Transcript Postpartum Hemorrhage

Postpartum Hemorrhage
นพ.ธเนศ พัฒนะวิริยะศิริกลุ
รพ.ปากท่อ
30 เมษายน 2553
Definition of PPH
blood loss greater than 500 mL during a
vaginal delivery or greater than 1,000 mL
with a cesarean delivery
Definition of PPH
ประเมินปริ มาณเลือดออกทางช่องคลอดอย่างถูกต้องเป็ นสิ่ งทีย่ าก
ส่ วนใหญ่ประเมินต่ากว่าความเป็ นจริ งร้อยละ 50
Definition of PPH
เกณฑ์วินิจฉัยที่เหมาะสมทางคลินิกได้แก่
ภาวะที่มีเลือดออกทางช่องคลอดปริ มาณมากหลังสิ้ นสุ ดระยะที่สามของการ
คลอดจนทาให้ผปู ้ ่ วยมีอาการของการสู ญเสี ยเลือด
อาการของการสูญเสี ยเลือด ได้แก่
วิงเวียน หน้ามืด เป็ นลม
อาการแสดงของการสูญเสี ยเลือด ได้แก่
ชีพจรเต้นเร็ ว ความดันโลหิ ตลดลง ปริ มาณปั สสาวะน้อยลง
อาการทางคลินิกทีี่ ั มพันธ์ กบั การีู ญเีี ยเลือดภาวะตกเลือดหลังคลอด
ปริมาณเลือดทีเ่ ีี ย
ร้ อยละ
มิลลิลติ ร
10-15
500-1000
15-25
1000-1500
25-35
1500-2000
35-45
2000-3000
ความดันโลหิต
(มิลลิเมตรปรอท)
อาการและอาการแีดง
ปกติ
ใจสัน่ มึนงง ชีพจรเร็ ว
ต่าเล็กน้อย 80- อ่อนแรง เหงื่อออก
100
ชีพจรเร็ ว
70-80
กระสับกระส่ าย ซี ด
ปัสสาวะออกน้อย
50-70
หมดสติ ขาดอากาศ
Postpartum hemorrhage
Early postpartum hemorrhage (<24 hours
post delivery)
Late postpartum hemorrhage (>24 hours
to 6 weeks post delivery)
Early postpartum hemorrhage (<24 hours postdelivery)
Uterine atony
Retained placenta
Genital tract trauma
Coagulopathy
(Tone)
(Tissue)
(Trauma)
(Thrombosis)
Late postpartum hemorrhage (>24 hours to 6 weeks postdelivery)
Infection
Retained placental fragments
Coagulopathy
แนวทางในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
ระยะตั้งครรภ์
ค้นหาปัจจัยเสี่ ยงและให้ความระวังหรื อตื่นตัว
แก้ไขปัญหาต้นทุนเม็ดเลือดต่า
แนวทางในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
ระยะคลอด
หลีกเลี่ยงหรื อรักษาปัจจัยเสี่ ยง เช่น คลอดยาวนาน ติดเชื้อในถุงน้ าคร่ า
การให้ยากระตุน้ การหดรัดตัวมดลูกนาน ๆ
เตรี ยมพร้อมเป็ นพิเศษในรายที่มีปัจจัยเสี่ ยง (ทีมแพทย์ ธนาคารเลือด)
เปิ ดเส้นเลือดสาหรับน้ าเกลือพร้อมไว้ (เช่น ขนาดเข็มเบอร์ 18)
แนวทางในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
ระยะที่ีามของการคลอด
Active management
Oxytocin
Early cord clamping
Controlled cord traction
ระยะที่ีามของการคลอด
ให้ oxytocin หลังคลอดไหล่หน้า (หรื อหลังคลอดเด็ก)
10 ยูนิต IM
หรื อหยดทาง IV 100-150 มล./ชม. ในน้ าเกลือ 10-20 ยูนิต/ลิตร และ
ให้ต่อในช่วงหลังคลอด 1-2 ชัว่ โมง
ระยะที่ีามของการคลอด
Controlled cord traction
ระยะที่ีามของการคลอด
ตรวจรกให้สมบูรณ์
นวดมดลูกหลังคลอดรกตามความเหมาะสม ตรวจคลามดลูกเช็คการ
แข็งตัวทุก 15 นาที ใน 2 ชัว่ โมงแรก และนวดซ้ าตามความจาเป็ น
เช็คช่องทางคลอด (ถ้าใช้หตั การช่วย ให้เช็คปากมดลูกด้วย)
แนวทางในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด
ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้ น
ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามีาเหตุหลัก
ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ ตอบีนองต่ อการรักษาเบือ้ งต้ น
ขั้นตอนที่ 4: เลือดไม่ หยุดหลังตัดมดลูก
ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้ น
1. การกู้ชีพเบือ้ งต้ น




