Transcript ระบบส่งต่อ-ส่งกลับ การวิเคราะห์ภาพรวม และการดำเนินการ Service Plan

แผนพัฒนาระบบ
บริการสุขภาพ
Service
Plan
เครือข่ายบริ
การสุขภาพที่
6
นพ.ประสิ ทธิ ์
มานะเจริญ
สมุทรปราการ
ข้อมูลประชากร จานวนเตียง และอัตรากาลัง
แพทย ์ เครือขายบริ
การที่ 6
่
มุงเน
น
่ ้
1.
2.
3.
พัฒนาศั กยภาพ
Excellence center, Share resources
พบส (พีช
่ ่ วยน้อง น้องช่วยพี)่ , มาตรฐานตาม
เกณฑที
่ าหนด
์ ก
Referral system
seamless ไรรอยต
อ
้
่
สิ ทธิเทาเที
่ ยมกัน 3 กองทุน
ประสิ ทธิภาพ
CMI, Refer in, Refer out, Refer back, unit
cost, อัตราตาย, อัตราครองเตียง, ระยะเวลา
การจัดระบบพัฒนาบริการ-ส่งตอผู
่ ้ป่วย
จังหวัดสมุทรปราการ
การจัดระบบพัฒนาบริการ-ส่งตอผู
่ ้ป่วย
จังหวัดปราจีนบุร ี
ระบบส่งตอผู
ด
่ ป
้ ่ วย : ศูนยทารกแรกเกิ
์
ระบบส่งตอผู
ง
่ ป
้ ่ วย : ศูนยโรคมะเร็
์
ระบบส่งตอผู
วใจ
่ ป
้ ่ วย : ศูนยโรคหั
์
ระบบส่งตอผู
ั เิ หตุ
่ ป
้ ่ วย : ศูนยอุ
์ บต
ระบบส่งตอผู
ั เิ หตุ - ศั ลยกรรม
่ ป
้ ่ วย : ศูนยอุ
์ บต
ประสาท
ระดับบริการที่
๑,๒,๓
Service
(หากมี)
สาขา
หรือ ระดับ
A,S,M๑,M๒,
F
๑ –F๓
๑. การป้องกัน
สาขา
หัวใจและ ๒. การคัดกรอง
๓. การวินิจฉัย
หลอด
๔. การรักษา
เลือด
๕. การรับ – ส่ง
ตอ
่
๖. Open heart
unit ที่ A ระดับ๒
ขึน
้ ไป
๗. PCI ที่ A
ระดับ ๒ ขึน
้ ไป
สาขาหัวใจและหลอด
Approach
เลือด
วิธ ี
Main Activity ทีส
่ าคัญ/จุด
Attack
EARLY DETECTION +
EVALUATION
TREETMENT
๑. เครือขายการดู
แล
่
รักษาผู้ป่วย STEMI,
NSTEMI
๒. เครือขายการดู
แล
่
รักษาดวยยาต
านการ
้
้
แข็งตัวของเลือด
๓. ระบบการดูแลรักษา
รายโรคที่
สาคัญ
1.STEMI
2.NSTEM
I
3.STROK
E
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาหัวใจและหลอดเลือด
Accessibility
๑. ระบบ
Fast track
๒. ระบบปรึกษาส่งตอ
่
๓. มีการเปิ ดหลอดเลือดมากขึน
้ ในผู้ป่วยกลามเนื
้อ
้
หัวใจตายตามเกณฑ ์
๔. มีการให้ยาละลายลิม
่ เลือดทีโ่ รงพยาบาลระดับ F๒
ขึน
้ ไป
๕. มีการเปิ ดหลอดเลือดดวยสายสวนและบอลลู
นที่
้
โรงพยาบาลระดับ A๒ ขึน
้ ไป
๖. มีการให้ Antithrombotic agent ทีโ่ รงพยาบาล
เครือขายระดั
บ F๓ ขึน
้ ไป
่
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาหัวใจและหลอดเลือด
Better Service
Faster
๑. โรงพยาบาลเครือขายส
่
่ งตอ
่
ผู้ป่วยไดสะดวก
รวดเร็วเป็ นที่
้
พึงพอใจ
๒. ระยะเวลาการให้ยาละลายลิม
่
เลือดไดรวดเร็
วขึน
้ (Door to
้
needle time ภายใน ๓๐
นาที)
๓. ระยะเวลาการเปิ ดหลอดเลือด
ดวยสายสวนและบอลลู
นได้
้
รวดเร็วขึน
้ (Door to balloon
time ภายใน ๙๐ นาที)
Safer
๑. อัตราตายผู้ป่วยกลามเนื
อ
้
้
หัวใจตายเฉียบพลันลดลงตาม
เกณฑ ์
๒. อัตราตายผู้ป่วยกลามเนื
อ
้
้
หัวใจขาดเลือดลดลงตามเกณฑ ์
๓. อัตราตายโรคหัวใจลมเหลว
้
เรือ
้ รังชนิด reduced EF ลดลง
ตามเกณฑ ์
๔. อัตราการนอนโรงพยาบาลซา้
จากโรคหัวใจลมเหลวลดลงตาม
้
เกณฑ ์
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
หัวใจและหลอดเลือด
ประเด็นปัญหา
1.เครือขายโรค
่
กลามเนื
้อหัวใจตาย
้
เฉี ยบพลัน (Acute
ST elevation MI net
work)
2. เครือขายโรค
่
กลามเนื
้อหัวใจขาด
้
เลือด (NSTEMI net
work)
3. ระบบการรักษา
ผู้ป่วยหัวใจลมเหลว
้
เรือ
้ รัง (Heart failure
Clinic)
4. รอคิวผาตัดยาวนาน
ข้อมูล
สนั
บสนุ
1. อัต
ราการเสี
ยชีน
วต
ิ
ของผู้ป่วย STEMI =
5.5 % (317)/NSTEMI
2. อัตราการไดรั
้ บการ
รักษาดวยการเปิ
ดหลอด
้
เลือด 3 %
3. อัตราการเสี ยชีวต
ิ
ของผู้ป่วย UAP ใน
รพ.= 2.5 %
4. ผู้ป่วยหัวใจลมเหลว
้
เรือ
้ รังมีอต
ั ราตายและ
จานวนวันนอนรพ.สูง
5. คิวผาตั
่ ดผู้ป่วย
โรคหัวใจยาว 8 เดือน
มาตรการแกไข
้
1. การวินิจปั
ฉัญ
ย หา
การคัดกรอง
ผู้ป่วยจากอาการ ECG,
Cardiac worker (Troponin)
2. Consultation System
3. Optimized drug
4. Referral System
5. Post MI Care
6. กาหนดความสามารถของ
รพ. พัฒนาศักยภาพ รพ.และ
ส่งเสริมการจัดตัง้ Heart
Failure Care
7. ส่งเสริมศักยภาพ รพ.ให้มี
Open Heart Units
Screening and prevention
8. จัดทาแผนพัฒนาทรัพยากร
สาขามะเร็ง
Service
สาขา
สาขามะเร็ง
ระดับบริการที่
๑,๒,๓
(หากมี)
หรือ ระดับ
A,S,M๑,M๒, F๑
–F๓
ทุตย
ิ ภูม ิ
(M1,F2,F3)
วิธ ี Approach
Main Activity ที่
สาคัญ/จุด Attack
Diagnosis
-LIVER FUNCTION
TEST
-HBsAg
-HPV testing
-Colposcopy
- Mammography
-Ultrasonography
Pathology
- FNA
- Tissue biopsy
- Image-guided
FNA/Tissue biopsy
รายโรคทีส
่ าคัญ
-มะเร็งตับ
-มะเร็งเตานม
้
-มะเร็งปากมดลูก
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขามะเร็ง
Accessibilit
y
1.มีรป
ู แบบการ
รณรงคและจั
ด
์
กิจกรรมอยางขั
ด
่
เจน
2.ตรวจมะเร็งปาก
มดลูกคลอบคลุม
กลุมเป
่ ้ าหมาย
มากกวาร
80
่ อยละ
้
ใน 5 ปี
3.มีทก
ั ษะการตรวจ
เต้านมดวยตนเอง
้
Better Service
faster
1.ลดผูป
้ ่ วยทีเ่ ป็ น
มะเร็งในส่วนที่
เกีย
่ วข้องลดลง
2.คิวน้อยลง
Safer
1.สตรีไทยเขารั
้ บ
การตรวจมะเร็ง
มดลูกอยางน
่
้ อย 1
ครัง้ ในระยะ 5 ปี
ร้อยละ 100
2. สตรีไทยมีการ
ตรวจเตานมจน
้
สามารถพบมะเร็ง
ระยะ ๑-๒ ≥
80% ในปี
๒๕๕๗ และ
เพิม
่ ขึน
้ ทุกปี
3. ตายน้อยลง
พิการน้อยลงป่วย
น้อยลง
คุณภาพอืน
่ ๆ
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
มะเร็ง
ประเด็นปัญหา
1.มะเร็งเตานม
้
2.มะเร็งปากมดลูก
เป้าหมาย
ตั้ นวชีมีว้ รด
ั แบบ
ระยะสั
ูป
รณรงคและจั
ด
์
กิจกรรมอยาง
่
ชัดเจน
ระยะยาว ลดอัตรา
ข้อมูล
สนับสนุ นก
1.ความตระหนั
ของประชาชนใน
การป้องกัน
โรคมะเร็ง
2.การตรวจพบ
มะเร็งระยะลุกลาม/
แพรกระจายรั
กษา
่
ไมหาย/หายยาก
่
มาตรการ
แก้ไขปัญหา
1.Prevention/scre
ening
2.Diagnosis เพิม
่
ศักยภาพการวิจย
ั
3.Treatment เพิม
่
ศักยภาพการรักษา
4.Rehabilitation
-เพิม
่ ศักยภาพใน
การฟื้ นฟูผ้ป
ู ่ วยที่
บ้าน(รพ.สต.)
