Transcript การพยาบาล

กระบวนการพยาบาล: การ
นาไปใช้ในคลินิก
ดร.สุภาวดี
นพรุจจินดา
วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี
วิชาชีพพยาบาล
วิชาชีพแหง่
Professional Nurse
• การปฏิบต
ั ก
ิ ารขัน
้ วิชาชีพ
• องความรู
้
์
• ทักษะ
• ระบบการทางาน: กระบวนการ
พยาบาล
กระบวนการพยาบาล
• กระบวนการพยาบาลเป็ นกรอบใน
ก า ร ท า ง า น ข อ ง พ ย า บ า ล ใ ห้
ค ร อ บ ค ลุ ม แ ล ะ มี คุ ณ ภ า พ
ประสิ ทธิภาพ
• เป็ นเครื่อ งมือ และวิธ ีก ารที่ส าคัญ ของ
วิ ช า ชี พ ก า ร พ ย า บ า ล ท า ใ ห้ ก า ร
ปฏิบ ต
ั ิก ารพยาบาลมีร ะบบน าไปสู่ การ
แ ก้ ปั ญ ห า ท า ง ก า ร พ ย า บ า ล ช่ ว ย ใ ห้
ปัญหาของการนากระบวนการ
พยาบาลมาใช้
• การใช้กระบวนการพยาบาลของพยาบาลวิชาชีพ
โดยรวมอยูในระดั
บน้อยทีส
่ ุด โดยมีการใช้ขัน
้ การ
่
ปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาลสูงทีส
่ ุด และขัน
้ การวางแผนการ
พยาบาลตา่ ทีส
่ ุด*
• การขาดความรูและทั
กษะในการนากระบวนการ
้
พยาบาลมาใช้ในการปฏิบต
ั งิ าน
• ภาระงานมากไมสมดุ
ลกับอัตรากาลัง
่
• แบบฟอรมมี
ู แบบทีใ่ ช้งาย
่ รป
่
์ การบันทึกซา้ ซ้อน ไมมี
เอือ
้ อานวย
• ขาดคูมื
การเขีนรนราพั
ยนวินนธ ิจฉัยทางการพยาบาล
่ อ*กฤษณา
อน วัฒนเสน,ดวงเดือน ไชยน้อย,กมลพร น้อยคงคา,สมลักษณ ์
• ทัศนคติด**ดวงเดื
านลบ
ความส
าคัญ์
มาตรฐานการพยาบาลและการผดุ
งครรภ
พ.ศ. 2549
(หมวดที่ 2 มาตรฐานการปฏิบต
ั ก
ิ าร
พยาบาลและผดุงครรภ)์
มาตรฐานที่ 1 การใช้กระบวนการพยาบาล
ในการปฏิบต
ั ก
ิ าร
พยาบาลและ
การผดุงครรภ ์
มาตรฐานที่ 2 การรัก ษาสิ ทธิผู้ ป่ วย จริย ธรรม
และจรรยาบรรณแห่งวิชาชีพ
มาตรฐานที่ 3 การพัฒนาคุณภาพการปฏิบต
ั ก
ิ าร
ปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาลและการ
มาตรฐานที่ 1 การใช้กระบวนการ
พยาบาลในการปฏิบต
ั ก
ิ าร พยาบาลและ
การผดุงครรภ ์
1.1
มีการใช้กระบวนการพยาบาล
โดยพยาบาลวิชาชีพ
1.2
ใช้กระบวนการพยาบาลใน
การดูแลผู้ป่วยทุกราย
1.3
มีแนวปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาลที่
ครอบคลุมผู้ใช้บริการ
ทุกประเภท
มาตรฐานที่ 1 การใช้กระบวนการพยาบาลในการ
ปฏิบต
ั ก
ิ าร พยาบาลและการผดุงครรภ ์
1.5 มีการบันทึกทางการพยาบาลทีแ
่ สดง
ถึงการใช้กระบวนการพยาบาลและการ
ปรับปรุงการปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาล
1 . 6 ผู้ ใ ช้ บ ริ ก า ร มี ส่ ว น ร่ ว ม ใ น ก า ร
ตัดสิ นใจเกีย
่ วกับกิจกรรมพยาบาล
1.7 การประสานความรวมมื
อของทีมการ
่
พยาบาลในการใช้กระบวนการพยาบาล
1.8 มีการประสานความรวมมื
อของทีมสห
่
มาตรฐานคุณภาพโรงพยาบาล
ฉบับฉลองสิ รริ าชสมบัตค
ิ รบ 60
ปี
ตอนที่ 2 ระบบงานสาคัญของ
โรงพยาบาล
ขอ
ชาชีพ
้ 2 การกากับดูแลดานวิ
้
2.1
การพยาบาล
(ก) การบริหารการพยาบาล
(ข) ปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาล
ข. การปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาล
(1) พยาบาลใช้ กระบวนการพยาบาลในการดู แ ล
บุคคล ครอบครัว และชุ มชนเพือ
่ ให้บริการทีม
่ ี
คุ ณ ภาพสูง เบ็ ด เสร็ จ ผสมผสาน และเป็ นองค ์
รวม โดยมีการประสานความรวมมื
อกับวิชาชีพ
่
อืน
่
(2) พยาบาลให้การพยาบาลดวยความเคารพในสิ
ทธิ
้
ผู้ป่วยและจริยธรรมวิชาชีพ
(3) พยาบาลให้การพยาบาลบนพืน
้ ฐานของศาสตร ์
ทางการพยาบาลและการพยาบาลและศาสตร ที
์ ่
เกี่ย วข้ องที่ท น
ั สมัย มีก ารติด ตามประเมิน ผล
อยางเป็
นระบบ
่
(4) พยาบาลวางแผนการดู แ ลที่ส อดคล้ องกับ ภาวะ
สุขภาพของผู้รับบริการตัง้ แตแรกรั
บจนจาหน่าย
่
ความสาคัญของ
กระบวนการพยาบาล**
• แสดงเอกลักษณของวิ
ชาชีพการพยาบาล
์
• แสดงศาสตรแห
่ ชาชีพการพยาบาล
์ งวิ
• การพยาบาลมุงเน
่ ้ นทัง้ ตัวบุคคล (องค ์
รวม)
• แสดงหลักฐานของการพยาบาลดวยการ
้
บันทึกทางการพยาบาล
• แสดงเอกสิ ทธิแ์ ห่งวิชาชีพพยาบาล
• เสริมสรางคุ
ณภาพของการพยาบาล
้
** ดร. พวงรัตน์
บุญญานุ รก
ั ษ์
ความหมาย
• กระบวนการพยาบาลเป็ นรูปแบบ หรือ
แนวทางการให้การพยาบาล โดยพยาบาล
ใช้ความรู้ ทักษะ ความเชือ
่ ในการ
วินิจฉัยและรักษาภาวะทีเ่ กิดจากการ
ตอบสนองตอปั
้ จริงหรือ
่ ญหาสุขภาพทีเ่ กิดขึน
ทีม
่ โี อกาสจะเกิดขึน
้ ของผูรั
้ บบริการ (Iyer,
1994)
• รูปแบบการคิดวิเคราะหและตั
ดสิ นใจยางเป็
น
์
่
ระบบซึง่ เป็ นสิ่ งสาคัญทีจ
่ ะนาไปสู่การ
ปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาลทีม
่ รี ะสิ ทธิภาพ
(Carpenito,2007)
ความเป็ นมา
• ปี 1955 คา วา่ “Nursing Process “ ถูกตัง้ ขึน
้
เมือ
่ โดย Hall
• ปี 1967 หนังสื อกระบวนการพยาบาลเลมแรก
่
เขียนโดย Yura และ Walsh
