Transcript ประกัน สังคม

สำนักบริหำรกำรจัดสรรและชดเชยคำบริ
กำร
่
สำนักงำนหลักประกันสุขภำพแหงชำติ
(สปสช.)
่
1
กำรเบิกจำยสิ
ทธิประกันสั งคม
่
กรณีผ้ป
ู ่ วยในและคำใช
งปี
่
้จำยสู
่
2557
ในระบบe-Claimและ DMIS
2
กำรจำยชดเชยสิ
ทธิประโยชนประกั
นสั งคม
่
์
1.จำยค
ำบริ
กำรทำงกำรแพทยตำมภำระเสี
่ ยง ประกอบไปดวย
่
่
้
์
-ผู้ป่วยโรคเรือ
้ รังตำมทะเบียนโรคเรือ
้ รัง 26 โรค เฉพำะที่
ลงทะเบียน
-ผู้ป่วยในทีม
่ ค
ี ำ่ AdjRW < 2
-กรณีผ้ป
ู ่ วยนอกทัว่ ไป
2.จำยค
ำบริ
กำรทำงกำรแพทยผู
่
่
้
์ ้ป่วยใน ประกอบดวย
-ผู้ป่วยใน ทีม
่ ค
ี ำ่ AdjRW >= 2
-ผู้ป่วยในทุพพลภำพ
3. กรณี Additional payment ประกอบดวย
มะเร็งตำม
้
โปรโตคอล, มะเร็งทัว่ ไป, อวัยวะเทียม, Cryptococcal
meningitis, Hemo/perineal dialysis , Stereotactic
radiosurgery
4.กรณี KT และยำกดภูม ิ
อน
ื่ เฉิ
ๆ นผู้ปให
5. กรณีอุบต
ั กรณี
เิ หตุ/ฉุ
ก
ฐ3 นสั ง
้เป็ นไปตำมระบบเดิมของประกั
่ วยนอกเฉพำะสถำนพยำบำลภำครั
ระยะเวลำกำรส่งข้อมูล
1. ผู้ป่วยนอก
-จำยตำมสู
ตรทีก
่ ำหนดปี ละ 2 ครัง้
( 6 เดือน
่
ตอครั
ง้ ) โดยให้ส่งภำยใน 2 เดือนหลังเดือน
่
ทีใ่ ห้บริกำร
หำกส่งช้ำเกินกำหนดจะไมจ
่ ำย
่
ชดเชย
-สำหรับรพ.ทีร่ บ
ั ส่งตอส
่ ่ งรำยงำนไดตลอดปี
้
แตไม
ั ไป
่ เกิ
่ นเดือนกุมภำพันธ ์ ของปี ถด
2. ผู้ป่วยใน
ตัดขอมู
30 วันหลังจำหน่ำย
้ ล
ตำมทีส
่ กส.กำหนด แบงเป็
่ น 2 กรณี
1)กรณีทุพพลภำพ
ยังไมมี
่ กำหนดเวลำที่
แน่นอน
(ปกติให้ส่งภำยใน 2 ปี หลังเดือน
ทีใ่ หบริกำร)
4
1.ประเภทผู้ป่วยนอก
5
กรณีผ้ป
ู ่ วยนอก
1. กรณีผ้ป
ู ่ วยนอกทัว่ ไป
เงือ
่ นไขประกันสั งคมทัว่ ไป(SSS)
1) รพ.รักษำในmain contractor หรือ
ภำยในเครือขำย
่
2) กรณีรก
ั ษำทัว่ ไป
3) จำยตำมประกำศของส
ำนักงำน
่
ประกันสั งคม
(ส่งขอมู
่ ำหนด)
้ ลไปยังสปสช.ตำมformatทีก
6
กรณีผ้ป
ู ่ วยนอก
2. กรณีลงทะเบียนโรคเรือ
้ รัง 26 โรค ตำม
ประกำศฯ
เงือ
่ นไขประกันสั งคมทัว่ ไป(SSS)
1) รพ.รักษำในmaim contractor หรือ
ภำยในเครือขำย
่
2) กรณีโรคเรือ
้ รัง 26 โรคตำมประกำศฯ
3) จำยตำมประกำศของส
ำนักงำน
่
ประกันสั งคม ภำยใน 72 ชม.
