Transcript ********* PowerPoint - เว็บบล็อกศูนย์อนามัยที่ 3 :: Web Blog HPC 3

ออกแบบแนวทางการจัดระบบการจัดการรายบุคคล
วางแผนการทางานในพื้นที่
ระหว่างภาคบริการสุขภาพและบริการสังคม
พนมพร ห่ วงมาก
081-9838707 , E-mail: [email protected]
 เริ่มแรกใช้ ในคนไข้ สุขภาพจิต โดยสถาบันสุขภาพแห่ งชาติ
ของอเมริกา
 ค.ศ.2007 the Health Resources and Services Administration
(HRSA) ให้ ทุนสนับสนุนสานักโรคเอดส์ อเมริกาเพื่อดาเนิน
โครงการ CM
 ค.ศ. 2011 กรมอนามัย PATH ประเทศไทยได้ รับการอนุมัติ
งบประมาณสนับสนุนจากกองทุนโลก ให้ จัดทาโครงการ CM
ในหญิงตัง้ ครรภ์ ท่ ตี ดิ เชือ้ และเด็กที่ได้ รับผลกระทบ จึงมีการ
พัฒนาระบบ CM ในไทย
โครงการพัฒนาระบบการดูแลช่วยเหลือด้านสุขภาพ และการคุม้ ครอง
ทางสังคมแบบองค์รวมสาหรับเด็กที่ได้รบั ผลกระทบจากเอดส์
และเด็กที่อยู่ในภาวะเปราะบาง
ที่อยู่ในพื้นที่ท่ีมีความชุกของการติดเชื้อเอชไอวีสงู
(Comprehensive HIV/AIDS Care, Support and Vulnerable
Children Living in High Prevalence Area to Achieve Full
Potential in Health and Development
(CHILDLIFE)
ศูนย์อนามัยเขต
สานักงานสาธารณสุขจังหวัด
โรงพยาบาล
รพ.สต.
ulnerable
ffected
nfected
พม.
พมจ.
1. เด็กเร่ ร่อน 2. เด็กกำพร้ำ 3. เด็กอยูใ่ นสภำพยำกลำบำก
4. เด็กพิกำร 5. เด็กถูกทำรุ ณกรรม 6. เด็กไร้สถำนทำงกฎหมำย
7. เด็กที่เข้ำสู่กระบวนกำรยุติธรรม 8. เด็กชำติพนั ธ์
(* เด็ก : 0 – 18 ปี ) และ หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี
คณะทางานด้านเด็ก
ในชุมชน (CAG)
ด้ านสุขภาพ ปกครอง
การศึกษา องค์ กรชุมชน
สวัสดิการและคุ้มครอง
เด็กในชุมชน เครื อข่ ายผู้
ติดเชือ้ เอชไอวี
เป็ นรูปแบบการทางานที่ใช้ การ
ประสานเชื่อมโยงบริการหลายภาคส่ วนโดยมีผ้ ูรับบริการเป็ น
ศูนย์ กลาง เพื่อให้ ผ้ ูรับบริการแต่ ละบุคคลได้ รับบริการแบบ
องค์ รวม โดยเจ้ าหน้ าที่ท่ มี ีประสบการณ์ และความเข้ าใจผู้รับ
บริการ โดยการให้ บริการต่ างๆที่สอดคล้ องกับความต้ องการ
และปั ญหาของผู้รับบริการ ทาให้ ผ้ ูรับบริการได้ รับการดูแลที่
ครบถ้ วนทัง้ ในด้ านการแพทย์ การเดินทาง ที่พกั การช่ วยเหลือ
ด้ านการเงินและการสนับสนุนอื่นๆ
เป็ นหน่ วยงานที่ประสานการดูแล
ผู้รับบริการที่ได้ รับการรักษาระยะยาว ได้ แก่ หญิงตัง้ ครรภ์ ท่ ตี ดิ
เชือ้ เอชไอวี เด็กติดเชือ้ เอชไอวี เด็กที่ได้ รับผลกระทบ และกลุ่ม
เด็กเปราะบาง เพื่อให้ ได้ รับบริการที่มีมาตรฐานทางการแพทย์
และสวัสดิการของรัฐที่พงึ ได้ ในเวลาที่เหมาะสม ตอบสนองต่ อ
ความต้ องการ และผู้รับบริการยินดีมีส่วนร่ วมในการแก้ ปัญหา
โดยคานึงถึงการรักษาความลับ
ประกอบด้ วย แพทย์ เภสัชกร พยาบาล ผู้ให้ การปรึกษา
นักสังคมสงเคราะห์ และแกนนาศูนย์ องค์ รวม/กลุ่มผู้ตดิ เชือ้ HIV
เป็ นบุคคลที่ได้ รับความเห็นชอบจาก
ฝ่ ายนโยบายของรพ.และได้ รับความร่ วมมือจากทุกฝ่ ายที่เกี่ยวข้ อง ให้
ทาหน้ าที่บริหารจัดการระบบการจัดการรายบุคคล โดยดาเนินกิจกรรม
ตามแนวทางที่วางไว้ ด้ วยการประสานงานกับหน่ วยที่ส่งต่ อผู้รับบริการ
ได้ แก่ หน่ วยฝากครรภ์ ห้ องคลอด หลังคลอด และคลินิกยาต้ านไวรั ส
โดยมีหน้ าที่เริ่มตัง้ แต่ รวบรวมข้ อมูลของผู้รับบริการอย่ างรอบด้ าน