• ปี 1972- 1973 กระบวนการพยาบาลถูกกาหนด
เป็ นกฎหมายทีพ
่ ยาบาล
ทุกคนในประเทศ
อเมริกาต้องปฏิบต
ั ิ
• ปี 1974 Gebbie and Lavin ไดแยกการวิ
นิจฉัย
้
การพยาบาลออกมาเป็ นขัน
้ ตอนหนึ่งของ
กระบวนการพยาบาล
• หลังจากนั้นอเมริกาตระหนักถึงความสาคัญของการ
ใช้กระบวนการพยาบาล จึงกาหนดให้
สถาบันการศึ กษาพยาบาลต้องสอนนักศึ กษาให้มี
ประโยชน์ของกระบวนการ
พยาบาล
1.ช่ วยก าหนดขอบเขตของวิช าชี พ พยาบาลได้
ชัด เจน เห็ น วัต ถุ ป ระสงค ของการพยาบาลที
่
์
สอดคลองกั
บวัตถุประสงคของที
มสุขภาพ
้
์
2.เกิด การแก้ ปั ญ หาอย่ างกว้ างขวาง มีโ อกาส
เลือกวิธแ
ี ก้ปัญหาทีเ่ หมาะสมกับสถานการณ์
2. ช่วยให้การปฏิบต
ั พ
ิ ยาบาลเป็ นระบบ เกิดความ
เข้มแข็งและความมัน
่ คงของวิชาชีพพยาบาล
3. เกิดความพึงพอใจในการปฏิบต
ั งิ าน มีความ
ภูมใิ จในวิชาชีพ เพราะมองเห็ นเป้าหมายของ
งานทีท
่ า
4. สร้างสมรรถภาพของการปฏิบต
ั งิ านให้เป็ นที่
ยอมรับของสั งคมพยาบาลสั งคมของทีมสุขภาพ
ประโยชนของกระบวนการพยาบาล
์
6. เป็ นการปรับปรุงคุณภาพการพยาบาล
ช่วยให้มีการติดตามประเมินผลแตละ
่
ขัน
้ ตอน
7. เกิดความกาวหน
้ าทางวิชาการ
้
เนื่องจากเปิ ดโอกาสให้พยาบาลใช้
ความสามารถในการพิสจ
ู นสมมติ
ฐานใน
์
การมองปัญหา
8. ผู้รับบริการเห็ นความสาคัญของพยาบาล
และเห็ นบทบาทการช่วยเหลือของ
พยาบาล
9. เกิดบรรยากาศความรักและเห็ นอกเห็ นใจ
ประโยชนต
อผู
รั
บ
บริ
ก
าร
์ ่ ้
• ไดรั
อเนื
้ บการดูแลอยางต
่
่ ่ อง
• ป้องกันความซา้ ซ้อนและหลงลืม
ของพยาบาล
• ไดรั
้ บการดูแลตามปัญหาเฉพาะ
บุคคล
• ผู้รับบริการมีส่วนรวมในการ
่
ประโยชนต
่
์ อพยาบาล
• มีความพึงพอใจในงาน
• มีการเรียนรูอย
อเนื
้ างต
่
่ ่อง
• มีความเชือ
่ มัน
่ ในตนเองมาก
ขึน
้
• มีการมอบหมายงานชัดเจน
ประโยชนต
อวิ
ช
าชี
พ
์ ่
•ส่งเสริมให้เกิดการ
ทางานเป็ นทีม
•เกิดการติดตอสื
่ ี
่ ่ อสารทีด
ขึน
้
•ลดความขัดแยงในการ
้
คุณลักษณะของกระบวนการ
พยาบาล
1.มีเป้าหมาย (Purposeful)
เป็ นตัว
ชี้ น าการปฏิ บ ัต ิ ผู้ ใช้ กระบวนการ
พยาบาลต้ องก าหนดวัต ถุ ป ระสงค เชิ
์ ง
พฤติกรรมของผู้รับบริการให้ชัดเจน
2.เป็ นระบบ (System)
มีวธ
ิ ก
ี ารและ
ขัน
้ ตอนทีช
่ ด
ั เจนในการจัดการเพื่อให้
บรรลุเป้าหมาย และหลีกเลีย
่ งปัญหา
ทีเ่ กีย
่ วข้องกับการดูแลทีบ
่ อกตอกั
่ นมา
หรือการดูแลเฉพาะสถาบัน
3.เป็ นพลวัตร (Dynamic)ไมหยุ
่ ดนิ่งอยู่
กับ ที่ มี ก ารปรับ เปลี่ ย นตลอดเวลา
คุณลักษณะของกระบวนการพยาบาล
3. มีปฏิสัมพันธ ์ (Interactive) พยาบาลต้อง
มีป ฏิสั ม พัน ธ กั
์ บ ผู้ รับ บริก าร ครอบครัว
ชุ มชน และบุ ค ลากรอื่ น ๆ ในที ม
สุขภาพ เพือ
่ ให้เกิดการดูแลผู้รับบริการ
เฉพาะบุคคล
4. มีความยืดหยุน
่ (Flexible) กระบวนการ
พยาบาลสามารถน า ไปปรับ ใช้ ได้ ทุ ก
สถานการณ์ ทั้ ง รายบุ ค คล รายกลุ่ ม
หรือ ชุ ม ชน ปฏิบ ต
ั ิท ี่ล ะขั้น ตอนหรื อ
ป ฏิ บ ั ต ิ พ ร้ อ ม ๆ กั น ไ ป ใ น ห ล า ย
ขัน
้ ตอนก็ได้
5. อ ยู บ น พื้ น ฐ า น ข อ ง ท ฤ ษ ฏี
ทักษะ 4 ประการในการใช้
กระบวนการพยาบาล
• ทักษะดานสติ
ปญ
ั ญา (Cognitive
้
skills)
ใช้ในการปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาล
ในแตละสถานการณ
่
์
• ทักษะดานการปฏิ
บต
ั ิ (Technical
้
skills)
• ทักษะการสรางความสั
มพันธ ์
้
ระหวางบุ
คคล (Interpersonal
ดร. ยุวดี เกตุสัมพันธ ์
่
skills)
ความสัมพันธ์ระหว่างขั้นตอนของ
กระบวนการพยาบาล ( ศิริพร ขัมภลิขิต, 2533 )
การ
ประเมิน
สภาพ
การ
วางแผน
การ
พยาบาล
การ การประเมินผล
ปฏิบต
ั ิ การพยาบาล
การ
พยาบาล
องค์ประกอบของกระบวนการ
พยาบาล
1. การประเมินภาวะสุขภาพ
(Assessment)
2. การวินิจฉัยการพยาบาล
(Nursing Diagnosis)
3. การวางแผนการพยาบาล
(Nursing Planning)
4. การปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาล
การประเมินสภาพ
(Assessment)
• เป็ นขั้น ตอนแรกของกระบวนการ
พยาบาล เป็ นการเก็บรวบรวม จัด
กลุ่ ม ตรวจสอบและบัน ทึ ก ข้ อมู ล
ของผู้ รับ บริก ารอย่างมีร ะบบ โดย
ใช้แบบประเมินภาวะสุขภาพ แล้ว
นาข้อมูลมาวิเคราะหเพื
่ นาไปสู่การ
์ อ
วินิจฉัยการพยาบาล
• ยึ ด แนวคิ ด การดู แ ลแบบองครวม
ขัน
้ ตอนการเก็บรวบรวม
ข้อมูล
ขัน
้ ตอนที่ 1 การเก็บรวบรวมข้อมูล
(Data collection)
ขัน
้ ตอนที่ 2 การจัดระบบข้อมูล
(Data Organization)
ขัน
้ ตอนที่ 3 การบันทึกข้อมูล
(Data recording)
1. การเก็บรวบรวมขอมู
ล
้
(Data collection)
• พยาบาลตองมี
ความรู้
้
• เก็บรวบรวมข้อมูลตามกรอบแนวคิด
หรือทฤษฎีทางการพยาบาลโดยใช้
ความรู้พืน
้ ฐานดานต
างๆ
้
่
วิธก
ี ารเก็บรวบรวมขอมู
้ ล=การซักประวัต
การสั มภาษณ+การตรวจร
