Transcript OB CONFERENCE

การประเมินความเสีย่ ง และการดูแล
สตรีตงั ้ ครรภ์ ระยะฝากครรภ์
พญ.มลิวรรณ บุญมา
รพ.สันป่ าตอง
18 กันยายน 2557
จุดมุ่งหมายของการฝากครรภ์
เพื่อค้นหา และให้การดูแลรักษาโรคหรื อความผิดปกติของสตรี ต้ งั ครรภ์
ที่มีมาก่อนการตั้งครรภ์ และอาจมีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ได้
เพื่อป้ องกัน ค้นหา และให้การดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการ
ตั้งครรภ์ในสตรี ต้ งั ครรภ์
เพื่อป้ องกัน ค้นหา และให้การดูแลภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับทารกใน
ครรภ์
เพื่อค้นหาภาวะผิดปกติแต่กาเนิดของทารกในครรภ์
เพื่อการวางแผนเตรี ยมความพร้อมในการคลอดบุตร
เพื่อให้ความรู ้และคาแนะนาแก่สตรี ต้ งั ครรภ์
เป้ าหมาย
Birth of Healthy baby and minimal risk for
mother
เพื่อให้ “ ลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย”
ตัวชี้วดั ที่แสดงถึงประสิ ทธิภาพการให้บริ การ
Maternal mortality
Perinatal mortality
ความถี่ของการ ANC
เกณฑ์ ANC 5 ครั้งตามเกณฑ์คุณภาพ
1. GA น้อยกว่าหรื อเท่ากับ 12 สัปดาห์
2. GA 16-20 สัปดาห์
3. GA 24-28 สัปดาห์
4. GA 30-34 สัปดาห์
5. GA 36-40 สัปดาห์
ใช้ได้เฉพาะสตรี ต้ งั ครรภ์ที่ไม่มีความเสี่ ยง
1st ANC
แนะนา เริ่ มเมื่ออายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ หรื อน้อยกว่า
ยืนยันการตั้งครรภ์(ประวัติ ตรวจร่ างกาย UPT)
ซักประวัติ : โรคประจาตัว, LMP, ประวัติการตั้งครรภ์ครั้งก่อน
ตรวจร่ างกายโดยละเอียด: BMI, ฟัน,หัวใจ,เต้านม,ตรวจทางหน้าท้อง
ตรวจภายใน GA< 20 wks : ดูปากมดลูก,ก้อนที่ปีกมดลูก,ขนาดมดลูก
,Pap smear
การซักประวัติ
ข้อมูลส่ วนตัว : อายุ อาชีพ ที่อยู่ เชื้อชาติ ทั้งสามีและภรรยา
ประวัติการป่ วย : โรคประจาตัว แพ้ยา ผ่าตัด
ประวัติครอบครัว: เบาหวาน ครรภ์แฝด คลอดลูกพิการ
ประวัติการตั้งครรภ์ :
G1 ครบกาหนด วิธีคลอด สถานที่คลอด เพศ น้ าหนักทารก
ภาวะแทรกซ้อน(แม่ลูก) อายุลูกปัจจุบนั
G2 abortion : criminal,spontaneous ,GA ,
D&C ไหม
ประวัติการคุมกาเนิด
ประวัติประจาเดือน
คานวณอายุครรภ์ (ส่ ง U/S ถ้าไม่แน่ใจ) และกาหนด EDC(LMP+7วัน
-3 เดือน)
ค้นหาความเสี่ ยง : ซี ด,HT,DM,Thyroid,Previous
C/S,Twins
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ : screening Lab,Additional Lab
ยาบารุ ง: Folic acid, Calcium, iron
