอืด
คลืน
่ ไส ้ อาเจียน arrythemia
-เริม
่ กิน E.kcl พร ้อมให ้ข ้อมูลมารดา
เกีย
่ วกับเหตุผลทีก
่ น
ิ ยาและการสงั เกต
อาการผิดปกติ
E: ผู ้ป่ วยกินยาได ้ ไม่มอ
ี าเจียน pulse full
regular ท ้องไม่อด
ื
Date
23-7น.
Time
focus
6.00น.
Financial
problemm
6.30น.
Progress note
A: มารดาแจ ้งว่า มีคา่ ใชจ่้ ายจากัด ต ้องไป
ั ถามว่าต ้องอยู่ รพ.นานกีว่ น
ทางานและซก
ั
ถ ้านานขอย ้ายสามัญก่อน
I: - รายงานแพทย์เวรทราบ
- ติดต่อแพทย์เวร 1761 สอบถาม
เรือ
่ งเตียงสามัญ
E: ได ้หอผู ้ป่ วยสามัญ รอย ้ายในเวลา
Date
Time
focus
23-7 น.
6.30น.
การหายใจไม่ม ี
ิ ธิภาพ
ประสท
6.30น.
ื้ ทีป
ติดเชอ
่ อด
6.30น.
มีภาวะขาดสาร
นา้ สารอาหาร
Progress note
E: หายใจยังมีหอบตืน
้ อยู่ retraction
น ้อยลง หลับได ้พักๆ R= 36-42 /mim
o2 sat 98 - 100 %
E: สามารถให ้ยาได ้ไม่มอ
ี าการผิดปกติ
E: ริมฝี ปากยังแห ้ง ดืม
่ น้ าได ้น ้อย
ถ่ายปั สสาวะสเี หลืองอ่อน 3 ครัง้
ึ
ไม่ซม
Date
7-15น.
Time
10.00น.
11.00น.
focus
Trasnfer to สาม ัญ
Progress note
A: มารดามีปัญหาค่าใชจ่้ าย
ต ้องการเตียงสามัญ
I: - รายงานอาการกับพยาบาล
- เตรียมเอกสาร ยา อุปกรณ์
E: ย ้ายผู ้ป่ วยไปสามัญ
Acute lymphoblastic leukemia
เกิดจากเซลล์ต ้นกาเนิดได ้กลายพันธ์ไปเป็ นเซลล์มะเร็งแล ้ว
Add your title in here
แบ่งตัวมากมายโดยไม่
มก
ี ารเจริญพัฒนาเป็ นตัวแก
การวินจ
ิ ฉั ยโรค ใชข้ ้อมูลจากอาการและอาการแสดง
และการตรวจทางห ้องปฏิบต
ั ก
ิ าร
ี ไข ้ เลือดออก ปวดข ้อ
อาการแสดงของคนไข ้ทีพ
่ บบ่อยทีส
่ ด
ุ คือ อาการซด
ั ดาห์
หรือปวดกระดูก มีก ้อนทีค
่ อหรือในท ้อง อาการเหล่านีม
้ ักจะมีมาเป็ นสป
หรือเป็ นเดือน สว่ นอาการอืน
่ จะมีอาการอ่อนเพลีย เบือ
่ อาหาร น้ าหนักตัว
ลดลงผอมลง ท ้องโตขึน
้ ตาโปน เหงือกบวม มีตม
ุ่ หรือผืน
่ ตามผิวหนัง
•
•
•
•
•
•
•
•
การตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร
- มักจะมี CBC จะพบว่ามี Hct. ต่า มีเม็ดเลือดแดงติด
สี ผดิ ปรกติหรื อเกร็ ดเลือดต่าส่ วนใหญ่จะน้อยกว่า20,000ตัว
ต่อลบ.มม.
- การทาbone marrow aspiration จาเป็ นต้องทา
ทุกราย
- การถ่ายภาพรังสี ที่พบความผิดปรกติมากที่สุดคือ มีการทาลาย
กระดูกเว้าแหว่งโดยทัว่ ๆไป
ระยะเวลาทีอ
่ ยูโ่ รงพยาบาล
ั
่ metrotrexate
กรณีทใี่ ห้ยาเคมีบาบ ัดทางไขสนหล
ังเชน
จะแบ่งเวลาด ังนี้
ว ันที่ 1
- information
- lab, consent form
ว ันที่ 2
- หัตถการ LP
- hydration
-ได ้รับยาเคมีบาบัด
ั หลัง
ทางไขสน
ว ันสุดท้าย (3,4)
- วางแผนจาหน่าย
- คาแนะนาเมือ
่ กลับบ ้าน
• Metrotrexate
• ผลข้างเคียงระยะแรก :
• -อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน หรื อเบื่ออาหาร
•
•
•
•
ผลระยะยาว :
-จานวนเม็ดเลือดขาวอาจลดต่าลง
-อาจเกิดแผลในช่องปาก
-ผิวหนังไวต่อแสงมากขึ้น และอาจเกิดผืน่ หากโดนแสงแดด
ึ ษา : ALL
กรณีศก
• เด็กชายไทยอายุ 6 ปี เป็ น case hemato เดิม รักษาทีศ
่ ริ ริ าชมาตลอดโดย
ได ้รับเคมีบาบัดมาแล ้ว 3 ครัง้
• ครัง้ นีม
้ าตามนัด เพือ
่ รับเคมีบาบัดต่อ วันนีส
้ บายดี มีรอยช้าจางๆ บริเวณขา
และแขน 2ข ้าง CBC จาก OPD พบ
hct 30% , Hb=10g/dl , WBC=6,900/ul , ANC=6200
plt = 20,000 /ul
บิดา มารดา ทางานรับราชการ
Focus list: ALL
No.