-พัฒนาระบบ
การส่งตอผู
่ ้ป่วย
สาขาอุบต
ั เิ หตุ
วิธ ี Approach
ระดับบริการที่ Main Activity ทีส
่ าคัญ/จุด
๑,๒,๓
Attack
Service
(หากมี)
สาขา
หรือ ระดับ
A,S,M๑,M๒,
F๑ –F๓
รายโรคทีส
่ าคัญ
สาขา
วินิจฉัยผู้ป่วย 1.จัดหาเครือ
่ ง CT
1.บาดเจ็บทีส
่ มอง
อุบต
ั เิ ห ไดถู
Scan
้ กตองและ
้
2.การบาดเจ็บ
ตุ
ทันเวลา
2.พัฒนามาตรฐานการ หลายระบบ
สั่ งตรวจ CT Scan
3.ขยายห้องผาตั
่ ดให้กับ
M2
4.พัฒนาระบบ X-Ray
digital
network ไปยัง
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาอุบต
ั เิ หตุ
Accessibilit
-มีการดูแy
ลผู้ป่วย
ภาวะวิกฤต
(Head Injury,
Multiple, Trauma)
ไดในโรงพยาบาล
้
เครือคาย
่
Better
Faster
Service
Fast Track จาก
ER-OR ภายใน
15 นาที > 70%
Safer
-การส่งตอ
่ ผู้ป่วย
มีความถูกตอง
้
เหมาะสม > 95%
ตามมาตรฐาน
More
Efficiency
-
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
อุบต
ั เิ หตุ
ประเด็นปัญหา
๒. การให้บริบาล
ผู้บาดเจ็บหลาย
ระบบ (Multiple
injury)
๑.เป็ นสาเหตุ
ของการเสี ยชีวต
ิ
จากการบาดเจ็บ
สูง
๒.การวินิจฉัย
การส่งตอและ
่
ข้อมูล
สนับสนุ นบ
๑.การบาดเจ็
หลายระบบเป็ น
สาเหตุการตาย
หลักของ
ผู้บาดเจ็บจาก
อุบต
ั เิ หตุ
๒.ขาดแคลน
แพทยที
่ ามารถ
์ ส
ดูแลผู้บาดเจ็บใน
ทุกระดับ
มาตรการแกไข
้
๑.การวิปั
นิจญ
ฉัยหา
และการ
รักษา
๑.ให้การวินิจฉัยภาวะ
คุกคามชีวต
ิ และอวัยวะ
ในเบือ
้ งตนได
้
้ (Initial
Diagnosis)
๒.ให้การรักษา
ผู้ป่วยบาดเจ็บหลาย
ระบบขัน
้ ต้นไดอย
้ าง
่
รวดเร็วและเหมาะสม
(Initial treatment) มี
อุปกรณการช
ิ
่ วยชีวต
์
เบือ
้ งต้นครบถวนพร
อม
้
้
และการดาเนินการ
การวิเคราะหภาพรวม
์
SERVICE PLAN สาขาอุบต
ั เิ หตุ
มาตรการแกไขปั
ญหา
้
๔.มีศัลยแพทยอุ
ั เิ หตุทพ
ี่ รอมให
้
้บริการไดตลอดเวลา
้
์ บต
๕. ห้องฉุ กเฉิน มีทม
ี แพทยพยาบาล
เจ้าหน้าทีอ
่ น
ื่ เครือ
่ งมือ
์
อุปกรณกู
้ สูง มีระบบการคัดแยกและช่วยเหลืออยางมี
้ พชัน
่
์ ชี
ประสิ ทธิภาพ
๖.ห้องผาตั
่ ดและห้องพักฟื้ นมีบุคลากรพรอมให
้
้บริการผาตั
่ ดได้
ตลอดเวลา
๗.สามารถให้การรักษาผู้ป่วยจุลศัลยกรรม/advance burnได้
๘.สามารถให้การรักษาดวยรั
งสี รวมรั
กษาได้ (Interventional
้
่
Radiologist)
๙.มีหอดูแลผู้ป่วยวิกฤต
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
อุบต
ั เิ หตุ
มาตรการแกไขปั
ญหา
้
๓.หน่วยงานสนับสนุ น
๓.๑ ปฏิบต
ั ก
ิ ารรังสี วท
ิ ยามีความพรอม
ทา
้
๓.๑.๑ CT Scan
๓.๑.๒ CT Angiogram หรือ Angiogram
๓.๑.๓ MRI หรือ MRA
๓.๑.๔ Angiographic Embolization
๓.๒ ห้องปฏิบต
ั ก
ิ ารมีความพรอมตลอดเวลา
และมีคลังเลือด
้
หรือระบบประสานกับ
ศูนยบริ
่
์ การโลหิตแหงชาติ
๓.๓ มีงานดานเวชศาสตร
ฟื
้
์ ้ นฟู
๔.มีระบบการส่งตอระหว
างสถานบริ
การรวดเร็วและมีคุณภาพ
่
่
Service
สาขา
ทารกแรก
เกิด
ระดับบริการที่
๑,๒,๓ (หากมี)
หรือ ระดับ
A,S,M๑,M๒,F๑
–F๓
-การคัดกรอง
-การวินิจฉัย
-การรักษา
-การรับ –ส่งตอ
่
-ทีมรับ – ส่งตอ
่
รพ.ระดับ M 2 ขึน
้
ไป
-Cooling System
ในเครือขายบริ
การที่
่
6 3 แห่ง (ชลบุร,ี
พระปกเกลา,
้ พุทธโส
ธร)
สาขาทารก
แรกเกิด
วิธ ี Approach
Main Activity ที่
สาคัญ/จุด Attack
-ลดการตัง้ ครรภใน
์
วัยรุน
่
-เพิม
่ มาตรฐานการฝาก
ครรภ ์ ใน
สถาน
บริการแตละระดั
บ
่
-มาตรฐานการคัดกรอง
หญิงตัง้ ครรภที
่ ค
ี วาม
์ ม
เสี่ ยงสูง
-มาตรฐานการดูแล
ทารกแรกเกิดการคัด
กรองทารกทีม
่ ค
ี วามเสี่ ยง
สูง
-มาตรฐานการรับ – ส่ง
รายโรคที่
สาคัญ
-ทารกเกิดกอน
่
กาหนด
-ทารกแรกเกิด
น้าหนักตัวน้อย
-ภาวะพรอง
่
ออกซิเจนในทารก
แรกเกิด
- ภาวะแทรกซ้อน
ของทารกแรกเกิด
ระหวางการรั
บ –
่
ส่งตอ
่
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาทารกแรกเกิด
Accessibilit
-มีเตียง y NICU
และ SNB
เพียงพอ
-มี transport
team ตามเกณฑ ์
-มี cooling
system ใน รพ. 3
แหง่
-มีระบบการเตรียม
TPN
Better Service
faster
-คิวน้อยลง
- Antenatal
steroid
-Hearing
screening
- ROP
screening
-IVH
screening
-ระบบรับ–ส่ง
ตอเร็
้
่ วขึน
- รักษาภาวะ
Safer
-ตายน้อยลง
-พิการน้อยลง
-ป่วยน้อยลง
-อัตราตายทากรกแรกเกิด
ลดลง
-ROP ลดลง
-IVH ลดลง
-Hearing loss ลดลง
-ภาวะแทรกซ้อนระหวาง
่
รับ – ส่งตอลดลง
่
-อัตราการเกิด
asphyxia ลดลง
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาทารกแรกเกิด
More Efficiency
-ใช้ทรัพยากรน้อยลง,ตนทุ
ึ้ , ใช้
้ นตอหน
่
่ วยดีขน
รวมกั
นไมซ
่
่ า้ ซ้อน
-มี transport team รพ.ระดับ M2 ขึน
้ ไป
ลดการใช้ทรัพยากรเกีย
่ วกับการ transport
ใน รพ. อืน
่ ๆ
-มี cooling system ใน 3 รพ.ทาให้ลดการ
ใช้ทรัพยากรใน รพ. อืน
่
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
ทารกแรกเกิด
ประเด็นปัญหา
โรค
-หญิงตัง้ ครรภวั
่
์ ยรุน
-หญิงตัง้ ครรภที
์ ่
ไมได
่ ้ ANC
-ทารกแรกเกิด
น้าหนักตัวน้อยมี
ภาวะแทรกซ้อนและ
อัตราตายสูง
-ทารกแรกเกิด
birth asphyxia มี
ภาวะแทรกซ้อน
และอัตราตายสูง
ดานระบบบริ
การ
้
-มาตรฐานการดูแล
หญิงตัง้ ครรภ ์ การ
คลอดและการดูแล
ทารกแรกเกิดในแต่
ละระดับ
-ขาดเตียง NICU
และ SNB ในการ
ดูแลทารกแรกเกิด
ในเครือขาย
่
ดานการจั
ดการ
้
-พัฒนารพ.ทุกแหง่
มีบทบาทหน้าทีต
่ าม
service plan
- จัดการทรัพยากร
และบุคลากรให้
เหมาะสม คุ้มคา่
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
ทารกแรกเกิด
ข้อมูล
สนุ น
-สถิสนั
ตอ
ิ ต
ับ
ราการตาย
มารดาและทารก
ย้อนหลัง 3 ปี
- refer In/out ของ
รพช.
