Transcript การบันทึกทางการพยาบาล (Nursing Documentation)

การบันทึกทางการพยาบาล (Nursing Documentation)
จันทร์ ทิรา เจียรณัย RN, PhD
ความหมาย
• การเขียนบันทึกอย่างเป็ นลายลักษณ์อกั ษรโดยเป็ นภาวะสุ ขภาพ
• ผลการประเมินอาการ ปัญหาของผูร้ ับบริ การ กิจกรรมที่พยาบาล
ปฏิบตั ิ และผลการพยาบาลที่ครอบคลุมทั้งด้านร่ างกาย จิตใจ
อารมณ์ และสังคม
• เพื่อให้ผรู ้ ับบริ การได้รับการดูแลทั้งการรักษา การป้ องกันสุ ขภาพ
การส่ งเสริ มสุ ขภาพและการฟื้ นฟูสภาพ
• โดยมีการบันทึกอย่างสม่าเสมอและต่อเนื่อง เพื่อใช้เป็ นหลักฐาน
การปฏิบตั ิงานของพยาบาลและแสดงถึงคุณภาพการดูแล
ผูร้ ับบริ การ
มาตรฐานการพยาบาล
•
ข้อ 1 การใช้กระบวนการพยาบาลในการปฏิบตั ิการพยาบาล
และการผดุงครรภ์ ระบุวา่ มีการใช้กระบวนการพยาบาลและมี
การบันทึกรายงานการพยาบาลในการดูแลผูร้ ับบริ การทุกรายโดย
พยาบาลวิชาชีพ
มาตรฐานการพยาบาล
•
•
•
•
•
•
ข้อ 5 การบันทึกและการรายงาน ระบุรายละเอียด ดังนี้
การบันทึกและการรายงานการพยาบาลมีความครอบคลุมการพยาบาลใน
ทุกระยะอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่แรกรับจนถึงจาหน่ายโดยสรุ ปรายงานด้าน
การพยาบาลผูร้ ับบริ การทุกราย
การบันทึกมีความชัดเจนในกระบวนการพยาบาลทุกขั้นตอน
มีการใช้แบบฟอร์มการบันทึกที่มีมาตรฐานและมีการพัฒนาแบบบันทึกให้
สามารถบันทึกได้อย่างครบถ้วนและแปลผลการบันทึกได้อย่างแม่นยา
ผลการบันทึกสามารถสะท้อนคุณภาพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ได้
มีระบบตรวจสอบคุณภาพและความสมบูรณ์ของการบันทึกเพื่อการ
ปรับปรุ งอย่างสม่าเสมอ
วัตถุประสงค์ ของการบันทึกทางการพยาบาล
•
•
เพื่อสื่ อสารให้พยาบาลและผูร้ ่ วมทีมที่ให้การดูแลผูร้ ับบริ การ มี
ความรู ้ ความเข้าใจในตัวผูร้ ับบริ การอย่างชัดเจนครบถ้วน
เหมือนกันซึ่งจะก่อให้เกิดการดูแลผูร้ ับบริ การอย่างถูกต้อง
ต่อเนื่อง
เป็ นเอกสารที่ช่วยให้เกิดการเรี ยนรู ้แนวทางในการให้การ
พยาบาล การค้นหาปัญหาของผูร้ ับบริ การในโรคต่าง ๆ สาหรับผู ้
ที่เริ่ มเข้าสู่วิชาชีพพยาบาล
วัตถุประสงค์ ของการบันทึกทางการพยาบาล
•
•
•
•
•
เป็ นข้อมูลในด้านการศึกษาวิจยั เพื่อพัฒนาคุณภาพของการ
พยาบาล
เป็ นเครื่ องมือในการติดตามประเมินผล และเป็ นแนวทางในการ
ให้การพยาบาลผูร้ ับบริ การ ช่วยให้มีการติดตามการแก้ไขปัญหา
อย่างต่อเนื่อง
เป็ นข้อมูลที่สามารถนามาใช้ตรวจสอบคุณภาพการพยาบาลได้
เป็ นประโยชน์ในการค้นหาปัญหาผูร้ ับบริ การและการปฏิบตั ิการ
พยาบาล
เป็ นหลักฐานแสดงถึงกิจกรรมพยาบาลในการดูแลผูร้ ับบริ การ
ความสาคัญของการบันทึกทางการพยาบาล
•
•
•
ข้อมูลที่บนั ทึกนามาใช้เพื่อการติดต่อสื่ อสารเกีย่ วกับภาวะและ
ความก้าวหน้าในอาการผูร้ ับบริ การระหว่างบุคลากรในทีม
สุ ขภาพ
ข้อมูลที่บนั ทึกสามารถนามารวบรวม เปรี ยบเทียบและประเมิน
ความต้องการการดูแลของผูร้ ับบริ การ
ช่วยในการวางแผนการพยาบาลและให้ผรู ้ ับบริ การได้รับการดูแล
ที่ต่อเนื่อง รวมทั้งให้ผรู ้ ับบริ การได้รับการดูแลที่ปลอดภัย
ความสาคัญของการบันทึกทางการพยาบาล
•
•
•
•
•
•
ช่วยในการแยกแยะบทบาทของพยาบาลจากวิชาชีพอื่น
ใช้เป็ นเกณฑ์ในการจาแนกผูร้ ับบริ การ
ให้ขอ้ มูลแก่ฝ่ายบริ หารเพื่อการวางแผน
นามาใช้เป็ นเครื่ องมือในกระบวนการประกันคุณภาพการดูแล
รักษาผูร้ ับบริ การและเป็ นหลักฐานในการรับรองคุณภาพบริ การ
พยาบาลและโรงพยาบาล
ใช้เป็ นหลักฐานทางกฎหมาย
เป็ นประโยชน์สาหรับการศึกษาและวิจยั
ประโยชน์ ของการบันทึกทางการพยาบาล
• ช่วยให้เกิดความร่ วมมือในการดูแลผูร้ ับบริ การจากเจ้าหน้าที่
หลาย ๆ ฝ่ าย
• ป้ องกันไม่ให้ผรู ้ ับบริ การได้รับการกระทาซ้ า ๆ ในเรื่ องเดิม
โดยไม่จาเป็ น เช่น การซักประวัติ การสอน แนะนาในเรื่ อง
ต่าง ๆ ตลอดจนการหลีกเลี่ยงการทากิจกรรมบางอย่างที่
ผูร้ ับบริ การไม่พึงพอใจ
• ส่ งเสริ มให้ผรู ้ ับบริ การได้รับการดูแลถูกต้องมากขึ้น และช่วย
ลดความผิดพลาดที่จะเกิดขึ้นจากการขาดข้อมูลในการ
ประเมินปัญหา
ประโยชน์ ของการบันทึกทางการพยาบาล
•
•
•
•
ทาให้ผรู ้ ับบริ การได้รับการบริ การที่สมบูรณ์ ต่อเนื่อง ถูกต้อง
ใช้เป็ นหลักฐานทางด้านกฎหมาย
เป็ นข้อมูลในการศึกษาค้นคว้า วิจยั ต่าง ๆ
เป็ นเครื่ องมือในการประเมินคุณภาพการปฏิบตั ิงานของบุคลากร
เพราะจากการบันทึกจะทาให้ทราบว่าบุคลากรมีจุดอ่อนหรื อ
ความสามารถในด้านใด เพื่อจะได้นามาช่วยเหลือและแก้ไขได้
ถูกต้อง
หลักการบันทึกทางการพยาบาล