วัคซี น : dT เข็มแรก (0,1,6 เดือน)
ให้สมุดฝากครรภ์
ให้คาแนะนาการปฏิบตั ิตวั และสถานที่ติดต่อในกรณี ฉุกเฉิ น
การกาหนดวันคลอด
280 days or 40 weeks from
menstrual period
Naegale’s rule
Quickening ( ครั้งแรกทีร่ ู้สึกเด็กดิน้ )
ระดับขนาดมดลูกทางหน้ าท้อง
คลืน่ เสี ยงความถี่สูง
ลักษณะระดูทมี่ าครั้งสุ ดท้ าย ปริมาณ จานวนวัน
Last
วิธีการคุมกาเนิดก่ อนตั้งครรภ์ (ตกไข่ ไม่ แน่ นอน)
Expected date of confinement : EDC
คานวณตาม Naegele’s rule โดย
EDC = LMP + 7 วัน - 3 เดือน + 1 ปี
ตัวอย่าง วันแรกของประจาเดือนครั้งสุ ดท้าย 18 กันยายน 2557
EDC = 18+7 , 9-3,2557+1
= วันที่ 25 มิถุนายน 2558
ระดับยอดมดลูกที่อายุครรภ์ต่างๆ
ระดับ 4/4>Ө GA 36 wk
ระดับ 3/4>Ө GA 32 wk
ระดับ 2/4>Ө GA 28 wk
ระดับ 1/4>Ө GA 24 wk
ระดับ =Ө= GA 20 wk
ระดับ 2/3>SP GA 16 wk
ระดับ 1/3>SP GA 12 wk
การวัดขนาดมดลูกด้วยสายวัด
ในช่วงอายุครรภ์ 20-31 สัปดาห์ การประมาณอายุครรภ์จะเท่ากับ
ระยะที่วดั เซนติเมตร
ก่อนวัดควรปัสสาวะก่อน
วัดจากขอบกระดูกหัวหน่าวถึงยอดมดลูก
fetus
ขอบบนกระดูกหัวหน่ าว
Follow up visit
ถามอาการผิดปกติ : คลื่นไส้ อาเจียน บวม ปวดศีรษะ หอบเหนื่อย
ประเมินความเสี่ ยงซ้ า
ประเมิน GA
ตรวจร่ างกาย : BW, BP
ตรวจทางหน้าท้อง : FH,FHR,FM,presentation
Screening for complication: GDM,Preeclampsia
Screening Lab 2: Hb/Hct, VDRL,Anti-HIV
ส่ งตรวจหา fetal anomaly+prenatal diagnosis
แนะนาอาการผิดปกติที่ตอ้ งมาก่อนนัด : เลือดออก บวม ปวดศีรษะ ตาพร่ ามัว ปั สสาวะ
บ่อย แสบขัด เจ็บครรภ์คลอด
ให้ความรู้เรื่ องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การคลอด การวางแผนครอบครัว
การซักประวัติ
ประวัติอาการขณะมาฝากครรภ์
– ไตรมาสแรก : อาการคลื่นไส อาเจียน เพลีย เลือดออกทางช่องคลอด ปวด
ท้อง
– ไตรมาสทีส่ อง : การรับประทานอาหาร วันแรกที่ลกู เริ่ มดิ้น
(quickening)
– ไตรมาสทีส่ าม : อาการเจ็บครรภ์ เลือดหรื อน้ าออกทางช่องคลอด การ
เคลื่อนไหวของเด็ก
Leopold Maneuver
สาหรับสตรี ต้ งั ครรภ์ที่มีความเสี่ ยงต่า หรื อไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ
การดูแลและการฝากครรภ์โดยพยาบาลผดุงครรภ์หรื อแพทย์เวชปฏิบตั ิ
ทัว่ ไป มีประสิ ทธิภาพไม่แตกต่างไปจากการดูแลโดยสูติแพทย์
ภาวะครรภ์เสี่ ยง
หมายถึง การตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ ยง ซึ่งส่ งผลกระทบต่อมารดา และ