มาตรการ
แก้ไขปั
ญหา
-การคั
ดกรอง
-การวินิจฉัย
-การรักษา
-การรับ –ส่งตอ
่
-ทีมรับ – ส่งตอ
่
ใน รพ.ระดับ M
2 ขึน
้ ไป
-Cooling System
ในเครือขายบริ
การ
่
ที่ 6 3 แหง่
เป้าหมายตัวชีว้ ด
ั
- อัตราทารกน้าหนัก
ตัวน้อยกวา่ 2,500
กรัม ไมเกิ
่ น ร้อย
ละ 7 ภายใน 5 ปี
- อัตรา Birth
Asphyxia ในทารก
แรกเกิด ไมเกิ
่ น
ร้อยละ 10
สาขาจิตเวช
Service
สาขา
สาขาจิต
เวช
วิธ ี Approach
ระดับบริการที่
Main Activity ที่
๑,๒,๓
(หากมี) สาคัญ/จุด Attack
หรือ ระดับ
A,S,M๑,M๒, F๑
–F๓
ระดับ A,S,M๑,M
๒, F๑ –F๓
1.พัฒนาคุณภาพ
ระบบบริการ
สุขภาพจิตและจิตเวช
ตามมาตรฐานการ
บริการของกรม
สุขภาพจิต
ทัง้ 3
ดาน
และปรับระดับ
้
ให้ดีขน
ึ้ 1 ระดับ
ภายใน 5 ปี
ไดแก
้ ่
1.1 บุคลากร ต้อง
มีความรูพื
้ ฐานและ
้ น
รายโรคทีส
่ าคัญ
เด็ก : พัฒนาการเด็กไม่
สมวัย / MR / Autistic /
LD
วัยรุน
่ : ตัง้ ครรภไม
์ พร
่ อม
้
/ ยาเสพติด /ความรุนแรง
/ ติดเกมส์
วัยผู้ใหญ่ : โรคจิต/
ซึมเศร้า / ติดสุรา/
ฆาตั
่ วตาย
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาจิตเวช
Accessibility
1. รพช.มีแพทย ์ GP เป็ นผู้
วินิจฉัย รักษาและส่งตอ
่
2. เสริมสรางทั
กษะชีวต
ิ เพือ
่
้
จัดการกับปัญหาตาง
ๆและ
่
ปรับตัวไดอย
้ างเหมาะสม
่
3. เมือ
่ มีปัญหาทางสุขภาพจิต
และจิตเวช สามารถเขาถึ
้ ง
การบริการไดอย
้ างสะดวก
่
รวดเร็ว คิวการรอคอยไมนาน
่
4. ผู้ป่วยสามารถกลับมาใช้
ชีวต
ิ อยูในสั
งคมไดอย
น
่
้ างเป็
่
ปกติสุข
5.จุดเนนของเครือขายคือ
Better Service
faster
1.ผู้ป่วยรับบริการในพืน
้ ที่
(ใกลบ
ใจ)
้ าน-ใกล
้
้
2.ลดขัน
้ ตอนการรับบริการ
ใน รพท./รพศ
3.การค้นหา/การคัดกรองผู้มี
ปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช
ในระดับปฐมภูมแ
ิ ละผู้ป่วย
เรือ
้ รังหรือผู้ป่วยกลุมเสี
่ ่ ยง
เพือ
่ ให้ไดรั
้ บการดูแลที่
รวดเร็ว (early detection
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาจิตเวช
Better Service
Safer
1. การเขาถึ
่ ขึน
้
้ งบริการเพิม
2. ตัง้ ครรภเมื
่ พรอม
้
์ อ
3. การเลีย
้ งลูก ครอบครัว
อบอุน
่
4. ทักษะชีวต
ิ
5. ความเขมแข็
งทางจิตใจ
้
6. การคิดบวก
7. การคลายเครียด
8. ไมมี
่ อาการกาเริบ
โดยเฉพาะกลุมโรคจิ
ตมีระบบ
่
การติดตาม เฝ้าระวังการ
คุณภาพอืน
่ ๆ
-สถานบริการแตละระดั
บ
่
พัฒนาคุณภาพระบบบริการ
สุขภาพจิตและจิตเวช ตาม
แนวทางการพัฒนางาน
สุขภาพจิตและจิตเวชกรม
สุขภาพจิต
ทัง้ 5 ดาน
้
(1.บุคคลากร
2.สถาน
บริการ 3.ระบบบริการ 4.
การส่งตอ
และ 5.การ
่
ติดตามดูแล)
-ปรับระดับให้ดีขน
ึ้ 1 ระดับ
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาจิตเวช
More Efficiency
-มีการใช้ทรัพยากรทาง
สุขภาพจิตรวมกั
น เช่น
่
บุคลากรทางสุขภาพจิต
และงบประมาณ
-มีการนาเทคโนโลยีทม
ี่ ี
อยูแล
บใช้
่ วในระบบมาปรั
้
เพือ
่ ลดต้นทุน เช่น
ระบบการส่งตอข
่ อมู
้ ล
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
จิตเวช
ประเด็นปัญหา
1.องคความรู
การ
้
์
บริการสุขภาพจิต
และจิตเวชดาน
้
บุคลากรและระบบ
บริการ
2.การดูแลผู้ป่วย
โรคจิตเวช
ข้อมูล
สนับสนุ น น
1.จากแบบประเมิ
Gap Analysis ตาม
เกณฑมาตรฐาน
์
บริการสุขภาพจิต
2.สถิตก
ิ ารบาดเจ็บ
กอให
่
้เกิดภาระของ
โรคทีม
่ ต
ี อโรค
่
(Global Burden of
Disease) โรคจิต
เวชทีพ
่ บมากทีส
่ ุด
คือ จิตเภท ร้อย
ละ 11
มาตรการ
แก
หา
1.พั
ฒ้ไขปั
นาศักญ
ยภาพ
บุคลากร สร้าง
เสริมเจตคติ
จิตสานึก
2.รณรงคการค
้นหา
์
คัดกรองผู้ป่วยโรค
จิตในพืน
้ ที่
3.มีระบบเครือขาย
่
ในการติดตาม-ส่ง
ตอผู
่ ้ป่วย
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
จิตเวช
เป้าหมายและตัวชีว้ ด
ั
ระยะสั้ น
1.บุคลากรดานสุ
ขภาพจิต
้
ไดรั
้ บการอบรมฟื้ นฟูอยาง
่
ตอเนื
่ อง
่
2.ระบบบริการสุขภาพจิต
และจิตเวชทีไ่ ดมาตรฐาน
้
อยางต
อเนื
่
่ ่องระดับ 2
ระยะยาว
1.อัตราการเกิดอาการ
สาขา ตา
ไต
สาขาจักษุ
วิธ ี Approach
Service
สาขา
จักษุ
ระดับบริการที่
๑,๒,๓ (หากมี)
หรือ ระดับ
A,S,M๑,
M๒,F๑ –F๓
S
Screening
treatment ,
rehabilitation
prevention,
refer
A,S
Refer
prevention
Main Activity ที่
สาคัญ/จุด
Attack
-ตรวจรักษา
ผาตั
่ ด
-Specific
Investigation
-พัฒนาระบบส่ง
ตอ
่
รายโรคทีส
่ าคัญ
-ตาบอดจากตอ
้
กระจก
-โรคจอประสาทตา
-โรคตอหิ
้ น
-refractive error
-corneal opaque
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาจักษุ
Accessibilit
y
คัดกรองตาบอดใน
ชุมชน
เพือ
่ ให้เขาถึ
้ ง
บริการ
Better
Faster
Service
-ลดระยะเวลาการรอ
ผาตั
่ ดต้อกระจก
-ลดระยะเวลาในการ
รอผาตั
่ ด
blinding: 10/200
ภายใน 30วัน
low vision : 20/70 ไม่
เกิน 90 วัน
คุณภาพอืน
่ ๆ
-พัฒนาคุณภาพการ
ถายภาพจอประสาทตา
่
-เพิม
่ จานวนผูที
้ ไ่ ดรั
้ บ
More
แบEfficiency
งโซนผ
าตั
่
่ ด
เป็ น 2 โซน
โซนที่ 1 รพ.
ชลบุร ี
โซนที่ 2 รพ.
พระปกเกลา้
คัดกรองผู้ป่วยเข้า
รวมโครงการผ
าตั
่
่ ด
ต้อกระจกที่ รพ.
กรุงเทพระยอง
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
จักษุ
ประเด็นปัญหา
ต้อกระจก
ประชากรยากจน
บริการไมครอบคลุ
ม
่
คิวรอผาตั
่ ดนาน
ข้อมูล
บสนุout
น
-สถิสนั
ต ิ refer
จาก รพช. /CMI
<0.5
-อัตราการครอง
เตียงของ
รพศ./รพท. แยก
เป้าหมายตั
้ ด
ั
แผนก วชีว
-อายุ 60ปี ขึน
้ ไปไดรั
้ บการ
วัดสายตาเบือ
้ งตนVA
้
-ระยะเวลารอผาตั
่ ด
-ในผู้ป่วย blinding
มาตรการ
หา
-วัแก
ดสายตาเบื
อ
้ งต
้ไขปัญ
้น
-ทบทวนข้อมูลผู้ป่วย
-ลดระยะเวลาในการ
รอผาตั
่ ด
-blinding: 10/200
ภายใน 30วัน
-low vision : 20/70
ไมเกิ
่ น
90 วัน
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
จักษุ
ประเด็นปัญหา
ข้อมูล
สนับสนุ น> 60
-ประชากรอายุ
ต้อหิน
ปี
-ผู้สูงอายุทม
ี่ อ
ี ายุ
จานวนผู้ป่วยDM ที่
60 ปี ขึน
้ ไปไดรั
้ บ
มีมาก
การตรวจตา
-ผู้ป่วยตอหิ
้ นมี
จานวนมาก
-อุบต
ั ก
ิ ารณ
ด
เป้าหมายตั
วชีว้ การเกิ
ั
โรคของจอประสาท
์ ด
DR
ตาDR
-ผู้สูงอายุทม
ี่ อ
ี ายุ 60 ปี
ขึน
้ ไปไดรั
้ บ
การตรวจตา-วัดความดัน
ลูกตา
มาตรการ
ญ
หา
-จัแก
ดให้ไขปั
มี
ก
ารวั
ด
้
สายตา-วัดความดัน
ลูกตาในผู้ทีอ
่ ายุ
60 ปี ขึน
้ ไป
-สามารถรักษารับยา
ไดในรพ.
