Transcript case study 14 - GURU OB & GYN

CASE STUDY 14
Facilitator: Pawin Puapornpong


Case ผูป
้ ่ วยหญิงอายุ 20 ปี
เชื้อชาติลาว สัญชาติไทย
ศาสนาพุทธ ภูมิลาเนา จ.ปทุมธานี สิ ทธิการรักษาชาระ
เอง
Chief Complaint ปวดท้อง 15hr PTA

Present Illness 15 hr PTA ผูป
้ ่ วยปวดที่กลางท้องน้อย ปวด
หน่วงๆ ตื้อๆ บีบๆ อาการเป็ นๆ หายๆ ไม่มีร้าวไปไหน มี
ปวดบริ เวณอวัยวะเพศด้วย ปวดบีบพร้อมกันกับที่ทอ้ งน้อย
แต่ละครั้งนาน 2 นาทีปวดทุก 5 นาทีปวดมากขึ้นถี่ข้ ึนและ
รุ นแรงมากขึ้นมีทอ้ งแข็ง ไม่มีกลิ่นเหม็น ไม่คนั ปัสสาวะ
เหลืองใส ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อยกว่าปกติทุก
ครั้งที่ปวดท้อง ไม่มีน้ าใสๆหรื อเลือดออกจากช่องคลอด เด็ก
ดิ้นมากกว่า 10 ครั้งตั้งแต่ 8.00-12.00 น. ไม่มีไข้ ไม่มี
ประวัติอุบตั ิเหตุ ไม่มีประวัติการมีเพศสัมพันธ์ในเดือนนี้
Past History

Underlying Disease


Asthma ไม่มียาพ่นประจา หอบล่าสุ ด 2 ปี ก่อน
Thalassemia homozygous Hb E






Hb typing HbE 79.9% HbF48%
Migrane
No Current Medication
No Drug Food Allergy
No History of blood transfusion
No Smoking and alcohol drinking

Family History


ปฏิเสธโรคประจาตัวในครอบครัว
ปฏิเสธประวัติมะเร็ งในครอบครัว
Ob-Gyn History

G2P1A1, PARA 0-0-1-0, GA 32+2 week by date






A1 : Abortion with D&C N3M0 ปี 2555 ที่รพ. ประเทศลาว
LMP 28/01/56, EDC 1/11/56
Menarche 12 ปี
ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ปฏิเสธประวัติตกขาวผิดปกติและเลือดออกผิดปกติทางช่อง
คลอด
ปฏิเสธประวัติกอ้ นผิดปกติในอุง้ เชิงกราน
Ob-Gyn History


Previous Contraception:
มา 6 เดือน
ANC History





ยาคุมกาเนิดแบบแผงทานมา 1 ปี ครึ่ ง หยุด
First ANC ที่คลินิก 2 ครั้ง Second ANC ที่รพ. 4 ครั้ง
First ANC GA 17+1 week by date, First U/S 15/8/56 GA 29 week
รวม 6 ครั้ง
ANC ทั้งหมด 4 ครั้ง มาฝากครรภ์สม่าเสมอ ระหว่างฝากครรภ์ไม่มี
complication ใดๆ
Total Weight Gain 5.7 kg height 150cm weight 54.7 BMI 24.1
TT ครบ 2 เข็ม
ANC Laboratory Investigation






Hb 10.5 g/dL Hct 28.1% MCV 64.9
Blood Group O Rh+
Hb typing มารดา HbE 79.9%, HbF 4.8%, สามี MCV
59.5 HbE 82.7% HbF 2.9%
Blood Serology: HbsAg Neg, Anti-HIV Neg, VDRL
Neg
Potential DM: neg
Urine protein/sugar: neg
ANC Laboratory Investigation

Ultrasound at GA 28+2 week






No fetal anomaly
Normal amniotic fluid
Fetal heart sound positive
Fetal movement positive
Vertex presentation
female
ANC Risk




Preterm
Anemia: Homozygous Hb E
Couple risk for Thalassemia
Previous Dilatation and Curettage
Physical Examination





Vital Signs BT 36.6, PR 96bpm, RR 20/min, BP
119/89mmHg, SpO2 100%
GA: A Thai pregnant female, good consciousness
HEENT: no pale conjunctivae, anicteric sclerae
CVS: normal S1S2, no murmur
RS: normal breath sound, no adventitious sounds
Physical Examination