ทารกในครรภ์ โดยอาจทาให้เกิดอันตราย หรื อ เสี ยชีวิตได้ ทั้งในขณะ
ตั้งครรภ์ คลอด หรื อหลังคลอด
การประเมินภาวะครรภ์เสี่ ยง
การซักประวัติ : LMP,อายุ, การตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต,
โรคประจาตัว ยาที่กินเป็ นประจา ประวัติโรคทางพันธุกรรมใน
ครอบครัว อาการผิดปกติที่มี
การตรวจร่ างกายโดยละเอียด
ชัง่ น้ าหนัก วัดส่ วนสูง
วัด BP
ตรวจดูขนาดมดลูก เพื่อประเมินขนาดทารกในครรภ์
Lab: Hb/Hct, OF, DCIP, Urine
albumin/sugar, AntiHIV,VDRL, Blood
gr:ABO,Rh, DM screening
แนวทางการคัดกรองความเสี่ ยง
การประเมินความเสี่ ยงของหญิงตั้งครรภ์ แบ่ งออกเป็ น
3ระดับ
Risk 1:หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ ยงที่ไม่รุนแรง และมีความเสี่ ยงปาน
กลางสามารถดูแลที่โรงพยาบาลต้นสังกัด
Risk 2 :หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ ยงสูงส่ งมาดูแลต่อที่โรงพยาบาล
แม่ข่าย/รพ.ส่ งเสริ มสุ ขภาพ เชียงใหม่
Risk 3:หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ ยงสูงต้องส่ งดูแลต่อที่โรงพยาบาล
ทัว่ ไป (นครพิงค์/มหาราช)
Risk 1
1. เคยมีทารกตายในครรภ์หรื อ เสี ยชีวิตแรกเกิด(1เดือนแรก)
2. เคยคลอดบุตรน้ าหนักน้อยกว่า 2,500 กรัมหรื อประวัติคลอด
ก่อนกาหนด
3. เคยคลอดบุตรน้ าหนักมากกว่า 4,000 กรัม
4. อายุ<20 ปี
5.เคยเข้ารับการรักษาเพราะความดันโลหิ ตสูงระหว่างตั้งครรภ์
หรื อครรภ์เป็ นพิษ
Risk 1(ต่อ)
6. เคยผ่าตัดคลอดบุตร เคยผ่าอวัยวะภายในระบบสื บพันธุ์เช่นเนื้องอก
มดลูกผ่าตัดรังไข่
7. อายุ> 35 ปี
8. RH Negative
9. เลือดออกทางช่องคลอด
10. ความดันโลหิ ต Diastolic>90 mmHg
11. โรคเบาหวาน
12. ติดยาเสพติด ติดสุ รา
13.ติดเชื้อHIV
หญิงตัง้ ครรภ์ที่มีความเสี่ยง
1. เคยมีทารกตายในครรภ์หรื อ เสียชีวิต
แรกเกิด(1เดือนแรก)
การดูแลที่ต้นสังกัด
Screen DM ที่รพ.ต้ นสังกัด
การส่งต่อ
Screen U/S ดู Anomaly ที่ไตร
มาส 1 และไตรมาส 2 โดยส่งมาที่รพ.แม่ข่าย
2. เคยคลอดบุตรน ้าหนักน้ อยกว่า
-ดูแลติดตามการตัง้ ครรภ ์
2,500 กรัมหรื อประวัติคลอดก่อนกาหนด ตามมาตรฐาน ในแตละ
่
ไตรมาสที่ รพ.ตนสั
้ งกัดเฝ้า
ระวังการเกิด Pre-term ซ ้า
-ยืนยันอายุครรภโดยU/S
ใน
์
ไตรมาส ๑
3. เคยคลอดบุตรน ้าหนักมากกว่า
Screen DM ที่รพ.ต้ นสังกัด
พิจารณาประเมินน้าหนักเด็ก
4,000 กรัม
เมือ
่ ๓๖ wk. ด้ วย U/S ,ถ้ าขนาด