ทีม
่ จ
ี ก
ั ษุ
้
แพทย ์
-พัฒนาประสิ ทธิภาพ
การคัดกรอง
-จัดให้มีการรักษา
ดวยเลเซอร
้
์
สาขาไต
วิธ ี Approach
ระดับบริการที่
๑,๒,๓ (หาก Main Activity ทีส
่ าคัญ/
Servi
มี)หรือ
จุด Attack
ce
ระดับ
สาขา
A,S,M๑,
M๒,F๑ –F
๓
ไต
-รพสต.
-สสช
-ค้นหา/คัดกรอง
ผู้ป่วยกลุมเสี
่ ่ ยง
-ส่งตอผู
่ ป
้ ่ วยโรคไต
เรือ
้ รังภายหลังคัด
กรองแลว
้
-ส่งเสริมสุขภาพ
ผู้ป่วยกลุมเสี
่
่ ่ ยง เพือ
ชะลอการเสื่ อมของ
ไต
รายโรคทีส
่ าคัญ
-ผู้มีความเสี่ ยงสูงทีค
่ วรไดรั
้ บ
การคัดกรองโรคไตเรือ
้ รัง
1.โรคเบาหวาน
2.โรคความดันโลหิตสูง
3.มีประวัตโิ รคไตเรือ
้ รังใน
ครอบครัว
4.อายุมากกวา่ 60 ปี ขึน
้ ไป
5.โรคแพภู
ิ นเองทีอ
่ าจ
้ มต
กอให
่
้เกิดไตผิดปกติ ไดแก
้ ่
Vasculitis , SLE
6.โรคหลอดเลือดหัวใจ หรือ
สาขาไต
วิธ ี Approach
ระดับบริการที่
๑,๒,๓ (หาก Main Activity ทีส
่ าคัญ/
Servi
มี)หรือ
จุด Attack
ce
ระดับ
สาขา
A,S,M๑,
M๒,F๑ –F
๓
ไต
รายโรคทีส
่ าคัญ
8.ตรวจพบนิ่วในระบบ
ทางเดินปัสสาวะ
9.มีไตพิการตัง้ แตก
่ าเนิดหรือ
มีไตข้างเดียว หรือมีประวัต ิ
โรคไตในอดีต
10.ผู้ทีไ่ ดรั
ม
้ บยาแกปวดกลุ
้
่
NSAIDS หรือสารทีท
่ าลาย
ไตเป็ นประจา
11.มีโรคเก๊าทหรื
์ อมีระดับยู
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาไต
Accessibilit
y
-มีCKD Clinic
ตัง้ แตระดั
บ F3
่
ขึน
้ ไปใน 1 ปี
และพัฒนาขึน
้ ตลอด
-เครือขายการดู
แล
่
ผู้ป่วย CAPD
-การรับบริจาค
อวัยวะ
More
Efficiency
บุค
ลากรเดิมทีม
่ อ
ี ยู่
อยางเต็
ม
่
ความสามารถ
Better Service
Faster
-Early detection
-Early specific
treatment
-ผู้ป่วย Long Term
dialysis
(CAPD , HD) ทีม
่ ี
คุณสมบัต ิ
เหมาะสมกับการปลูก
ถายไต
่
ไดรั
้ บการผาตั
่ ด
เปลีย
่ นไตมากขึน
้
คุณภาพอืน
่ ๆ
Safer
-Stat RRT ใน
ระยะเวลาทีเ่ หมาะสม
-ลด Unplanned
dialysis
-ผู้ป่วยทีต
่ ้องไดรั
้ บการ
รักษา
ทดแทนไตไดผ
้ านการ
่
เตรียม
Access ไว้กอนทุ
ก
่
ราย
(HD : เตรียม
AVF,AVG, ลด Cath
insertion CAPD :
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
ไต
ประเด็นปัญหา
การดูแลผู้ป่วยไตไมครอบคลุ
ม
่
ทุกดาน
้
มาตรการแกไขปั
ญหา
้
-กระตุนให
้
้มีการจัดตัง้ CKD
Clinic เพือ
่ การดูแลอยาง
่
ครอบคลุมทุกดาน
้
เป้าหมายตัวชีว้ ด
ั
-การจัดตัง้ CKD Clinic ในระดับA/S F2 F3 ภายใน1 ปี
-มีเครือขายดู
แลผู้ป่วย CKD จนถึงระดับหน่วยบริการปฐมภูม ิ
่
ภายใน 2 ปี
-ผู้ป่วยกลุมเสี
้ รัง 100 %-มีการส่ง
่ ่ ยงไดรั
้ บการคัดกรองโรคไตเรือ
ตอผู
่ ้ป่วย CKD Stage 3-4 /มีภาวะเสี่ ยงสูงพบอายุรแพทยโรคไต
์
100%
--ผู้ป่วย CKD Stage 5 ไดรั
้ บการเตรียมตัวเขาสู
้ ่ Dialysis Mode
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
ไต
ประเด็นปัญหา
-ขาดบุคลากรดูแล CAPD
Patient
มาตรการแกไขปั
ญหา
้
-จัดตัง้ เครือขายการดู
แล ผู้ป่วยCAPD
่
-รพ.ชุมชนเป็ นเครือขายให
่
้ในระดับการ
เยีย
่ มบานรั
กษาการติดเชือ
้ เบือ
้ งต้น
้
เป้าหมายตัวชีว้ ด
ั
-หน่วยบริการระดับปฐมภูมส
ิ ามารถ Home Visit HHC ผู้ป่วย
CAPD
-รพช.F2 F3 ให้การรักษาการติดเชือ
้ เบือ
้ งตนได
้
้
-ผู้ป่วย CAPD ไดรั
้ บ Home Visit 100%
-รพช. F2 F3 รักษา Peritonitis เบือ
้ งตนได
้
้ 100%
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
ไต
ประเด็นปัญหา
ขาดการบริจาคอวัยวะเพือ
่
การปลูกถายไต
่
มาตรการแกไขปั
ญหา
้
-เพิม
่ ช่องทางเผยแพรและ
่
ประชาสั มพันธขอรั
บบริจาคไต
์
เป้าหมายตัวชีว้ ด
ั
-หน่วยบริการทุกระดับมีความรูเรื
่ งการบริจาคอวัยวะภายใน 1
้ อ
ปี
-มีศน
ู ยรั์ บบริจาคอวัยวะเพิม
่ ขึน
้ ใน รพช. F2 ภายใน 2 ปี
-มี Donorเพิม
่ ขึน
้
-มีผู้แสดงความจานงบริจาคอวัยวะเพิม
่ ขึน
้ 50%
-waiting list เพิม
่ ขึน
้ 50%
5 สาขาหลัก
สาขาสูตก
ิ รรม
Service
สาขา
สาขาสูต ิ
กรรม
จ.
ฉะเชิงเทรา,
จ.ปราจีนบุร ี
วิธ ี Approach
ระดับบริการที่ 1,2,3 Main Activity ทีส
่ าคัญ
(หากมี)
/
จุด Attack
หรือระดับ
A,S,M1,M2,F1-F3
การวินิจฉัยผู้ป่วยได้
ถูกต้องและส่งตอ
่
ทันเวลา
1.ค้นหากลุมเสี
่ ่ ยงโดยใช้
มาตรฐานเดียวกัน
เช่น มารดาทีเ่ สี่ ยงตอการเกิ
ด
่
ภาวะ Birth Asphyxia หรือ
การคลอดกอนก
าหนด
่
2.กาหนดแนวทางการดูแล
รักษาโรคทีส
่ าคัญ เช่น
CPG
3.พัฒนาระบบ Blood Bank
4.รพัฒนาบุคลากรดูแลหญิง
ตัง้ ครรภ ์ ผู้คลอด เช่น
ด้านการอาน
, การแปลผล
่
NST และ การทาอัลตร้า
ซาวดพื
้ ฐาน
์ น
5.การส่งตอรพ.ที
ม
่ ส
ี ต
ู แ
ิ พทย/์
่
รายโรคที่
สาคัญ
1.LBW
2.Birth
Asphyxia
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาสูตก
ิ รรม
Accessibilit
y อ/
มีการส่งต
่
คลอดในรพ. ทีม
่ ี
กุมารแพทยดู
์ แล
Better
Service
-faster
คิว
น้อยลง
-safer
 ลดอัตราทารก
น้าหนักน้อย ไม่
เกิน
ร้อย
ละ 7 ภายใน
5 ปี
 ลดอัตราทารก
น้าหนักน้อย
More
Efficiency
ใช
้ทรัพยากร
น้อยลง ต้นทุน
บริการลดลง
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
สูตก
ิ รรม
ประเด็นปัญหา
-LBW
-Birth Asphyxia
ข้อมูล
บสนุin/out
น
-สถิสนั
ต ิ refer
มาตรการ
หา
้ไขปัอญ
-พัแก
ฒนาเครื
ขาย
่
-ตัวชีว้ ด
ั CMI ราย
สาขาทีม
่ ค
ี า่
RW<0.5
-พัฒนาศักยภาพ
บุคลากร
ของ รพช./รพศ.