ABD: Fundal Height 3/4 > O, 31cm, no ballotment
Large part at Left side, small part at Right side
no engagement, ballottement positive at inguinal
region
Vertex Presentation, longitudinal line
Fetal position: OP
Fetal movement: positive FHR 140 bpm EBW
2300g
Uterine Contraction: Duration 30-50 sec, Interval 5
min, Intensity ++
Physical Examination





PV:
Dilatation 6cm, Effacement 100%, Station 0,
Consistency Firm, Position anterior, Fetal position OP,
Membrane Intact, Amniotic fluid none,
adequate Pelvimetry
Speculum: no membrane leakage
Extremity: no pitting edema
CNS: grossly intact
Problem List
1. Preterm Labor
2. Anemia
3. Well controlled Asthma
Impression:
G2P0A1, GA 32+2 week with preterm labor pain
with anemia and well controlled asthma

CTG






EFM
 Uterine Contraction
 Frequency 1.5 – 2 min
Paper speed: 1cm/min
 Duration 1 min
FHR baseline 140bpm
 Intensity mild to
FHR variability: moderate
moderate
Acceleration: 14 in 20 min  Relaxation Time 1 -2
min
No deceleration
Impression: CAT 1
Ultrasound





SVF: Vertex
Fetal movement: postive, Fetal Heart Sound: positive
Facial Profile: no cleft lip, no cleft palate
Nuchal area: cannot be examined
No spina bifida
Ultrasound







4 heart chamber seen
LVOT/RVOT/3VS – seen
Stomach seen at Left side
2UA/1UV seen
Bladder seen
AFI – normal
Placenta posterior, no acreata
PRETERM BIRTH
Cause



preterm premature rupture of the fetal
membranes(PPROM)
Preterm labor (PTL)
Induction of labor
Preterm labor







History of preterm birth
Placenta previa or abruption
Infection – UTI, asymptomatic bacteriuria, periodontal
disease, malaria
Immunological – antiphospholipid antibody syndrome
cervical incompetence - เคยถ่างขยายปากมดลูก, ขูดมดลูก, LEEP,
conization
Abnormal uterus – bicornuate, polyhydramnios
Multifetal pregnancy






Maternal – preeclampsia, drug intoxication, trauma,
surgery, Anemia, pneumonia, apendicitis
Lifestyle – hardworker, stress, smoking, substance
abuse
Teenage/ elderly pregnancy
Malnutrition
poverty
Intrauterine device
แนวทางการค้นหาผูท้ ี่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการคลอด
ก่อนกาหนด


Cervical length(CL) – GA16-24 wk ถ้าCL<3 cm เพิ่ม
risk
Fibronectin(fFN)- > 50ng/ml ทาได้ต้งั แต่GA22

Risk scoring system
ตรวจดูการขยายของปากมดลูก

Home uterine-activity monitoring

เกณฑ์การวินิจฉัยPTL
1.
2.
3.
การหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย4ครั้งใน20นาที หรือ8ครั้งใน60นาที
ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงที่ปากมดลูก
ปากมดลูกเปิ ดมากกว่า1cm
ปากมดลูกบางตัว ร้อยละ80ขึ้ นไป
Management




หลักการที่สาคัญคือ
1.Antenatal glucocorticoids
2. Tocolytic drugs for up to 48hr
3. Appropiate antibiotics for GBS prophylaxis
Glucocorticoids



+ Every case in preterm labor
+ Benefit in GA 24- GA 34 weeks
+ Dexamethasone 6 mg IM every 12 hr X 4 Dose
Tocolytic agents
Use for inhibits Uterine contraction( but can inhibit in
short terms)
 -wait for max effect of steroid
 - to transfer the mother
 - stop contraction uterine that result from
correctable Exp. Appendicitis
 Choices of agent
+ Beta agonist ( terbutaline, salbutamol )
+ Calcium channel blocker ( Nifedipine )

Beta – adrenergic Receptor Agonists (Terbutaline,
Salbutamol)