FH > 38 cm.,น ้าหนัก>3,500
gm.คลาท้ องคาดว่าเด็กตัวโต ให้ส่ง
ตอมา
confirm ขนาดที่ รพ.แม่ข่าย
่
หากเด็กตัวโตจริงต้ องมารับการANC และ
วางแผนการคลอดที่ รพ.แม่ข่าย
4. อายุ< 20 ปี
ดูแลติดตามการตัง้ ครรภตาม
์
มาตรฐาน ในแตละไตร
่
มาสที่ รพ.ตนสั
้ งกัด
หญิงตัง้ ครรภ์ที่มีความ
เสี่ยง
การดูแลที่ต้นสังกัด
มาส
เมือ
่ GA 36 สัปดาห์ ให้ ส่ง
มารพ.แม่ข่ายเพื่อนัด
Elective c/s ที่GA 39สัปดาห์
-counseling หญิงตังครรภ์
้
เพื่อส่ง
PND หากหญิงตังครรภ์
้
สมัครใจ ส่ง
PND ที่รพ.นครพิงค์ /รพ.ส่งเสริมสุขภาพ
เชียงใหม่ โดยส่งนัดทาPNDที่ GA 1618 สัปดาห์ หากหญิงตังครรภ์
้
GA เกิน
20สัปดาห์ แล้ ว ให้ ส่งตัวมา U/S
Screenดู anomaly ที่รพ..แม่ข่าย
-หากหญิงตัง้ ครรภไม
์ สมั
่ ครใจ
U/S Screenดู anomaly GA
20สัปดาห์ที่รพ..แม่ข่าย
-ถาสงสั
ย anomaly ส่งต่อรพ.นคร
้
พิงค์
เจาะเลือดสามี ถา้ RH
ช่วงเจ็บครรภคลอด
ส่งตอไป
์
่
Negativeให้ ANCต่อ รพ.ต้ นสังกัด ยัง รพ.นครพิงค/รพ.ส
์
่ งเสริม
6.เคยผาตั
่ ดคลอดบุตร เคย ดูแลทีร่ พ.ตนสั
้ งกัดตาม
ผาอวั
ยวะภายในระบบสื บพันธ ์ มาตรฐาน ในแตละไตรมาส
่
่
เช่นเนื้องอกมดลูก
7.อายุ> 35 ปี
ยืนยันอายุครรภด
U/S
์ วย
้
ในไตรมาสแรก
8. RH Negative
การส่งต่อ
9.เลือดออกทางช่องคลอด
10.ความดันโลหิต Diastolic>90
mmHg
1.GA < 20 สัปดาห์ ตรวจภายใน และ U/S
ดู Intrauterine pregnancy ได้ ที่ รพ.
ต้ นสังกัด
2. GA >20 สัปดาห์ U/S ดูภาวะรกเกาะต่า
หากมีรกเกาะต่าและมีเลือดออกปริมาณมากให้
พิจารณา
การAdmit. เพื่อRest ที่ รพ.ต้ นสังกัด ถ้ า
เลือดหยุดให้ ANC ต่อต้ นสังกัด และติดตาม
U/S ที่ GA 36 สัปดาห์
CaseChronic HT ให้ รักษาที่ รพ.ต้ น
สังกัด เมื่อGA > 20สัปดาห์ ให้ เก็บ protein
urine 24 ชัว่ โมง หากผลเข้ าได้ กบั
Preeclampsia ให้ โทรศัพท์consult สูติ
แพทย์ที่รพ.แม่ขา่ ยเพื่อวางแผนการดูแล
-เฝ้าระวังภาวะ PIH
ส่ง confirm U/Sที่ รพ.แม่ขา่ ย
Case Preeclampsia ใกล้ คลอดให้
โทรศัพท์ consult รพ.แม่ขา่ ย แต่หากแม่GA
<34 สัปดาห์ให้ สง่ ต่อนครพิงค์/รพ.ส่งเสริมสุขภาพ ถ้ า
GA >37 สัปดาห์ consult หรื อส่งต่อรพ.แม่
ข่ายเพื่อยุตกิ ารตังครรภ์
้
-ถามี
้ ภาวะ PI H ส่งต่อรพ.แม่ขา่ ย
11.โรคเบาหวาน
DM A1 ดูที่ รพ.ต้ นสังกัด Screen GDM DM A2 / OVERT DM ส่ง Start
(๕๐ กรัม GCT ในหญิงตังครรภ์
้
ที่มีความเสี่ยง) Insulin เพื่อควบคุมน ้าตาลในกระแสเลือดที่ รพ.