รายแผนก ราย
โรค
บริการตาม
ศักยภาพของ
โรงพยาบาล
-พัฒนาแนวทาง
คูมื
่ อตามเกณฑ ์
มาตรฐานรวมกั
น
่
เพือ
่ เป็ นไปใน
สาขาศั ลยกรรม
Service
สาขา
ศัลยกรรม
จ.
ฉะเชิงเท
รา,
จ.ระยอง,
จ.จันทบุร ี
ระดับบริการที่
1,2,3 (หากมี)
หรือระดับ
A,S,M1,M2,
F1-F3
วิธ ี Approach
Main Activity ทีส
่ าคัญ/ จุด Attack
- พัฒนาศั กยภาพของบุคลากรในรพช.
เครือขาย
่
(แพทย,์ ศั ลยกรรม, วิสัญญี, พยาบาล)
ระดับ M2, F1 ให้สามารถผาตั
่ ดไส้ติง่ ได้
- ใช้เครือ
่ งมือวินิจฉัยโรคไส้ติง่ อักเสบเป็ น
แนวทางเดียวกัน (Alvarado Score)
- ทบทวน CPG, Care Map รวมกั
นใน
่
เครือขายให
่ าหนด
่
้เป็ นไปตามมาตรฐานทีก
และช่วยเหลือดานวิ
ชาการ
้
- จัดระบบให้คาปรึกษา, พีเ่ ลีย
้ ง, Mentorship
ระหวาง
รพศ./รพท.และรพช.
่
- กาหนดแนวทางและทบทวนการส่งตอ
่
case ทีจ
่ าเป็ นในทุกระดับบริการ
- พัฒนาระบบเทคโนโลยี โดยใช้อุปกรณ ์
สื่ อสารทีท
่ น
ั สมัย เช่น ระบบ
รายโรคที่
สาคัญ
โรคไส้ติง่
อักเสบ
(Appendi
citis)
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาศั ลยกรรม
Accessibilit
y
เพิม
่ ศักยภาพในการ
ผาตั
่ ด
Appendicitis ใน
รพ.M1 และ F1
Better
Service
-faster
ลดจานวน
case ใน รพศ.
-safer  ลดอัตรา
การเกิด
ภาวะแทรกซ้อนไส้
ติง่ อักเสบ
 มีแนวทางพัฒนา
คุณภาพตามแบบ
ประเมิน Alvarado
Score ใช้รวมกั
น
่
ในชุมชน
More
ทรัEfficiency
พยากรน้อยลง
ต้นทุนลดลง
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
ศั ลยกรรม
ประเด็นปัญหา
โรคไส้ติง่ อักเสบ
(Appendicitis)
ข้อมูล
บสนุin/out
น
-สถิสนั
ต ิ refer
ของ รพช./รพศ.
รายแผนก ราย
โรค
-ตัวชีว้ ด
ั CMI ราย
สาขาทีม
่ ค
ี า่
RW<0.5
-อัตราครองเตียง
-อัตราการเกิด
Rupture
Appendicitis
มาตรการ
แก
้ไขปัทญ
-เพิ
ม
่ ประสิ
ธิภหา
าพ
Early Diagnosis
-พัฒนาขีด
ความสามารถรพ.
ระดับ M1,M2,F1
ดานรั
กษาและผาตั
้
่ ด
และรองรับการ
refer case จากรพ.
ขนาด F2,F3
-จัดทาแนวทาง/
คูมื
่ อ/CPG
-รพ.ขนาดใหญเป็
่ น
สาขาอายุรก
รรม
วิธ ี Approach
ระดับบริการที1
่ , 2, 3
(หากมี)
หรือระดับ
service สาขา
A,S,M1,M2,F1-F3
สาขาอายุรกรรม -การวินิจฉัยถูกตอง
้
รวดเร็วและส่งตอ
่
ทันเวลา
-การรักษาครอบคลุม
-ระบบ Refer in/Out
เหมาะสม
Main Activity ที่
รายโรคที่
สาคัญ/จุด Attack
สาคัญ
-Sepsis Early
การพัฒนา
detect
เครือขายการ
่
/Diagnosis
ดูแล
(วินิจฉัยถูกตอง
้
Sepsis
รวดเร็ว)
(ภาวะติด
-Early treatment
เชือ
้ )
(การรักษา
ครอบคลุม)
-Sepsis Refer
in/Out (ระบบ
การส่งตอ
่
วิธ ี
service สาขา
สาขาอายุรกรรม
สาขาอายุรก
รรม
Approach
ระดับบริการที1
่ , 2, 3
(หากมี)
Main Activity ที่
หรือระดับ
สาคัญ/จุด
A,S,M1,M2,F1-F3
Attack
รายโรคทีส
่ าคัญ
1.มาตรฐานการดูแล
ภาวะติดเชือ
้ ใน
กระแสเลือด
(sepsis)
2. มาตรฐานการ
ดูแลผู้ป่วยในระยะ
สุดท้าย (Palliative
Care)
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาอายุรกรรม
Accessibility
เป้าหมาย Sepsis
-รพ. M2,F1-F2
สามารถให้ยา
ATB และมีระบบ
สารองยา
-ผู้ป่วย Sepsis
ไดรั
้ บการดูแลตาม
แนวปฏิบต
ั ิ
Better
Service
-faster
คิวลดลง
-safer  อัตราตาย
ในผู้ป่วย Sepsis
ลดลง 30% ภายใน
ปี 58
 ลดอัตราตายใน
ผู้ป่วย Sepsis อยาง
่
น้อย 10% จากปี
กอน
่
 ลดภาวะแทรกซ้อน
ในผู้ป่วย Sepsis
จากการใช้ยา
More
ใชEfficiency
้เวชภัณฑ/ยา
์
รวมกั
น
่
ลดตนทุ
้ น ลดความ
แออัดของ รพศ./
แมข
่ าย
่
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
อายุรกรรม
ประเด็นปัญหา
การดูแลผู้ป่วย
Infection
(Sepsis)
ข้อมูล
บสนุin/out
น
-สถิสนั
ต ิ refer
ของ รพช./รพศ.
รายแผนก ราย
โรค
-ตัวชีว้ ด
ั CMI ราย
สาขาทีม
่ ค
ี า่
RW<0.5
-อัตราการเสี ยชีวต
ิ
ผู้ป่วย Sepsis
Shock รวมด
วย
่
้
มาตรการ
แก้ไขปั
ญหา
-Sepsis
Early
detect/Diagnosis
ในรพ.สต.F1-F2,M2
-Evaluation Sepsis
Tool
-พัฒนา
Competency
เป้าหมายตัวชีว้ ด
ั
-การวินิจฉัยภาวะ
Sepsis ถูกต้อง
รวดเร็ว>80%
-ผู้ป่วยไดรั
้ บยา
Antibiotic ภายใน
Service สาขา ระดับบริการที่
1,2,3 (หากมี)
หรือระดับ
A,S,M1,M2,F1-F3
สาขากุมารเวช
กรรม
จ.ฉะเชิงเทรา
-ทุกหน่วยบริการในจ.
ฉะเชิงเทรา รวมทัง้
รพ.10แหงในจ.
่
ฉะเชิงเทรา
1.รพ.พุทธโสธร
2.รพ.บางคลา้
3.รพ.บางปะกง
4.รพ.บางน้าเปรีย
้ ว
5.รพ.บ้านโพธิ ์
6.รพ.พนมสารคาม
7.รพ.ราชสาส์น
8.รพ.สนามชัยเชต
9.รพ.แปลงยาว
10.รพ.ทาตะเกี
ยบ
่
สาขากุมารเวช
กรรม
Approach
วิธ ี
Main Activity ที่
สาคัญ/จุด Attack
1.ระบบการจัดเก็บ
ขอมู
่ นามาพัฒนา
้ ลเพือ
ระบบบริการ
2.การป้องกันการเกิด
โรค
3.การตรวจ/การดูแล
รักษาตามมาตรฐาน
4.การวินิจฉัยโรคได้
ถูกตอง
สามารถให้
้
การรักษาเบือ
้ งตนและ
้
ส่งตอทั
่ นเวลา กรณี
เกินศักยภาพ
5.การใช้ยาทีจ
่ าเป็ น
6.การส่งกลับในกรณี
รายโรคทีส
่ าคัญ
1.ปอดอักเสบ
(Pneumonia)
2.ตัวเหลือง
(Jaundice/
Hyperbilirubine
mia)
Service สาขา
วิธ ี
สาขากุมารเวช
กรรม
Approach
ระดับบริการที่ 1,2,3 Main Activity ที่
(หากมี)
สาคัญ/จุด Attack
หรือระดับ
A,S,M1,M2,F1-F3
รายโรคทีส
่ าคัญ
สาขากุมารเวช การวินจ
ิ ฉัยผู้ป่วย ๑.การส่งตอ
๑.ไข้เลือดออก
่
กรรม
ไดถู
้ กตองและส
้
่ ง ทันเวลา
จ.ระยอง
ตอทั
๒.พัฒนาระบบ
่ นเวลา
Blood Bank
๓.การคัดกรอง
โรคไดถู
้ กตอง
้
๔.การดูแลผู้ป่วย
ภาวะวิกฤติ
๕.มีระบบแพทยที
์ ่
ปรึกษาตลอด
๒๔ ชัว
่ โมง
สาขากุมารเวช
กรรม
วิธ ี Approach
Service สาขา
ระดับบริการที่
๑,๒,๓ (หากมี)
หรือ ระดับ
A,S,M๑,M๒,F๑
–F๓
กุมารเวชกรรม ทุกระดับ/ปรับ
รพ.พระปกเกลา้ ตามบริบท
แตละแห
งตาม
่
่
ความเหมาะสม
Main Activity ที่
สาคัญ/จุด
Attack
รายโรคทีส
่ าคัญ
พัฒนาการ
ให้บริการ
คลินก
ิ ส่งเสริม
สุขภาพเด็ก
(well baby
clinic) ของ
หน่วยบริการของ
รัฐให้มีมาตรฐาน
เดียวกัน และ
ส่งเสริมและ
พัฒนาสุขภาพ
เด็กอายุแรกเกิด
ถึง ๕ ปี
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขากุมารเวชกรรม
Accessibilit
y
-มีการกระจาย
ผู้ป่วยปอดอักเสบ/
ตัวเหลืองไปยัง
รพ.เครือขาย
่
ระดับ M2,F1
-มีการดูแลผู้ป่วย
ภาวะวิกฤตในรพ.
