Transcript พว. ดร. ยุวดี เกตสัมพันธ์ - คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Focus Charting:
แนวทางการบ ันทึกทีส
่ ะท้อน Patient-Center
ั ันธ์
พว. ดร. ยุวดี เกตสมพ
รองห ัวหน้าฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศริ ริ าช
่ ยคณบดีคณะแพทยศาสตร์ศริ ริ าชพยาบาล
ผูช
้ ว
20 มีค 56
ปัญหาบันทึกทางการพยาบาล
• ด้ านการสื่ อสาร
• ด้ านกฎหมาย
• ด้ านวิชาชีพ
• ด้ านการพัฒนา
FOCUS CHARTING
HOW
WHY
HOW
WHAT
WHY
HOW
WHY
WHY
WHAT
WHAT
WHY
WHY
WHY
WHY
HOW WHAT
HOW
HOW
WHAT
WHY
WHAT WHY
HOW
WHY
WHAT
HOW
WHAT
WHY
Focus Charting
• ไดมี
้ โดย Susan
้ การพัฒนาขึน
Lampe เพือ
่ ใช้ในโรงพยาบาล
Eitel Hospital เมือง
Minneapolis ประเทศ
สหรัฐอเมริกา
• ประเทศไทย มีการพัฒนาอยาง
่
จริงจังโดย ฝ่ายการพยาบาล
Focus
•
•
•
•
•
จุดรวมแสง
จุดศูนย์ รวม
จุดสนใจ
จุดสาคัญ
จุดหลัก หัวใจ
จุดสาคัญ จุดหลัก หัวใจทีต่ ้ องบันทึก
บันทึกทุกเรื่องทีท่ า?
เลือกบันทึกสิ่ งเฉพาะสาคัญ?
มีนโยบายอยางไร?
การนาลงสู่ การปฏิบัต?
ิ
รูปแบบบันทึก Focus Charting
• เป็ นรู ปแบบการบันทึกทีก่ ลับไปให้ ความสาคัญ
กับเรื่องราวทีเ่ กีย่ วกับผู้ป่วยหรือสิ่ งทีผ่ ู้ป่วยสนใจ
มากกว่ าการบันทึกลาดับของปัญหา(problem
list) หรือข้ อวินิจฉัยทางการแพทย์ (medical
diagnosis) หรือข้ อวินิจฉัยทางการพยาบาล
(nursing diagnosis) อย่ างเดียว
Focus Charting
• เป็ นเรื่องราวหรือเหตุการณ์ สาคัญของผู้ป่วย ทีท่ มี ดูแลสามารถใช้
ประโยชน์ ได้
• มุ่งผู้ป่วยเป็ นศูนย์ กลาง โดยมุ่งประเด็นสภาวะสุ ขภาพของผู้ป่วยใน
ปัจจุบันและการเปลีย่ นแปลงของผู้ป่วยต่ อเป้าหมาย และการ
ตอบสนองของผู้ป่วยต่ อการดูแลรักษา
• มุ่งเน้ นความสาคัญของการบันทึกกลับไปทีต่ วั ผู้ป่วย และเป็ นสิ่ งที่
ผู้ป่วยให้ ความสาคัญ เป็ นระบบบันทึกทีเ่ ป็ น Patient centered
• เป็ นเรื่องราวสาคัญของผู้ป่วยทีอ่ าจเป๊ นเรื่องทีเกีย่ วกับพยาบาล
(กระบวนการพยาบาล) หรือเรื่องอืน่ ๆ ทีเ่ กีย่ วข้ องกับผู้ป่วย
หลักคิดสาคัญ
• Focus Charting ออกแบบสาหรับบันทึก
Progress note ทีเ่ น้ นข้ อมูลสาคัญทีเ่ กิดกับผู้ป่วย
ข้ อมูลทีเ่ ป็ นงาน routine ของพยาบาลทีม่ ใี นเอกสาร
flow sheet อืน่ ๆ จะไม่ นามาบันทึกซ้า
• ข้ อกังวลว่ าถ้ าไม่ บันทึกแสดงว่ าไมได้ ทา เป็ นเรื่องนโยบาย
โครงสร้างการบันทึก Focus charting
แบ่งการบันทึกเป็ น 2 ส่วน
ส่วนที่เป็ นประเด็นสาคัญคือ Focus
และส่วนที่เป็ นรายละเอียดคือ DAR (Data
Action Response) หรือ AIE (Assessment
Intervention Evaluation)
การบันทึก Focus
• การบันทึกส่ วน Focus ใช้ คาหรือวลีที่