ประมวลและวิเคราะห์ ข้อมูลเพื่อระบุปัญหา วางแนวทางแก้ ปัญหา
ร่ วมกับผู้รับบริการ ให้ การช่ วยเหลือตามแผนผ่ านการช่ วยเหลือ
โดยตรงและ/หรือประสานหน่ วยงานภายในและภายนอกโรงพยาบาล
ให้ ข้อมูล ความรู้และเพิ่มศักยภาพผู้รับบริการในการแก้ ปัญหาด้ วยตนเอง
รวมถึงการติดตามผลการดาเนินกิจกรรมเป็ นระยะ
เป็ นกลไกที่ประกอบด้ วย 5 ด้ าน
ได้ แก่ ด้ านสุขภาพ ปกครอง การศึกษา องค์ กรชุมชน
สวัสดิการ และคุ้มครองเด็กในชุมชน เพื่อสนับสนุนการดูแล
เด็กให้ ได้ รับการพัฒนาและติดตามต่ อเนื่องผ่ านการจัด
กิจกรรมและประสานส่ งต่ อ
: ค้ นหา(ข้ อมูลเด็ก CAG1)
: พัฒนาอบรมผู้ปกครอง ค่ ายเด็ก ค่ ายครอบครั ว ประชุมไตรมาส
พบกลุ่มเด็ก
: ประสานหน่ วยงานที่เกี่ยวข้ อง เพื่อส่ งต่ อรั กษาดูแล
: ติดตาม หลังจากได้ รับการช่ วยเหลือ (CAG3)
ขั้นตอนการจัดการรายบุคคล
1. การรับผู้รับบริการและประเมินความต้ องการ (โดยใช้ เครื่องมือ)
(need assessment)
2. การจัดลาดับความเร่ งด่ วนและความสาคัญของปั ญหา
(Prioritized Problems)
C
M
3. การพัฒนาแผนการบริการ
(Service plan development)
4. การดาเนินกิจกรรมตามแผนและการติดตาม
(Service plan implementation and monitoring)
หน่วยฝากครรภ์, ห้ องคลอด, IPD/OPDเด็ก, ARV Clinic, WCC, OSCC, ศูนย์องค์รวม/กลุม่ ผู้ติดเชื ้อ
(หญิงตังครรภ์
้
ทกุ รายที่ผลตรวจHIV บวก และเด็กอายุ 0-18 ปี ที่ติดเชื ้อHIV เด็กที่ได้ รับผลกระทบ เด็กกลุ่มเปราะบาง)
ฉ
1.Need assessment 2.Prioritized Problems
3.Service plan development 4.Sevice plan implementation
เชื่อมบริการกับหน่ วยงานนอกรพ.
รับความช่วยเหลือ/สวัสดิการสังคม เช่น
พม. NGO Refer เพื่อรับบริการที่รพ.ไม่มี
CAG/NGO
ให้ บริการในหน่ วย CM
Csg.ตามสภาพปั ญหา
ให้ ข้อมูลเรื่ อง HIV AIDS
การรั กษาPMTCT
Follow up and monitoring
เชื่อมบริการกับหน่ วยงานในรพ.คลินิก
ที่เกี่ยวข้ องกับสุขภาพ เช่น คลินิกฟั น
จิตเวช นรี เวช คลินิกยาต้ านฯ และศูนย์องค์รวม
พบปั ญหา
ย้ ายไปรับบริการที่รพ.อื่น ย้ ายไปคลินิกผู้ใหญ่ ไม่มาตามนัด>6เดือน ปั ญหาคลี่คลาย ขอยุติบริการ เสียชีวิต
กลุ่มเป้ ำหมำย
1. เด็กเร่ ร่อน
2. เด็กกำพร้ำ
3. เด็กอยูใ่ นสภำพยำกลำบำก
4. เด็กพิกำร
5. เด็กถูกทำรุ ณกรรม
6. เด็กไร้สถำนทำงกฎหมำย
7. เด็กที่เข้ำสู่กระบวนกำรยุติธรรม
8. เด็กติดเชื้อ / เด็กได้รับผลกระทบ
จำกเชื้อ HIV
9. เด็กตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์
(* เด็ก : 0 – 18 ปี )
10. หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี
OSCC
CM: คาสรณ์
ขัน้ ตอนการให้บริการรายบุคคล สาหรับเด็กในชุมชน
โรงพยาบาลแหลมสิงห์ จังหวัดจันทบุรี
เด็กกลุม่ เป้ าหมาย ส่งต่อจาก CAG
เด็กกลุม่ เป้ าหมาย
Walk in
(อปท.,อพม.,รพสต.,อสม.,ร.ร.,กลุ่มผูต้ ิดเชื้อ)
ประชาสัมพันธ์
(ต้อนรับ/ส่งเข้าคลินิกคูค่ ดิ วัยใส)
* CM=Case Manager
คลินิกคูค่ ดิ วัยใส (CM: คุณจินตนา ใจมัน่ งาน ห้องคลอด)
1.Need assessment 2.Prioritized Problems 3.Service plan development
AIDS
CM:พนมพร
STI
CM:ชูชพี
ให้บริการตามปั ญหา
และความต้องการ
yes
กลับสูค่ รอบครัว/ชุมชน/F/U
ยาเสพติด
CM:สมนึก
no
4.Sevice plan implementation
ทันตกรรม
CM:นวลละออ
•
•
•
•
สุขภาพจิต
CM:สมนึก
ส่งต่อเครือข่ายการช่วยเหลือภายนอก
รพศ.