เครือขาย
(โรค
่
ไข้เลือดออก)
Better
Service
-faster
 ลดการ
เกิดภาวะแทรกซ้อน
 ลดอัตราตายจาก
โรค DHF=0%
-safer ลดการ
refer out จาก
รพ.M1/F2/F1
More
Efficiency
-
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
กุมารเวชกรรม
ประเด็นปัญหา
-โรคปอดอักเสบและ
ภาวะ
ตัวเหลือง
-โรคไข้เลือดออก
ข้อมูล
บสนุin/out
น
-สถิสนั
ต ิ refer
ของ รพช./รพศ.
รายแผนก ราย
โรค
-ตัวชีว้ ด
ั CMI ราย
สาขาทีม
่ ค
ี า่
RW<0.5
เปาหมายตั
วชีว้ ด
ั
้
ลดการ refer out
จาก รพช.ในโรค
หลักทีเ่ ป็ นปัญหา
อยางน
่
้ อยรอยละ
้
มาตรการ
แก
-เพิ
ม
่ ศั้ไขปั
กยภาพญหา
รพ.
เครือขาย
M2ใน
่
การรับrefer จากรพ.
F1,F2
-รพ.M2 สามารถทา
หัตการเปลีย
่ นถาย
่
เลือด(Blood
Exchange)
-พัฒนาศักยภาพดาน
้
การรักษาพยาบาลใน
รพช.เครือขาย
่
สาขาออร์โธปิ
วิธ ี Approach
ดิกส์
Main Activity ทีส
่ าคัญ/จุด รายโรคทีส
่ าคัญ
Service สาขา ระดับบริการที่ 1,2,3 (หากมี)
หรือระดับ A,S,M1,M2,F.-F3
Attack
สถานพยาบาลระดับ F1
-มีแนวทางการวินิจฉัย
Non Displaced
ออรโธปิ
์
สามารถให้การวินิจฉัย และ
รักษา ดูแลภาวะ
Fracture
ดิกส์
รักษาผูป
กระดูกหักอยางมี
้ ่ วยกระดูกหัก ขอ
้
่
จ.
เคลือ
่ นทีไ่ มต
าตั
ประสิ ทธิภาพ สามารถ
่ องผ
้
่ ดได้ เช่น
่
ฉะเชิงเทร การเจาะขอ้ (Aspiration), การ ส่งตอสถานพยาบาล
ใส่เฝื อกหรือ Slab อยางง
ระดับ M2 ไดอย
่ ายๆ,
่
้ าง
่
า
การใส่ Figure of eight,
รวดเร็ว
Aluminium Splint, Skin
-เชิญแพทย ์ ortho จาก
Traction
รพศ.ไปช่วยตรวจOPD
ที่ รพช.
-รพศ.ช่วยเหลือดาน
้
วิชาการและเครือ
่ งมือ
ทางการแพทย ์
สถานพยาบาลระดับ M2
- มีแนวทางการวินิจฉัย
Non Displaced
สามารถให้การวินิจฉัย และ
รักษา ดูแลภาวะ
Fracture
รักษาและรับผูป
กระดูกหักละขอเคลื
อ
่ น
้ ่ วยกระดูกหัก
้
Displaced
จากสถานพยาบาลระดับ F1
บางอยางที
ไ่ ม่ รุนแรง
่
Fracture และ
ในการรักษาภาวะทีต
่ องผ
าตั
ด
อย
างมี
ป
ระสิ
ท
ธิ
ภ
าพ
้
่
่
Open Fracture
(Operative procedure) เช่น
ตามมาตรฐาน
สาขาออร์โธปิ
ดิกส์
Approach
Service
สาขา
วิธ ี
ระดับบริการที่ ๑,๒,๓
Main
(หากมี)
Activity
หรือ ระดับ A,S,M๑,M ทีส
่ าคัญ/
๒,F๑ –F๓
จุด
Attack
ออรโธปิ
ดก
ิ ส์ โรงพยาบาลพุทธโสธร
์
จ.ฉะเชิงเทรา (สถานพยาบาลระดับ A)
สามารถให้การวินิจฉัย และ
รักษาผู้ป่วยกระดูกหัก ขอ
้
เคลือ
่ นทุกชนิด ยกเว้น
ภาวะดังตอไปนี
้
่
- Tumor , Brachial
Plexus Injury ,
Congenital Deformity ,
Free Vascular Flap ,
Shoulder Arthroscope
รายโรคทีส
่ าคัญ
Displaced
Fracture –
Dislocation
Multiple
Fracture
Multiple Injury
Spinal Fracture
Tendon ,
Ligament Injury
สาขาออร์โธปิ
ดิกส์
Service
สาขา
ออรโธปิ
์
ดิกส์
จ.
ปราจีนบุร ี
วิธ ี Approach
ระดับบริการที่ Main Activity ที่
๑,๒,๓ (หากมี)
สาคัญ/จุด
หรือ ระดับ
Attack
A,S,M๑,M๒,F๑
–F๓
รพศ.เจ้าพระยาอภัย
ภูเบศร (A)
เพิม
่ ศักยภาพ
รพ.ระดับ M1
ในการดูแลผูป
้ ่ วย
บางกลุมที
่ อง
่ ต
้
นอนรพ.เป็ นระยะ
เวลานาน เช่น
ผูป
่ ก
ี ารติด
้ ่ วยทีม
เชือ
้ ของกระดูก
ผูป
่ องนอน
้ ่ วยทีต
้
ดึงขาเนื่องจาก
รายโรคทีส
่ าคัญ
-ภาวะกระดูกติด
เชือ
้
-ภาวะกระดูก
สะโพกหักบางชนิด
สาขาออร์โธปิ
ดิกส์
Service
สาขา
ออรโธปิ
์
ดิกส์
จ.ระยอง
วิธ ี Approach
ระดับบริการที่ Main Activity ที่ รายโรคทีส
่ าคัญ
๑,๒,๓ (หากมี)
สาคัญ/จุด
หรือ ระดับ
Attack
A,S,M๑,M๒,F๑
–F๓
-สามารถผาตั
ลดการรอคอย
CLOSED
่ ด
ผู้ป่วยทีใ่ ช้
การผาตั
FRACTURE OF
่ ด
Fluoroscope ได้
FEMUR
ใน รพ. ระดับ
M1
-สามารถดูแล
เบือ
้ งตนและลด
้
การส่งตอผู
่ ้ป่วย
นอกเวลาราชการ
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาออรโธปิ
ดก
ิ ส์
์
Accessibilit
y
-มีการกระจายการ
รักษาไปยังรพ.
เครือขาย
อยาง
่
่
น้อย 30% ภายใน
3 ปี
-มีการ refer back
จากรพศ.ตาม
ศักยภาพภายใน
เครือขาย
่
-พัฒนาศักยภาพ
บุคลากรในรพ.
ระดับ M1
Better
Service
faster
 คิวน้อยลง
 การดูแลผู้ป่วย
ใกลบ
ใจ
้ านใกล
้
้
 ลดการ refer
case ผาตั
่ ด
More
Efficiency
-ใช
้ film X-ray
รวมกั
น
่
-บูรณาการดูแล
ผู้ป่วยโดยทีมสห
สาขาวิชาชีพ
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
ออรโธปิ
ดก
ิ ส์
์
ประเด็นปัญหา
-กระดูกหักชนิดไม่
รุนแรง(Non
Displace
Fracture)
ข้อมูล
บสนุout
น
-สถิสนั
ต ิ refer
จาก รพช. /CMI
<0.5
-อัตราการครอง
เตียงของ
รพศ./รพท. แยก
เป้าหมายตั
้ ด
ั
แผนก วชีว
-ระยะสั้ น ลดการ refer
out ของรพช.รอยละ
30
้
ภายใน 2 ปี
-ระยะยาวลดการ refer out
มาตรการแกไข
้
ญหา
-เพิม
่ ศักปัยภาพในการ
วินิจฉัยโรคโดยใช้
Prefer Practice
Guideline ในรพ.ทุก
ระดับ
(AF3)
-พัฒนาขีด
ความสามารถ รพ.
ระดับ M2,F1 เพือ
่
รองรับการส่งตอจาก
่
รพ.ระดับ F2,F3
-พัฒนาระบบส่งตอ
่
ภายในเครือขายอย
าง
่
่
Service
สาขา
สาขาทัน
ตกรรม
ระดับบริการที่
๑,๒,๓
(หากมี)
หรือ ระดับ
A,S,M๑,M๒, F๑
–F๓
วิธ ี Approach
Main Activity ที่
สาคัญ/ จุด
Attack
1.ลดความแออัด
ของบริการทันตก
รรม ใน รพ.