focus
Goals/outcomes
active
resolve
d
1.
เตรียมตัวได ้รับยาเคมี
บาบัด
ผู ้ป่ วยและญาติรับทราบ
ข ้อมูลและให ้ความร่วมมือ
28 ธค.56
28 ธค 56
2
Blood transfusion
ปลอดภัยจากการได ้รับ
blood transfusion
28 ธค.56
28 ธค56
3.
มีโอกาสเกิดอันตราย
• Clickดto
Text
จากเกร็
เลืadd
อดต
า่
ไม่เกิดอันตรายจากเกร็ด
เลือดตา่
28 ธค.56
30 ธค 56
4.
มีโอกาสเกิดอาการ
• Click to add Text
ข ้างเคียงจากเคมีบาบัด
ปลอดภัยจากการได ้รับยา
เคมีบาบัด
29 ธค.56
30 ธค 56
5
มีโอกาสเกิด
้
ภาวะแทรกซอนจากท
า
LP
ปลอดภัยจากการทา LP
29 ธค.56
30 ธค 56
6.
Discharge process
ผู ้ป่ วยได ้รับความรู ้และทักษะ
เพียงพอในการดูแลตัวเอง
30ธค.56
30 ธค 56
• Click to add Text
Nursing Focus process : ALL
Date
Time
28ธค.56
7-15 น.
12.00น.
12.30น.
focus
เตรียมต ัวได้ร ับ
ยาเคมีบาบ ัด
Progress note
A: มีplan ได ้รับmetrotrexate
ั หลังครัง้ ที่ 4
ทางไขสน
I: -ให ้ข ้อมูลมารดาเกีย
่ วกับขัน
้ ตอน
การเตรียมตัวรับยาเคมีบาบัด
็ consent
พร ้อมเซน
ั ถามเพิม
-เปิ ดโอกาสให ้ซก
่ เติม
E: มารดารับทราบ เซนต์ consent แล ้ว
ไม่มวี ต
ิ กกังวล
Date
Time
focus
15-23น. 16.00น. มีโอกาสเกิด
อ ันตรายจากเกร็ด
เลือดตา
่
Progress note
A: plt =20,000 /ul จาก OPD ไม่ม ี
active bleeding มีจด
ุ จ้าเลือดตาม
แขน ขา จางๆตัง้ แต่ อยูท
่ บ
ี่ ้าน
I:-ให ้ข ้อมูลมารดาเรือ
่ งการป้ องกัน
เลือดออก การสงั เกตอาการผิดปกติ
่ ปวดท ้อง ปวดศรี ษะ ขับถ่าย
เชน
ปั สสาวะหรืออุจจาระมีเลือดปน
ให ้รีบแจ ้งทันที,
พักผ่อนอยูบ
่ นเตียงลดการทา
้
กิจกรรมทีใ่ ชแรง
-ประเมินอาการปวดท ้องปวดศรี ษะ
การขับถ่าย
ปั สสาวะ record V/S ทุก 4 ชม
Nursing Focus process : ALL
Date
28ธค.56
15-23น.
Time
focus
Progress note
18.00น. Blood
A: plt 20,000 plan ทาได ้รับเคมีบาบัดทาง
trasnsfusion
ั หลังพรุง่ นี้
ไขสน
18.15น.
I: -ให ้ข ้อมูลมารดาเกีย
่ วกับการได ้รับเกร็ดเลือด
พร ้อมเซนต์ consent
18.15น.
- ให ้premedication ตามแผน
18.45น.
- นา platelet มาให ้ตามแผน ตรวจสอบซ้า
ื่ -สกุล
กับมารดาอีกครัง้ โดยดูหมูเ่ ลือด ชอ
และชนิดของเลือด
ThemeGallery
is a Design
Digital
-ประเมิ
นอาการผื
น
่ ลมพิษ แน่นหน ้าอก หอบ
Content & Contents mall developed by
ั่
อ
่ ย Inc.
หนาวสน
Guildเหนื
Design
E: สามารถให ้เกร็ดเลือดได ้หมด ไม่มอ
ี าการ
21.00น.
ผิดปกติ
Date
Time
22.30น.
focus
มีโอกาสเกิดอันตราย
จากเกร็ดเลือดตา่
Progress note
E: สามารถให ้เกร็ดเลือดได ้หมด ไม่
มีอาการผิดปกติ
E:ไม่มอ
ี าการผิดปกติใดๆ
23-7น.