เปิ ดเส้นเลือดด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ (เช่นอย่างน้อยเบอร์ 18) / ให้น้ าเกลือ
ดมออกซิเจน
ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริ มาณปัสสาวะ
ใส่สายสวนปัสสาวะ
2. การประเมินีาเหตุ (4T’s)




การหดรัดตัวของมดลูก (tone)
การตรวจรก (tissue)
บาดเจ็บของช่องทางคลอดและแยกภาวะมดลูกแตก (trauma)
การแข็งตัวของเลือด (thrombin)
3. การตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ
 CBC
 การแข็งตัวของเลือด
 หมู่เลือด / จองเลือด
ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามีาเหตุหลัก
1. การหดรัดตัวของมดลูกไม่ ดี (Tone)
นวดคลึงมดลูก
ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก โดยแนะนา oxytocin เป็ นลาดับแรก และ/หรื อ
methylergonovine ประเมินการตอบสนองโดยเร็ ว ถ้าไม่ได้ผลอาจให้
ยากลุ่มพรอสตาแกลนดินส์
Bimanual compression
ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามีาเหตุหลัก
2. รกไม่ คลอด/คลอดไม่ หมด (Tissue)
ล้วงรก
ขูดมดลูก กรณี รกไม่ครบ ทาด้วยความระมัดระวัง แนะนาให้ใช้ curette ตัว
ใหญ่ (หรื ออาจเช็คด้วยอัลตราซาวด์พบว่ามีชิ้นเนื้อค้าง)
ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามีาเหตุหลัก
3. บาดเจ็บช่ องทางคลอด / มดลูกปลิน้ (Trauma)
เย็บซ่อมตาแหน่งฉี กขาด อาจต้องดมยาสลบและเย็บทางช่องคลอด แต่กรณี ฉีก
ขาดสู งถึง broard ligament จะต้องเปิ ดเย็บทางหน้าท้อง
มดลูกแตก มักจะต้องตัดมดลูก แต่อาจพิจารณาเย็บซ่อมได้เป็ นราย ๆ ไป
ใส่ มดลูกกลับคืน กรณี มดลูกปลิ้น
ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามีาเหตุหลัก
4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Thrombin)
แก้ไข / ให้องค์ประกอบเลือดทดแทน
ปรึ กษาอายุรแพทย์
ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ ตอบีนองต่ อการรักษาเบือ้ งต้ น
1.ขอความช่ วยเหลือ
แพทย์ผมู ้ ีประสบการณ์ / วิสญ
ั ญีแพทย์
ส่ งตัวผูป้ ่ วยอย่างมีประสิ ทธิภาพ (มีการประสานงานกับฝ่ ายรับ แพทย์ควรไป
พร้อมผูป้ ่ วย และใช้มาตรการลดการมีเลือดออกระหว่างการส่ งตัว)
ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ ตอบีนองต่ อการรักษาเบือ้ งต้ น
2. ปฏิบัติการกู้ชีพ
ดูแลแบบผูป้ ่ วยหนัก (ห้องไอซี ย)ู
ควบคุมความดันโลหิ ตและการแข็งตัวของเลือด
ให้เลือด / น้ าเกลือ / องค์ประกอบเลือด
ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ ตอบีนองต่ อการรักษาเบือ้ งต้ น
3. วิธีการหยุดเลือด
3.1 ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ (อนุรักษ์ภาวะเจริ ญพันธุ์) (เลือกอย่างใด
อย่างหนึ่ง)
เย็บผูกเส้นเลือดมดลูก / อาจร่ วมกับเย็บผูกเส้นเลือดรังไข่ (แนะนา)
B-Lynch sutures (ทางเลือก)
Uterine temponade / embolization (ทางเลือก)
เย็บผูกเส้นเลือดแดง internal iliac arteries (เฉพาะผูม้ ีประสบการณ์สูง)
Recombinant Factor VIIa (ทางเลือก: ข้อมูลยังมีนอ้ ย และราคาแพงมาก)
3.2 ตัดมดลูก (total หรื อ subtotal) กรณี มีบุตรพอแล้ว หรื อข้อ
3.1 ไม่ได้ผล หรื อรกติด
ขั้นตอนที่ 4: เลือดไม่ หยุดหลังตัดมดลูก
 แนะนา: Abdominal packing / umbrella packing
 ทางเลือก: Arterial embolization / Recombinant Factor
VIIa (ข้อมูลมีนอ้ ยและราคาแพง)
ยาีาหรับการหดรัดตัวของมดลูก (ีาหรับการรักษา PPH)
Oxytocin
IV: 10-40 ยูนิตในน้ าเกลือ หรื อ Lactated Ringer’s 1 ลิตร หยด
ต่อเนื่อง
IM: 10 ยูนิต
Methergin :
IM หรื อ IV ช้า ๆ 0.2 มก. ซ้ าได้ทุก 2-4 ชม. หลีกเลี่ยงกรณี ความดันโลหิต
สู ง
Thank you for your attention