างกาย+ศึ
กษารา
่
์
ทีมสุขภาพ
การซักประวัต ิ
• ป ร ะ วั ต ิ ส่ ว น บุ ค ค ล ช่ ว ย ใ ห้ ท ร า บ
ลัก ษณะเฉพาะของผู้ รับ บริก ารแต่ละ
ค น แ ล ะ ช่ ว ย บ่ ง ชี้ ภ า ว ะ สุ ข ภ า พ
ขณะนั้นดวย
้
• ประวัต ส
ิ ุ ข ภาพทั้ง ในอดีต และปั จ จุ บ น
ั
ขภาพใน
ซึง่ อาจส่งผลกระทบตอภาวะสุ
่
ปัจจุบน
ั และอนาคต
• ภาวะสุขภาพในปัจจุบน
ั
เหตุผลทีม
่ า
ชนิดของข้อมูล
• 1. ขอมู
้ ลอัตนัย (Subjective
data)
2. ขงของข
อมู
ลปรนั
ย
(Objective
แหล
อมู
ล
้่
้
1.data)
ปฐมภูม ิ (Primary Source)
2. ทุตย
ิ ภูม ิ (Secondary
Source)
2. การจัดระบบ
ขอมู
้ ล
(Data
Organization)
เป็ นการน
าขอมู
้ ลทีเ่ ก็บรวบรวม
ไดมาจั
ดให้เป็ นหมวดหมูและ
้
่
วิเคราะหปั
่ ทจริ
้ งตาม
์ ญหาทีแ
กรอบแนวคิดหรือทฤษฎีท ี่
นามาใช้เป็ นแนวทางช่วยให้
การวินิจฉัยการพยาบาลได้
เทีย
่ งตรง
3. การบันทึกข้อมูล
(Data recording)
• เป็ นการน าข้ อมู ล พื้น ฐานที่ เ ก็ บ รวบรวม
ไดมาบั
นทึกในแบบฟอรม
้
์
• พยาบาลต้ องคิด อย่างเป็ นระบบ โดยใช้
ความรู้ ความเข้ าใจในหลายๆด้ าน เช่ น
พฤติกรรมการเจ็ บป่วย การดูแลสุ ขภาพ
ทัว
่ ไป ข้อมูลทีแ
่ ปลความหมายแล้วแสดง
วาข
่ งตรงนา ไปสู่การวินิจฉัย
่ ้อมูลนั้นเทีย
ปัญหาผู้ป่วย (Nursing Diagnosis)
o ประกอบดวย
ขอมู
้
้ ลทัว่ ไป ผลการตรวจ
การวินิจฉัยการพยาบาล
(Nursing Diagnosis)
• คือการกาหนดข้อความในเชิงเหตุและ
ผลทีบ
่ อกถึงปัญหาสุขภาพหรืออาจเกิด
ปัญหาสุขภาพ
• เ ป็ น ขั้ น ต อ น ข อ ง ก า ร ด า เ นิ น ก า ร
เ กี่ ย ว กั บ ข้ อ มู ล ที่ เ ก็ บ ร ว บ
รวมมาได้ น ามาตัด สิ น ว่าปัญ หาหรือ
สภาวะสุขภาพของผู้รับบริการทีเ่ กิดขึน
้
หรือมีแนวโน้มทีจ
่ ะเกิดขึน
้ พยาบาลนา
ข้อมูล ที่ร วบรวมได้มาวิเ คราะห ์ แปล
Nursing Diagnosis
การประเมิน
รวบรวมขอมู
้ ล
จัดระบบขอมู
้ ล
รายงาน/บันทึก
ข้อมูล
แปลข้อมูล โดยการ
วิเคราะหและ
์
สั งเคราะห ์
การวินิจฉัยการ
พยาบาล
ประโยชน์ของการวินิจฉัยการ
พยาบาลต่อวิชาชีพ
• ทาให้การพยาบาลมีประสิ ทธิภาพ
• มีมาตรฐานเป็ นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยอยาง
่
ตอเนื
่ อง
่
• บอกจุดมุงหมายและแนวทางของการวางแผนการ
่
พยาบาลได้
• สามารถให้การดูแลผู้ป่วยเฉพาะรายไดครอบคลุ
ม
้
มากขึน
้
• เห็ นบทบาทอิสระของพยาบาลวิชาชีพชัดเจนยิง่ ขึน
้
• เป็ นสื่ อกลางในการสื่ อสารระหวางที
มสุขภาพ
่
• เป็ นหลักฐานการให้การพยาบาล
• ช่วยจัดลาดับความสาคัญของปัญหาและการ
พยาบาล
การกาหนดข้อวินิจฉัยทางการ
พยาบาล
• เป็ นการหาความสั มพันธระหว
างภาวะ
่
์
สุขภาพกับปัจจัยทีเ่ กีย
่ วของกั
บภาวะ
้
สุขภาพ
• เป็ นกระบวนการทีส
่ าคัญทาให้ทราบ
แนวทางในการให้การพยาบาลเพือ
่
แก้ไข หรือส่งเสริมภาวะสุขภาพ
• การกาหนดขอวิ
้ นิจฉัยการพยาบาลมี
ไดหลายรู
ปแบบอาจใช้ NANDA’list
้
ลักษณะข้อวินิจฉัยการ
พยาบาล
• แสดงถึงปัญหาสุขภาพของผูรั
้ บบริการ
• ระบุภาวะสุขภาพทีเ่ กิดขึน
้ หรือคาดวาจะ
่
เกิดขึน
้
• เป็ นผลสรุปจาการประเมิน จัดกลุม
่
อาการ/อาการแสดง
• ไดมาจากข
อมู
้
้ ลอัตนัย และ ปรนัย
• ไดจากการตั
ดสิ นใจของพยาบาล/
้
ขอความกะทั
ดรัด ชัดเจน
้
• มีการคิดอยางมี
เหตุผล (Critical
่
thinking)
ขัน
้ ตอนการวินิจฉัยการ
พยาบาล
1. การดาเนินการเกีย
่ วกับขอมู
้ ล
คือการจัดกลุมข
่ อมู
้ ลและเปรียบเทียบขอมู
้ ล
กับมาตรฐาน
2. การกาหนดภาวะสุขภาพ
• ปัญหาที่ “อาจจะเกิด”
• ปัญหา “เสี่ ยงตอการเกิ
ด”
่
• ปัญหาที่ “เกิดขึน
้ แลว”
้
3. การกาหนดขอวิ
้ นิจฉัยการพยาบาล
การกาหนดภาวะสุขภาพ
• Actual Diagnoses: มีข้อมูลหลักฐาน
แสดงอาการ
อาการแสดงชัด เจน มีค วามเบี่ย งเบน
ของภาวะสุขภาพแลว
้
• Risk Diagnosis: มีข้อมูลของผู้ป่วยที่
เกีย
่ วของกั
บ
้
ปั จ จั ย เสี่ ยงแต่ ยัง ไม่ มี ห ลัก ฐานแสดง
ชัดเจน
การกาหนดขอวิ
้ นิจฉัยการ
พยาบาล
การกาหนดขอความแบบ
2 ส่วน
้
(Two-part diagnotic system)
ปัญหาสุขภาพ (Problem) +
เนื่องจาก + สาเหตุ(Etiology)
การกาหนดขอความแบบ
3 ส่วน
้
(Three-part diagnotic
system:PES)
ปัญหาสุขภาพ + เนื่องจาก +
สาเหตุ + จาก +ปัจจัยเสริมหรือ
การกาหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ตามภาวะสุขภาพ
• Actual Diagnoses:
• ปัญหาสุขภาพ + เนื่องจาก +
ปัจจัยทีเ่ กีย
่ วของ
(ปัจจัยส่งเสริม)
้
• Risk Diagnosis:
• เสี่ ยงตอการเกิ
ด + ปัญหาสุขภาพ +
่
เนื่องจาก + ปัจจัยทีเ่ กีย
่ วของ
้ (ปัจจัย
ส่งเสริม)
• Possible Diagnosis:
• มีโอกาสเกิด + ปัญหาสุขภาพ +
แนวทางการเขียนข้อวินิจฉัย
ทางการพยาบาล
1. ใช้ข้อความเกีย
่ วกับสุขภาพไมใช
่ ่ ความต้องการ
ของการรักษาพยาบาล