7
กรณีผ้ป
ู ่ วยนอก
3. กรณีอุบต
ั เิ หตุ/ฉุ กเฉินผูป
้ ่ วยนอก(OPAE) เฉพำะ
สถำนพยำบำลภำครัฐ
เงือ
่ นไขประกันสั งคมทัว่ ไป(SSS)
1) รพ.รักษำตำง
่ maim contractor
2) กรณีอุบต
ั เิ หตุ/ฉุ กเฉิน
3) จำยตำมประกำศของส
ำนักงำนประกันสั งคม
่
ภำยใน 72 ชม.
(HCODEส่งขอมู
้ ลในโปรแกรม e-Claim)
หมำยเหตุ
ถ้ำAEรักษำในรพ.ไมอยู
อขำย
่ ในเครื
่
่
เบิก EMCO
8
กรณีผ้ป
ู ่ วยนอก(OPHC)
4.กรณีจำยAdditional
payment(OPHC)
่
1)มะเร็งตำมโปรโตคอล
อัตรำทีก
่ ำหนดของแตละโปรโตคอล
่
1) CA breast 117,000 บำท/ปี
2) CA Cervix 75,000 บำท/ปี
3) CA Ovary 272,000 บำท/ปี
4) CA Nasopharynx 35,100 บำท/ปี
5) CA Esophagus 15,000 บำท/ปี
6) CA Lung 246,000 บำท/ปี
7) CA Rectum and Colon 96,400 บำท/ปี
และเพิม
่ อีก 3
รำยกำร
2)มะเร็งอืน
่ และมะเร็งทีไ่ มรั
-จำย
่ กษำตำมโปรโตคอล
่
ชดเชยไมเกิ
่ น 50,000 บำท/ปี
3) รำยกำรInstrument 174 รำยกำร
4) กรณี Cryptococcal meningitis, Hemo/perineal dialysis ,
9
2.ประเภทผูป
้ ่ วยใน
10
กรณีผ้ป
ู ่ วยใน(IP)
1.กรณีผ้ป
ู ่ วยในทัว่ ไป(IP)
เงือ
่ นไข
1) รพ.รักษำตรงกับทีล
่ งทะเบียน
2) ถ้ำรักษำไมตรงเครื
อขำยต
่ งทะเบียน
่
่
้องมีกำรส่งตอจำกหน
่
่ วยทีล
3) จำย
Adj.rw น้อยกวำ่ 2 ต้นสั งกัดตำมจำย
่
่
4) จำย
Adj.rw มำกกวำหรื
อเทำกั
่
่
่ บ 2 สำนักงำนประกันสั งคมจำย
่
ตำมระบบDRGs (ยกเวนรพ.ตติ
ยภูม ิ ต้นสั งกัดตำมจำยส
้
่
่ วนตำงจำก
่
DRGs)
5) อัตรำจำย
รักษำเอง 11,500 บำทตอ
่
่ Adj.rw
รับส่งตอ
15,000 บำทตอ
่
่ Adj.rw
กำรบันทึกข้อมูล
หน่วยบริกำรทีร่ ก
ั ษำบันทึกข้อมูลในโปรแกรมe-Claim
หมำยเหตุ
ถ้ำAEรักษำในรพ.ไมอยู
เบิก EMCO
่ เครื
่ อขำย
่
11
กรณีผ้ป
ู ่ วยใน(IP)
2.กรณีผ้ป
ู ่ วยในทีผ
่ ้ป
ู ่ วยไปเอง(IP Walk in)
เงือ
่ นไข
1) รพ.รักษำไมตรงกั
บทีล
่ งทะเบียน
่
2) จำย
Adj.rw น้อยกวำ่ 2 ผู้ป่วยจำยเองทั
ง้ หมด
่
่
3) จำย
Adj.rw มำกกวำหรื
อเทำกั
่
่
่ บ 2 สำนักงำน
ประกันสั งคมจำยตำมระบบDRGs
(ส่วนเกินผู้ป่วยจำยเอง)
่
่
ผู้ป่วยจำยเงิ
นทัง้ หมดแลวเอกสำรมำเบิ
กทีส
่ ปส.