สามารถสื่ อสารกับทีมผู้ดูแลรักษาให้ เข้ าใจได้
ว่ ามีสิ่งใดเกิดกับผู้ป่วยหรือเหตุการณ์ สาคัญ
ทีเ่ กีย่ วกับการรักษาพยาบาล สามารถเขียน
แบบ Nursing Diagnosis ได้
การกาหนด Focus
• การเปลีย่ นแปลงสภาวะ/อาการของผู้ป่วยอย่ าง
ฉับพลัน มีความผิดปกติของสั ญญาณชีพ หรือเป็ น
ตัวบอกเหตุ (trigger) เช่ น หายใจลาบาก ชัก ไข้
สู ง ความดันโลหิตเพิม่ ขึน้ หรือลดลง
• การเปลีย่ นแปลงทีเ่ กิดขึน้ กับสภาวะสุ ขภาพหรือ
พฤติกรรมของผู้ป่วย เช่ น ไม่ รับรู้ต่อเวลา บุคคล
และสถานที่ หรือระดับความรู้สึกตัวลดลง
การกาหนด Focus
• เป็ นพฤติกรรมของผู้ป่วยแต่ ละคน ทีแ่ สดงให้ เห็นถึงสิ่ งที่เป็ นห่ วง
กังวลในขณะนั้น เช่ น nausea chest pain วิตกกังวลต่ อ
hospital admission การ feed อาหาร หรือ
การทาแผล
• เหตุการณ์ สาคัญเกีย่ วกับการดูแลหรือการรักษาของผู้ป่วยโดย
เฉพาะทีเ่ กีย่ วข้ องกับความปลอดภัยของผู้ป่วยเช่ น discharge
planning การคลอด การให้ เลือด เริ่มการรักษาด้ วยออกซิเจน
การเปลีย่ นอาหาร การสวนปัสสาวะ การผ่ าตัด การให้ ยา
chemotherapy ผลการเปลีย่ นแปลงของสิ่ งส่ งตรวจ
การกาหนด Focus
• การเฝ้ าระวังหรือการช่ วยแก้ปัญหาที่เกีย่ วกับ
การทาหน้ าที่ของร่ างกาย เช่ นความต้ องการนา้
อาหาร การหายใจ การขับถ่ าย
• การสอนหรือการให้ คาปรึกษา เช่ น สอนการเช็ด
ตัวลดไข้ สอนการบริหารข้ อไหล่ ให้ คาปรึกษา
เรื่องการมีเพศสั มพันธ์ และการคุมกาเนิด
การกาหนด Focus
• การปรึกษาแพทย์ หรือทีมดูแลรักษาวิชาชีพอืน่ ๆ ทีม่ สี ่ วนร่ วม
ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย เช่ น
การปรึกษาแพทย์ นักกายภาพบาบัด หรือนักโภชนาการ
• สิ่ งสาคัญที่ค้นพบอืน่ ๆ ที่ได้ จากการประเมินและการประเมิน
ซ้าตลอดระยะเวลาการดูแลรักษา เช่ น เรื่องทีเ่ กีย่ วกับความ
ปลอดภัย เรื่องสาคัญที่ได้ จากการตรวจเยีย่ มของแพทย์ การ
ปฏิบัตกิ จิ วัตรประจาวันที่เปลีย่ นแปลง และการเปลีย่ นแปลง
ไปจากแบบแผนสุ ขภาพ
อะไรคือเรื่องสาคัญของผู้ป่วยทีค่ วรบันทึก
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ความเสี่ ยงที่อาจเกิดจากการรักษาพยาบาล
การได้ รับการผ่ าตัด
การเฝ้ าระวังอาการผู้ป่วย
ตวามวิตกกังวลเกีย่ วกับโรค
การส่ งต่ อผู้ป่วยไปหน่ วยบริการอืน่
อาการเปลีย่ นแปลงทีเ่ กิดอันตรายกับผู้ป่วย
ข้ อไหนทีไ่ ม่ ใช่ ประเด็นสาคัญของผู้ป่วย
A.I.E. เป็ นชื่อย่ อ
วิธีการบันทึก Focus Charting
 แบบ บรรยาย
 แบบ มีแบบฟอร์ ม
เขียนเแบบ Nursing Diagnosis
แบบประเมินแรกรับ
DAILY NURSING
ACTIVITY
CHECKLIST FORM
MEDICATION RECORD
MONITORING NURSING
RECORD
Discharge Summary
note
Flow sheet ห้ องคลอด