ในไทยนิยมใช้ ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนดมากที่สุด เป็ น First line drug
 loading dose 0.25 mg IV stat + maintenance dose 2.5
mg ผสมใน 5% D/W 500 ml และให้ 5% D/NSS หรื อ LRS
1,000 ml IV drip 10 d/min เริ่ มให้ IV drip 10 ug/min (30
d/min) ปรับเพิม่ ยาครั้งละ 5 ug/min (15 d/min) ทุก 10 นาที
maximum dose คือ 25 ug/min (75 d/min) หรื อเมื่อไม่มี uterine
contraction
 Contraindication
 structural heart disease, cardiac ischemia
 Hyperthyroidism
 poor control DM
 poor control hypertention
 Severe hypovolemia
Calcium-channel blockers
(Nifedipine )
nifedipine ปลอดภัย และมีประสิ ทธิภาพที่ดีในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด มักใช้
เมื่อมีขอ้ ห้ามในการใช้ยาในกลุ่ม Beta – adrenergic Receptor
Agonists
Nifedipine 10 mg oral ทุก 15 นาที 4 ครั้ง (ให้ยาได้ไม่เกิน 40 mg ใน 1
ชัว่ โมงแรก)
 หลังจากนั้นอีก 4 – 6 ชัว่ โมง ให้ยา Nifedipine 20 mg oral ทุก 8 ชัว่ โมง เป็ น
เวลา 48 – 72 ชัว่ โมง (ขนาดยาสู งสุ ดไม่เกิน 120 mg/day)
 หลังจากครบ 72 ชัว่ โมง ให้ maintenance ด้วยยา Nifedipine 30 – 60
mg oral วันละครั้ง (ไม่ควรให้ยานานเกินกว่า 7 วัน)

Contraindication



BP < 90 / 60
impair liver function
on antihypertensive drug or MgSo4
Antibiotics for GBS prophylaxis




* Every case of preterm labor
* for prevent GBS sepss in Newborn
* Use in active phase
* Ampicillinn 2g. IV Stat then 1g. IV every 4hr
POSTPARTUM
HEMORRHAGE
Normal blood vs. Postpartum Hemorrhage
Normal delivery-related blood loss
 - vaginal delivery 500 ml.
 - cesarean delivery 1000 ml.
 - cesarean hysterectomy 1500 ml

Postpartum hemorrhage

Definitions
-10% decline in hematocrit, and the need for a blood
transfusion.
-delivery-related blood loss that is excessive in nature and
results in a symptomatic patient or signs of hypovolemia.

EARLY
24 hr. ของการคลอด
Uterine atomy
Lower genital tract lacerations
Upper genital tract lacerations
Etiologies
LATE
24 hr. – 6 week
หลังการคลอด
Lower urinary tract lacerations
Infection
Retained products of conception
Retained products of conception
Invasive placentation
Placental site subinvolution
Uterine rupture
Uterine inversion
Coagulopathy
Coagulopathy
Risk Factor














Previous postpartum hemorrhage
Prolonged third stage of labor
Augmented or stimulated labor
Multiple gestation
Multiparity
Coagulation abnormalities
Cervical, vaginal, or perineal lacerations
Preeclampsia
Arrest of descent of the fetus
Mediolateral episiotomy
Nulliparity
Polyhydramnios
Maternal hypotension
Asian or Hispanic ethnicity
Presentation





Excessive flow of blood from vagina
Hypovolemic shock if left untreated
tachycardia, tachypnea, hypotension
Relate with amount of blood loss
อาจเจอในรูปแบบ occult bleeding or occult hemorrhage
Investigation




ในกรณีคนไข้ยางคนอาจจะไม่ได้มี immediate bleeding เพราะมี
hematoma formation or accumulations ใน uterus
ใช้ U/S หา clot, hematoma, retained placental products
บางกรณีอาจทา angiography with selective arterial
embolization เพื่อ diagnosis and therapeutic treatment
ในการประเมิณคนไข้ ส่ง CBC with platelet count, coagulation
studies, PT, PTT, fibrinogen, D-dimer แต่ในกรณี acute
hemorrhage อาจทาได้เฉพาะ Hct และ Hb
Uterine Atony



Blood flow ออกตรง placental site ประมาณ 600 ml/min.
หลัง delivery มดลูกจะ contract myometrial fibers รอบๆ spiral
arterioles เมื่อการ contract ไม่ดีพอ จะเกิด rapid blood loss
Bimanual palpation ของ uterus ใช้ confirm diagnosis
Management