่
้
4) อัตรำจำย
รักษำเอง 11,500 บำทตอ
่
่ Adj.rw
กำรบันทึกขอมู
้ ล
1.รพ.ทีร่ ก
ั ษำบันทึกขอมู
้ ล
2..ใส่รหัสโครงกำรพิเศษ
เนื่องจำก จะไมจ
นให้
่ ำยเงิ
่
รพ. คนไข้สำรองจำยแล
ว
่
้
12
ปกส.ต้องกำรคืนเงินผู้ป่วย
กรณีผ้ป
ู ่ วยใน(IP)
3.กรณีผป
่ ป
ู้ ่ วยในทีผ
ู้ ่ วยทุพลภำพ
เงือ
่ นไข
1) รพ.รักษำในระบบประกันสั งคมรพ.ไหนก็ได้
2) จำยตำม
Adj.rw ดวยอั
ตรำ 12,000 บำท
่
้
ตอ
่ Adj.rw
3) กรณีทุพพลภำพUCAREPLAN=86
กำรบันทึกขอมู
้ ล
1.รพ.ทีร่ ก
ั ษำบันทึกขอมู
้ ลในโปรแกรมe-Claim
2.ผู้ป่วยไมต
่ ้องสำรองจำย
่
13
กรณีผ้ป
ู ่ วยใน(IPAE)
4.กรณีอุบต
ั เิ หตุ/ฉุ กเฉิน(IPAE)
เงือ
่ นไข
1) รพ.รักษำตำงmain
contractor
่
2) กรณีอุบต
ั เิ หตุ/ฉุ กเฉิน
3)สำนักงำนประกันสั งคมจำย
ตำมประกำศไมเกิ
่
่ น 72 ชม.
3.1 กรณี Adj.rw < 2 ต้นสั งกัดตำมจำยส
่
่ วนตำง(ตำม
่
อัตรำเรียกเก็บ)
3.2 กรณี Adj.rw >= 2 สำนักงำนประกันสั งคมจำยตำม
่
ระบบDRGs
(ยกเวนรพ.ตติ
ยภูม ิ ต้นสั งกัดตำมจำยส
้
่
่ วนตำงจำกDRGs)
่
4) อัตรำจำยรั
บส่งตอ
15,000 บำทตอ
่
่
่ Adj.rw
หมำยเหตุ
ถ้ำAEรักษำในรพ.ไมอยู
เบิก EMCO14
่ เครื
่ อขำย
่
แนวปฏิบต
ั ก
ิ รณีอุบต
ั เิ หตุ-ฉุ กเฉิน
1. กรณีแจ้งรพ.ตำมบัตร จำยค
ำรั
่
่ กษำโดย
1.1 รพ.ตำมบัตร รับตัวกลับไปรักษำตอ
่ โดย
จำยค
ำรั
่
่ กษำ
1) กอนแจ
่
้งรพ.ตำมบัตรฯ ให้เบิก 72 ชม. ตำม
หลักเกณฑประกำศฯ
กรณีอุบต
ั เิ หตุ – ฉุ กเฉิน
์
(รพ.ทีร่ ก
ั ษำ key โปรแกรมเบิก
บันทึกเพิม
่ วัน
เวลำ แจ้ง)
2) เวลำนับจำกรับแจ้ง และย้ำยกลับรพ.ตำมบัตร
RW < 2 รพ.ตำมบัตรรับผิดชอบ
RW ≥ 2 เบิกตำม DRG กับ สปส.
15
แนวปฏิบต
ั ก
ิ รณีอุบต
ั เิ หตุ-ฉุ กเฉิน
1.2 รพ.ตำมบัตรรับทรำบ แตไม
่ บตัวกลับ ให้
่ รั
รักษำตอที
่ ร่ พ.ทีเ่ ขำรั
้ กษำ
1) กอนแจ
่
้งเบิก 72 ชม. ตำมหลักเกณฑประกำศฯ
์
กรณีอุบต
ั เิ หตุ - ฉุ กเฉิน
2) RW < 2 ณ เวลำรับแจ้ง รพ.ตำมบัตรรับผิดชอบ
3) RW ≥ 2 รพ.ตำมบัตรเบิกตำม DRG กับ สปส.
(รพ. A
รำยงำนขอมู
้ ลของรพ. B ไปสกส.)
กำรkeyขอมู
้ ล
1.Hcode บันทึกเบิกทัง้ รำย โดยคำนวณ DRGs
หัก 72 ชมแรก
2.บันทึกเวลำแจ้งเขำรั
72 ชม.
้ กษำและคำใช
่
้จำย
่
แรก
16
2.ไมมีหก
ั พรบ.
แนวปฏิบต
ั ก
ิ รณีอุบต
ั เิ หตุ-ฉุ กเฉิน
2. กรณีไมแจ
ำรั
่ ้งรพ.ตำมบัตร จำยค
่
่ กษำโดย
1) RW < 2 รพ. ผปต.เบิก 72 ชม. ตำมหลักเกณฑประกำศ
์
ฯ
กรณีอุบต
ั เิ หตุ - ฉุ กเฉิน
2) RW ≥ 2 ผปต.เบิก ตำม DRG กับ สปส.
