Transcript Case study21 - GURU OB & GYN

Case study21
Facilitator: Pawin Puapornpong
Patient history
Case: ผู ้ป่ วยหญิงชาวไทย อายุ 20 ปี ศาสนาพุทธ G1P0A0
GA38+3 week by u/s
Chief complaint: เจ็บท ้องถีข
่ น
ึ้ 1 ชวั่ โมงก่อนมา
โรงพยาบาล
Present illness:
- 4 ชวั่ โมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการเจ็บท ้องทั่วๆ เจ็บ
อยู่ 1 นาทีแล ้วหายไป ทุก 1 ชวั่ โมง ไม่ร ้าวไปบริเวณใด pain
่ งคลอด ลูกดิน
score 3/10 ไม่มเี ลือดออกจากชอ
้ ดี
ไม่มน
ี ้า
เดิน ไม่มป
ี ั สสาวะแสบขัด
- 1 ชวั่ โมงก่อนมาโรงพยาบาล เจ็บท ้องมากขึน
้ (pain
score7/10) และถีข
่ น
ึ้ ทุก 510 นาที ครัง้ ละ 1 นาที มีมก
ู
่ งคลอดปริมาณไม่มาก ไม่มน
ผสมเลือดออกมาจากชอ
ี ้ า เดิน ลูก
ดิน
้ ดี
Past history:
- no underlying disease
Patient history
Social history:
No history of smoking
Social drinker: <1แก ้ว/ครัง้
Ob/Gyn history:
Most reliable GA 38+3 wk by
ultrasound
Most reliable EDC 22/10/57
Last menstrual period 15/1/57
First ultrasound at 26/3/57 GA 9+5
week
1st ANC place MSMC จานวน 14 ครัง้
Investigations
Hb/Hct 12.4/35.5 (สามี Hb/Hct 11/30.8
DCIP negative)
 MCV 73.8
 DCIP negative
 Blood group O Rh positive
 VDRL negative
 Anti-HIV negative
 HBsAg negative

Physical examination
Vital signs:
BT 36.5˚C HR 88 bpm
RR 22/min BP 124/66 mmHg
General appearance: A Thai pregnant
woman, good consciousness
HEENT: anicteric sclera, not pale conjunctiva
CVS: normal S1S2, no murmur
RS: normal breath sound, no adventitious
sound
Physical examination
Abdomen: Fun al height : ¾ above
umbilicus
Large part: right
FHR: 150 bpm
Lie: longitudinal
Presentation:
Vertex
Engagement: Yes Fetal
movement: Positive
EFW: 2800g
Ut contraction:
Positive
Duration: 5-7 min
Intensity :
Physical examination
PV: Dilatation 2cm Effacement:
100%
Station -2
Consistency: Soft
Position: Posterior Membranes:
Intact
Pelvimetry: Adequate
Speculum: No membrane leakage
Extremities: No clubbing fingers
Neuro: Intact
ประวัต ิ
การมีบต
ุ รยาก
 อายุน ้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
 ความผิดปกติของมดลูก
 เคยคลอดบุตรมากกว่า 4 ครัง
้
 โรคทีม
่ ารดาเป็ นก่อนการตัง้ ครรภ์

โรคในมารดา
Infection
 Hypertension
 Diabetes
 Cardiovascular disease
 Anemia
 Chronic kidney disease
 Others e.g. seizures, hepatitis, syphilis

ประวัตท
ิ างสูตก
ิ รรม










แท ้งติดต่อกัน > 2 ครง้ั
Preterm
Low birth weight
คลอดด ้วยสูตศ
ิ าสตร ์หัตถการอย่างยาก
เจ็บครรภ ์นานผิดปกติ
Previous cesarean section
เด็กตายในครรภ ์ หรือตายแรกคลอดโดยไม่ทราบสาเหตุ
Congenital/chromosomal anomaly
Post-partum hemorrhage
Hereditary disease e.g. Down’s syndrome
ตรวจร่างกาย
General Appearance: อ ้วน หรือ เตีย
้ ผิดปกติ
ทุพโภชนาการ
่
 Abdomen: เด็กอยูใ
่ นท่าผิดปกติ เชน
transverse, breech presentation, twins,
polyhydramnios, abnormal bleeding per
vagina (GA > 28 wk)
 Sign ของ systemic disease ทีก
่ ล่าวไว ้