การประเมินและการรักษาขั้นต้น
การดูแลรักษาตาสาเหตุหลัก
กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้ องต้น
เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก
1. การประเมินและการรักษาขั้นต้น

กูช้ ีพเบื้ องต้น
IV ,oxygen supplement,record v/s,foley’s catheter
record urine output
 เปิ ด

ประเมินcause-tone,tissue,trauma,thrombin
 Lab
– CBC, group matching, coagulation
2. การดูแลรักษาตาสาเหตุหลัก




Tone-นวดคลึงมดลูก, ให้ยา(Oxytocin,Methylergonovine),
Bimannual compression
Tissue- ล้วงรก ,ขูดมดลูก(Curet ตัวใหญ่ หรือใช้ ultrasoundช่วย)
Trauma-เย็บซ่อมตาแหน่ งฉีกขาดในช่องคลอดหรือกรณีมดลูกแตก หรือ
มดลูกปลิ้ น(uterine inversion)ให้ใส่มดลูกกลับคืน
Thrombin-ให้สารประกอบเลือดทดแทน
Bimanual Uterine Massage
Mannual removal
Uterotonic Therapy
AGENT
DOSE
ROUTE
Oxytocin (Pitocin)
10-80 U in
1000 mL
crystalloid
solution
First line: IV Second
line: IM or IU
Misoprostol
(Cytotec)
200-1000 mcg First line: PR Second
line: PO or SL
DOSING INTERVAL
SIDE EFFECTS
CONTRAINDICATIONS
Continuous
Nausea, emesis,
water intoxication
None
Single dose
Nausea, emesis,
diarrhea, fever,
chills
None
Methylergonovine 0.2 mg
(Methergine)
First line: IM Second
line: IU or PO
Every 2 to 4 hr
Hypertension,
Hypertension,
hypotension, nausea, preeclampsia
emesis
Prostaglandin
F 2α(Hemabate)
0.25 mg
First line: IM Second
line: IU
Every 15 to 90 min
(maximum of 8
doses)
Nausea, emesis,
diarrhea, flushing,
chills
Active cardiac,
pulmonary, renal, or
hepatic disease
Prostaglandin
E 2(Dinoprostone)
20 mg
PR
Every 2 hr
Nausea, emesis,
diarrhea, fever,
chills, headache
Hypotension
Uterotpnic therapy



ส่วนใหญ่เลือกใช่เป็ น Oxytocin เป็ นยาแรกทาง IM หรือ IV
ถ้าหากว่า oxytocin ไม่ effective ในการแก้ไข uterine atony
จะใช้ Ergot derivatives แทน ให้เป็ น Methylergonovine
0.2 mg. IM เพื่อกระตุน้ uterine contraction ในการควมคุม
hemorrhage แต่ตอ้ งระวังในรายที่เป็ น preeclamsia เพราะยานี้
ทาให้ความดันโลหิตสูง
Misoprostol (Cytotec) ช่วยในเรื่อง prevention และ
treatment ใน PPH


Prostagladins F2-alpha (Hemabate) ให้ทาง IM and
intrauterine เพื่อ control atony ให้ 0.25 mg. ทุก 15 นาที
maximum ที่ 8 dose ไม่ควรในผูป้ ่ วย asthma
Prostaglandin E2 (dinoprostone) ช่วยในเรื่อง uterine
tone ได้
3. กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้ องต้น

ใช้การหยุดเลือดโดยคุมเลือดออกให้ได้โดยการ
คุมเลือดออกเฉพาะที่
 Uterine
artery/ovarian vessel ligation
 B-Lynch sutures
 Uterine tamponade
 Uterine embolization
 Internal iliac artery ligation
 Recombinent factor VIIa

ตัดมดลูก(total/subtotal)
Uterine artery ligation
Posterior view
B lynch sutures
Uterine tamponade
4. เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก


Abdominal packing/umbrella packing
Arterial embolization/ recombinant factor VIIa
Referrence


Steven G. (2012) 'Antepartum and Postpartum Hemorrhage', in (ed.) Obstetrics: Normal and
Problem Pregnancies , Sixth Edition. : Saunders, an imprint of Elsevier Inc., pp. 415-444.
Jean-Louis Vincent (2011) 'Postpartum Hemorrhage', in (ed.) Textbook of Critical Care , Sixth
Edition. : Saunders, an imprint of Elsevier Inc, pp. 1192-1197