Transcript สิทธิประโยชน์

สิทธิประโยชน์ดา้ นการแพทย์ในระบบ
ประกันสังคม
สานักจัดระบบบริการทางการแพทย์
กองทุนประกันสั งคม
เงินสมทบ
3 ฝ่ าย
นายจ้าง
ลูกจ้าง
รัฐบาล
ประเภทของผูป้ ระกันตน
โดยบังคับ
โดยสมัครใจ
ผู้ประกันตนมาตรา 33
ผู้ประกันตนมาตรา 39
ผู้ประกันตนมาตรา 40
กองทุนประกันสังคม
ประโยชน์ทดแทน
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
7 กรณี
กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่ วย
กรณีคลอดบุตร
ไม่ เนื่องจากการทางาน
กรณีทุพพลภาพ
กรณีตาย
กรณีสงเคราะห์บุตร
กรณีชราภาพ
กรณีว่างงาน
อั ตราเงินสมทบ
ประเภทประโยชน์ ทดแทน
นายจ้ าง / ลูกจ้ าง
ฝ่ ายละ (%)
รัฐบาล (%)
1. กรณีเจ็บป่ วย/ประสบอันตราย
0.88
0.88
2. กรณีทุพพลภาพ
0.44
0.44
3. กรณีคลอดบุตร
0.12
0.12
4. กรณีเสี ยชีวติ
รวม
5. สงเคราะห์ บุตร / ชราภาพ
0.06
1.5
3.0
0.06
1.5
1.0
6. กรณีว่างงาน
0.5
0.25
รวม
5.0
2.75
สิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ภายใต้
ระบบประกันสังคม
1. กรณีเจ็บป่ วยหรือประสบอันตราย
2. กรณีทุพพลภาพ
3. กรณีคลอดบุตร
สิทธิกรณีเจ็บป่ วย
หรือประสบอันตราย
ระยะเวลาเกิดสิทธิกรณีเจ็บป่ วย
จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 3 เดือน
ภายใน 15 เดือน
สิทธิประโยชน์
เงินทดแทนการขาดรายได้
กรณีหยุดงาน 50%
ของค่าจ้าง
บริการทางการแพทย์
จากสถานพยาบาล
ตามบัตรรับรองสิทธิ
*บริการทางการแพทย์ที่ผปู ้ ระกันตนจะได้รบั
จากสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ
1.
ได้รบั การตรวจวินิจฉัยโรคและการบาบัดทางการแพทย์จนสิ้นสุด
การรักษา
2. ได้รบั บริการการกินอยูแ่ ละการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล
สาหรับคนไข้
3. ได้รบั ยาและเวชภัณฑ์ที่มีมาตรฐานไม่ต ่ากว่ามาตรฐานบัญชียาหลัก
แห่งชาติ
4. ได้รบั การจัดส่งต่อเพื่อการรักษาระหว่างสถานพยาบาล
5. ได้รบั การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยมีการให้สุขศึกษา
และภูมิคมุ ้ กันโรคตามโครงการแห่งชาติ
*โรคหรือบริการที่ไม่อยูใ่ นความคุม้ ครองของสิทธิ
ประกันสังคม
1. โรคจากสารเสพติด
2. โรคเดียวกันที่ตอ้ งใช้เวลารักษาในโรงพยาบาลเกิน 180 วัน
ใน 1 ปี ยกเว้น กรณีที่มีขอ้ บ่งชี้ทางการแพทย์
3. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ยกเว้นไตวายเฉียบพลัน
และไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
4. การกระทาเพื่อความสวยงาม
5. การรักษาที่ยงั อยูใ่ นระหว่างการทดลอง
6. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
*โรคหรือบริการที่ไม่อยูใ่ นความคุม้ ครองของ
สิทธิประกันสังคม (ต่อ)
7. การตรวจเนื้อเยือ่ เพื่อผ่าตัด ยกเว้น ตรวจเนื้อเยือ่ เพื่อการปลูกถ่าย
ไขกระดูก หรือการปลูกถ่ายไต
8. การตรวจรักษาที่เกินความจาเป็ น
9. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การปลูกถ่ายไขกระดูก และผ่าตัด
เปลี่ยนกระจกตาและการปลูกถ่ายไต
10. การเปลี่ยนเพศ
11. การผสมเทียม
12. การบริการระหว่างการพักฟื้ น
13. ทันตกรรม ยกเว้น กรณีความคุม้ ครองตามสิทธิประกันสังคม
14. แว่นตา
*การจัดบริการให้กบั ผูป้ ระกันตน
กรณีเจ็บป่ วยทั ่วไป
สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์
แก่ผปู ้ ระกันตน
สถานพยาบาลของรัฐบาล
การขอความร่วมมือ
ตามมติคณะรัฐมนตรี
สถานพยาบาลของเอกชน
ประกาศรับสมัคร
สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่
ผูป้ ระกันตน
มีมาตรฐานที่กาหนด
มีบริการ 12 สาขาหลัก
หลักเกณฑ์และมาตรฐานสถานพยาบาล

มีขนาดไม่นอ้ ยกว่า 100 เตียง และการบริหาร
จัดการให้ผปู ้ ระกันตนได้รบั ความสะดวกในการรับ
บริการ
 เป็ นสถานพยาบาลที่ได้มาตรฐานตามประกาศฯ
กาหนด
 มีบริการส่งตัวผูป
้ ่ วยจนสิ้นสุดการรักษา
 มีการจัดบริการทางการแพทย์ต้งั แต่ 12 สาขาหลัก
ขึ้นไป
ระดับสถานพยาบาล
สถานพยาบาลเครือข่าย
คู่สัญญา
สปส.
คู่สัญญา
(รับช่ วงการให้ บริการทางการแพทย์ )
สถานพยาบาลหลัก
ตกลง
(ส่ งต่ อผู้ป่วย)
สถานพยาบาลระดับสูง
การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์
ในระบบประกันสังคม





เหมาจ่าย (ผูป้ ่ วยนอก – ผูป้ ่ วยใน)
เหมาจ่ายเพิ่มกรณีผ่านการรับรองคุณภาพระบบ HA
ภาระเสี่ยง
จ่ายตาม DRG ที่มี AdjRW ≥ 2
การรักษาโดยแพทย์ผเู ้ ชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง
การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์
ค่าบริการทาง
การแพทย์
เหมาจ่าย
HA
ปี 2554
ปี 2555
1,404 บาท/คน/ปี
77 บาท/คน/ปี
(บันไดขั้นที่ 2 สู่ HA ขึ้น
ไป)
1,446 บาท/คน/ปี
40 บาท/คน/ปี (บันไดขั้นที่ 2 สู่ HA)
80 บาท/คน /ปี (ได้รบั HA)
ภาระเสี่ยง
อัตราการใช้บริการ
469 บาท/คน/ปี
ไม่เกิน 100 บาท/คน/ปี
432 บาท/คน/ปี
-
RW มากกว่าเท่ากับ
2
-
Global Budget 4,460 ล้านบาท/ปี
(ไม่เกิน 15,000 บาท/AdjRW)
รวม
2,008 บาท/คน/ปี
2,383 บาท/คน/ปี
การรักษาโดยแพทย์ผเู ้ ชี่ยวชาญเฉพาะทางฯ
จ่ายเพิ่มเพื่อให้ผปู ้ ระกันตนสามารถเข้าถึงการรักษา
พยาบาลด้วยเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่มีราคาสูง เช่น
- เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ การรักษา
โรคมะเร็งตามโปโตรคอล ฯลฯ
- อุปกรณ์และอวัยวะเทียมตามบัญชีที่กาหนด
การควบคุมกากับสถานพยาบาล
 คณะที่ปรึกษาทางการแพทย์และการพยาบาล ตรวจประเมินคุณภาพ
สถานพยาบาลอย่างน้อยปี ละ 1 ครั้ง
 มีกระบวนการตรวจสอบเรื่องร้องเรียน ตัดสินชี้ขาดโดยคณะกรรมการ
การแพทย์ หากผิดมาตรฐานวิชาชีพ จะส่งเรื่องให้แพทยสภาพิจารณา
 กาหนดบทลงโทษสถานพยาบาล
 ภาคทัณฑ์
 ตัดศักยภาพการรับผูป้ ระกันตน
 ยกเลิกสัญญา