•
การบันทึกในเวลาทีถ่ ูกต้ อง ดังนี้
เขียนวัน เวลา ที่บนั ทึกให้ชดั เจน
ในแต่ละเหตุการณ์เขียนช่วงเวลาให้ชดั เจน
บันทึกทันทีหลังเหตุการณ์ เกี่ยวกับสิ่ งที่ปฏิบตั ิและผลที่ได้รับ
ควรบันทึกให้เรี ยบร้อยก่อน ไปทางานอื่น ๆ ต่อไป เพื่อป้ องกัน
การหลงลืมและทาให้ผรู ้ ่ วมทีมสามารถใช้ประโยชน์จากข้อมูลได้
ทันที
• ไม่บนั ทึกก่อนปฏิบตั ิจริ ง เพราะไม่ทราบว่าเมื่อไรจะมีการ
เปลี่ยนแปลงสถานการณ์
•
•
•
•
หลักการบันทึกทางการพยาบาล
•
บันทึกโดยมีการใช้ ภาษา วิธีการทีถ่ ูกต้ อง ชัดเจน ดังนี้
–
–
–
–
–
ใช้คาพูดที่ชดั เจนมีน้ าหนัก ไม่ควรพูดว่า “ปกติด”ี “เพียงพอ” ควรใช้
คาพูดที่บอกรายละเอียด เป็ นตัวเลขชัดเจน
ไม่ใช้คาที่เป็ นการตัดสิ นหลังคาปฏิเสธ ควรเป็ นการบรรยายถึงสิ่ งที่
มองเห็น ให้เห็นสภาพผูร้ ับบริ การในขณะนั้น
ใช้คากะทัดรัดได้ใจความ ตัดข้อความที่ไม่สาคัญออกไป
ใช้สัญลักษณ์ คาย่อที่เป็ นสากลและเชื่อว่าคาย่อนั้นคนในทีมสุ ขภาพ
สามารถทาความเข้าใจได้ชดั เจน
ใช้ไวยากรณ์ต่างๆ ให้ถกู ต้อง ไม่ใช้ภาษาพูด
หลักการบันทึกทางการพยาบาล
– ถ้าเขียนผิด ขีดเส้นผ่าน 1 เส้น แต่ยงั มองเห็นข้อความเดิมได้เขียนคาถูกเหนือ
คาผิดนั้น ไม่ควรเขียนแทรกระหว่างคา เพราะจะทาให้การบันทึกนั้นเชื่อถือ
ได้นอ้ ย
– เขียนให้อ่านง่าย ชัดเจน
– เขียนด้วยหมึกสี ดา หรื อน้ าเงิน
– ก่อนจบเขียนเส้นจบให้เรี ยบร้อย อย่าปล่อยช่องว่าง เพราะจะเปิ ดโอกาสให้
บุคคลอื่นมาเขียนเพิ่มเติมได้ ซึ่ งจะมีผลในแง่กฎหมาย ผูเ้ ซ็นกากับต้อง
รับผิดชอบในข้อความนั้น
– เขียนชื่อและตาแหน่งให้ชดั เจน
– ในแต่ละแผ่นของรายงานต้องเขียนชื่อ-สกุล ของผูร้ ับบริ การให้เรี ยบร้อย
– ห้ามใช้เครื่ องหมายละใจความ ( “ ”)
หลักการบันทึกทางการพยาบาล
•
บันทึกข้อมูลครบถ้วนชัดเจนเป็ นความจริ ง และสิ่ งทีบ่ นั ทึกต้องมี
ความเหมาะสมเกี่ยวเนื่อง ไม่จาเป็ นต้องบันทึกสิ่ งทีเ่ กี่ยวข้องกับ
ความเจ็บป่ วยจะทาให้เสี ยเวลา และอาจเป็ นการก้าวก่ายความ
เป็ นส่ วนตัวของผูร้ ับบริ การ เขียนบันทึกความก้าวหน้าที่เป็ นจริ ง
มีความจาเพาะ คือสิ่ งที่ได้เห็น ได้ยนิ จริ ง ไม่ใช่ความคิดเห็น หรื อ
การแปลผลของพยาบาล
หลักการบันทึกทางการพยาบาล
•
•
•
•
•
•
•
สิ่ งทีค่ วรบันทึกได้ รับการบันทึกครบถ้ วน ดังนี้
การเปลี่ยนแปลงทางด้านพฤติกรรม
การเปลี่ยนแปลงทางด้านร่ างกาย
อาการและอาการแสดงที่ไม่ปกติ รุ นแรงขึ้น ข้อบ่งชี้ถงึ การเกิด
ภาวะแทรกซ้อน
การปฏิบตั ิการพยาบาลต่าง ๆ และการดูแลกิจวัตรประจาวัน ที่มี
ความสาคัญเกี่ยวกับการเจ็บป่ วย
การตรวจเยีย่ มโดยบุคลากรในทีมสุ ขภาพ
ผลจากการปฏิบตั ิการพยาบาล ผลจากการรักษา
หลักการบันทึกทางการพยาบาล
• ผลการตรวจ การให้การรักษาต่างๆ เช่น การเจาะปอด การผ่าตัด
ต้องมีการลงเวลา อาการก่อน ขณะ และหลังทา ผลที่ได้เช่น น้ าจาก
การเจาะปอดลักษณะอย่างไร จานวนเท่าใด ส่ งไปตรวจวินิจฉัย
อะไรบ้าง
• ต้องคานึงถึงความสาคัญของการบันทึกด้านกฎหมายทุกครั้งที่
บันทึกเพราะสิ่ งที่บนั ทึกจะสะท้อนถึงการปฏิบตั ิงานของพยาบาล
เสมอ
• ควรบันทึกต่อเนื่อง โดยบันทึกเมื่อผูร้ ับบริ การรับใหม่ มีอาการ
เปลี่ยนแปลง หรื อมีกิจกรรมการรักษาพยาบาล ย้ายเข้าหรื อย้ายออก
จากตึก จาหน่าย ไม่สมัครอยู่ หนีกลับ หรื อถึงแก่
กระบวนการบันทึกทางการพยาบาล
•
•
•
แนวทางการบันทึกทางการพยาบาลที่ถูกต้อง ยึดหลักตามแนวกระบวนการ
พยาบาล ดังนี้
ขั้นตอนที่ 1 การรวบรวมข้ อมูล การรวบรวมก่อนการบันทึก เป็ นสิ่ งที่จาเป็ น
อย่างยิง่ การรวบรวมข้อมูลที่ดี ย่อมช่วยให้บนั ทึกได้ดี ซึ่ งมีวธิ ี การ ดังนี้
ผูร้ วบรวมข้อมูลต้องมีความรู ้ในกลุ่มอาการ หรื อโรคที่ผรู ้ ับบริ การเป็ นอยู่
เกี่ยวกับการเกิดโรค การดาเนินของโรค การรักษาพยาบาล ภาวะแทรกซ้อนที่
อาจพบ ซึ่ งความรู ้น้ ี จะเป็ นแนวทางให้สามารถค้นหาข้อมูลได้ตรง ครบถ้วน
เพราะรู ้วา่ จะต้องสังเกตอาการอะไรบ้าง ประเมินปั ญหาในเรื่ องใด ติดตาม
อาการอะไร เพื่อเฝ้ าระวังไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน นอกจากนี้ผรู ้ วบรวมข้อมูล
ต้องมีทกั ษะในการสังเกตที่ดีเพื่อช่วยให้สามารถค้นหาข้อมูลทีน่ ่าสนใจอื่น ๆ
ได้
ขั้นตอนที่ 1 การรวบรวมข้ อมูล
•
ผูป้ ฏิบตั ิการพยาบาลต้องมีกรอบแนวคิด หรื อทฤษฎีทางการ
พยาบาลกากับเพื่อเป็ นแนวทางในการหาข้อมูล เช่น อาจใช้กรอบ
แนวคิดตามความต้องการของ Maslow หรื อแบบแผนสุ ขภาพ
ของ Gordon หรื อใช้ทฤษฎีของ Orem มาเป็ นแนวทางการวาง