HCODE บันทึกเบิกใส่
PJ เพือ
่ สปส
นำRWมำกกวำ่
ำยเงิ
น
จจุำรั
บน
ั กสปส.บั
นทึกงแทน)
่
้่ คนไข
3.2 จกรณี
ไให
มมี
บต
ั ร ้ จ(ปั
ำยค
ษำโดย(ยั
ไมสถำนพยำบำลปร
่
่
่
1) ภำยใน 72 ชม. ตำมหลักเกณฑประกำศฯ
กรณีอุบต
ั เิ หตุ
์
– ฉุ กเฉินและมีกำรแจ้งสปส. เพือ
่ รับทรำบและชีแ
้ จงกำรใช้
สิ ทธิในสถำนพยำบำล ให้ผปต.ทรำบ
2) หลัง 72 ชม. ไปแลวจน
D/C รพ.รัฐจำยตำมจริ
ง รพ.
้
่
เอกชนตำมอัตรำทีก
่ ำหนดในประกำศกรณีอุบต
ั เิ หตุ ฉุ กเฉิน
17
สรุป 1.รพ.รัฐจำยตำมจริ
ง
รพ บันทึกในโปรแกรมe่
กรณีผป
ู้ ่ วยใน(IPHC)
5.กรณีจำยAdditional
payment(IPHC)
่
1)มะเร็งตำมโปรโตคอล
อัตรำทีก
่ ำหนดของแตละโปรโตคอล
่
1) CA breast 117,000 บำท/ปี
2) CA Cervix 75,000 บำท/ปี
3) CA Ovary 272,000 บำท/ปี
4) CA Nasopharynx 35,100 บำท/ปี
5) CA Esophagus 15,000 บำท/ปี
6) CA Lung 246,000 บำท/ปี
7) CA Rectum and Colon 96,400 บำท/ปี
เพิม
่ อีก 3 รำยกำร
2)มะเร็งอืน
่ และมะเร็งทีไ่ มรั
่ กษำตำมโปรโตคอล
จำยชดเชยไม
เกิ
่
่ น 50,000 บำท/ปี
3) รำยกำรInstrument 174 รำยกำร
4) กรณี Cryptococcal meningitis, Hemo/perineal
-
18
บทบำทของสปสช.ตอสิ
่ ทธิ
ประกันสั งคม
1.ออกแบบและพัฒนำระบบกำรจำยชดเชย
่
รวมกั
บสำนักงำนประกันสั งคม
่
อมสรุ
ป
2.รับ-ส่งขอมู
้
่
้ ลกำรเบิกจำยพร
รำยงำนให้กับสถำนบริกำร
3.ประมวลและออกรำยกำรจำยชดเชยตำม
่
ประกำศฯ ส่งให้สำนักงำนประกันสั งคม
เพือ
่ โอนเงินให้สถำนพยำบำล
4.สรุปขอมู
้ ลให้สำนักงำนประกันสั งคมตำม
เงือ
่ นไขทีก
่ ำหนด
19
20
กำรจัดกำร
1) ขอมู
้ ล
-ผู้ป่วยนอก
-ผู้ป่วยใน
2) กำร clearing house
-จัดทำขอมู
้ ลและ statement
พึงรับ-พึงจำย
่
-ชำระบัญชีแทน
ประกันสั งคม
/
/
/
21
22
- ปรับปรุงกำรตัง้ คำข
่ อมู
้ ล
- ปรับปรุงกำรบันทึกข้อมูล
- ปรับปรุงกำรส่งออกข้อมูล
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
การบ ันทึกข้อมูลผูป
้ ่ วยนอก
• เงือ
่ นไขการเรียกเก็บ >> Accident หรือ Emergency
• หน่วยบริการหลัก >> สถานพยาบาลต ้นสงั กัดของ
ผู ้ประกันตน
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
บันทึกรหัสโรคให้ สอดคล้ องกับชนิดของมะเร็งที่เบิก
45
บันทึกรหัสหัตถการให้ สอดคล้ องกับชนิดการรั กษามะเร็ง
46
47
1
เลือกชนิดของมะเร็ง
48
49
2
เลือกโปรโตคอล
50
เลือกรหัสเบิก/สูตรยา
3
51
กำหนดให้บันทึกไมเกิ
่ องรั
บประทำนใน 1 cycle
่ นจำนวนเม็ดทีต
้
กาหนดให ้บันทึกไม่เกิน
จานวนเม็ดทีต
่ ้อง
รับประทานใน 1 cycle
52
ยาฉีดกาหนดจานวนเป็น
1 ไม่สามารถแก้ไขได้
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64