“ตองการสารอาหารเพิ
ม
่ ขึน
้ ” ควรปรับเป็ น
้
“ไดรั
้ บสารอาหารไมเพี
่ ยงพอ”
2. ใช้ “เนื่องจาก” เชือ
่ มข้อความทัง้ สองส่วนของ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
“พักผอนไม
เพี
่
่ ยงพอเนื่องจากกลัวการผาตั
่ ดเอา
เตานม”
้
3. ใช้ข้อความทีไ่ มเสี
่ ่ ยงทางกฎหมาย
“เสี่ ยงตอติ
้ ทางเดินปัสสาวะเนื่องจากคา
่ ดเชือ
สายสวนปัสสาวะ”
ควรปรับเป็ น
แนวทางการเขียนข้อวินิจฉัยทางการ
พยาบาล
4. ใช้ขอมู
้ ฐานในการเขียน
้ ลทีร่ วบรวมไดเป็
้ นพืน
ขอวิ
้ นิจฉัยการพยาบาล อยาน
่ าเอาคุณคาและ
่
มาตรฐานของตัวพยาบาลมามีอท
ิ ธิพลตอการ
่
วินิจฉัยทางการพยาบาล
“สุขวิทยาส่วนบุคคลไมดี
า”
่ เนื่องจากไมอยากท
่
ควรปรับเป็ น
“พรองสุ
ขวิทยาส่วนบุคคลเนื่องจากอยูในภาวะ
่
่
หมดหวัง”
5. หลีกเลีย
่ งการสลับขอความในข
อวิ
้
้ นิจฉัย
การพยาบาล
“ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง เนื่องจากทน
ตอกิจกรรมลดลง”
แนวทางการเขียนข้อวินิจฉัยทางการ
พยาบาล
7. ข้อความทัง้ สองส่วนของขอวิ
้ นิจฉัยการพยาบาล
ต้องไมใช
่ ่ สิ่ งเดียวกัน
“ผิวหนังถูกทาลายเนื่องจากมีแผลกดทับทีผ
่ วิ หนัง”
ควรปรับเป็ น
“ผิวหนังเสี ยหน้าทีเ่ นื่องจากไมสามารถเคลื
อ
่ นไหว
่
รางกายได
”้
่
8. ข้อความทัง้ สองส่วนของขอวิ
้ นิจฉัยการพยาบาล
ควรบงชี
้ งึ สิ่ งทีส
่ ามารถแกไขได
่ ถ
้
้
“การเคลือ
่ นไหวบกพรอง
เนื่องจากขาทัง้ สองขาง
่
้
ออนแรง”
ควรปรับเป็ น“การเคลือ
่ นไหวบกพรอง
่
่
เนื่องจากไมรู่ วิ
ี ละพัฒนาความสามารถในการ
้ ธแ
เคลือ
่ นไหวทีเ่ หมาะสมกับพยาธิสภาพ”
แนวทางการเขียนข้อวินิจฉัยทางการ
พยาบาล
10. ไมเขี
่ ยนในรูปของปัญหาของพยาบาล
เช่น “สวนปัสสาวะไมได
่ เนื
้ ่องจาก.........”
ั ก
ิ ารเป็ นปัญหาหรือ
11. ไมใช
่ ้ผลทางห้องปฏิบต
สาเหตุ
“เสี่ ยงตอการติ
ดเชือ
่ เนื่องจาก WBC ตา่ ” ควร
่
ปรับเป็ น
“เสี่ ยงตอการติ
ดเชือ
้ ในรางกายเนื
่องจากภูม ิ
่
่
ต้านทานตา่ ”
12. ไมใช้ขอมู
้ ลดิบเป็ นปัญหา
13. ใช้ขอความที
ช
่ ด
ั เจน เข้าใจงาย
้
่
“อาจเกิดการกาซาบของเนื้อเยือ
่ สมองลดลง
ข้อความทีค
่ วรหลีกเลีย
่ ง
1. ใช้การตรวจวินิจฉัยเป็ นปัญหา
เช่น “........เนื่องจาก ไดรั
้ บการ
สวนหัวใจ”
2. ใช้การรักษาของแพทย ์
เช่น “......เนื่องจากไดรั
้ บยา.....”
3. ใช้ข้อความทีพ
่ ยาบาลตีความ/
ละเมิดสิ ทธิผ้ป
ู ่ วย
เช่น ไมให
อ
่ ้ความรวมมื
่
คาทีใ่ ช้เขียนข้อวินิจฉัยการ
พยาบาล
• ขาด เกิน บกพรอง
่
เพิม
่ ขึน
้ ลดลง เบีย
่ งเบนไม่
สามารถ ไมเหมาะสม
ไมมี
่
่
ประสิ ทธิภาพ ไมถู
ไม่
่ กตอง
้
สมดุล ไมเพี
่ ยงพอ สูญเสี ย
หน้าที่ เสี่ ยงตอการเกิ
ด มี
่
ตัวอย่าง
• มีภาวะขาดสารอาหารเนื่องจาก.....
• มีภาวะโภชนาการเกินเนื่องจาก
................
• ความสามารถในการทากิจกรรมลดลง
เนื่องจาก....
• ประสิ ทธิภาพการแลกเปลีย
่ นก๊าซลดลง
เนื่องจาก...
• ไดรั
้ บสารน้าสารอาหารไมเพี
่ ยงพอ
ลอง
พิจารณา
มีโอกาสเสี ยเลือดจากการกดการทางาน
ของไขกระดูก
มีการแตกทาลายของเม็ดเลือดแดง
มากกวาปกติ
จากการ ติดเชือ
้ มาลาเรีย
่
มีโอกาสขาดออกซิเจนเนื่องจากการอุด
กัน
้ ทางผานอากาศหายใจ
่
ไดรั
้ บออกซิเจนไมเพี
่ ยงจากการทางาน
ดวยหั
วใจลดลง
้
ลอง
พิจารณา
ไมได
่ รั
้ บความสุขสบายเนื่องจาก
นอนผิดทา่
มีความวิตกกังวลเนื่องจากไมถ
่ าย
่
อุจจาระมา 3 วัน
มีการแตกทาลายของผิวหนัง
เนื่องจากนอนทาเดี
่ ยวนาน ๆ
เปรียบเทียบการวินิจฉัยการพยาบาลกับการ
วินิจฉัยของแพทย์
Kozier,1987
วินิจฉัยทางการพยาบาล
1. อธิบายการตอบสนองของผูรั
้ บบริการ
ตอโรค
เงือ
่ นไขหรือสถานการณ ์
่
2. เน้นปัจเจกบุคคล
3. เปลีย
่ นแปลงไดเมื
่ การตอบสนองของ
้ อ
ผู้รับบริการเปลีย
่ น
4. นาไปสู่กิจกรรมการพยาบาลไดโดย
้
อิสระ
5. ยังไมมี
่ การจัดระบบหมวดหมู่ ที่
ยอมรับกันโดยทัว่ ไป แตก
่ าลังอยูใน
่
ระหวางการพั
ฒนาระบบดังกลาว
่
่
วินิจฉัยของแพทย ์
1. อธิบายกระบวนการเฉพาะโรค
2. เน้นพยาธิสภาพโรค
3. ไมเปลี
่ นแปลงคงอยูจนกว
าจะหาย
่ ย
่
่
เจ็บป่วย
4. นาไปสู่การรักษา ซึง่ บางกิจกรรมมี
พยาบาลช่วยทา
5. มีการจัดระบบหมวดหมูที
่ ด
ั เจนเป็ นที่
่ ช
ยอมรับโดยทัว่ ไปในหมูวิ
่ ชาชีพเดียวกัน
ตัวอย่าง
วินิจฉัยทางการพยาบาล
วินิจฉัยของแพทย ์
เสี่ ยงตอเนื
่ พรองออกซิ
เจน
่ ้อเยือ
่
เนื่องจากแลกเปลีย
่ นก๊าซ
บกพรอง
่
โรคปอดแฟบ
ความทนในการทากิจกรรม
ลดลงเนื่องจากกลามเนื
้อหัวใจ
้
ขาดเลือดไปเลีย
้ ง
โรค Ischemic heart disease
การวางแผนการพยาบาล
(Planning)
เ ป็ น ขั้ น ต อ น ที่ น า ปั ญ ห า ห รื อ ส ภ า ว ะ
สุขภาพของผู้รับบริการทีป
่ ระเมินไดจาก
้
ขั้ น ต อ น ก า ร วิ นิ จ ฉั ย ม า จั ด ล า ดั บ