แผนการพยาบาล ซึ่งเมื่อเลือกใช้แนวคิด หรื อทฤษฎีใดก็จะ
ประเมินผูร้ ับบริ การตามทฤษฎีน้ นั ๆ เช่น ถ้าเป็ นทฤษฎีของ Orem
ก็จะต้องบันทึกเกี่ยวกับความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง
เป็ นต้น
ขั้นตอนที่ 1 การรวบรวมข้ อมูล
• มีการกาหนดแบบฟอร์ม เพื่อใช้ในการบันทึกทางการพยาบาลให้
เป็ นรู ปแบบเดียวกัน สะดวกต่อการนาข้อมูลมาใช้ให้เกิดประโยชน์
กับทุกคนในทีมสุ ขภาพและง่ายต่อการบันทึก เพื่อให้เกิดผลในการ
ปฏิบตั ิ ซึ่งในการเลือกแบบฟอร์มใดนั้นเป็ นความจาเป็ นที่แต่ละ
สถาบันจะต้องตกลงกันเอง
ขั้นตอนที่ 2 การวิเคราะห์ ข้อมูล
•
•
เมื่อได้ขอ้ มูลต่าง ๆ มาพร้อมแล้วให้พิจารณาว่าจะบันทึกอย่างไร
จึงจะสั้น กะทัดรัด ได้ขอ้ มูลเพียงพอ ครบถ้วนและสะดวกต่อการ
ปฏิบตั ิถือเป็ นขั้นตอนสาคัญที่ตอ้ งศึกษาและฝึ กฝนให้เกิดทักษะ
โดยมีแนวทางในการวิเคราะห์สิ่งที่บนั ทึกดังนี้
ข้อมูลนั้นเป็ นจริ งแน่นอนหรื อไม่ ถ้าข้อมูลยังคลุมเครื อไม่ชดั เจน
ห้ามนาเสนอในรู ปแบบของการสรุ ปความ ให้ความหมาย ให้
บันทึกตามที่เห็น
ขั้นตอนที่ 2 การวิเคราะห์ ข้อมูล
•
•
ข้อมูลที่ได้น้ นั เกี่ยวข้องกับผูร้ ับบริ การในลักษณะใด เช่น เป็ นปัญหาที่
พยาบาลค้นพบ เป็ นสิ่ งที่สงั เกตเห็น เป็ นการพยาบาลที่ได้กระทาไป
แล้ว เป็ นต้น
การบันทึก จะบันทึกในลักษณะใด ให้พิจารณาตามความเหมาะสม เช่น
เป็ นช่วงเวลา หรื อเป็ นการสรุ ปความตลอดระยะเวลาในแต่ละเวร เช่น
ถ้าวิเคราะห์ได้วา่ การบันทึกข้อมูลนั้นจะเป็ นประโยชน์ขณะให้การดูแล
ในเวรกรณี มีอาการเปลี่ยนแปลงรวดเร็ วอยูใ่ นภาวะวิกฤต หรื อป่ วยหนัก
ถ้าในลักษณะนี้ควรพิจารณาเขียนเป็ นช่วงเวลา หรื อทันทีทไี่ ด้ขอ้ มูล
เพื่อให้ได้รายละเอียดที่สามารถนาไปใช้ให้เกิดประโยชน์ได้เต็มที่ ถ้า
ข้อมูลที่รวบรวมได้ไม่มีความรี บด่วน และไม่จาเป็ นก็สามารถเขียน
สรุ ปได้ในแต่ละเวร
ขั้นตอนที่ 2 การวิเคราะห์ ข้อมูล
•
•
การนาเสนอข้อมูล เพื่อการบันทึกทางการพยาบาลนั้น ควรจะ
วิเคราะห์ถึงวิธีการนาเสนอว่ารู ปแบบใดจึงจะชัดเจน เหมาะสม
สามารถนาข้อมูลไปใช้ประโยชน์ได้มากที่สุด ซึ่งสิ่งนี้เป็ นสิ่ งที่ผู ้
บันทึกจะต้องมีการพัฒนาตลอดไป
สิ่ งที่จะบันทึกมีความครบถ้วนถูกต้อง สมบูรณ์ สามารถบันทึก
ลงในแผ่นรายงานได้หรื อไม่ เป็ นต้น
ขั้นตอนที่ 3 ดาเนินการบันทึกทางการพยาบาล
• ดาเนินการบันทึกทางการพยาบาล ตามหลักการที่กล่าวถึงวิธีการ
บันทึกอย่างถูกต้องด้วยลายมือที่อ่านง่าย ชัดเจน เพราะถ้าบันทึก
อ่านยากอาจทาให้ความหมายเปลี่ยนไปได้
ขั้นตอนที่ 4 ประเมินผลการบันทึก
• ประเมินผลการบันทึกทุกครั้ง ว่าได้เขียนบันทึกตรงตามนอการ
ตอบสนองจากผูร้ ับบริ การ และสิ่ งที่สงั เกต ซึ่งมีความสาคัญต่อ
แผนการรักษาพยาบาล
รู ปแบบการบันทึกทางการพยาบาล
•
•
•
•
•
•
การบันทึกบอกเล่าเรื่องราว (narrative record)
การบันทึกโดยใช้ กระบวนการพยาบาล (Nursing process record)
การบันทึกระบบชี้เฉพาะ (Focus charting record)
การบันทึกโดยใช้ ระบบปัญหา (problem oriented record)
การบันทึกโดยใช้ คอมพิวเตอร์ (Computerized Electronic Charting)
การบันทึกโดยใช้ แผนการดูแลผู้รับบริการ (Clinical pathway, Care
map charting)
การบันทึกบอกเล่ าเรื่องราว (narrative record)
• เป็ นรู ปแบบที่พยาบาลทุกคนมีความคุน้ เคยมากที่สุด นิ ยมใช้กนั มาก
ก่อนจะมีการบันทึกด้วยแบบฟอร์มต่างๆ เป็ นการบันทึกตามสิ่ งที่
สังเกตไว้ อาจบรรยายตามลาดับเหตุการณ์ก่อนหลัง หรื อบรรยาย
สรุ ปเกี่ยวกับปัญหาการพยาบาลและการตอบสนองของผูร้ ับบริ การ
ข้ อดีและข้ อเสี ย
•
•
•
•
•
ข้ อดี
เป็ นรู ปแบบที่เข้าใจง่าย คุน้ เคย
สามารถใช้ร่วมกับการบันทึก
แบบฟอร์ มอื่นๆ ได้ง่าย
ถ้าบันทึกอย่างถูกต้อง จะ
ประกอบด้วยปัญหา การดูแล
และการตอบสนองของ
ผูร้ ับบริ การ
เขียนได้รวดเร็ ว
•
•
•
•
ข้ อเสี ย
ไม่มีโครงสร้างที่ทาให้สามารถ
มองเห็นความต่อเนื่องของ
ปัญหา
เป็ นการบันทึกตามการ
ปฏิบตั ิงานไปเรื่ อย ๆ จึงพบว่า
มักขาดการประเมินผล ขาดการ
วิเคราะห์ สังเคราะห์
ไม่สะท้อนให้เห็นการคิดเชิง
วิเคราะห์และการตัดสิ นใจของ
พยาบาล
ข้ อดีและข้ อเสี ย
•
•
•
ยากที่จะประเมินคุณภาพการพยาบาล
ขาดความสม่าเสมอในการกาหนดปัญหาทั้งนี้เนื่องจากการ
กาหนดปัญหาขึ้นอยูก่ บั ความสามารถเฉพาะของพยาบาลแต่ละ
คน จึงทาให้ขาดความต่อเนื่อง
ขาดความสมบูรณ์ เนื่องจากไม่มีกรอบแนวคิดหรื อทฤษฎีการ
พยาบาลที่ชดั เจน
ตัวอย่ าง
1 . .50
(08.0016.00 .)