เขตเมือง
๒. เพิม
่ การเขาถึ
้ ง
บริการส่งเสริม
ป้องกันและรักษา
พืน
้ ฐาน(บริการ
ปฐมภูม)ิ ของ
สาขาทันตก
รรม
รายโรคทีส
่ าคัญ
๑.ฟันผุในเด็ก
ปฐมวัย
๒.การสูญเสี ยฟัน
ผู้สูงอายุ
๓. มะเร็งช่องปาก
๔.ปากแหวงเพดาน
่
โหว่
๕. Trauma ใน
ขากรรไกรและ
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาทันตกรรม
Accessibility
- จัดบริการทันต
สุขภาพใน ศสม.
- มีบริการทันตสุขภาพ
เพียงพอและเขาถึ
้ งได้
ในทุกระดับ
-พัฒนาระบบส่งตอให
่
้
เป็ นรูปธรรมในเขต
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาทันตกรรม
Better Service
Faster
-พัฒนา ศสม.ให้มีบริการทันตกรรม
โดยทันตแพทยทุ
์ กแหง่
- ขยายบริการทันตสุขภาพโดยทันต
บุคลากรใน
รพ.สต.
-พัฒนาขีดความสามารถ รพ.สต.ที่
ไมมี
ั ตาภิบาลให้สามารถจัดบริการ
่ ทน
ส่งเสริมป้องกันทันตสุขภาพได้
- จัดสรรครุภณ
ั ฑลงใน
รพ.สต.
์
100%ทีม
่ ท
ี น
ั ตภิบาล
- ผลิตทันตาภิบาลใน รพ.สต.
- พัฒนามาตรฐานการส่งตอด
น
่ านทั
้
ตกรรมระหวางปฐมภู
ม ิ ทุตย
ิ ภูม ิ
่
และตติยภูม ิ
- กาหนด Node ความเชีย
่ วชาญ
Safer
- สนับสนุ นบริการส่งเสริม
ทันตกรรมป้องกัน และ
ป้องกันโรคโรคทุกกลุมวั
่ ย
-ส่งเสริมให้ อปท.รวม
่
จัดบริการเชิงรุก และ
ส่งเสริมสุขภาพช่องปาก
- ทันตกรรมป้องกันในเด็ก
Cleft Lip/Cleft Palate
- ระบบตรวจคัดกรองรอย
โรคกอมะเร็
งช่องปาก
่
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาทันตกรรม
More Efficiency
-พัฒนาคุณภาพมาตรฐาน
บริการตาม Dental Safety
goal ใน ศสม./ รพ.สต. /
รพช.
-พัฒนา ตาบลฟันดี
สุขภาพดี ชีวม
ี ส
ี ุข
- มาตรฐานการให้การ
บริการ
- มาตรฐานการตรวจคัดกรอง
และการส่งตอ
่
และการ
การวิเคราะหภาพรวม
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN
สาขาทันตกรรม
ประเด็นปัญหา
1. ความแออัด
บริการ
ทันตกรรมใน รพ.
เขตเมือง
2. การเขาถึ
้ งบริการ
ส่งเสริมป้องกัน
รักษาพืน
้ ฐานของ
ประชาชน
3. การส่งตอผู
่ ้ป่วย
ทันตกรรมทีม
่ ค
ี วาม
ซับซ้อน
4.การพัฒนา
ข้อมูล
สนับสนุ น
- ประชาชนไม
่
สามารถเขาถึ
้ ง
บริการทันตกรรมได้
- อุบต
ั ก
ิ ารณการติ
ด
์
เชือ
้ และ
บาดเจ็บของ
ขากรรไกรและ
ใบหน้า
- อัตราการ
ร้องเรียนและ
เกิด
ภาวะแทรกซ้อน
มาตรการ
ญหา้มี
1.แก
พัฒ
นา ศสม.ให
้ไขปั
บริการ
ทันตกรรมทุกแหง่
2. ลดระยะเวลารอคอย
พันเทียมในผู้สูงอายุ
3. ขยายบริการทันตก
รรมสุขภาพใน รพ.
สต.
4. พัฒนาขีด
ความสามารถ รพ.สต.
ดานบริ
การ
้
5. ทันตกรรมป้องกันใน
เด็ก cleft lip/Cleft
Palate
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN
สาขาทันตกรรม
เป้าหมายตัวชีว้ ด
ั
ระยะสั้ น
1. ศสม.ทุกแหงมี
่ บริการทันตกรรม 100 %
2. ระยะเวลารอคอยฟันเทียมเฉลีย
่ ไมเกิ
่ น 3 เดือน
ระยะยาว
1. ผู้สูงอายุมฟ
ี ันบดเคีย
้ ว เพิม
่ ขึน
้ ร้อยละ 2
2. อัตราการเข้าถึงบริการส่งเสริมป้องกันรักษาพืน
้ ฐาน
> ร้อยละ 80
3. อุบต
ั ก
ิ ารณการเกิ
ดฟันผุลดลง
์
4. สถานบริการผานมาตรฐานบริ
การตาม Dental
่
Safety goal
5. อุบต
ั ก
ิ ารณร์ องเรี
ยนลดลง ร้อยละ 10
้
บริการปฐมภูม ิ ทุตย
ิ ภูมแ
ิ ละ
สุวิธขี ภาพองค
Approach รวม
์
Service
สาขา
บริการปฐม
ภูมท
ิ ุตย
ิ ภูม ิ
และสุขภาพ
องค์รวม
ระดับบริการที่ Main Activity ที่
๑,๒,๓ (หากมี)
สาคัญ/จุด
หรือ ระดับ
Attack
A,S,M๑,M๒,F๑
–F๓
-หน่วยบริการปฐมภูมไิ ด้
มาตรฐานตามเกณฑที
์ ่
กาหนด
-บริการปฐมภูมม
ิ ี
คุณภาพและมีรป
ู แบบที่
เหมาะสมสอดคลองกั
บ
้
กลุมเป
่ ้ าหมายและบริบท
ของพืน
้ ที่
-ระบบบริการปฐมภูม ิ
เป็ นทีย
่ อมรับของ
ประชาชนและสั งคม
บุคลากรตระหนักใน
คุณคาและศั
กดิศรี
์
่
-สรางเสริ
มศั กยภาพ
้
หน่วยบริการปฐมภูม ิ
-พัฒนาคุณภาพและ
รูปแบบบริการ ให้
สอดคลองกั
บ
้
กลุมเป
่ ้ าหมายและ
บริบทของพืน
้ ที่
-สรางคุ
ณคาและการ
้
่
ยอมรับระบบบริการ
ปฐมภูม ิ
-พัฒนากลไกการ
จัดการและการ
จัดระบบประสาน
รายโรคทีส
่ าคัญ
-การส่งเสริมสุขภาพและ
ดูแลสุขภาพ
ตามกลุมวั
(WE
่ ยตางๆ
่
CAN DO)
-การดูแลสุขภาพกลุม
่
ผูป
้ รัง
้ ่ วยโรคเรือ
(เบาหวาน
ความดัน
โลหิตสูง)
เป้าหมายการดาเนินการ
บริการปฐมภูม ิ ทุตย
ิ ภูมแ
ิ ละ
สุขภาพองครวม
์
Accessibilit
y์
-มีแพทย/แพทย
เวช
์
ศาสตรเป็
่ รึกษา
์ นทีป
, Telemedicine
-มีหมอประจา
ครอบครัว ดูแล
สุขภาพประชาชน
-บริการส่งเสริม
สุขภาพและบริการ
ขัน
้ พืน
้ ฐาน
ครอบคลุม
-มีระบบการคัดกรอง
และเฝาระวังภาวะ
Better
Service
faster
-การจัดบริการแบบ
เบ็ดเสร็จ(One
Stop Service)
-มีระบบนัดหมาย
-บริการใกลบ
้ าน
้
ใกลใจ
้
-ช่องทางพิเศษ
Fast trackรับส่งตอ
่
จากปฐมภูม ิ
Safer
-ระบบCentral
More
-การจั
ดบริการตาม
Efficiency
มาตรฐานภารกิจ
หลัก/CPG
-Self Care
-มีระบบ Data center
ทีเ่ ป็ นฐานขอมู
้ ลเดียวกัน
ทัง้ เครือขาย/จั
งหวัด
่
-จัดบริการสุขภาพตาม
หลักเวชศาสตร ์
ครอบครัว
-บัญชีรายการยาเป็ น
ระบบเดียวกันและมี
ความเชือ
่ มโยงกับแม่
ขาย
่
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN บริการ
ปฐมภูม ิ ทุตย
ิ ภูมแ
ิ ละสุขภาพองครวม
์
ประเด็นปัญหา
-ความแออัดและ
ระยะเวลารอคอยใน
โรงพยาบาลแมข
่ าย
่
-บริการไมทั
่ ว่ ถึง
ขาดความเชือ
่ มโยง
และการบูรณาการ
ไมสอดคล
องกั
บ
่
้
สภาพปัญหาและ
บริบทของพืน
้ ที่
-ขาดการมีส่วนรวม
่
ของภาคีเครือขาย
่
และท้องถิน
่
ข้อมูล
สนัVisit
บสนุ น
-OP
-ความพึงพอใจ
ผู้รับบริการ
-จานวน
ศสม.PCU
-ผานเกณฑ
่
์
ontop pca
-สั ดส่วนบุคลากร
มาตรการแกไข
้
หา ่วยบริการ
-สรางเสริ
มศัปั
กญ
ยภาพหน
้
ปฐมภูม ิ ให้ไดมาตรฐานตาม
้
เกณฑที
่ าหนด
์ ก
-พัฒนาคุณภาพและรูปแบบบริการ
ให้สอดคลองกั
บกลุมเป
้
่ ้ าหมายและ
บริบทของพืน
้ ที่
-สรางคุ
ณคาและการยอมรั
บระบบ
้
่
บริการปฐมภูมเิ พือ
่ ลดความแออัด
ของ รพ.แมข
อง
่ าย/รพ.เขตเมื
่
-พัฒนากลไกการจัดการและการ
จัดระบบประสานเชือ
่ มโยงทีไ่ ร้
รอยตอสามารถบริ
การเบ็ดเสร็จใน
่
เครือขายบริ
การและระหวาง
่
่
เครือขาย
่
-พัฒนาและขยายบริการเขตเมือง
(ศสม.)และ ส่งเสริมการ
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN บริการ
ปฐมภูม ิ ทุตย
ิ ภูมแ
ิ ละสุขภาพองครวม
์
เป้าหมายตัวชีว้ ด
ั
-หน่วยบริการปฐมภูมผ
ิ านเกณฑ
ขึ
้ ทะเบียน/เกณฑ ์
่
์ น
Ontop(๑หมอ๑รพ.สต.)