การตรวจทางห ้องปฏิบต
ั ก
ิ าร
HIV (voluntary screening)
 VDRL
 Persistent proteinuria
 Persistent glucosuria
 Hb < 10 g/dL, Hct < 30%
 Group B Streptococci

ระยะเจ็บครรภ ์คลอด
่ ง
ประวัตภ
ิ าวะเสียงสู
 ครรภ ์คลอดก่อนกาหนด
 ครรภ ์แฝด
 เด็กอยู่ในท่าผิดปกติ
 ตกเลือดมาก
 ระยะการคลอดยาวนาน
 สายสะดือย ้อย
 Fetal distress

Patient history
ANC risk
1) UCD -> U/S
2) ดืม
่ แอลกอฮอล์ชว่ งตัง้ ครรภ์ (เลิก
เมือ
่ เดือน ก.พ.)
TT ครบ 2 เข็ม
สว่ นสูง 150 cm
น้ าหนักจาก 36.9Kg เป็ น 58Kg (เพิม
่
21Kg) BMI 16.4kg/m2
Patient history
Impression: G1P0A0
GA 38+3 by U/S
with labour pain
Management: - Artificial rupture of
membranes
- vaginal delivery
External fetal monitoring
CTG interpretation
Good quality
 Paper speed 1cm/min
 FHR baseline 140 bpm, moderate
variability
 Acceleration present
 No deceleration
 Uterine contraction: interval 5 minutes,
duration 30 seconds
 Category I

Artificial rupture of membranes
= Amniotomy
 Indication



need for direct monitoring of the fetal heart rate
or uterine contractions, or both
Complications
 introducing infection
 disruption of an occult placenta previa
 rupture of a vasa previa
 umbilical cord prolapse
Artificial rupture of membranes

Elective Amniotomy
 Membrane rupture with the intention of
accelerating labor
 amniotomy at about 5 cm dilation accelerated
spontaneous labor by 1 to 2 hours

Amniotomy Induction
 The main disadvantage of amniotomy used
alone for labor induction is the unpredictable
and occasionally long interval to labor onset
 early amniotomy at 1 to 2 cm associated with
significant 4-hour shorter labor

Amniotomy Augmentation
 amniotomy with oxytocin augmentation for
arrested active-phase labor
Management
 ให ้ผู ้ป่ วยเข ้ารับการรักษาแบบผู ้ป่ วยในเพือ
่
ประเมินความพร ้อมในการคลอดทีห
่ ้อง LR ได ้
ทา Artificial rupture of membrane
 ระหว่างนีท
้ าการติดตาม maternal vital sign,
fetal heart sound ไปพร ้อมกัน
 จากนัน
้ ผู ้ป่ วยได ้เข ้ารับการทา normal labour
แต่มารดาไม่มแ
ี รงเบ่งจึงเปลีย
่ นมาทา vacuum
extraction
Vacuum extraction
 Indications
 Prolonged second stage
of labor
 Shortening of the second
stage of labor
 Suspicion of immediate
or potential fetal
compromise
 Maternal exhaustion
Indication
Definition
Prolonged second stage of labor
In nulliparous women, this is defined as
lack of progress for 3 hours with regional
anesthesia or 2 hours without anesthesia.
In multiparous women, it refers to lack of
progress for 2 hours with regional
anesthesia or 1 hour without anesthesia.
Nonreassuring fetal testing
Suspicion of immediate or potential fetal
compromise (nonreassuring fetal heart rate
pattern, abruption) is an indication for
operative vaginal delivery when an
expeditious delivery can be readily
accomplished.
Elective shortening of the second stage of
Maternal exhaustion
Vacuum can be used to electively shorten
the second stage of labor if pushing is
labor contraindicated because of maternal
cardiovascular or neurologic disease.
Largely subjective and not well defined.
Contraindications
Failure of vacuum extraction
Fetal head does not lower down from
multiple attempts
 Failure after 3 attempts or with the
duration of 30 minutes
 Slipping of vacuum extraction after 2
attempts with adequate negative
pressure and position
 Discontinue the procedure and
consider caesarean section if failure of
vacuum extraction