ความสาคัญของปัญหา เพือ
่ วางแผนวา่
ปัญ หาใดต้ องได้รับ การแก้ ไขก่อนหลัง
แ ล ะ เ ขี ย น แ ผ น ก า ร พ ย า บ า ล ล ง ใ น
เป็ แบบฟอร
นการก าหนดวิ
ธ ี ป ฏิบ ัต ิพ ยาบาลที่เ หมาะสมและ
มแผนการพยาบาลเป็
นลาย
์
ถู ก ต้ องในการตอบสนองความต้ องการด้ านสุ ข ภาพ
ลักรัษณ
อั
ก
ษรทีช
่ ร่ ะบุ
ด
ั เจน
์
ของผู
บ
บริ
ก
ารตามที
ในวินิจฉัยการพยาบาล
้
• เป็ นแนวทางให้ไดรั
้ บการดูแลอยาง
่
ตอเนื
่ ่องโดยใช้ในการส่งเวร
• ช่วยลาดับความสาคัญของการ
ปฏิบต
ั ิ
• เป็ นหลักฐานการปฏิบต
ั ิ
• ช่วยให้บุคลากรในทีมสุขภาพมีแนว
ทางการปฏิบต
ั ท
ิ ต
ี่ รงกัน
• เป็ นสื่ อกลางการแลกเปลีย
่ น
กระบวนการวางแผน
การเรียงลาดับ
ความสาคัญของปัญหา+
การกาหนดวัตถุประสงค์ทางการพยาบาล/
เกณฑ์การประเมินผล +
การกาหนดกิจกรรมการพยาบาล + การเขียน
แผนการพยาบาล
การเรียงลาดับความสาคัญของปัญหา
ลาดับ ที่
มากทีส
่ ุด
ล าดับ ที่
เรงด
่ วน
่
1 ปัญ หารุน แรงที่คุก คามต่อชีว ต
ิ
ต้องแก้ไขทันที
2 ปั ญ หาที่ต้ องการการพยาบาล
ถ้าทิง้ ไว้จะเกิด
ปั ญ ห า
รุนแรง
ลาดับที่ 3 ปัญหาทีม
่ ค
ี วามเสี่ ยงน้อยแตถ
่ ้า
การกาหนดวัตถุประสงคทางการพย
์
ข้อความทีบ
่ งบอกถึ
งการ
่
เปลีย
่ นแปลงทีค
่ าดวาจะเกิ
ดขึน
้ กับ
่
ผู้รับบริการหลังจากทีใ่ ห้การ
ประโยชพยาบาล/การดูแลแลว
• เป็ นแนวทางในการก้ าหนดกิจกรรม
น
์
การพยาบาล
• เป็ นแนวทางในการกาหนดเกณฑ ์
การประเมินผล
กาหนดระยะเวลา
• วัตถุประสงคระยะสั
้ น (Short – term
์
goals)
“ความเจ็บปวดลดลงอยูในระดั
บ 4
่
ภายใน 30 นาที”
• วัตถุประสงคระยะยาว
(Long –
์
term goals)
“สามารถช่วยเหลือตนเองไดก
้ อน
่
หลักการกาหนดวัตถุประสงค์
ทางการพยาบาล
• ผู้รับบริการเป็ นศูนยกลาง
์
• สอดคลองกั
บขอวิ
้
้ นิจฉัยทางการ
พยาบาล
• มีความเป็ นไปได้
พิจารณาความ
เป็ นไปไดของผู
รั
้
้ บบริการและพยาบาล
• สอดคลองกั
บแผนการรักษา
้
• แตละข
อวิ
ั ถุประสงค ์
่
้ นิจฉัยอาจมีวต
ตัวอย่างจุดมุ่งหมายของการ
พยาบาล
เซลลของร
างกายได
รั
บ
่
้
์
ออกซิเจนไมเพี
่ ยงพอ
จากทอทางเดิ
นหายใจ
่
ตีบแคบ
•เซลลของร
างกายได
รั
่
้ บ
์
ออกซิเจนอยางเพี
ยงพอ
่
การกาหนดเกณฑการ
์
ประเมินผลการพยาบาล
• เป็ นการก าหนดพฤติกรรมของผู้รับบริก ารที่
ก าหนดเป็ นมาตรฐานในการตรวจสอบผล
ก า ร ป ฏิ บั ติ ว่ า มี ก า ร เ ป ลี่ ย น แ ป ล ง ต า ม
วัตถุประสงคที
่ าหนดได้
์ ก
• เป็ นสิ่ งที่แ สดงผล/ความคาดหวัง พฤติก รรม
ของผู้รับบริการทีเ่ ปลีย
่ นแปลง
• ต้องวัดได้หรือสั ง เกตได้ ท าได้จริง สิ่ งที่
คาดหวังวาจะเกิ
ด
เน้นทีต
่ วั ผู้รับบริการ มี
่
ระยะเวลาหรือเงือ
่ นไข
ตัวอย่าง
• รับประทานอาหารไดมากกว
า่ ½
้
ถาดทุกมือ
้
• ระดับอัลบูมน
ิ ในเลือด> 3.5 กรัม
%
่ อด
ไข้ลดลง
• ไมมี
่ เสมหะทีป
ไมพบเชื
อ
้ ในเสมหะ
่
• ดืม
่ น้าได้
2000 ซีซี /วัน
การกาหนดกิจกรรมการ
พยาบาล
เป็ นการกาหนดเทคนิคหรือวิธป
ี ฏิบต
ั ก
ิ าร
พยาบาลเฉพาะเพือ
่ แก้ปัญ หา โดยใช้
ความรู้ทางวิทยาศาสตรและบอกเหตุ
ผล
์
การพยาบาลได้
• พยาบาลเป็ นผู้ พิจ ารณาเลือ กและ
นามาปฏิบต
ั เิ พือ
่ แกปั
้ ญหาผู้ป่วย
ชนิดของกิจกรรม
1. กิจกรรมการพยาบาลอิสระ
(Independent Intervention)
2. กิจกรรมการพยาบาลทีไ่ มอิ
่ สระ
(dependent Intervention)
3. กิจกรรมการพยาบาลกึง่ อิสระ
(Interdependent Intervention)
กิจกรรมการพยาบาลอิสระ
(Independent
Intervention)
• Caring: การดูแลเอาใจใส่ให้การ
พยาบาลแบบองครวม
์
• Giving: การตอบสนองตอความ
่
ตองการของผู
้
้ป่วย
• Supporting: ความพรอมช
้
่ วยเหลือ
, สนับสนุ น
• Teaching:
การสอนให้คาแนะนา
• Monitoring:
การติดตาม, การตาม
หลักการกาหนดกิจกรรม
การพยาบาล
• มีความสอดคลองกั
บข้อวินิจฉัย
้
การพยาบาล
• มีความสอดคลองกั
บวัตถุประสงค ์
้
การพยาบาล
• มีพน
ื้ ฐานจากความรูและ
้
ประสบการณ ์
• คานึงถึงความปลอดภัยของ
หลักการกาหนดกิจกรรมการ
พยาบาล
• มีความสอดคลองกั
บแผนการ
้
รักษาของแพทยและบุ
คลากรอืน
่
์
• คานึงถึงความเป็ นไปไดใน
้
การปฏิบต
ั พ
ิ ยาบาล
• ใช้คูมื
่ อการพยาบาลเป็ น
การเขียนแผนการพยาบาล
เป็ นขัน
้ ตอนสุดท้ายใช้สาหรับการสื่ อสารใน
การดูแลผู้รับบริการ
• ระบุวน
ั ที่
• ระบุกริยาทีเ่ ป็ นการกระทา
ส่วนขยายกริยา เวลา
• เขียนกิจกรรมโดยลาดับ
ความสาคัญกอนหลั
ง
่
ข้อวินจ
ิ ฉ ัยการ
พยาบาลและ
ข้อมูลสน ับสนุน
จุดมุง
่ หมาย
การพยาบาล
ปัญหา............ ........
ข้อมูลสนับสน ุน ....
S :
.
.
O:
เกณฑ์การ
ประเมินผล
กิจกรรมการ
พยาบาล
1.......
....
2.......
....
3.......
....
4……..
.
.
1........
....
2........
....
3........
....
4........
....
.