แม่ขา่ ย หากควบคุมได้ ดี ส่งกลับมาANC ที่ รพ.ต้ น
สังกัด เมื่อใกล้ คลอดที่GA 3๖สัปดาห์ให้ สง่ ตัวมาเพื่อ
ประเมินและนัดคลอดที่ รพ.แม่ขา่ ย
12.ติดยาเสพติด ติดสุรา
รพ. ตนสั
้ งกัดดูแลตามมาตรฐาน
การดูแลทัว่ ไป
มีอาการผิดปกติให้ Consult หรื อส่งต่อ
รพ.แม่ขา่ ย
Risk 2
1. ครรภ์แฝด2
2. โรคทางอายุรกรรม เช่น โรคไต โลหิ ตจาง
ไทรอยด์,SLE ,ติดเชื้อHIV,ป่ วยทางจิต
3 . เคยแทง้ 3 ครัง้ ติดตอกั
่ น ในช่วงไตร
มาสที่ 3 หรือมากกวาติ
่ ดตอกั
่ นหรือเคยผาตั
่ ด
ปากมดลูก
Risk 2
หญิงตัง้ ครรภ์ที่มีความ
เสี่ยง
การส่งต่อ
1.ครรภ์แฝด2
ส่งรพ.แมข
อ
่ รับการดูแล
่ ายเพื
่
จากสูตแ
ิ พทย ์ เพือ
่ ANC
2.โรคทางอายุรกรรม เช่น โรค
ไต, โลหิตจาง,ไทรอยด์,SLE ,ติดเชื ้อ
HIV,ป่ วยทางจิต,โรคไต
3.เคยแทง้ 3 ครัง้ ติดตอกั
่ น
ในช่วงไตรมาสที่ 2หรือ
มากกวาติ
่ ดตอกั
่ นหรือเคยผาตั
่ ด
ปากมดลูก
พิจารณาส่งพบอายุรแพทยใน
์
รพ.เครือขาย
่
ส่งมาให้แพทยที
่ มข
อ
่
่ ายเพื
่
์ แ
U/S ดูขนาดความยาวของปากมดลูกหาก
ปากมดลูกสันแม่
้ ข่ายจะส่งต่อ
รพ.นครพิงค ์ เพือ
่ พิจารณา
Risk 3
1. ครรภ์แฝด 3 ขึ้นไป
2. มีกอ้ นในอุง้ เชิงกราน
3. โรคหัวใจ
4 .ส่ งตรวจPND
GDM
ปัจจัยเสี่ ยง: Potential DM
1.อายุ ≥ 30 ปี
2.มีประวัติญาติสายตรงเป็ น DM
3. อ้วน MBI ก่อนตั้งครรภ์ ≥ 27
4.มีโรคประจาตัว: HT
5.มีประวัติคลอดบุตรตัวโตในครรภ์ก่อน มากกว่า 4,000 g
6.มีประวัติคลอดบุตรพิการโดยกาเนิด และ still birth โดยไม่ทราบ
สาเหตุในครรภ์ก่อน
7.มีประวัติ GDM ในครรภ์ก่อน
8.ตรวจพบน้ าตาลในปัสสาวะ ≥ 2+ เกินสองครั้งขึ้นไป
9.Polyhydramnios: AFI ≥ 25 cm
การแปลผล GDM screening
50 gm GCT : ≥ 140 mg/dl
100 gm OGTT : FBS,1-hr,2-hr,3-hr
Carpenter and Coustan :
FBS : 95 mg/dl
1-hr : 180 mg/dl
2-hr : 155 mg/dl
3-hr : 140 mg/dl
National Diabetes Data group :
FBS
1-hr
2-hr
3-hr
:
:
:
:
105 mg/dl
190 mg/dl
165 mg/dl
145 mg/dl
การเพิม่ นา้ หนักระหว่ างตั้งครรภ์
อายุครรภ์
3 เดือนแรก (0-12 wks)
เดือนที่4 (13-16 wks)
เดือนที่ 5-7 (17-28 wks)
เดือนที่ 8-9 (29-36 wks)
เดือนที่ 10 ( 37-40 wks)
น้ าหนักที่เพิ่ม
ต่อเดือน
300 กรัม
1 kg
2 kg
1.5 kg
1 kg
น้ าหนัก
เพิ่มรวม
1
1
6
3
1
นา้ หนักเพิ่มเฉลี่ย 0.5 - 1.0 kg/week
คาแนะนาในการปฏิบตั ิตวั ขณะตั้งครรภ์
อาหารเสริ มระหว่างตั้งครรภ์ : ยังไม่มีหลักฐานว่าเกิดประโยชน์