7.30 .
10.30 .
discharge
T = 37.2 C, P = 80 / , R = 18
/
BP = 120/80 mmHg
RN
wet dressing pack
0.9 % NSS
T = 37 C, P = 76
/
BP = 120/80 mmHg
/
, R = 18
RN
การบันทึกโดยใช้ กระบวนการพยาบาล (Nursing process record)
•
มีการระบุถึงปัญหา บอกถึงการวางแผน การปฏิบตั ิการพยาบาล
เพื่อแก้ปัญหาและผลการปฏิบตั ิ ซึ่งในส่ วนของการบันทึกจะมีอยู่
3 ส่ วนคือ การวินิจฉัยการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาลและ
การประเมินผล
ข้ อดีและข้ อเสี ย
•
•
•
บอกวันที่เริ่ มต้นและสิ้ นสุ ด
ปัญหาได้ชดั เจน
มีการวิเคราะห์ขอ้ มูลและ
ตัดสิ นใจในการเขียนวินิจฉัยการ
พยาบาลที่แสดงถึงความรู้ทาง
วิชาชีพ
ผูร้ ับบริ การได้รับการพยาบาล
ไปในทิศทางเดียวและมีความ
ต่อเนื่องเพราะทีมการพยาบาล
มองปั ญหาในทิศทางเดียวกัน
•
•
ขาดขั้นตอนการวางแผนการ
พยาบาล การติดตามผลการ
ปฏิบตั ิเพื่อประเมินผลว่าปัญหา
นั้นได้รับการแก้ไขแล้วหรื อไม่
ไม่สามารถใช้ในรายที่
ผูร้ ับบริ การมีอาการเปลี่ยนแปลง
บ่อย และไม่เหมาะสมกับ
ผูร้ ับบริ การที่ปัญหาไม่เปลี่ยน
ข้ อดีและข้ อเสี ย
•
•
•
•
ข้อดี
มีการประเมินผลการทางานชัดเจนทาให้สามารถปรับแก้วธิ ีการ
พยาบาลได้เหมาะสมทันเวลา
สะท้อนให้เห็นการปฏิบตั ิงานโดยใช้กระบวนการพยาบาลและ
กระตุน้ ให้มีการเขียนวินิจฉัยการพยาบาล
การบันทึกโดยวิธีน้ ีน่าจะเป็ นที่นิยมมากขึ้นถ้าพยาบาลมีการ
พัฒนาความสามารถในการเขียนวินิจฉัยการพยาบาล
ตัวอย่าง
.
1
2550
(08.00-16.00
.)
10.30 .
ข้ อ ฉั
พ บ
พ บ
-
fowler
dressing pack
ผ
-
wet 0.9% NSS
-
ะ
ฟ
4
37.2 C
10.00 . T = RN
การบันทึกระบบชี้เฉพาะ (Focus charting record)
•
เป็ นการบันทึกโดยใช้ระบบข้อมูลการปฏิบตั ิการที่มจี ุดชี้เฉพาะ 3
ประการคือ สิ่ งที่ผรู ้ ับบริ การให้ความสาคัญหรื อพฤติกรรม
ขณะนั้น อาการเปลี่ยนแปลงหรื อพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลง และ
ผลที่สาคัญของการรักษา
จุดประสงค์ของระบบชี้เฉพาะ
•
•
•
•
•
ลดความซ้ าซ้อนในการบันทึก
ทาให้ง่ายต่อการบันทึกเป็ นระบบ มองเห็นการใช้กระบวนการ
พยาบาลอย่างชัดเจน
ชี้ชดั ในปัญหาที่ผรู ้ ับบริ การให้ความสาคัญ ไม่จาเป็ นต้องเป็ น
เพียงปัญหา แต่อาจเป็ นสิ่ งที่ผรู ้ ับบริ การสนใจ เช่น ต้องการทราบ
แนวทางการดูแลเด็กทารก เป็ นต้น
ง่ายต่อการสื บค้นข้อมูล
ทาให้มีการรวบรวมปัญหาได้อย่างมีประสิ ทธิภาพ
ตัวอย่ าง
ั
ฉพ ะ
บั
้ ้ (DAR)
DATA……………………….
Action………………………..
Response……………………..
ตัวอย่ าง
.
1
2550
(08.0016.00 .)
10.30 .
ฉพ ะ
บั
ข้อ
-
mid line
้
้
1
พ บ
-
fowler
-
pethidine 25 mg
-
ฟ
4
ะ
-
10.00 . T = 37.2 C
RN
ข้ อดีและข้ อเสี ย
•
•
•
•
ลดความซ้ าซ้อนในการบันทึก
บันทึกอย่างเป็ นระบบ มองเห็นการใช้
กระบวนการพยาบาลอย่างชัดเจน
ชี้ชดั ในสิ่ งที่ผรู้ ับบริ การให้
ความสาคัญ ไม่จาเป็ นของเป็ นปั ญหา
แต่อาจเป็ นสิ่ งที่ผรู้ ับบริ การสนใจ เช่น
ต้องการทราบแนวทางการดูแลตนเอง
หลังตัดขา เป็ นต้น จึงอาจไม่ตอ้ ง
เขียนปัญหาในลักษณะข้อวินิจฉัยการ
พยาบาล
ง่ายต่อการสื บค้น
• อาจขาดข้อความส่ วนใดส่ วน
หนึ่ง เช่น ขาดการประเมินใน
กรณี ที่ยงั ไม่สามารถประเมิน
ได้ หรื ออาจขาดข้อความที่
เกี่ยวข้องกับการปฏิบตั ิการ
พยาบาลในกรณี ติดตามผลการ
ให้ยา
การบันทึกโดยใช้ ระบบปัญหา (problem oriented record)
• การบันทึกโดยใช้ระบบปัญหา เป็ นการบันทึกที่เน้นปัญหาของ
ผูร้ ับบริ การเป็ นหลัก ผูเ้ ริ่ มระบบนี้เมื่อปี ค.ศ. 1987 คือ นายแพทย์
Lawrence Weed โดยนามาใช้บนั ทึกในวงการแพทย์ ต่อมาได้มีการ
นามาปรับใช้ในวงการพยาบาล ซึ่งการบันทึกระบบนี้มี
องค์ประกอบที่สาคัญ 4 อย่าง คือ
การบันทึกโดยใช้ ระบบปัญหา (problem oriented record)
•
•
•
•
ข้อมูลพื้นฐาน (Data base) เป็ นข้อมูลที่พยาบาลรวบรวมขึ้นจากการ
ประเมินผูร้ ับบริ การตั้งแต่รับไว้ในโรงพยาบาลจนกระทัง่ จาหน่าย
ประกอบด้วย Subjective data และ Objective data
รายการปัญหา (Problem list) ได้แก่ปัญหาต่าง ๆ ที่วเิ คราะห์แล้ว และนามา
เรี ยงลาดับความสาคัญ วิธีน้ ีสามารถตรวจสอบปั ญหาได้วา่ ปัญหาใด
เร่ งด่วน รอได้หรื อแก้ไขแล้ว
แผนการพยาบาล (Nursing Care Plan) เป็ นการวางแผนการแก้ไขปั ญหา
ตามที่ระบุไว้ โดยพิจารณาตามความรุ นแรง เร่ งด่วนของปั ญหา
การบันทึกความก้าวหน้าของผูร้ ับบริ การ (Progress note) เป็ นการบันทึก
ผลการเปลี่ยนแปลงของผูร้ ับบริ การ
รูปแบบการบันทึก
• แบบที่ 1 SOAP note และพัฒนาเป็ น SOAPIE note คือ
• S (Subjective data) เป็ นข้อมูลที่ได้จากการบอกเล่าของผูร้ ับบริ การมัก
บันทึกในลักษณะคาพูด หรื อคาบอกเล่าของผูร้ ับบริ การหรื อผูร้ ับบริ การ
• O (Objective data) คือ ข้อมูลที่ได้จากการสังเกตหรื อการตรวจทาง
ห้องปฏิบตั ิการต่าง ๆ การตรวจร่ างกายและแจกเอกสารอื่น ๆ
• A (Analysis) คือการวิเคราะห์ขอ้ มูลเพื่อระบุปัญหาว่ายังคงเป็ นปั ญหาอยู่
หรื อไม่ มีการเปลี่ยนแปลงของปั ญหาอย่างไรบ้าง
• P (Plan) คือแผนการรักษาพยาบาล ต่อมามีผดู ้ ดั แปลง คือเพิม่ จาก SOAP
เป็ น SOAPIE ดังนี้
• I (Interventions) คือการปฏิบตั ิการพยาบาลต่อผูร้ ับบริ การ
• E (Evaluation) คือ การประเมินผลการพยาบาลที่ผรู้ ับบริ การได้รับซึ่ ง
สะท้อนให้เห็นผลของการปฏิบตั ิการพยาบาล
ตัวอย่ างการบันทึกโดยใช้ ระบบปัญหาเป็ นหลัก
ั ้
1
4/1/53
2
4/1/53
ั
6/1/53
ตัวอย่ างการบันทึกโดยใช้ ระบบปัญหาเป็ นหลัก
.