การประเมินผล
การปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาล (Nursing
Intervention)
• เป็ นขั้น ตอนเพือ
่ น าแผนทีก
่ าหนดสู่การ
ป ฏิ บ ั ต ิ จ ริ ง กั บ ผู้ ป่ ว ย เ พื่ อ ใ ห้ บ ร ร ลุ
จุ ด มุ่ ง ห ม า ย ที่ ต ้ั ง ไ ว้ ใ น ขั้ น ต อ น นี้
พยาบาลต้องมีค วามรู้ ความเข้าใจถึง
ศาสตร ์ทางการพยาบาลและศาสตร ์
ส า ข า ที่ เ กี่ ย ว ข้ อ ง เ พื่ อ ใ ห้ ก า ร ดู แ ล
ผู้รับบริการไดอย
ภายหลัง
้ างเหมาะสม
่
ปฏิ
ต
ั ก
ิ จารพยาบาลแล
เป็ บ
นกิ
กรรมระหว่างผู้วจะต
ให้กับ้องท
ผู้รับาบริการ
การ
บันทึกกิจกรรมทีเพื
ไ่ ดอ
่ ให
้ ให้ ้ บรรลุจุดมุ่งหมาย
การปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาล
ประกอบดวย
3 ขัน
้ ตอน
้
1. Preparation
2. Intervention
3. Documentation
ประเมินภาวะส ุขภาพซ้า
กระบวนการต่อเนื่ องเพื่อรับข้อมูลเพิ่ม
ทบทวนปรับเปลี่ยนแผน
การพยาบาล
ทบทวนปรับเปลี่ยนข้อมูลให้เป็ นปั จจุบนั
ทบทวนการวินิจฉัยการพยาบาล
ทบทวนแผนปฏิบตั ิท่ีเฉพาะเจสะจง
ประเมินการตอบสนอง
ทักษะทีจ่ าเป็ นในการปฏิบต
ั ก
ิ าร
พยาบาล
1. ทักษะดานความรู
และ
้
้
สติปญ
ั ญา
2. ทักษะดานการสั
งเกต
้
3. ทักษะดานการสื
่อ
้
ความหมาย
4. ทักษะดานมนุ
ษยสั มพันธ ์
้
การประเมินผลการพยาบาล
(Evaluation)
• เ ป็ น ก า ร ป ร ะ เ มิ น / ตั ด สิ น ว่ า
ผู้รับบริการไดรั
้ บการดูแลและมีการ
ว่ างไว้ตาม
พัฒนาไปสู่จุดมุงหมายที
่
เ ก ณ ฑ ์ ที่ ก า ห น ด ห รื อ ไ ม่ โ ด ย
เ ป รี ย บ เ ที ย บ กั บ เ ก ณ ฑ ์ ก า ร
ประเมินผล
ประโยชน์
• เพือ
่ ทราบผลการปฏิบต
ั ก
ิ าร
พยาบาล ช่วยชีใ้ ห้เห็ น
างกิ
จกรรมกับ
ความสั มพันธระหว
่
์
ผลทีเ่ กิดขึน
้ เพือ
่ เป็ นข้อมูล
ป้อนกลับ
• เพือ
่ ควบคุมมาตรฐานและคุณภาพ
การพยาบาล
1. Formative Evaluation เพื่อประเมิน
- บรรลุจด
ุ มุ่งหมายของการพยาบาลมากน้อย
เพียงใด
- ปัญหามีการเปลีย
่ นแปลงอย่างไร
- เพื่อวินิจฉัยปัญหาและวางแผนให้เหมาะสม
ยิ่งขึ้น
2. Summative Evaluation
- เพื่อตรวจสอบแผนรวบยอด
กระบวนการประเมินผล
• ศึ กษาทบทวนเป้าหมายและเกณฑ ์
การประเมินผล เทียบกับเกณฑตาม
์
ระยะเวลาในแผน
• เก็บรวบรวมและบันทึกขอมู
้ ล
สั งเกต,สั มภาษณ,์ วัด+ประเมิน,
ประชุมปรึกษา, ตรวจสอบรายงาน
• พิจารณาตัดสิ นผลการประเมินผล
และนาผลไปใช้ ปัญหาไดรั
้ บการ
การตัดสิ นผลสั มฤทธิ ์
1. บรรลุตามจุดมุงหมาย
่
- บรรลุจุดมุงหมาย
การวินิจฉัย
่
สิ้ นสุด
- บรรลุจุดมุงหมาย
แตต
แลตอ
่
่ องดู
้
่
2. ไมบรรลุ
จุดมุงหมาย
่
่
- ตรวจสอบขอมู
้ ฐาน
้ ลพืน
- ปรับปรุงขอวิ
้ นิจฉัยการพยาบาล
•
•
•
•
•
สิ่ งทีต
่ ้ อง
พิจารณาร่วม
ผู้รับบริการ
ดานการพยาบาล
้
สมาชิกทีมการพยาบาล
ญาติและผู้ใกลของผู
้
้รับริการ
สมาชิกอืน
่ ในทีมสุขภาพ
Assessment
Evaluation
Client
Nursing Intervention
Planning
Nursing Diagnosis
การประเมิน
ภาวะสุขภาพ
การวินจ
ิ ฉัย
การพยาบาล
การวางแผน
การพยาบาล
การปฏิบต
ั ิ
การพยาบาล
กระบวนการพยาบาลกับ
ระบบควบคุมคุณภาพ
การบันทึกทางการพยาบาล
(Nursing Documentation)
ทาไม
ใครเกีย
่ วข้องบ้าง
ทาอย่างไร
ทาไม
มาตรฐานที่ 5 การบันทึกและ
การรายงาน*
5.1 มีการบันทึกและรายงานทางการพยาบาล
โ ด ย ค ร อ บ ค ลุ ม ก า ร
รักษาพยาบาลในทุกระยะอยางต
อเนื
่องตัง้ แต่
่
่
แรกรับจนถึงจาหน่าย
5.2 การบันทึกมีความครอบคลุมกระบวนการ
พยาบาลทุกขัน
้ ตอน
5.3 มีการใช้แบบฟอรมการบั
นทึกทีม
่ ม
ี าตรฐาน
์
และมีก ารพัฒ นาแบบ
บัน ทึก ให้
สามารถบั*น ทึมาตรฐานการพยาบาลและผดุ
ก ได้อย่างครบถ้ วนและแปลผล
งครรภ ์
มาตรฐานโรงพยาบาลและทาไม
บริการสุขภาพ
ฉบับฉลองสิ รริ าชสมบัตค
ิ รบ
60 ปี
• บันทึกทางการพยาบาลตองแสดงถึ
ง
้
• การพยาบาลผู้รับบริการแบบองค ์
รวม ตอเนื
่ ่ อง
• เป็ นประโยชนในการสื
่ อสาร
์
• ประสานการดูแลตอเนื
่ ่อง
• การประเมินคุณภาพการพยาบาล
สานักงานหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ ( สปสช)
• มีการบันทึกองคประกอบทางการ
์
พยาบาลโดยใช้หลักการเขียนที่
ครอบคลุม
1) การพยาบาลแบบองครวม
์
2)ตอบสนองความตองการผู
้
้ป่วย
3) ความพรอมช
้
่ วยเหลือสนับสนุ น
4) การสอนให้คาแนะนา
สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (
สปสช)
6) การประเมินตามกระบวนการพยาบาล
7) เป็ นกระบวนการสาคัญทีเ่ ป็ นข้อมูลป้อนกลับ
ให้นากลับไปพัฒนาระบบไดตรงประเด็
น
้
8) การประเมิ น ครอบคลุ ม ปั จ จัย น าเข้ าและ
กระบวนการบันทึกทีอ
่ งคกรก
าหนดไว้
์
9) ก าหนดวัต ถุ ป ระสงค ระบบการบั
น ทึ ก ตาม
์
่จ ะมาตรวจ
มาตรฐานของสถาบัน หรือ องค กรที
์
ประเมิน
10) ประเด็นการประเมินควรนามาตรฐานนั้นมา
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ความสาคัญของการบันทึก
ทางการพยาบาล
ทาไม
แยกแยะบทบาทของพยาบาลจากวิชาชีพอืน
่
เพือ