5.00น.
06.00น.
เตรียมตัวได ้รับเคมี
บาบัด
ั
A: plan ได ้รับเคมีบาบัดทางไขสน
หลังเป็ น metrotrexate
I: -ทบทวนเวลางดน้ างดอาหารกับ
ผู ้ป่ วยและมารดาอีกครัง้
-เริม
่ ให ้hydration ตามแผน
E: มารดาและผู ้ป่ วยรับทราบ
Nursing Focus process : ALL
Date
29
ธค.56
7-15น.
Time
focus
11.00น. มีโอกาสเกิด
อาการ
ข ้างเคียงจาก
11.30น. เคมีบาบัดและ
ภาวะแทรก
้
ซอนจาก
LP
14. 30น.
Progress note
ั หลัง
A:ได ้รับเคมีบาบัดเป็ น metrotrexate ทางไขสน
I : -ให ้ hydrationต่อ
- ชว่ ยแพทย์ทา LP และให ้เคมีบาบัด
- ให ้ข ้อมูลมารดาเกีย
่ วกับการสงั เกตอาการผิดปกติ
่ ปวดบริเวณหลัง มีเลือดซม
ึ
ภายหลังเจาะหลังเชน
จากแผลทีห
่ ลัง เหนือ
่ ยหอบ ผืน
่ แดง คัน
- record v/s ตามแผน
- กระตุ ้นให ้ดืม
่ น้ าบ่อยๆเพือ
่ ป้ องกันแผลอักเสบ
่ งปาก
ในชอ
- ประเมินอาการคลืน
่ ไส ้ อาเจียน ปวดบริเวณ
ทีเ่ จาะหลัง
E : ภายหลังได ้รับยา ยังไม่ได ้รับประทานอาหาร
ไม่มค
ี ลืน
่ ไส ้ อาเจียน ไม่มป
ี วดบริเวณทีใ่ ห ้ยา
Date
Time
15-23น.
17.00น.
17.00น.
20.00น.
focus
Progress note
Vomitting A: กินอาหารได ้เล็กน ้อยแล ้วมีอาเจียน
จานวนมาก 1 ครัง้ หลังจากนัน
้ บ ้วนเป็ น
น้ าลายตลอด
I : - แนะนามารดาเรือ
่ งการทาความสะอาด
่ งปากอย่างเคร่งครัดและให ้
ภายในชอ
่ งปาก
กินน้ าเพือ
่ ป้ องกันแผลภายในชอ
-ให ้ยาแก ้อาเจียนชนิดฉีด
-ติดตามอาการหลังฉีดยา
-ประเมินการรับประทานอาหาร อาการ
คลืน
่ ไส ้ อาเจียน
E : ภายหลังได ้รับยาแก ้อาเจียน
รับประทาน อาหารได ้ ½ ถาด
Date
23-7น.
Time
focus
23.30น. มีโอกาสเกิดอาการ
ข ้างเคียงจากเคมีบาบัด
6.00น
Progress note
A:ได ้รับเคมีบาบัดเป็ น
ั หลังในเวร
metrotrexate ทางไขสน
้
เชาและcontinue
drip in 24 hr
I : -ให ้ hydrationต่อ
- สอบถามอาการเจ็บปากใน
่ งปาก
ชอ
- ประเมินอาการคลืน
่ ไส ้ อาเจียน
ปวดบริเวณทีเ่ จาะหลัง
E : ไม่มค
ี ลืน
่ ไส ้ อาเจียน ไม่มป
ี วด
บริเวณทีใ่ ห ้ยา
Nursing Focus process : ALL
Date
Time
30ธค.56
7-15น.
11.00น.
focus
Progress note
Discharge A: ได ้รับเคมีบาบัดครบแล ้ว ไม่มอ
ี าการผิดปกติแพทย์ให ้
process
กลับบ ้านได ้
I : -แนะนามาตรวจตามนั ด
่ หลีกเลีย
-ทบทวนการดูแลตัวเองต่อทีบ
่ ้านเชน
่ ง
จากคนทีป
่ ่ วย แหล่งชุมชน
-กินอาหารทีส
่ ก
ุ ใหม่ สะอาด เน ้นให ้ดืม
่ น้ า
มากกว่า3,000 ml/วัน
่ มีไข ้ มีจด
-ทบทวนการสงั เกตอาการผิดปกติเชน
ุ
12.00น.
จ้าเลือดตามร่างกาย เหนือ
่ ยหอบมาก หรือขับถ่าย
ผิดปกติให ้รีบมาก่อนนั ดหรือไปโรงพยาบาล
ใกล ้บ ้าน โรงพยาบาลต ้นสงั กัดก่อน
ั ถามเพิม
-เปิ ดโอกาสให ้ซก
่
14.00 น.
E : มารดารับทราบเข ้าใจ
จาหน่ายโดยแพทย์อนุญาต
http://www1.si.mahidol.ac.th/nursing/