1
7.30 .
S:“
” “
”
2553
(08.0016.00 .)
O : discharge
88
A:
P :
12.00
.
1
/
midline line
100/60 mmHg
:
RN
I: E:-
fowler
pethidine 25 mg
ฟ
ฟ
RN
ข้ อดีและข้ อเสี ย
•
•
ทาให้ทีมสุ ขภาพมีการรับรู้
ปั ญหาตรงกัน เกิดการ
ประสานงานในการทางาน
ช่วยในการค้นข้อมูลได้ง่ายและ
รวดเร็ ว
•
•
การใช้ระบบนี้ตอ้ งได้รับความ
ร่ วมมือ สนใจจากสาขาวิชาชีพที่
เกี่ยวข้อง จึงจะได้รับประโยชน์
เต็มที่
ถ้าการดูแลผูร้ ับบริ การแยก
ออกเป็ นส่ วน ๆ และไม่คานึงถึง
ความแตกต่างระหว่างบุคคล การ
บันทึกแบบนี้จะไม่ช่วยในการ
แก้ไขปั ญหา
การบันทึกโดยใช้ คอมพิวเตอร์
(Computerized Electronic Charting)
• ปัจจุบนั ได้มีการพัฒนาการบันทึกลงในคอมพิวเตอร์โดยใช้ระบบ
การจาแนกการปฏิบตั ิการพยาบาลระดับสากล = International
Classification for Nursing Practice: ICNP
• สามารถเชื่อมโยงข้อมูลกับแผนกอื่นๆทาให้มีการทางานประสานกันระหว่าง
วิชาชีพต่างๆ ช่วยให้ประสิ ทธิ ภาพในการทางานเพิ่มขึ้น
• แต่ยงั มีขอ้ จากัดของการบันทึกโดยใช้คอมพิวเตอร์ คือ การวินิจฉัยการ
พยาบาลและแผนการพยาบาลอาจไม่เหมาะสมกับผูร้ ับบริ การทุกคนแม้จะ
เป็ นโรคเดียวกัน บางครั้งต้องมีการปรับเปลี่ยนข้อมูลให้เข้ากับสถานการณ์
ของผูร้ ับบริ การอยูเ่ สมอ
การบันทึกโดยใช้ แผนการดูแลผู้รับบริการ
(Clinical pathway, Care map charting)
• การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลผูร้ ับบริ การเป็ นการบันทึกที่ใช้สาหรับการ
จัดการดูแลผูร้ ับบริ การแบบ Case management
• เป็ นการบันทึกแผนการดูแลผูร้ ับบริ การร่ วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพ
ตลอดระยะเวลาที่ผรู ้ ับบริ การรักษาอยูใ่ นโรงพยาบาล
• มีเป้ าหมายการดูแลร่ วมกัน มีการกาหนดผลลัพธ์ที่คาดว่าจะเกิดขึ้น และมี
การวางแผนจาหน่ายผูร้ ับบริ การ ช่วยให้บุคลากรในทีมสุ ขภาพมีแนวทาง
เดียวกันในการดูแลรักษาผูร้ ับบริ การที่ได้มาตรฐาน
• ผูร้ ับบริ การและครอบครัวมีส่วนร่ วมในแผนการดูแลและสามารถเตรี ยม
ความพร้อมในการดูแลตนเองอย่างต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน
แนวทางการเขียนบันทึกการพยาบาลในสถานการณ์ ต่าง ๆ
• การเขียนบันทึกการพยาบาลเมื่อรับผูร้ ับบริ การใหม่
• การเขียนบันทึกการพยาบาลผูร้ ับบริ การก่อนทาผ่าตัดหรื อตรวจพิเศษและ
หลังจากทาผ่าตัดหรื อตรวจพิเศษ
• การเขียนบันทึกการพยาบาลขณะผูร้ ับบริ การได้รับการดูแลรักษาในหอ
ผูร้ ับบริ การ
• การเขียนบันทึกการพยาบาลผูร้ ับบริ การที่ยา้ ยไปรักษาต่อหน่วยงานอื่น
• การเขียนบันทึกการพยาบาลเมื่อจาหน่ายผูร้ ับบริ การกลับบ้าน
• การเขียนบันทึกการพยาบาลผูร้ ับบริ การที่ถึงแก่กรรม
เกณฑ์ การตรวจสอบคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล
•
•
•
•
•
โดยใช้ หลัก 4 C ได้ แก่
Correct
Complete
Clear
Concise
ความถูกต้ อง (Correct)
•
การบันทึกของพยาบาลมีความถูกต้ องตรงตามความเป็ นจริงตาม
ปัญหาและความต้ องการของผู้รับบริการทีส่ อดคล้องและสั มพันธ์ กบั
อาการ อาการแสดงตามสภาวะของโรคและสภาวะที่เป็ นจริงของ
ผู้รับบริการ
– บันทึกข้ อมูลถูกต้ องตามเกณฑ์ การบันทึกรายงานการพยาบาลและถูกต้ อง
ตามแบบฟอร์ มที่กาหนด
– รายงานปัญหาถูกต้ อง สอดคล้ องกับข้ อมูลสนับสนุน
– บันทึกกิจกรรมการพยาบาลที่กระทาให้ ผ้ ูรับบริการถูกต้ องและสอดคล้ อง
เหมาะสมกับปัญหาและความต้ องการของผู้รับบริการ
ความถูกต้ อง (Correct)
– บันทึกผลลัพธ์ที่ผรู้ ับบริ การได้รับจากการปฏิบตั ิการพยาบาลที่กระทา
โดยเจ้าหน้าที่ทางการพยาบาลได้ถูกต้องและสอดคล้องกับปั ญหา
ความต้องการของผูร้ ับบริ การ กิจกรรมการพยาบาล และผลการ
ปฏิบตั ิการพยาบาลที่กระทาให้ผรู้ ับบริ การ
– ระยะเวลา ความถี่ของการบันทึกถูกต้อง สัมพันธ์กบั สภาพของ
ผูร้ ับบริ การที่เปลี่ยนแปลงไปหรื อสัมพันธ์กบั เกณฑ์การจาแนก
ประเภทผูร้ ับบริ การ
– บันทึกถูกต้องตามหลักการเขียนภาษาไทย ใช้เครื่ องหมายวรรคตอน
ต่าง ๆ ถูกต้อง
ความครบถ้ วน (Complete)
•
การบันทึกที่มีความสมบูรณ์ ครอบคลุม ครบถ้วน และต่อเนื่องลงใน
แบบฟอร์มทุกช่อง
–
–
–
ระบุปัญหาและความต้องการของผูร้ ับบริ การ หรื อสภาวะความเปลี่ยนแปลง
ของผูร้ ับบริ การครอบคลุมทั้งปั ญหาด้านจิตใจ อารมณ์ สังคม และเศรษฐกิจ
ระบุกิจกรรมการแก้ปัญหาและการตอบสนองความต้องการของผูร้ ับบริ การ
ครอบคลุมการพยาบาล 4 มิติ คือ การดูแลรักษา การป้ องกันภาวะแทรกซ้อน
และความพิการ การส่ งเสริ มฟื้ นฟูสุขภาพ รวมทั้งการดูแลสุ ขภาพตนเองของ
