Transcript 2. เอกสารหัวหน้าประกันสังคมจังหวัด

ระเบียบแนวปฏิบตั ิดา้ นการบริการทางการแพทย์
(ที่เพิม่ เติมใหม่)
การให้บริการทางการแพทย์ กองทุนประกันสังคม
การรักษาพยาบาล
- ต้องรักษาจนสิ้นสุดการรักษา
- การจ่ายค่ารักษาพยาบาล
- เหมาจ่าย/คน/ปี
- จ่ายตาม DRG
หน้าที่ของโรงพยาบาล
- ให้บริการทางการแพทย์แก่ผปู ้ ระกันตน เช่นเดียวกับคนไข้อนื่
- รักษาผูป้ ระกันตนจนสิ้นสุดการรักษา โดยไม่จากัดจานวนเงิน ค่าใช้จา่ ย และจานวนครัง้ โดยไม่เรียกเก็บ
เงินเพิ่มจากผูป้ ระกันตน ยกเว้น ค่าบริการอืน่ ๆ ซึง่ มิใช่บริการทางการแพทย์
- สถานพยาบาล ต้องจัดให้มีบริการตรวจรักษาโรคทุกโรค ยกเว้น โรคตามทีค่ ณะกรรมการทางการแพทย์
ประกาศฯ และต้องจัดให้มีการบริการในภาวะฉุกเฉินตลอด 24 ชัว่ โมง
- สถานพยาบาล จะต้องให้บริการทางการแพทย์แก่ผปู ้ ระกันตนในกรณีโรค หรือ อาการแทรกซ้อนต่าง ๆ
ทีเ่ กิดขึ้นกับผูป้ ระกันตน ทีม่ ีผล Anti-HIV Positive
- สถานพยาบาล ต้องส่งเอกสาร หลักฐาน สถิตแิ ละรายงานเกี่ยวกับการให้บริการทางการแพทย์ตามที่
สานักงานประกันสังคมกาหนด
- ในระหว่างทีส่ ญั ญามีผลใช้บงั คับ ถ้าสานักงานประกันสังคม ได้มีประกาศ หรือแนวปฏิบตั กิ าหนดให้
สถานพยาบาลปฏิบตั ิ ให้ถือว่าประกาศหรือแนวปฏิบตั ดิ งั กล่าวเป็ นส่วนหนึ่งของสัญญา
- สถานพยาบาลจะต้องทาการถ่ายโอนข้อมูลรายชือ่ ผูป้ ระกันตนผ่านทาง Internet ทุกวันที่ 1 และ 16
ของทุกเดือน
โรคที่ไม่สามารถใช้สทิ ธิได้
1.) โรคหรือการประสพอันตรายเนื่องจากการใช้สารเสพติด
2.) โรคเดียวกันทีต่ อ้ งใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทคนไข้ใน
เกิน 180 วัน / ปี ปรับแก้ให้ได้รบั สิทธิแล้ว แต่ตอ้ งเป็ นไปตามเงื่อนไขทีก่ าหนด
3.) การกระทาใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีขอ้ บ่งชี้ทางการแพทย์
4.) การรักษาทีอ่ ยูร่ ะหว่างการค้นคว้าทดลอง
5.) การรักษาภาวะมีบุตรยาก
6.) การตรวจเนื้อเยือ่ เพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
ยกเว้น การตรวจเนื้อเยือ่ เพื่อปลูกถ่ายไขกระดูก ปลูกถ่ายไต
7.) การตรวจใดทีเ่ กินความจาเป็ น
8.) การผ่าตัดเปลีย่ นอวัยวะ ยกเว้น
- การปลูกถ่ายไขกระดูก
- การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะและกระจกตา
9.) การเปลี่ยนเพศ
10.) การผสมเทียม
11.) การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้ น
12.) ทันตกรรม
ยกเว้น อุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด และใส่ฟันปลอมชนิดถอดได้
13.) แว่นตา
เจ็บป่ วยฉุกเฉิน - อุบตั ิเหตุ
- ผูป้ ่ วยนอก
โรงพยาบาลรัฐ - เท่าทีจ่ า่ ยจริง
โรงพยาบาลเอกชน - ตามเงื่อนไขอัตราทีก่ าหนด
- ผูป้ ่ วยใน
โรงพยาบาลเอกชน - ตามเงื่อนไขอัตราทีก่ าหนด
หลักเกณฑ์การจ่ายค่าบริการทางการ
แพทย์แบบเหมาจ่าย
โรคตามภาระเสีย่ ง (26 โรค)
1. โรคเบาหวาน
3. ตับอักเสบเรื้อรังและตับแข็ง
5. เส้นเลือดสมองแตก/อุดตัน
7. AIDS
9. ไตวายเรื้อรัง
11. มายแอสทีเนียฯ
13. มัลติเพิลสเคลอโรสิส
15. ข้ออักเสบรูมาตอยด์
2. โรคความดันโลหิตสูง
4. หัวใจล้มเหลว
5. มะเร็ง
8. ถุงลมโป่ งพอง
10. พาร์กินซัน่
12. เบาจืด
14. ไขมันในเลือดสูง
16. ต้อหิน
โรคตามภาระเสีย่ ง (26 โรค)
17. ไตเนฟโฟรติค
19. เลือดอะพลาสติก
21. ฮีโมฟิ ลเลีย
23. ผิวหนังพุพองเรื้อรัง