-ผานเกณฑ
PCA
่
์
-พัฒนากระบวนการทางานโดยใช้หลักการCBL
-นวัตกรรม รูปแบบบริการ
-สั ดส่วนOP เพิม
่ ขึน
้
-สั ดส่วนของจานวนผู้ป่วยนอกเบาหวาน,ความดันโลหิตสูง
ทีไ่ ปรับการรักษาทีศ
่ สม.,รพ.สต.(มากกวาร
่ อยละ๕๐)
้
-ความความพึงพอใจของผู้ให้บริการและผู้รับบริการ
-มีDHSทีเ่ ชือ
่ มโยงระบบบริการปฐมภูมก
ิ บ
ั ชุมชนและ
ท้องถิน
่ อยางมี
คุณภาพตามเกณฑ ์
่
-มีศสม.ในเขตเมืองตามเกณฑที
่ าหนด
์ ก
สาขาโรคไมติ
่ ดตอ
่
เรือ
้ รัง NCD
Approach
Service
สาขา
สาขาโรค
ไมติ
่ ด ตอ
่
เรือ
้ รัง
NCD
วิธ ี
ระดับบริการที่
Main Activity ที่
๑,๒,๓
(หากมี) สาคัญ/จุด Attack
หรือ ระดับ
A,S,M๑,M๒, F๑
–F๓
- การกาหนด
เครือขาย
่
ให้บริการตรวจ
Fundus
Camera เพือ
่ คัด
กรอง
ภาวะแทรกซ้อน
ทางตาในผู้ป่วย
เบาหวาน
รายโรคทีส
่ าคัญ
-โรคเบาหวาน(DM)
1. การคัดกรอง
ประชาชน อายุ -โรคความดันโลหิต
สูง (HT) -โรค
15 ปี ขึน
้ ไป
ปอดอุดกัน
้ เรือ
้ รัง
จาแนก กลุมปกติ
่
, กลุมเสี
่ ่ ยง และ
กลุมป
่
่ ่ วย เพือ
วางแผนการดูแล
และสรางเสริ
ม
้
สุขภาพที่
เหมาะสม
สาขาโรคไมติ
่ ดตอ
่
เรือ
้ รัง NCD
Service
สาขา
สาขาโรค
ไมติ
่ ดตอ
่
เรือ
้ รัง
NCD
ระดับบริการที่
๑,๒,๓
(หากมี)
หรือ ระดับ
A,S,M๑,M๒, F๑
–F๓
วิธ ี Approach
Main Activity ที่
สาคัญ/จุด Attack
4. การคัดกรอง
ภาวะแทรกซ้อนใน
ผู้ป่วยเบาหวาน/ความ
ดันโลหิตสูง
5. การบริการรักษา
และส่งตอผู
่ ป
้ ่ วยโรค
เรือ
้ รังที่
ภาวะแทรกซ้อน
6. การพัฒนาระบบ
ฐานขอมู
้ ลการ
รายโรคทีส
่ าคัญ
-โรคเบาหวาน
(DM)
-โรค
ความดันโลหิตสูง
(HT)
-โรคปอดอุดกัน
้
เรือ
้ รัง
สาขาโรคไมติ
่
่ ดตอ
เรื
อ
้
รั
ง
NCD
Approach
Service
สาขา
สาขาโรค
ไมติ
่ ดตอ
่
เรือ
้ รัง
NCD
ระดับบริการที่
๑,๒,๓
(หากมี)
หรือ ระดับ
A,S,M๑,M๒, F๑
–F๓
F 2 ขึน
้ ไป
วิธ ี
Main Activity ที่
สาคัญ/จุด Attack
8.จัดบริการคลินิกอด
บุหรี่ ในผู้ป่วยโรค
เรือ
้ รัง และการ
รณรงคเพื
่ การไมสู
่ บ
์ อ
บุหรี่
9.พัฒนาระบบการ
ดูแลผู้ป่วย COPD
acute care
รายโรคทีส
่ าคัญ
เป้าหมายการดาเนินการ
สาขาโรคไมติ
้ รัง
่ ดตอเรื
่ อ
NCD
Accessibilit
-การตรวจคั
yดกรอง
ภาวะแทรกซ้อนทาง
ตาในผู้ป่วยเบาหวาน
ในเครือขายบริ
การ
่
-อัตราการส่งตอ
่
ผู้ป่วย COPD
ระหวางสถานบริ
การ
่
แตละระดั
บลดลงจาก
่
ปี ทีผ
่ านมา
่
More
-จัEfficiency
ดบริการให้ยืม
respirator ระหวาง
่
รพ.ในจังหวัด
Better
Faster
ลดจานวน
Service
ผู้ป่วย OPD ใน
คลินิก COPD
Safer
1.ประชาชนกลุม
่
เสี่ ยง NCD มีการ
ปรับเปลีย
่ นพฤติกรรม
3 อ. 2 ส. และลดเสี่ ยง
ไมน
่ ้ อยกวาร
่ อยละ
้
50
2.ผู้ป่วย DM/HT
ทีม
่ ภ
ี าวะแทรกซ้อน
ไดรั
้ บการดูแลรักษา/
ส่งตอ
่
4.ประชากรกลุมเสี
่ ่ ยง
HT ป่วยเป็ นผูป
้ ่ วยราย
ใหม่ ปี 56 ไมเกิ
่ น
ร้อยละ 10
5.กลุมผู
่ ้ป่วย
COPD เลิกบุหรีไ่ ด้
คุณภาพอืน
่ ๆ
- มี CQI ในทุกระดับ
ใช้ตัวชีว
้ ด
ั หลัก (ควบคุม
ระดับน้าตาล, ระดับความ
ดันโลหิต ไดดี
้ กวาปี
่ ท ี่
ผานมา
ปี ละ 5 %
่
- DM ควบคุมน้าตาลได้
ไมน
่ ้ อยกวา่ 50 %
- HT ควบคุมระดับความ
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
โรคไมติ
้ รัง NCD
่ ดตอเรื
่ อ
ประเด็นปัญหา
1.การดูแลรักษา
และเขาถึ
้ งบริการ
โรคความดันโลหิต
สูง (HT) และ
เบาหวาน (DM)
2.กลุมผู
่ ้ป่วย
COPD และกลุม
่
เสี่ ยงยังมีพฤติกรรม
เสี่ ยงตอการเกิ
ดโรค
่
จากการสูบบุหรี่
ข้อมูล
สนั
สนุ นด
1.สถิ
ตผ
ิ บ
ลการคั
กรองโรค
DM/HT อายุ 15
ปี ขึน
้ ไป
กลุมป
่ ่ วย/กลุมเสี
่ ่ ยง/
กลุมปกติ
่
2.อัตราการเกิด
ภาวะแทรกซ้อน
(ตา ไต เท้า) ใน
ผู้ป่วย DM/HT
3.สถิตก
ิ ารสูบบุหรี่
มาตรการ
แก้ไขปั
ญ
หา
1.การค
นหา
้
Screening กลุม
่
เสี่ ยงโรค DM/HT
รายใหม่ เพือ
่ ดูแล
รักษา
2.ปรับเปลีย
่ น
พฤติกรรม
3.การประเมินผล
และควบคุมปัจจัย
เสี่ ยงรวม
่
4. รณรงคการไม
่
์
สูบบุหรี่ และ
การวิเคราะหภาพรวม
และการ
์
ดาเนินการ SERVICE PLAN สาขา
โรคไมติ
้ รัง NCD
่ ดตอเรื
่ อ
เป้าหมายตัวชีว้ ด
ั
1.ประชาชนกลุมเสี
่ ่ ยงสูง กลุมป
่ ่ วย มี
ความสามารถในการจัดการ
ตนเอง
2. ประชาชนกลุมอายุ
15 ปี ขึน
้ ไป ไดรั
่
้ บ
การคัดกรอง ร้อยละ 90
3. ประชาชนกลุมเสี
่ น
่ ่ ยงสูงไดรั
้ บการปรับเปลีย
พฤติกรรมรอยละ
90
้
4. กลุมสงสั
ยผู้ป่วยรายใหมได
อ
่
่
่ รั
้ บการส่งตอเพื
่
วินิจฉัย ร้อยละ 100
5. อัตราการพบผู้ป่วย DM/HT รายใหมไม
่ ่