ผูร้ ับบริ การ
เขียนรายงานโดยยึดปัญหาและความต้องการของผูร้ ับบริ การเป็ นศูนย์กลาง
ตามกระบวนการพยาบาล
ความชัดเจน (Clear)
•
บันทึกข้อมูลด้วยตัวอักษร ตัวเลข ชัดเจน อ่านง่าย
– บันทึกด้วยหมึกสี น้ าเงินหรื อสี ดา ด้วยตัวอักษรที่อ่านง่ายและใช้ตวั ย่อ
สากล
– ไม่มีรอยลบ หากต้องการเปลี่ยนแปลงข้อมูลต้องขีดฆ่าเห็นข้อความ
เดิม แล้วลงชื่อกากับพร้อมตาแหน่ง
ได้ ใจความ (Concise)
• การบันทึกที่กะทัดรัด สั้น ได้ใจความ ตรงประเด็น ตามสภาพความ
เป็ นจริ งของผูร้ ับบริ การ อ่านแล้วเข้าใจง่าย และต่อเนื่องตาม
กระบวนการพยาบาล และชี้บ่งให้เห็นความก้าวหน้าของการให้การ
พยาบาล
ปัญหาในการบันทึกทางการพยาบาล
• ปัญหาของระบบการจัดการ
• ด้ านสมรรถนะของบุคลากรพยาบาล
ปัญหาของระบบการจัดการ
– นโยบาย พบว่า ยังไม่มีแนวทางในการนานโยบายในการบันทึกทางการ
พยาบาลลงสู่ การปฏิบตั ิในระดับองค์กร หน่วยงานและระดับบุคคลที่ชดั เจน
– ผูบ้ ริ หารและผูร้ ับผิดชอบด้านการบันทึกทางการพยาบาล
•
•
ผูบ้ ริ หารการพยาบาลไม่ให้ความสาคัญและสนับสนุนอย่างเพียงพอในการพัฒนา
ระบบบันทึกทางการพยาบาล
ผูร้ ับผิดชอบงานเกี่ยวกับการบันทึกทางการพยาบาลยังไม่สามารถกาหนดกรอบ
แนวคิดสาหรับการบันทึก หรื อแนวทางในการบันทึกทางการพยาบาลที่ชดั เจน
– องค์ความรู้
•
•
ความรู้เกี่ยวกับรู ปแบบและวิธีการบันทึกทางการพยาบาลยังมีจากัด
ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการให้การพยาบาลผูร้ ับบริ การโดยใช้กระบวนการ
พยาบาลมีนอ้ ย ทาให้การเขียนบันทึกไม่ครอบคลุมปั ญหาของผูร้ ับบริ การอย่างเป็ น
องค์รวม
ปัญหาของระบบการจัดการ
– แบบฟอร์ ม
•
•
•
แบบฟอร์มมีหลากหลาย
แบบฟอร์มมีมาก เกิดความซ้ าซ้อนโดยเฉพาะ
การบันทึกที่แยกแต่ละสาขาวิชาชีพทาให้ไม่เห็นภาพรวมของปั ญหา
– แหล่ งสนับสนุน
•
•
•
•
ภาระงานของพยาบาลมีมากไม่สอดคล้องกับอัตรากาลัง ทาให้มีขอ้ จากัดใน
เรื่ องของเวลาในการเขียนบันทึก
ไม่มีคู่มือ แนวทางการเขียนบันทึกสาหรับใช้ศึกษาหรื ออ้างอิง
ไม่มีโปรแกรมการศึกษาต่อในด้านการบันทึกทางการพยาบาลและการผดุง
ครรภ์
โปรแกรมคอมพิวเตอร์ที่สนับสนุนการบันทึกยังมีขอ้ จากัด
ด้ านสมรรถนะของบุคลากรพยาบาล
• ผูน้ ิเทศ
• ผูน้ ิเทศการบันทึกทางการพยาบาลที่มีความรู ้ ความเข้าใจเกี่ยวกับ
รู ปแบบและวิธีการบันทึกยังมีไม่มากพอ
• ผูน้ ิเทศขาดสมรรถนะในการนิเทศที่มีประสิ ทธิภาพ ส่ วนใหญ่เป็ น
การวิจารณ์ที่ขาดคาแนะนาเพื่อการปรับปรุ งแก้ไขทาให้ผบู ้ นั ทึกขาด
กาลังใจและมีทศั นคติที่ดีในการขอคาปรึ กษา
ด้ านสมรรถนะของบุคลากรพยาบาล
• ผูป้ ฎิบตั ิการบันทึก
• มีความเบื่อหน่ายในการบันทึกเนื่องจากมีทศั นะว่าการบันทึกเป็ นเรื่ องที่ยาก
แม้วา่ จะรับรู ้วา่ การบันทึกทางการพยาบาลเป็ นสิ่ งที่มีคุณค่า
• บันทึกสิ่ งที่ไม่ได้ทาและไม่บนั ทึกสิ่ งที่ทาโดยเฉพาะบทบาทอิสระทางการ
พยาบาล
• ขาดทักษะในการรวบรวมข้อมูล ทักษะในการวิเคราะห์ปัญหาทางการ
พยาบาลจึงทาให้ไม่ครอบคลุมไม่เป็ นองค์รวม
• ไม่ได้อ่านหรื อศึกษาบันทึกของกันและกันหรื อบันทึกของทีมสหสาขา ทา
ให้ไม่มีทิศทางหรื อแนวทางในการแก้ปัญหาทางการพยาบาลที่ต่อเนื่อง
ข้ อเสนอแนะเพือ่ พัฒนาการบันทึกทางการพยาบาล
• กาหนดมาตรฐานการบันทึกทางการพยาบาล และผดุงครรภ์
• แต่ละวิชาชีพสามารถพัฒนาแบบบันทึกเพื่อใช้เฉพาะ
• องค์กรหรื อหน่วยงาน ควรมีการการจัดประชุมหรื อฝึ กอบรมพัฒนา
องค์ความรู ้หรื อฟื้ นฟูความรู ้ดา้ นกระบวนการพยาบาลและบันทึก
ทางการพยาบาลอย่างจริ งจัง
• หน่วยงาน ควรมีหน่วยงานและบุคลากรรับผิดชอบดูแลงานการ
บันทึกทางการพยาบาล
ข้ อเสนอแนะเพือ่ พัฒนาการบันทึกทางการพยาบาล
• สถาบันการศึกษาพยาบาลควรติดตามความก้าวหน้าในเรื่ องการบันทึก
ทางการพยาบาล
• ควรได้มีการนาบันทึกของพยาบาล (nurse’ s note) มาวิเคราะห์
• บันทึกทางการพยาบาลเป็ นสารสนเทศทางการพยาบาลและการผดุงครรภ์
ที่สาคัญ ควรมีการนาระบบเทคโนโลยีมาใช้ในการพัฒนา
• หน่วยงานหรื อองค์กรควรพิจารณาส่ งเสริ มแหล่งสนับสนุนในด้านต่างๆ
• หากลวิธีในการแลกเปลี่ยนเรี ยนรู ้เกี่ยวกับการใช้กระบวนการพยาบาลและ
การบันทึกทางการพยาบาล
การวางแผนการจาหน่ ายผู้รับบริการ
(Discharge Planning)
• กระบวนการของการประสานงานกันระหว่างบุคลากรหลายๆ ด้าน
เพื่อให้ผรู ้ ับบริ การได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง รวมถึงการประเมินความ
ต้องการการดูแลต่อที่บา้ นตลอดจนการทางานร่ วมกันกับผูร้ ับบริ การและ
ญาติเพื่อวางแผนในการปฏิบตั ิตวั ภายหลังออกจากโรงพยาบาล