Focus List
Progress Note
FAIE
Focus List เพิม่ ควมสมบูรณ์ ของการบันทึก
• องค์ ประกอบของแบบฟอร์ ม Focus List
Focus Goal/outcome
เป้ าหมาย/ผลลัพธ์
Active
วันที่พบ
Resolved
วันทีส่ ิ้นสุ ด
• มีส่วนของการวางแผนคือ goal/outcome ทีเ่ ป็ นทิศทางการดูแล
• ใช้ บอกภาพรวมประเด็น Focus ที่บันทึกใน progress notes
• เป็ นภาพเรื่องราวหรือความต้ องการของผู้ป่วย ใช้ เป็ น Quick Reference
• ทาให้ ปัญหา/เรื่องสาคัญได้ รับการดูแลต่ อเนื่อง
Focus List
ข้ อดีของ Focus Charting
•
•
•
•
ยืดหยุ่น ปรับใช้ได้กบั ทุกหน่ วยงานบริการพยาบาล
สะท้อนกระบวนการพยาบาล
เอื้อให้มีการบันทึกข้อมูลที่รวบรัด กระชับ และชัดเจน
หาข้อมูลได้ง่ายเนื่ องจากโครงสร้าง ทาให้ง่ายต่อการหาข้อมูล
สาคัญ ปัญหาของผูป้ ่ วยได้อย่างรวดเร็ว
• ส่งเสริมการสื่อสารข้อมูลสาคัญของผูป้ ่ วยให้แก่
บุคลากรวิชาชีพอื่นในทีมดูแลรักษาได้ชดั เจนขึน้
• สามารถปรับใช้ได้ง่ายกับระบบการบันทึกโดยใช้ Computer
สรุปขั้นตอนการให้ การพยาบาลตามการ
บันทึก
1 ให้ การพยาบาลโดย
ประเมินแรกรับหรือข้ อมูลประเมินซ้า ระบุปัญหา กาหนด
เป้าหมาย/ผลลัพธ์ แลแนวทางการปฏิบัติ ลงมือปฏิบัติ
ประเมินผลการปฏิบัติ
2 ลงบันทึก หลังให้ การดูแล
ลงข้ อมูลใน Focus List และลงรายละเอียดใน
progress note ช่ อง focus A I E
คาถาม ยอด Hit
• Focus charting ไม่ ครบขั้นตอน
กระบวนการพยาบาล
• ถ้ าพิจารณาแบบฟอร์ ม อาจไม่ ครบ แต่ พจิ ารณา
เนือ้ หาครบ
• การประเมินจะประเมินตามเนือ้ หา แบบฟอร์ ม
เป็ นส่ วนประกอบ
กระบวนการพยาบาล 5 ขั้นตอน
ประเมินแรกรับและประเมินซ้า
Assessment
ให้ การวินิจฉัย/ระบุปัญหา
Step 1
Step 2 Nursing Diagnosis
A
D
การประเมินผล/
ผลทีเ่ กิดจากการปฏิบัติ
Evaluation
วางแผนการพยาบาล
Step 3
Step 5
Planning
P
E
Outcomes Interventions
Outcomes
Step4
Implementation
I
+
การปฏิบตั ิทไี่ ด้ ทาแล้ ว และจะทา
ผลลัพธ์ การปฏิบตั ิทจี่ 34ะทา
P
ทีค่ าดหวัง เพือ่ ให้ ได้ ผล
ตามเป้ าหมาย
Focus charting และกระบวนการพยาบาล
กระบวนการพยาบาล
Focus Charting
Assessment
Nursing Diagnosis
Planning
Implementation
A
Focus
Goal/outcome (P)
I and P(intervention ที่จะทา)
Evaluation
E
ปัญหาการนา Focus
Charting ไปใช้
• การระบุประด็น Focus ไมสมดุ
ล มีเฉพาะ
่
กษา
ดานการรั
้
และอาการทัว่ ไป เทานั
่ ้น
• Assessment ไมครอบคลุ
ม
่
• Intervention เป็ นงาน Routine ทีม
่ ข
ี อมู
้ ลใน
เอกสารส่วนอืน
่ แลว
้
• Evaluation ไมบั
น
่ นทึกหรือไมตรงประเด็
่
• Goal ไมชั
่ ดเจน
การแกปั
กและถาม
้ ญหา ตองฝึ
้
นทีบ
่ น
ั ทึกสาคัญหรือไม่ และ
ตัวเองวาประเด็
่