สิทธิประโยชน์ทางการแพทย์อื่นที่ผปู ้ ระกันตนสามารถ
ขอรับสิทธิจากสานักงานประกันสังคม
๏ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่ วยฉุกเฉิน
๏ ปลูกถ่ายไขกระดูก
๏ เปลี่ยนอวัยวะกระจกตา
๏ การบาบัดทดแทนไต
๏ ยาต้านไวรัสเอดส์
๏ ยาบัญชี จ(2)
๏ ทันตกรรม
กรณีประสบอุบตั เิ หตุ / เจ็บป่ วยฉุกเฉิน
- ผูป้ ระกันตนมี ความจาเป็ นต้องเข้ารับ การรัก ษาใน
สถานพยาบาลอื่นเนื่องจากประสบอุบตั เิ หตุหรือเจ็บป่ วย
ฉุ กเฉิ น เบิกค่ารักษาจากสานักงานประกันสังคมใน
ระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั ่วโมง ตามหลักเกณฑ์และอัตรา
ที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์กาหนด
กรณีประสบอุบตั เิ หตุ / เจ็บป่ วยฉุกเฉิน
- กรณีเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลอื่นที่ไม่อยูใ่ น
ระบบประกันสังคมเบิกค่ารักษาพยาบาลตามเงื่อนไขที่
สามกองทุนทาความตกลงร่วมกัน
กรณีประสบอุบตั เิ หตุ / เจ็บป่ วยฉุกเฉิน
สถานพยาบาลรัฐ
เบิกตามความจาเป็ น
สถานพยาบาลเอกชน
ตามรายการ / อัตราที่กาหนด
เงื่อนไขการรับสิทธิประโยชน์ปลูกถ่ายไขกระดูก
๏ ผ่ า นการพิ จ ารณาเห็ น ชอบจากคณะกรรมการ
การแพทย์
๏ ปลูกถ่ายไขกระดูกในสถานพยาบาลที่ทาความตกลง
๏ เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้รายละ
750,000 บาท
เงื่อนไขการรับสิทธิประโยชน์เปลี่ยนถ่าย
อวัยวะกระจกตา
๏ ผ่านการพิจารณาเห็นชอบจากคณะกรรมการการแพทย์
๏ ผูป้ ระกันตนขึ้นทะเบียนขอรับดวงตาจากสภากาชาดไทย
๏ ส่งตัวเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่ทาความตกลง
๏ สานักงานประกันสังคมเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์รายละ
20,000 บาท และจ่ายค่าน้ ายาแช่กระจกตาให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย
5,000 บาท
การบาบัดทดแทนไตตามสิทธิประกันสังคม
๏ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
๏ การล้างช่องท้องด้วยน้ ายาแบบถาวร
๏ การปลูกถ่ายไต
สิทธิการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
๏ ค่ าฟอกเลือดด้ วยเครื่ องไตเทียม
ไม่ เป็ นโรคไตวายเรือ้ รังก่ อนการเป็ นผู้ประกันตน
อัตราไม่ เกิน 1,500 บาท/ครัง้ และไม่ เกิน 4,500 บาท/สัปดาห์
 เป็ นโรคไตวายเรือ้ รังก่ อนการเป็ นผู้ประกันตน
อัตราไม่ เกิน 1,500 บาท/ครัง้ และไม่ เกิน 4,500 บาท/สัปดาห์
๏ ค่ าเตรี ยมเส้ นเลือดสาหรั บการฟอกเลือดเท่ าที่จ่ายจริง
ไม่ เกิน 2,000 บาทต่ อราย ในระยะเวลา 2 ปี
สิทธิการล้างช่องท้องด้วยน้ ายาแบบถาวร
สานักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ใ ห้แก่
สถานพยาบาล ที่ ก าหนดเท่ า ที่ จ่า ยจริ ง ไม่ เ กิ น เดื อ นละ
20,000 บาท
 จ่ายค่าวางท่อรับส่งน้ ายาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ใน