่ การสื่ อสาร
เพือ
่ การวางแผนดูแลตอ
่
เป็ นขอมู
ั และแหลค
้ ลในการศึ กษาวิจย
่ ้นควา้
เป็ นหลักฐานทางกฎหมาย
เป็ นหลักฐานประวัตค
ิ วามเจ็บป่วย
เป็ นเกณฑในการจ
าแนกผูรั
์
้ บบริการ
เป็ นขอมู
่ การวางแผน
้ ลแกฝ
่ ่ ายบริหารเพือ
เป็ นเครือ
่ งมือในกระบวนการประกันคุณภาพ
การดูแลรักษาผูรั
้ บบริการและเป็ นหลักฐาน
สิ่ งสาคัญของการ
บันทึก
ความรู้ความเขาใจ
้
การสนั
บ
สนุ
น
การให้การพยาบาล ความรู้
จากผู
บริ
ห
าร
้
โดยใช้กระบวน
ในหลักการบันทึก
การพยาบาล
การบันทึกทางการ
พยาบาล
ข้ อความทางการพยาบาลที่
จดไว้เพือ
่ เป็ นหลักฐาน
• ทาทันทีทุกครัง้ หลังปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาล
• บันทึกข้อมูลอยางถู
กตอง
สมบูรณ ์
่
้
เป็ นจริงและเชือ
่ ถือได้
ถาไม
บั
้
่ นทึก ก็เหมือนกับไมได
่ ท
้ า
เพราะขาดหลักฐาน
บันทึกทางการพยาบาลเป็ น
หลักฐานทางกฎหมาย
แสดง 2 ประการสาคัญ
1. สิ่ งทีเ่ กีย
่ วกับตัวผู้ใช้บริการ, การ
เปลีย
่ นแปลงทีเ่ กิดขึน
้ กับ
ผู้ใช้บริการ
2. สิ่ งทีพ
่ ยาบาลปฏิบต
ั ิ ทัง้ ทีเ่ กีย
่ วกับ
ผู้ป่วยโดยตรง และโดยอ้อม
ปัญหาของบันทึกทางการ
พยาบาล*
1. ไมครบสมบู
รณตามความจ
าเป็ น
่
์
2. ในการใช
ไมต
่ อเนื
่ ่อ้ ง ขาดตอน บันทึกบ
3. วิธีการบันทึกหลากหลาย
4. ไมเป็
ั
่ นปัจจุบน
5. ไมถู
่ กตอง
้
*6. ไมได
่ บั
้ นทึก
*รศ.ดร.ศิ รพ
ิ ร
ขัมภ
หลักการบันทึกทางการ
พยาบาล
• บันทึกในเวลาทีถ
่ ูกต้อง:
เขียนวัน
เวลา ที่ บ ัน ทึ ก ให้ ชั ด เจน
เขี ย น
ช่วงเวลาให้ชัดเจนในแต่ละเหตุการณ์
บันทึกทันทีหลังเหตุการณ ์
บันทึกให้
เ รี ย บ ร้ อ ย ก่ อ น ไ ป ท า ง า น อื่ น ๆ
บต
ั จ
ิ ริง
ไมบั
ตอไป
่
่ นทึกกอนปฏิ
่
• บันทึกโดยใช้ภาษาและวิธก
ี ารทีถ
่ ก
ู ต้อง
ชัดเจน : ใช้คาพูดทีช
่ ด
ั เจนมีน้าหนัก
ไม่ คว รพู ด ว่ า “ปกติ ด ี ” “เพี ย งพอ ”
บรรยายถึงสิ่ งทีม
่ องเห็ น ให้เห็ นสภาพ
หลักการบันทึกทางการ
พยาบาล
•
•
บันทึกโดยใช้ภาษาและวิธก
ี ารทีถ
่ ก
ู ตอง
ชัดเจน
้
(ตอ)
1 เส้น กรณีเขียนผิด แตยั
่ : ขีดเส้นผาน
่
่ ง
มองเห็ นขอความเดิ
มไดเขี
้
้ ยนคาถูกเหนือคาผิดนั้น
ไมควรเขี
ยนแทรกระหวางค
า
เขียนให้อานง
าย
่
่
่
่
ชัดเจนดวยหมึ
กสี ดา หรือน้าเงิน กอนจบเขี
ยนเส้น
้
่
จบอยาปล
อยช
เขียนชือ
่ และตาแหน่งให้
่
่
่ องวาง
่
ชัดเจน
บันทึกข้อมูลครบถวนชั
ดเจนเป็ นความจริง และสิ่ งที่
้
บันทึกตองมี
ความเหมาะสมเกีย
่ วเนื่อง : บันทึก
้
ความกาวหน
้
้ าทีเ่ ป็ นจริง มีความจาเพาะ คือสิ่ งทีไ่ ด้
เห็ น ไดยิ
้ นจริง ไมใช
่ ่ ความคิดเห็ น หรือการแปล
ผลของพยาบาล
หลักการบันทึกทางการพยาบาล
• ผลการตรวจ การให้ การรัก ษา เช่ น
การเจาะปอด การผาตั
่ ด ต้องมีการลง
เวลา อาการก่อน ขณะ และหลังทา
ผลทีไ่ ด้
• ต้องคานึ งถึงความสาคัญของการบันทึก
ดานกฎหมาย
้
ทุกครัง้ ทีบ
่ น
ั ทึก
• บันทึกตอเนื
่ อง โดยบันทึกเมือ
่ มีอาการ
่
เ ป ลี่ ย น แ ป ล ง ห รื อ มี ก ิ จ ก ร ร ม ก า ร
ลักษณะของการบันทึกการ
พยาบาล
•
•
•
•
ถูกตองตรงกั
บความเป็ นจริง
้
เป็ นปัจจุบน
ั
ครบสมบูรณ ์
เป็ นระบบเดียวกัน
โดยเฉพาะ
Nurse’note
• ตอเนื
่ มีการ
่ ่องทุกเวร / เมือ
เปลีย
่ นแปลง
ส่วนประกอบของการบันทึก
• วันที่ เดือน ปี เวลาทีบ
่ น
ั ทึกตาม
เหตุการณจริ
์ ง
• บันทึกการประเมินภาวะสุขภาพ เป็ น
การบันทึกส่วนของปัญหาหรือขอมู
้ ลที่
พยาบาลรวบรวม อาการ อาการแสดง
ความคิดความรูสึ้ ก การกระทา ทัง้
คาพูด ทาทาง
การเปลีย
่ นแปลงกอน
่
่
และหลังการปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาล
รูปแบบการบันทึก
1.การบั น ทึ ก แบบบอกเรื่ อ งราว
(Narrative Charting)
• ขอดี
้
• บัน ทึก ง่าย เข้ าใจง่าย สะดวก
รวดเร็ว
• ขอเสี
้ ย
• ขาดการวิเคราะหข
้ ล และการ
์ อมู
ตัวอย่าง
วัน เดือน ปี
บันทึกความกาวหน
้
้า
เวลา
20 ตค. 54 รับเวร ผู้ป่วยรูสึ้ กตัวดี อาเจียนเป็ นน้า
สี เหลืองใส 100 cc. ดูแลให้บวนปาก
08.00 น.
้
ดวยน
้าอุน
้
่ จัดให้นอนพัก
..../RN
10.00 น.
คลืน
่ ไส้แตไม
ยน บนเหนื
่อยมาก
่ อาเจี
่
่
รายงานแพทย ์
..../RN
รูปแบบการบันทึก
2. การบันทึกโดยใช้ระบบปัญหา (Problem
Oriented Charting) บอกถึงการวางแผน การ
ปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาลเพือ
่ แกปั
ั ิ
้ ญหาและผลการปฏิบต
• ข้อดี
• เป็ นการบันทึกทีม
่ รี ป
ู แบบและโครงสรางชั
ดเจน
้
สะดวกในการคนหาข
อมู
น
้
้ ล ปัญหาไดตรงประเด็
้
• ข้อเสี ย
• ยากตอการบั
นทึก
่• รูปแบบที
่ 1 ประกอบดวย SOAP
้
• รูปแบบที่ 2 ประกอบดวย
้
รูปแบบการบันทึก
3. การบันทึกแบบชีเ้ ฉพาะ
(Focus Charting)
• ขอดี
้
• แสดงปัญหาชัด บันทึกเป็ น
ระบบ
• เห็ นการใช้กระบวนการพยาบาล
• งายต
อการสื
บค้น
่
่
• ทาให้มีการรวบรวมปัญหาได้
ตัวอยาง
่
วัน เดือน
ปี เวลา
ปัญหา
20 ต.ค. 54
09.00 น.