McKeeHan (1981 อ้างถึงใน วันเพ็ญ พิชิตพรชัยและอุษาวดี อัศดรวิเศษ, 2546)
นิยาม
• การส่ งเสริ มการดูแลที่ต่อเนื่องแก่ผรู ้ ับบริ การจากสถานที่หรื อสถาน
บริ การจากแห่งหนึ่งไปอีกแห่งหนึ่ง ซึ่งรวมถึงการพัฒนาศักยภาพ
ของผูร้ ับบริ การจากสภาวะหนึ่งไปสู่อีกสภาวะหนึ่งในทางที่ดีข้ ึน
การสนับสนุนด้านจิตใจ การให้ความรู ้แก่ผรู ้ ับบริ การและผูด้ ูแล
การสนับสนุนให้คาปรึ กษาและจัดหาทรัพยากรที่จาเป็ นเพื่อการ
ดูแลอย่างต่อเนื่อง และอานวยความสะดวกต่อการย้ายหรื อส่ งต่อ
ผูร้ ับบริ การจากสถานบริ การหนึ่งไปสู่สถานบริ การอื่นหรื อจาก
สถานบริ การไปยังบ้านของผูร้ ับบริ การ
Armitage (1995)
นิยาม
• กระบวนการเพื่อเตรี ยมความพร้อมของผูร้ ับบริ การจากระดับหนึ่ง
ไปอีกระดับหนึ่งของการดูแล
• กระบวนการช่วยเหลือให้ผรู ้ ับบริ การได้รับการดูแลรักษาที่ถูกต้อง
เหมาะสม และต่อเนื่องจากแห่งหนึ่งไปยังอีกแห่งหนึ่งโดยมีสภาวะ
ที่ดีข้ ึน โดยมีพยาบาลเป็ นสื่ อกลางประสานงานระหว่างบุคลากรใน
ทีมสุ ขภาพที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผูร้ ับบริ การรวมทั้งครอบครัวของ
ผูร้ ับบริ การ เพื่อการประเมินปัญหาความต้องการ การวินิจฉัย
ปัญหา การลงมือปฏิบตั ิ และการประเมินติดตามผลอย่างต่อเนื่อง
คาศัพท์ที่เกี่ยวข้องกับการวางแผนจาหน่าย
•
•
•
•
•
Discharge planning
After care
Referral
Post hospitalization care
การดูแลต่อเนื่อง (Continuing care หรื อ Continuous care)
วัตถุประสงค์ ของการวางแผนจาหน่ าย
•
•
•
•
•
ส่ งเสริ มให้ผรู ้ ับบริ การได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง
พัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองของผูร้ ับบริ การและ/หรื อการดูแล
โดยญาติผดู ้ ูแล
ลดความวิตกกังวลทั้งผูร้ ับบริ การ ญาติ และผูด้ ูแล
ส่ งเสริ มการใช้แหล่งประโยชน์ที่จาเป็ น
ควบคุมค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาล
องค์ ประกอบของการวางแผนจาหน่ าย
•
•
•
•
•
โดยทัว่ ไป กระบวนการวางแผนจาหน่ายผูร้ ับบริ การควรเริ่ มให้
เร็ วที่สุดเท่าที่จะทาได้ คือตั้งแต่เมื่อผูร้ ับบริ การเริ่ มเข้ารับการ
รักษาในหอผูร้ ับบริ การ
การประเมินปัญหาและความต้องการการดูแลของผูร้ ับบริ การ
ภายหลังจาหน่าย (Assessment)
การวางแผนจาหน่าย (Plan)
การนาแผนจาหน่ายไปใช้ (Implementation)
การติดตามและประเมินผล (Evaluation)
รู ปแบบการวางแผนจาหน่ ายผู้รับบริการ
ั
ะ บบ
ผ
บั
ั
1.
2.
1.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
ะ บบ
ผ
ะ
อ
รู ปแบบการวางแผนจาหน่ ายในปัจจุบัน
• รู ปแบบ A professional-patient partnership model of
discharge planning
• รู ปแบบ The partners-in-care model of collaborative
practice
• รู ปแบบ Structured discharge procedure
• รู ปแบบ The A-B-C of Discharge Planning
• รู ปแบบ METHOD
รูปแบบ A professional-patient partnership model of discharge
planning
• รู ปแบบนี้เน้นการพัฒนาความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรในทีม
สุ ขภาพและผูร้ ับบริ การ เพื่อจุดประสงค์ในการพัฒนากระบวนการ
วางแผนจาหน่ายและผลที่ได้รับจากความร่ วมมือของทุกฝ่ าย
• จากการศึกษาของ Bull และคณะ (2000) พบว่า จากการใช้รูปแบบ
นี้ ผูร้ ับบริ การและญาติผดู ้ ูแลมีความรู ้สึกว่าข้อมูลที่ได้รับมีความ
ต่อเนื่องในการดูแลรักษา และเชื่อมัน่ ว่าตนเองอยูใ่ นสภาวะที่มี
สุ ขภาพดีมากกว่าและใช้ระยะเวลาในการกลับมารักษาซ้ าสั้นกว่า
รู ปแบบ The partners-in-care model of collaborative
practice
• รู ปแบบ The partners-in-care model of collaborative practice มุ่ง
ผลของการใช้ผจู ้ ดั การทางการพยาบาล (Nurse case manager) ใน
การประสานการดูแลระหว่างแพทย์เฉพาะสาขา แพทย์ทวั่ ไป และ
ทีมในการดูแลผูร้ ับบริ การทั้งในสถานะผูร้ ับบริ การในและ
ผูร้ ับบริ การนอก
• รู ปแบบนี้รวมถึงการเยีย่ มผูร้ ับบริ การในโรงพยาบาลและทีบ่ า้ น
ตลอดจนการโทรศัพท์ติดตามเยีย่ ม ระยะเวลาตามความจาเป็ น โดย
หวังผลในการลดค่าใช้จ่าย เพิ่มคุณภาพชีวิต กิจวัตรประจาวันเพิ่ม
มากขึ้น อัตราตายหรื อความเจ็บป่ วยลดลง ดังเช่น การศึกษาใน
ผูร้ ับบริ การที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว เป็ นต้น
รู ปแบบ Structured discharge procedure
•
•
•
•
•
แบบสัมภาษณ์ในการวางแผนจาหน่าย (structured discharge interview)