อัตราไม่เกิน 20,000 บาทในระยะเวลา 2 ปี

กรณีเป็ นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายก่อนการเป็ น
ผูป้ ระกันตน หากรักษาด้วยวิธี CAPD ล้มเหลว มีสิทธิเบิกค่า
ฟอกเลือดได้ในอัตราไม่เกิน 1,500 บาท/ครั้ง และไม่เกิน
4,500 บาท/ฝ่ าย
สิทธิการปลูกถ่ายไต
 ผูป้ ระกันตนเจ็บป่ วยเป็ นโรคไตวายเรื้อรังระยะ
สุดท้าย
 ผ่านการอนุมตั จิ ากคณะกรรมการการแพทย์
 ผูป้ ระกันตนที่ได้รบั การอนุมตั จิ ะต้องรับการปลูก
ถ่ายไต
 ในสถานพยาบาลที่ทาความตกลงกับสานักงาน
ประกันสังคม
ค่าบริการกรณีปลูกถ่ายไต
รายการ
เงือ
่ นไข
อ ัตรา (บาท)
1.ก่อนการผ่าต ัด
1. ค่าเตรียมผูบ
้ ริจาค
2. ค่าเตรียมผูร้ ับบริจาค
3. ค่าตรวจเลือดทุก 3 เดือน
ตงแต่
ั้
32,800-40,000 บาท
ไม่เกิน 40,000 บาท
ครงละ
ั้
1,800 บาท
2. การผ่าต ัดปลูกถ่าย
ไต
1. ภาวะปกติตามโปรโตคอล
143,000 – 292,000 บาท
้ นตาม
2. ภาวะแทรกซอ
โปรโตคอล
23,000 – 493,000 บาท
3. หล ังผ่าต ัด
1. กรณีผป
ู ้ ่ วยนอก
ค่ายากดภูม ิ ค่าตรวจฯ
ปี ที่ 1
เดือนที่ 1-6
35,000 บ/ด
เดือนที่ 7-12 30,000 บ/ด
ปี ที่ 2
25,000 บ/ด
ปี ที่ 3
20,000 บ/ด
2. กรณีผป
ู ้ ่ วยใน สาหร ับกรณี
้ น
ทีม
่ ภ
ี าวะแทรกซอ
30,000 - 41,260 บาท
สิทธิกรณีการให้ยา Erythropoietin สาหรับผูป้ ระกันตน
ที่ได้รบั สิทธิการฟอกเลือดฯ และการล้างช่องท้อง
เงือ
่ นไข
Hct  36 %
ิ ธิกรณียา Erythropoietin
สท
ั ดาห์
ค่ายาไม่เกิน 1,125 บาท/สป
ค่ายาฉีด เข็มละ 50 บาท/ครัง้
36  Hct  39 %
ั ดาห์
ค่ายาไม่เกิน 750 บาท/สป
ค่ายาฉีด เข็มละ 50 บาท/ครัง้
สิทธิประโยชน์กรณีทนั ตกรรม
สิทธิประโยชน์
1. บริการครอบคลุม ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และ ผ่าตัดฟันคุด
เบิกได้ไม่เกิน 300 บาทต่อครัง้ และไม่เกิน 600 บาทต่อปี
2. ฟันเทียมบางส่วน
1 - 5 ซี่
มากกว่า 5 ซี่
เบิกค่าฟันเทียมภายในระยะเวลา 5 ปี
เบิกได้ไม่เกิน 1,300 บาท
เบิกได้ไม่เกิน 1,500 บาท
3. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทงั ้ ปาก
- ถอดได้ทงั ้ ปากบนหรือล่าง
- ถอดได้ทงั ้ ปากบนและล่าง
เบิกได้ไม่เกิน 2,400 บาท
เบิกได้ไม่เกิน 4,400 บาท
สิทธิกรณีคลอดบุตร
สิทธิการรักษาพยาบาลกรณีคลอดบุตร
เหมาจ่ายค่าคลอดบุตรให้ผปู้ ระกันตน
ในอัตรา 13,000 บาทต่อการคลอดหนึ่ งครัง้
สิทธิการรักษาพยาบาลของผูท้ ุพพลภาพ
กรณีเข้ารับบริการในสถานพยาบาลรัฐ
กรณีผปู ้ ่ วยนอก : เท่าที่จา่ ยจริงตามความจาเป็ น
กรณีผปู ้ ่ วยใน : จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ดว้ ยระบบ
DRG
กรณีเข้ารับบริการในสถานพยาบาลเอกชน
กรณีผปู ้ ่ วยนอก : เท่าที่จา่ ยจริงไม่เกิน 2,000 บาท/เดือน
กรณีผปู ้ ่ วยใน : เท่าที่จา่ ยจริงไม่เกิน 4,000 บาท/ เดือน
เหมาจ่ายค่าพาหนะเพื่อรับบริการทางการแพทย์ เดือนละ 500
บาท