เกลือแร่
โฟเลต : 400 ไมโครกรัม/วัน ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ 1-3 เดือน จนถึง GA 12
wks เพื่อลดความเสี่ ยงต่อการเกิดภาวะความผิดปกติของระบบสมองและไขสันหลัง
ของทารกในครรภ์
เหล็ก : สตรี ต้งั ครรภ์ทุกคนควรได้รับธาตุเหล็กเสริ ม 30 มก./วัน
ไอโอดีน : 200-250 ไมโครกรัม/วัน ในสตรี ต้ งั ครรภ์ที่อาศัยอยูใ่ นบริ เวณที่มี
ความชุกของการขาดไอโอดีน จะช่วยลดอัตราตายของทารกแรกเกิดและวัยเด็กเล็ก ลด
ความชุกของการเกิดโรคปั ญญาอ่อนจากการขาดธาตุไอโอดีนในวัยเด็ก
แคลเซียม : 1500-2000 มิลลิกรัม/วัน ช่วยลดความเสี่ ยงต่อการเกิดภาวะ
PIH และลดความเสี่ ยงต่อการเกิด Preterm Labour ในสตรี ที่มีความเสี่ ยง
สูงต่อภาวะความดันโลหิตสู งในขณะตั้งครรภ์
ปัจจัยเสี่ ยงต่อการเกิดภาวะความดันโลหิ ตสูงขณะตั้งครรภ์
การตั้งครรภ์แรก
สตรี ต้งั ครรภ์อายุต้งั แต่ 40 ปี ขึ้นไป
ประวัติความดันโลหิตสู งขณะตั้งครรภ์ในครอบครัว
ประวัติความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ในครรภ์ก่อน
BMI ก่อนตั้งครรภ์ ≥ 35
ครรภ์แฝด
โรคทางหลอดเลือด เช่น DM, HT
วิตามิน
วิตามินเอ : ปริ มาณที่เหมาะสม 370 ไมโครกรัม/วัน มีส่วนช่วยในการเจริ ญเติบโต
ของทารกในครรภ์
วิตามินบี 6 : ช่วยในการพัฒนาการของระบบประสาทส่ วนกลาง ปริ มาณที่เหมาะสม
คือ 1.9 มิลลิกรัม/วัน และไม่ควรเกิน 100 มิลลิกรัม/วัน
วิตามินซี : ช่วยในการสังเคราะห์ collagen ซึ่ งเป็ นเนื้อเยือ่ เกี่ยวพันที่สาคัญของ
ร่ างกาย และช่วยป้ องกันอันตรายจาก oxidative stress ความต้องการวิตามิน
ซีในสตรี ต้งั ครรภ์ เพิ่มขึ้นถึง 60 มิลลิกรัม/วัน ไม่ควรเกิน 2000 มิลลิกรัม/วัน
วิตามินดี : การให้วติ ามินดีเสริ มในสตรี ต้งั ครรภ์ที่มีความเสี่ ยงสูงต่อการขาดวิตามินดี
เช่น รับประทานมังสวิรัติ หรื อสัมผัสแสงแดดน้อย จะช่วยลดการเกิดภาวะแคลเซียมต่า
ในทารกแรกเกิดได้
วิตามินอี : ช่วยในการต้านการเกิดสารอนุมูลอิสระ
การออกกาลังกาย : aerobic exercise 2-3 ครั้ง/สัปดาห์
การตรวจฟัน : periodontitis จะมีความเสี่ ยงต่อการเกิด
preterm labour และ LBW
การมีเพศสัมพันธ์ : สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ตลอดการตั้งครรภ์ แต่ควร
ละเว้นในกรณี ที่มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ เช่น Placenta
previa, PIH, Preterm
Thank you for
your attention