25. ต่อมไทรอยด์เป็ นพิษ
18. ลูปัส
20. ทาลาสซีเมีย
22. เรื้อนกวาง
24. โรคเลือด ITP
26. โรคจิต (F20-29)
การรักษาพยาบาล โดยแพทย์ผเู ้ ชีย่ วชาญพิเศษ
ก.) กรณีไตวายเฉียบพลันทีม่ ีระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 60 วัน
- การฟอกโลหิต
- การล้างไตทางช่องท้อง
ข.) การรักษาโรคมะเร็ง 7 ชนิด
- มะเร็งเต้านม
- มะเร็งปากมดลูก
- มะเร็งรังไข่
- มะเร็งโพรงจมูก
- มะเร็งปอด
- มะเร็งหลอดอาหาร
- มะเร็งลาไส้ใหญ่ และ ลาไส้ใหญ่สว่ นปลาย
ค.) การผ่าตัดใส่อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบาบัดรักษาโรคภายในร่างกาย
ง.) การผ่าตัดสมอง
จ.) ค่ายาในการรักษาผูป้ ระกันตนทีเ่ จ็บป่ วยด้วยโรค Cryptococcal
Meningitis
ฉ.) การผ่าตัดหัวใจแบบเปิ ด
ช.) การผ่าตัดหัวใจในโรคหัวใจหลอดเลือดตีบ
ซ.) การรักษาโรคลิ้นหัวใจโดยใช้สายบอลลูนผ่านทางผิวหนัง
ฌ.) การรักษาผูป้ ระกันตนทีเ่ จ็บป่ วยโดยการขยายหลอดเลือดหัวใจ
ญ.) การปิ ดรูรว่ั ผนังกัน้ หัวใจห้องบน (ASD) ทางสายรอบหัวใจ
ฎ.) การใส่อุปกรณ์เครือ่ งกระดุกไฟฟ้ าหัวใจอัตโนมัติ (AICD)
ทันตกรรม
ก.) การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ให้เบิกจ่ายได้
เท่าทีจ่ า่ ยจริง ไม่เกิน 300.- บาท/ครัง้ และไม่เกิน 600.- บาท/ปี
1.) 1-5 ซี่  ไม่เกิน 1,300.- บาท/5ปี
ข.) ใส่ฟันเทียม ฟันถอดได้บางส่วน
2.) มากกว่า 5 ซี่  ไม่เกิน 1,500.- บาท/5ปี
ค.) ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทงั้ ปาก
1.) ฟันเทียมชนิดถอดได้ทงั้ ปาก
บน หรือ ล่าง  ไม่เกิน 2,400.- บาท/5 ปี
2.) ฟันเทียมชนิดถอดได้ทงั้ ปาก
บน และ ล่าง  ไม่เกิน 4,400.- บาท/5 ปี
- โรคจิต
- HIV
- ค่าบริการทางการแพทย์ของผูป้ ระกันตนที่
รักษาเป็ นผูป้ ่ วยใน เกิน 180 วันต่อปี
- การรักษาด้วยยาบัญชี จ.(2)
ค่าบริการทางการแพทย์ของผูป้ ระกันตนทีท่ ุพพลภาพ
ก.
โรงพยาบาลรัฐ
- ผูป้ ่ วยนอก จ่ายเท่าทีจ่ า่ ยจริงตามความจาเป็ น
- ผูป้ ่ วยใน จ่ายตาม (DRG)
ข.
โรงพยาบาลเอกชน
- ผูป้ ่ วยนอก  ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
- ผูป้ ่ วยใน  ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
ค.
ค่ารถพยาบาล หรือ ค่าพาหนะรับส่งผูท้ ุพพลภาพ  เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
กองทุนเงินทดแทน
 คือ กองทุนทีจ่ ดั ตัง้ เพื่อให้การคุม้ ครองแก่ลูกจ้างทีป่ ระสพอันตราย หรือ เจ็บป่ วยเนื่องจาก
การทางานให้กบั นายจ้าง โดยกองทุนจะทาหน้าทีเ่ ป็ นผูจ้ ดั เก็บเงินสมทบจากนายจ้าง
(ฝ่ ายเดียว) และจ่ายเงินทดแทนให้กบั ลูกจ้าง ดังนี้
- ค่ารักษาพยาบาล กรณีเจ็บป่ วย หรือ ประสพอันตรายเนื่องจากการทางาน
45,000 – 300,000 บาท
- เงินทดแทนการขาดรายได้ = 60% ของค่าจ้าง กรณีหยุดงาน 3 วันขึ้นไป – 1 ปี
- ค่าสูญเสียอวัยวะ / การเสียสมรรถนะของอวัยวะ = 60% ของค่าจ้าง การประเมินการสูญเสีย
แต่รวมกันแล้วไม่เกิน 10 ปี
กองทุนเงินทดแทน
- ค่าทาศพกรณีเสียชีวิตหรือสูญหาย = 100 เท่าของค่าจ้างขัน้ ตา่ รายวันสูงสุด
ปั จจุบนั = 30,000 บาท
- กรณีทุพพลภาพ - จะได้รบั ค่าตอบแทนเป็ นระยะเวลา 15 ปี
- ค่าฟื้ นฟูดา้ นอาชีพ = 20,000 บาท
- ค่าฟื้ นฟูดา้ นการแพทย์ = 20,000 บาท
บัญชีประเภทและอัตราค่าอวัยวะเทียม
และอุปกรณ์ ในการบาบัดรักษาโรค