ประกอบด้วยข้อคาถามเกี่ยวกับ ความเข้าใจเกี่ยวกับธรรมชาติของโรคหอบหื ด
ความเสี่ ยงต่อการเป็ นโรคหรื อเกิดอาการ วิธีในการหลีกเลี่ยงปั จจัยเหล่านี้ การ
รับประทานยา และการใช้เครื่ องมือช่วยต่างๆ
การให้ความรู้ในการดูแลสุ ขภาพด้วยตนเอง
แผนในการดูแลผูร้ ับบริ การที่บา้ นสาหรับผูร้ ับบริ การที่เหมาะสาหรับแต่ละราย
การอบรมระยะสั้นๆ เกี่ยวกับการรับประทานยา Oral steroids
สมุดคู่มือสาหรับผูร้ ับบริ การและครอบครัว เกี่ยวกับแหล่งข้อมูลในบริ เวณ
ใกล้เคียง ที่สามารถติดต่อขอความช่วยเหลือ และเบอร์ โทรศัพท์ทสี่ ามารถ
ติดต่อได้ ในกรณี ที่มีปัญหาหรื อเกิดเหตุการณ์ฉุกเฉิ น
รู ปแบบ The A-B-C of Discharge Planning
• Step A: Assessment
– การรวบรวมข้ อมูล เกิดขึน้ ในระยะแรกของการดูแลผู้รับบริการ เป็ นการเก็บรวบรวม
ข้ อมูลทีจ่ าเป็ นต่ อการวางแผนจาหน่ ายผู้รับบริการ เพือ่ ประกอบการตัดสิ นใจให้ การ
ดูแลผู้รับบริการให้ บรรลุวัตถุประสงค์ ทแี่ ท้ จริงในการดูแลผู้รับบริการ
• Step B: Building a Plan
– การสร้ างแผนการจาหน่ ายผู้รับบริการ ทีม่ ผี ลจากการตัดสิ นใจในขั้นตอนแรก โดย
อยู่บนพืน้ ฐานของข้ อมูลทีไ่ ด้ และเป้ าหมายของความต้ องการ
• Step C: Confirming the Plan
– การยืนยันแผนการจาหน่ าย กระทาเมือ่ ผู้รับบริการได้ รับการเตรียมพร้ อมในการดูแล
อย่ างต่ อเนื่อง การปฏิบัตติ ามแผนทีไ่ ด้ วางไว้ มรการประเมินผลจุดแข็ง แหล่ง
ทรัพยากร ปัญหาทีอ่ าจจะเกิดขึน้ ภายหลังการจาหน่ าย เพือ่ พัฒนา แผนต่ อไป
รู ปแบบ METHOD
• กองการพยาบาล กระทรวงสาธารณสุ ข (2539) ได้เสนอรู ปแบบการ
วางแผนจาหน่ายผูร้ ับบริ การตามรู ปแบบ M-E-T-H-O-D ซึ่งมี
รายละเอียดดังนี้
• Medication (M)
– ผูร้ ับบริ การต้องได้รับความรู ้เกี่ยวกับยาที่ตนเองได้รับอย่างละเอียด
เกี่ยวกับชื่อยา ฤทธิ์ ของยา วัตถุประสงค์การใช้ยา ขนาด ประมาณ จานวน
ครั้ง ระยะเวลาที่ใช้ ข้อควรระวังในการใช้ยา ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
รวมทั้งข้อห้ามสาหรับการใช้ยาด้วย
รู ปแบบ METHOD
• Environment and Economic (E)
– ผูร้ ับบริ การและครอบครัวต้องได้รับการประเมินเกี่ยวกับสิ่ งแวดล้อมและ
เศรษฐกิจ รวมทั้งคาแนะนาเกี่ยวกับการจัดการสิ่ งแวดล้อมให้เหมาะสม
ภายหลังการจาหน่าย การใช้ประโยชน์จากทรัพยากรในชุมชน และการ
ช่วยเหลือปั ญหาด้านเศรษฐกิจและสังคมตามความเหมาะสม
• Treatment (T)
– ผูร้ ับบริ การและครอบครัวต้องเข้าใจเป้ าหมายของการรักษาและมีทกั ษะ
ที่จาเป็ นในการปฏิบตั ิตามการรักษา ต้องมีความสามารถในการเฝ้ าระวัง
สังเกตอาการตนเอง และสามารถรายงานอาการนั้นให้แพทย์ พยาบาล
ทราบ ต้องมีความรู ้เพียงพอในการจัดการกับภาวะฉุ กเฉิ นได้ดว้ ยตนเอง
อย่างเหมาะสม
รู ปแบบ METHOD
• Health (H)
– ผู้รับบริการและครอบครัวต้ องเข้ าใจภาวะสุ ขภาพของตนเองว่ ามี
ข้ อจากัดอะไรบ้ าง เข้ าใจผลกระทบของภาวะความเจ็บป่ วยต่ อร่ างกาย
ต่ อการดาเนินชีวติ ประจาวัน ผู้รับบริการต้ องสามารถปรับวิถีการดาเนิน
ชีวติ ประจาวันให้ เหมาะสมกับข้ อจากัดด้ านสุ ขภาพ รวมทั้งปรับให้
ส่ งเสริมต่ อการฟื้ นฟูสภาพ และการป้ องกันภาวะแทรกซ้ อนต่ างๆด้ วย
รู ปแบบ METHOD
• Outpatient Referral (O)
– ผูร้ ับบริ การต้องเข้าใจและทราบความสาคัญของการมาตรวจตามนัด ต้อง
ทราบว่าควรติดต่อขอความช่วยเหลือจากใครได้บา้ ง ในกรณี เกิดภาวะ
ฉุ กเฉิ นหรื อมีอาการเฉี ยบพลัน นอกจากนั้น Outpatient Referral ยัง
หมายถึงการส่ งต่อแผนการดูแลผูร้ ับบริ การต่อเนื่อง ระหว่างเจ้าหน้าที่
ผูด้ ูแลควรมีการส่ งแผนการจาหน่ายโดยสรุ ปและแผนการดูแลต่อเนื่อง
ไปยังเจ้าหน้าที่ที่ผรู ้ ับบริ การจะสามารถขอความช่วยเหลือด้วย
รู ปแบบ METHOD
• Diet (D)
– ผู้รับบริการต้ องเข้ าใจและสามารถเลือกรับประทานอาหารได้
ถูกต้ อง เหมาะสมกับข้ อจากัดด้ านสุ ขภาพ ต้ องรู้จักหลีกเลีย่ ง
หรืองดอาหารทีเ่ ป็ นอันตรายต่ อสุ ขภาพ ในทีน่ ีห้ มายถึง สาร
เสพติดต่ างๆด้ วย
สรุป
• การวางแผนการจาหน่ายเป็ นบทบาทหน้าที่ของบุคลากรสุ ขภาพทุกฝ่ าย
ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผูร้ ับบริ การ เพราะเป็ นกระบวนการที่เกิดขึ้นอย่าง
เป็ นระบบและต่อเนื่อง การวางแผนการจาหน่ายต้องอาศัยความรู ้และ
ความเข้าใจร่ วมทั้งด้านปัญหาสุ ขภาพและความต้องการของผูร้ ับบริ การ
รวมทั้งความรู ้เกี่ยวกับบริ การที่ต่อเนื่องที่บา้ นเพื่อช่วยให้ผรู ้ ับบริ การ
และผูด้ ูแลเกิดการเรี ยนรู ้และมัน่ ใจในการดูแลสุ ขภาพตนเองและบุคคล
ในครอบครัวและชุมชน