Maternal complications
Perineal pain at delivery and post
partum
 Perineal lacerations
 Hematomas
 Blood loss and anemia
 Urinary retention
 Long-term urinary and fecal
incontinence

Neonatal complications
Scalp lacerations
 Cephalhematoma
 Subgaleal hematoma
 Intracranial hemorrhage
 Facial nerve palsies
 Retinal hemorrhage

Operative note: Vacuum extraction
Indication: Maternal exhaustion
Position: Lithotomy
Findings:
PV: Cervix fully
dilated
Station +2
Membranes: Ruptured
Effacement: 100%
Presentation: Cephalic
Position: ROA
FHR: 140 bpm
Amniotic fluid: clear
Pelvimetry: - Pelvic inlet : Adequate
- Ischial spines are not prominent.
Sacrum is not flat
- Pelvic outlet: Pelvic side walls nearly
parallel. Subpubic
arch are not narrow.
Intertuberous 10cm.
Operative note: Vacuum extraction
Apgar: 9-10-10 Gender: Male
Placenta ครบ
 Procedure:
 Perineum preparation was done, urinary
bladder was emptied by single uterine
catheterization.
 Pudendal nerve block was done
 The fetal position was checked, metallic
vacuum cup was applied symmetrically
over sagittal suture, and the center of cup
was applied at 3 cm front of the posterior
Operative note: Vacuum extraction
 Vaginal or cervical tissue were checked that





they were not trapped by cup
Negative pressure was raised by 0.2Kg/cm2
every 2 minutes to -0.8Kg/cm2.
Fetal heart sound and vacuum cup were
checked
Traction was performed intermittently and
coordinated with maternal expulsive effort by
gentle pull along the pelvic axis curve
When the vulva was extended by the
occiput, a right mediolateral episiotomy was
performed.
The fetal head was delivered by modified
Operative note: Vacuum extraction
 Vacuum cup was released
 Fetus was delivered and placenta was
delivered by controlled cord traction
 Placenta was checked
 Birth passage was checked, the
episiotomy was repaired with catgut no.30 by subcuticular suture.
 PR was done
 No immediate complication
 EBL 200ml
Management
- Record vital signs, uterine contraction q 15
minutes until stable for 2 hours
- 5%DN/2 (1,000) IV + synto 20 unit IV 120
ml/hr
- Observe bleeding per vagina
- Observe voiding
- Methergin 0.2 mg IV
- Regular diet
- Paracetamol 500 mg for pain control
- Ferrous fumerate 200mg to prevent anemia
Post-partum care
 LR วันทีค
่ ลอด 12/10/57 เวลา 9.30 น.
 Risk assessment
 No antepartum risk and no intrapartum
risk
 Post partum risk: post partum
hemorrhage, tear cervix, vulva
hematoma, vaginal wall hematoma and
่ั
post operative fever (4 ชวโมงหลั
งคลอด)
Management
 observe ที่ LR ประเมินแล ้วพบมี cervix tear และ
hematoma ดังกล่าว จึงได ้ทา explore vagina
(12/10/57 18.00น.)
Postpartum hemorrhage

Early/primary PPH ในผู ้ป่ วยรายนี้
คิดถึงสาเหตุจาก
 ช่องคลอดฉี กขาด
 Uterine atony
การคลอดโดยใช้หต
ั ถการต่างๆ
การเสียเลือดมาก (จากแผลฝี เย็บ,มดลู ก
หดร ัดตวั ไม่ด)ี
Induction, augmentation
 Placental bed bleeding
 รกค ้างในโพรงมดลูก
 coagulopathy
Management

