Case study20 - GURU OB & GYN
Download
Report
Transcript Case study20 - GURU OB & GYN
Case study20
Facilitator: Pawin Puapornpong
Case
อายุ 40 ปี เชื้อชาติ ไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ
ภูมิลาเนา จ.ปราจีนบุรี
ผูป
้ ่ วยหญิง
Chief complaint
อาการปวดท้องน้อย เวลามีประจาเดือน มากขึ้น 3 เดือน ก่อน
มาโรงพยาบาล
ผูป้ ่ วยมาด้วย
Present Illness
10 ปี
ก่อนมาโรงพยาบาล ผูป้ ่ วยเริ่ มมีอาการปวดท้องน้อยมากก่อนมี
ประจาเดือน1วัน นานๆเป็ นที ไม่ได้เป็ นทุกเดือน เวลาปวดจะปวดมาก ปวด
แบบบิดๆที่บริ เวณท้องน้อยนานประมาณ 3 ชัว่ โมง ปวดทัว่ ๆท้องน้อยและมี
อาการปวดร้าวไปหลังร่ วมด้วยในบางครั้ง ปวดทัง้ ด้านซ้ายและด้านขวาแล้วแต่
ครั้ง เวลาปวดท้องน้อยจะปวดมากจนต้องนอนพัก มือสัน่ ไม่สามารถลุกขึ้น
ทาอะไรได้ ต้องนอนเฉยๆ ปกติผปู้ ่ วยมีประจาเดือนครั้งละ 1- 1 1/2 วัน
ปกติใช้ผา้ อนามัย 2 แผ่น ไม่ชุ่ม
Present Illness
3เดือน
ก่อนมาโรงพยาบาล ผูป้ ่ วยมีอาการปวดท้องน้อยเวลามีประจาเดือน
รุนแรงมากขึ้น แม้จะใช้ยาแก้ปวด (Ponstan) ทีใ่ ช้ประจาเวลาปวด อาการก็
ไม่ดขี ้นึ อาการปวดรุนแรงมากจนกระทัง่ ไม่สามารถลุกขึ้นมาได้ ต้องนอนขดตัว
ปวดร้าวมาทีห่ ลังทัง้ สองข้าง มีอาการหน้ามืด ใจสัน่ และมีอาเจียนร่ วมด้วย โดย
อาเจียนครัง้ ละ 2-3แก้วนา้ มีอาหารปนออกมา อาเจียนจนกระทัง่ ไม่มอี ะไรออกมา
Present Illness
ผูป้ ่ วยมีปสั สาวะ
อุจจาระปกติ ไม่มที อ้ งผูก ไม่มเี ลือดออกกะปิ ดกระปอยระหว่างรอบ
เดือน ปัสสาวะไม่แสบขัด ผูป้ ่ วยไปพบแพทย์ทค่ี ลินิก ทา ultrasound พบ
ก้อนเนื้องอก ผูป้ ่ วยได้เปลีย่ นไปรักษาโรงพยาบาลอาเภอ โรงพยาบาลได้แนะนาให้มา
ที่ ศูนย์การแพทย์ฯ
Past History
ปฏิเสธโรคประจาตัว
ปฏิเสธประวัติการแพ้ยาและอาหาร
ปฏิเสธการใช้ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาชุด ยาสมุนไพร
ปฏิเสธประวัติอุบตั ิเหตุ
ปฏิเสธการรับเลือดและเกร็ดเลือด
ปัจจุบนั ผูป้ ่ วยใช้ยาแก้ปวดเม็ดสี เหลือง ลักษณะรี ยาว ผูป้ ่ วยรับประทานเฉพาะเวลาปวดท้อง
ประจาเดือน (Ponstan)
เคยผ่าตัด lipomaที่แขนข้างซ้าย 20 ปี
Personal&Family History
ปฏิเสธประวัติการดื่มสุ ราและบุหรี่
ปฏิเสธประวัติการใช้สารเสพติดใดๆ
ปฏิเสธประวัติโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว
Obstetric&Gynecologic history
Para 0-0-0-0
ประวัติเคยมีเพศสัมพันธ์ ครั้งแรกเมื่อ อายุ 22ปี ปั จจุบนั มีเพศสัมพันธ์ เดือนละ 3 ครั้ง
ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
มีประวัติการใช้ยาคุมกาเนิด dianne-35(oestradiol+cyproterone acetate)เป็ นเวลา3ปี
หยุดมา 15 ปี
ผูป้ ่ วยมีประวัติ มีประจาเดือนครั้งแรก ตอนอายุ 15ปี
ผูป้ ่ วยมีประจาเดือนครั้งสุ ดท้าย วันที่29 มิถุนายน 2557
ผูป้ ่ วยมีประจาเดือนครั้งก่อนสุ ดท้าย เมื่อวันที่ 24 พ.ค. 2557
Physical Examination
V/S : T36.5
PR 82 /min RR 20 /min BP110/70 mmHg
GA: a Thai female,good consciousness,mildly pale,no
juandice, no cyanosis
HEENT : mildly pale conjunctiva, anicteric sclera, no
cervical lymph node enlargement
CVS: normal S1&S2,no murmur,no S3&S4 gallop
RS: normal&equal breath sound,no adventitious sound
Physical Examination
Abd:
flat shape,normoactive bowel
sound,soft,not tender,no
palpable mass
Ext:capillary
refill<2 sec, no pitting edema
PV
NIUB
: Normal
Vagina
: Normal mucosa, no bloody discharge
Cervix
: no abnormal discharge per os, no cervical
motion tenderness, no endocervical polyp
Uterus
: Normal size not tender
Adnexa
Cul-de-sac : no bulging, no free fluid
: right adnexal mass size 3cm
Problem list
1.