บ้านเด็กและครอบครัว
พมจ.
หน่วยงานอืน่ ๆทีเกี่ยวข้อง
บทบาทของผูจ้ ดั การระบบจัดการรายบุคคล( Case Manager)
1.ประเมินปั ญหาและความต้องการของผูร้ บั บริการอย่างรอบด้านผ่านข้อมูลเบื้องต้นทีร่ บั ส่ง
ต่อจากหน่วยงาน การสัมภาษณ์เพิ่มเติมและการลงเยี่ยมบ้าน
2.บริหารจัดการให้เกิดการเข้าถึงข้อมูลของทุกหน่วยงานทีเ่ กี่ยวข้องโดยได้รบั ความเห็นชอบ
จากฝ่ ายนโยบาย
3.รูจ้ กั แหล่งบริการต่างๆ มีทาเนียบแหล่งบริการและบุคคลทีส่ ามารถติดต่อได้และประสาน
กับบุคลากรของหน่วยงาน ทัง้ ภายใน ภายนอก และระดับจังหวัด เพื่อให้ผรู ้ บั บริการได้รบั การ
ช่วยเหลือให้เข้าถึงบริการได้สะดวก
4.สนับสนุนและสร้างกลไกให้เกิดการ update ข้อมูล เช่น จัดให้มี case
conference กับทีมสหวิชาชีพเพื่อวางแผน และติดตามให้ความช่วยเหลือ
5.กระตุน้ ให้บุคลากรและหน่วยงานทีเ่ กี่ยวข้องต่างๆ เห็นความสาคัญและประโยชน์ของการมี
ระบบการจัดการรายบุคคล และการทางานแบบเครือข่ายอย่างเป็ นระบบ
สมรรถนะของผู้จดั การระบบการจัดการรายบุคคล (Case Manager)
1.มีความรูค้ วามเข้าใจเกี่ยวกับ HIV/AIDS ความรูเ้ กี่ยวกับโรค การป้ องกันและการดูแลรักษา
มีทศั นคติทถี่ ูกต้องเกี่ยวกับ HIV/AIDS (เอดส์รกั ษาได้ อยูร่ ว่ มกันได้ เด็กติดเชื้อเติบโตได้)
2.มีประสบการณ์โดยตรงในการให้บริการผูต้ ิดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ทงั้ เด็กและผูใ้ หญ่ สามารถให้
ข้อมูลเกี่ยวกับเอชไอวี/เอดส์ได้
3.มีความรูค้ วามเข้าใจเรือ่ งพัฒนาการเด็กตามวัย
4.มีความรูเ้ รือ่ งสิทธิเด็กและการปกป้ องคุม้ ครองเด็ก
5.มีทกั ษะในการสือ่ สารกับเด็กและผูใ้ หญ่ การให้การปรึกษา การเปิ ดเผยผลเลือดกับเด็ก
6.มีทกั ษะในการประสานงาน
7.และเข้าใจบริการในเครือข่ายบริการทางสังคมอืน่ ทีเ่ กี่ยวข้อง อาทิ เครือผูต้ ดิ เชื้อฯ คณะทางาน
เด็กในชุมชน เครือข่ายท้องไม่พร้อม พัฒนาสังคมจังหวัด เป็ นต้น
8.เข้าใจในแนวคิดหรือประเด็นสาคัญของปั ญหาด้านจิตสังคมที่สาคัญ เช่น ปั ญหาการใช้สารเสพ
ติด , สถานการณ์กลุม่ ชาติพนั ธ์และสถานะบุคคล , ปั ญหาด้านสุขภาพจิตและบุคลิกภาพเป็ นต้น