Resuscitate
 4T : Tone, Tissue, Trauma,
Thrombin
 Lab : Hct = 26.5
 Treatment

‘Tone’
- 5 DN/2 (1,000) IV rate 120 ml +
synto 20 unit IV 120 ml/hr
- Methergin 0.2 mg IV at 8 PM,
12PM
- Cold pack at perineum
If…medical failure
Tamponade
 Uterine artery/ Ovarian vessels ligation
 B-Lynch sutures
 Abdominal packing

Operation note: Explore vagina

Pre-operative diagnosis: Tear cervix
 Post-operative diagnosis: Cervical tear with
hematoma at left lateral vaginal wall
 Operative procedure: Repair cervix and
evacuate with repair hematoma wound
 Findings:
 Left lateral cervix tear 6cm with active venous
bleeding
 Left lateral vaginal hematoma 2X2 cm (not connected
to episiotomy wound) no bleeding
 EBL 150ml
Operation note: Explore vagina

Procedure:
 Insert AP retractor
 Sponge forcep was grabbed around cervix





to identify site of cervical tear
Vicryl 2-0 was sutured by continuous lock at
cervical tear
Incision at hematoma at left lateral vaginal
wall
Blood clot from hematoma was evacuated
Suture stopped bleeding at hematoma
wound
Bleeding was detected and stop
Management
- 5%DN/2 (1,000) IV + synto 20 unit
IV 120 ml/hr
- Morphine 3mg IV q 6 hr for pain
control
- Methergin 0.2 mg IV
- Plasil 10mg IV q 6 hr for
nausea/vomitting
- Cefazolin 1g IV q 6 hr * III as an
antibiotic prophylaxis
- NPO
- Record vital signs and intake/output
Post-partum care (24 hours)

Post-partum ใน 24
ชวั่ โมง
 Symptoms: ผู ้ป่ วย
มีปวดบริเวณฝี เย็บ
เล็กน ้อย
ึ ว่าบวมขึน
ไม่รู ้สก
้ ไม่
เหนือ
่ ย น้ านมยังไม่
ไหล ไม่คด
ั ตึง ไม่ม ี
ไข ้
 Physical
examination:
 GI system ยัง
ไม่ถา่ ยอุจจาระ
 Uterus: fundal height 2
FB below umbilicus
 Wound: red, mild
tenderness, less
swelling
 Lochia: Rubra
 Infant: normal
Post-partum care (24 hours)

Treatment
 Activity: normal
 Medication:
 Cefazolin IV
 FF 200 mg
 Paracetamol
 Morphine
 Patient education

เมือ
่ ติดตาม Hct พบว่า
ลดลง จาก 26.5% เป็ น
22% จึง observe
clinical พบว่าไม่มห
ี อบ
เหนือ
่ ย heart rate ไม่สงู
blood pressure ไม่ตา่
urine output ดี จึงไม่ได ้
ให ้ PRC
Complete blood count
Hb
Hct
RBC
10.2 g/dL
28.8%
neutrophil
90.7%
lymphocyte
3.9%
monocyte
5.3%
eosinophil
0.0%
basophil
0.1%
platelet
308000 mm3
MPV
9.8 fL
3.95X106/mm3
MCV
72.9 fL
MCH
25.8 pg
MCHC
35.4
g/dL
RDW
13.9 %
WBC Few hypochromic, microcytosis1+, Few
3
36150/mm
polychromic
Few target cell
breastfeeding

ควรติดตามเรือ
่ งการน้ านมและการเลีย
้ งลูก
ด ้วยนมแม่ เนือ
่ งจากมารดามีภาวะตกเลือด
หลังคลอด ต ้องระมัดระวังภาวะ Sheehan
syndrome
Thank you