ปวดแผลมากเนื่องจาก
เนื้อเยือ
่ ไดรั
้ บบาดเจ็บ
บันทึกความกาวหน
้
้า
ข้อมูล
บนปวดแผลมาก
่
มีแผลหน้าท้องขนาด.....
การพยาบาล
......................................
......................................
การประเมิน
......................................
......................................
ลายเซ็น
รูปแบบการบันทึก
4. การบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล
(Charting by Nursing Process)
• ข้อดี
• มีการวิเคราะหข
้ ลและตัดสิ นใจในการเขียน
์ อมู
วินิจฉัยการพยาบาลทีแ
่ สดงถึงความรูทางวิ
ชาชีพ
้
• บอกวันเริม
่ ตนและสิ
้ นสุดชัดเจน ผู้ป่วยไดรั
้
้ บการ
พยาบาลแนวเดียว ตอเนื
่ ่ อง
• เห็ นคุณภาพการพยาบาล
• ติดตามอาการเปลีย
่ นแปลงและความก้าวหน้าของ
ผู้ป่วยไดง้ าย
่
• ข้อเสี ย
ตัวอย่าง
วัน เดือน
ปี เวลา
ขอวิ
ิ ฉัย
้ นจ
การ
พยาบาล/
ขอมู
้ ล
สนับสนุ น
20 ต.ค. 54 ปวดแผล
08.00-16.00 มาก
เนื่องจาก
น.
เนื้อเยือ
่
ไดรั
้ บ
บาดเจ็บ
กิจกรรมการ
พยาบาล
การ
ประเมินผล
ลายเซ็น
การบันทึกโดยใช้คอมพิวตอร์
(Computerized Electronic
Charting)
• การบัน ทึก ลงในคอมพิว เตอร โดยใช
้ ระบบ
์
การจ าแนกการปฏิบ ัต ิก ารพยาบาลระดับ
สากล (International Classification for
Nursing Practice: ICNP)
• สามารถเชือ
่ มโยงข้อมูลกับแผนกอืน
่ ๆทาให้
มีก ารท างานประสานกัน ระหว่ างวิช าชี พ
ต่างๆ ช่วยให้ ประสิ ทธิภาพในการท างาน
เพิม
่ ขึน
้
• ข้อจากัดคือ การวินิจฉั ยการพยาบาลและ
เกณฑ์การตรวจสอบคุณภาพการบันทึก
ทางการพยาบาล
ใช้หลัก 4 C ไดแก
้ ่
• Correct
• Complete
• Clear
• Concise
ความถูกต้อง (Correct)
•
•
ถูกต้องตรงตามความเป็ นจริงตามปัญหาและ
ความตองการของผู
รั
่ อดคลอง
้
้ บบริการทีส
้
และสั มพันธกั
์ บอาการ อาการแสดงตาม
สภาวะของโรคและสภาวะทีเ่ ป็ นจริงของ
ผู้รับบริการ :
ถูกตองตามเกณฑ
การบั
นทึกรายงานการ
้
์
พยาบาลและแบบฟอรมที
่ าหนด รายงาน
์ ก
ปัญหาถูกตอง
สอดคลองกั
บขอมู
้
้
้ ลสนับสนุ น
บันทึกกิจกรรมการพยาบาลถูกตองและเหมาะสม
้
กับปัญหาและความตองการ
้
ความครบถ้วน (Complete)
มีความสมบูรณครอบคลุ
มครบถวนและ
้
์
ตอเนื
่ ่องลงในแบบฟอรมทุ
์ กช่อง
• ระบุปญ
ั หาและความตองการของ
้
ผูรั
้ บบริการ หรือสภาวะความ
เปลีย
่ นแปลงครอบคลุมทัง้ ดานจิ
ตใจ
้
อารมณ ์ สั งคม และเศรษฐกิจ
• ระบุกจ
ิ กรรมการแกปั
้ ญหาและการ
ตอบสนองความตองการของผู
รั
้
้ บบริการ
ครอบคลุมการพยาบาล 4 มิต ิ
ความชัดเจน (Clear)
บันทึกขอมู
วอักษร ตัวเลข
้ ลดวยตั
้
ชัดเจน อานง
าย
่
่
• บันทึกดวยหมึ
กสี น้าเงินหรือสี ดา
้
ดวยตั
วอักษรทีอ
่ านง
ายและใช
้
่
่
้ตัวยอ
่
สากล
• ไมมี
่ รอยลบ หากตองการ
้
เปลีย
่ นแปลงขอมู
ดฆาเห็
้ ลตองขี
้
่ น
ขอความเดิ
ม แลวลงชื
อ
่ กากับพรอม
้
้
้
ได้ใจความ (Concise)
กะทัดรัด สั้ น ไดใจความ
ตรงประเด็น
้
ตามสภาพความเป็ นจริง
• อานข
าใจง
าย
และตอเนื
่
้
่
่ ่องตาม
กระบวนการพยาบาล
• ชีบ
้ งให
่
้เห็ นความกาวหน
้
้ าของการให้
การพยาบาล
ปัจจัยความสาเร็จ
• ออกแบบระบบทีเ่ ป็ นไปไดใน
้
การปฏิบต
ั ิ
• มีการติดตามทีเ่ ป็ นระบบ
• ผูบั
้ นทึกมีความรูในการ
้
บันทึก
• มีความมุงมัน
่ ในการ
เกณฑ์ประเมินคุณภาพการบันทึก
ทางการพยาบาล
ของ สปสช
1. มีการบันทึกอาการแรกรับของ
พยาบาลครบถวนตามฟอร
มที
้
์ ่
หน่วยบริการกาหนดและสอดคลอง
้
กับการบันทึกของแพทย ์ (อยาง
่
น้อยตองประกอบด
วย
อาการทีม
่ า
้
้
ประวัตก
ิ ารเจ็บป่วยในอดีตและ
ปัจจุบน
ั และการตรวจประเมิน
ผู้ป่วย)
3. มีการบันทึกทางการพยาบาล ใน
ส่วนของการวินิจฉัยทางการ
พยาบาล
ทีส
่ อดคลองกั
บสภาพ
้
ปัญหาของผู้ป่วย
4. มีการบันทึกทางการพยาบาล ใน
ส่วนของขอมู
้ ลสนับสนุ นการ
วินิจฉัยทางการพยาบาล
5. มีการบันทึกทางการพยาบาล ใน
ส่วนของการวางแผนการพยาบาล
และกิจกรรมการพยาบาลที่
สอดคลองกั
บการวินิจฉัยทางการ
้
พยาบาล
7. มีการบันทึกทางการพยาบาลอยาง
่
ตอเนื
นทีผ
่ ป
่ ่อง ครบถวนตามวั
้
ู้ ่ วยนอน
รักษาในโรงพยาบาล
8. มีการบันทึกทางการพยาบาลดวย
้
ลายมือทีส
่ ามารถอานออกได
โดยง
าย
่
้
่
และลงลายมือชือ
่ ผูบั
้ นทึก
9. การวางแผนการจาหน่าย
(Discharge Planning) อยางน
่
้ อยคือมี
4.1
มีแผนการปฏิบต
ั ก
ิ ารพยาบาลเพือ
่ ให้
ผู้ใช้บริการไดรั
้ บการ
รักษาพยาบาลอยางต
อเนื
บ
่
่ ่อง ตัง้ แตแรกรั
่
จนถึงการจาหน่าย รวมทัง้
การ ติดตามอยางต
อเนื
่
่ ่ อง
4.2
มีการวางแผนรวมกั
บทีมพยาบาลและทีมสห
่
สาขาวิชาชีพ
4.3
มีการบันทึกขอมู
ปัญหา
้ ลของผู้ป่วย
แผนการดูแล การปฏิบต
ั ต
ิ าม
แผนและผลลัพธที
้ เพือ
่ เกิดการ
์ เ่ กิดขึน
สื่ อสารทีด
่ รี ะหวางที
มงานและ
่