Progressive dysmenorrhea 3 months PTA
2.
Metrorrhagia 10 years PTA
3.
Nocturia 1 years PTA
4.
Deep dyspareunia 10 years PTA
5.
Abnormal PV examination ; right adnexal
mass
Discussion
Differential diagnosis
1. Endometriosis
2. Myoma uteri
3. Adenomyosis
Investigation
1.
2.
3.
4.
5.
Ultrasound
Pap smear
Complete blood count
BUN , Creatinine , Electrolyte
Urinalysis
Transvaginal USG
Uterus ; Body length 5.21 mm
AP diameter 4.06 mm
Subserous myoma 3.32 x 3.53 x 2.5 cm
Intramural myoma at anterior wall 1.84 x 1.69 x 1.67
cm
Left Ovary ; ground glass appearance cyst 4.1 x
3.18 x 2.92 cm
Right Ovary Diameter 3.59 x 2.5 cm ; ground glass
appearance cyst 2x 1.58 cm ,
Pap smear
Negative
for intraepithelial lesion or
malignancy
Fungal organisms morphologically
consistent with Candida spp.
CBC
Hb 13.2 g/dL
Hct 38.1%
Red cell count 4.31 x 106 / mm3
MCV 88.4 fL
MCH 30.6 pg
MCHC 34.6 g/dL
RDW 12.9 %
White cell count 4.53x103 /mm3
Differential white cell
Neutrophil 44.0 %- Lymphocyte 49.2%
Monocyte 5.1 % - Eosinophil 1.3 %
Basophil 0.4 %
Platelet 271 x 103 /mm3
Electrolyte
BUN
7.9 mg/dL
Creatinine 0.51 mg/dL
Na 140.0 mmol/L
K 3.44 mmol/L
Cl 103.2 mmol/L
HCO3- 24.1 mmol/L
Urinalysis
Color
: yellow
Transparency : clear
Specific gravity : 1.015
pH : 8.0
Leukocytes : 2+
Nitrite : Negative
Protein : Negative
Glucose : Negative
Ketone : Negative
• Urobilinogen :
Negative
• Bilirubin : Negative
• Erythrocytes : 1+
• WBC : 1-2/HPF
• RBC 0-1/HPF
• Epithelial cells 1-2/HPF
• Urine Bact : Few
Management Endometriosis
ผูป้ ่ วยยังต้องการมีบตุ ร
และตัวโรคความรุนแรงไม่มาก
Medical therapies
Gonadotropin-releasing
hormone agonists
(GnRH), oral contraceptives, Danazol®,
aromatase inhibitors, and progestins
Surgical therapies
cystectomy
Medical therapies
Aromatase inhibitor – inhibit local estrogen
production in endometriotic implants themselves as well
as in ovary, brain, and adipose tissue
Oral Contraceptives - Relieve dysmenorrhea
through ovarian suppression and continuous progestin
administration
Progestins - Inhibit growth of lesions by inducing
decidualization followed by atrophy of uterine-type
tissue
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs Proven efficacy for treatment of primary dysmenorrhea
Danazol® - Inhibits midcycle FSH and LH surges and
prevents steroidogenesis in corpus luteum
Gonadotropin-Releasing
Hormone
Agonists - Produces hypogonadotrophic-
hypogonadic state through downregulation of pituitary
gland , GnRH agonists as effective as other medical
therapies in relieving pain and reducing progression
Management Endometriosis
หากผูป้ ่ วยไม่ตอ้ งการมีบตุ รอีก
> surgical therapies
(Radical)
Laparoscopy
Hysterectomy/Oophorectomy/Salpingooophorectomy
Indications for surgical management of
endometriosis include:
diagnosis of unresolved pelvic pain
severe, incapacitating pain with significant
functional impairment and reduced quality of
life
advanced disease with anatomic impairment
(distortion of pelvic organs, endometriomas,
bowel or bladder dysfunction)
failure of expectant/medical management
endometriosis-related emergencies, ie, rupture
or torsion of endometrioma, bowel obstruction,
or obstructive uropathy
การรักษาด้วยยาก่อนการผ่าตัด
GnRH
antagonist
ทาให้เยือ่ บุมดลูกทีเ่ จริญผิดทีฝ่ ่ อไป ลดรอยโรค ทาให้ผ่าตัดได้งา่ ยขึ้น , เสียเลือดน้อยลง
การรักษาด้วยยาหลังการผ่าตัด
Hormonal
therapy
ให้ฮอร์โมนทดแทน เพือ่ ทดแทนฮอร์โมนจากรังไข่ สามารถให้ได้ทนั ที ไม่เพิ่มความเสีย่ ง
ต่อการกระตุน้ การเจริญเติบโตของรอยโรคทีเ่ หลืออยู่
Post – operative note
Diagnosis: Myoma uteri with bilateral endometriotic cyst
Procedure: TAH with Right SO and left cystectomy
Positive Finding:
- Uterus: Globular shape
- Adnexsa: Severe adhesion at Left side
Endometrioma cyst at both left and right ovaries
- cul de sac: adhesion
Operation Procedure
- Midline incision was done
- Adbominal wall was opened layer by layer
- Identify uterus, adnexa, ovaries and tubes
- Round ligaments were cut, clamped and ligated
- total abdominal hysterectomy
- right salpinge and ovary were resected.
- left ovarian endometrioma was resected.