Transcript การเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ จังหวัดเชียงใหม่

้
 วัตถุประสงค ์ของการจัดตัง
กองทุน
่
เพือตามจ่
ายค่าบริการด้าน
สาธารณสุข
แทน รพ.นครพิงค ์ และ รพช.ทุก
แห่ง
ที่
รายการ
1 อุบต
ั เิ หตุเจ็บป่ วยฉุ กเฉิ น ภายในจังหวัด
(OPD_AE)
2 การส่งต่อผู ป
้ ่ วยนอก(OPD_REFER)
ทัง้ ใน / นอกจังหวัด / เขตรอยต่อ
ระหว่างจังหวัด
้ั ง เฉพาะการตรวจ CT/
3 เทคโนโลยีชนสู
MRI/ANGIOGRAM
4 การส่งต่อ รพ. ตามมาตรา 7 เหตุ
3
ข้อดี ของการมีกองทุนกลาง ตาม
จ่ายแทนหน่
ว
ยบริ
ก
าร
่
 หน่ วยบริการทีร ับส่งต่อ
ได้ร ับการ
ชดเชยค่าบริการฯแน่ นอน
 ผู ป
้ ่ วยได้ร ับการดู แลตามภาวะการ
เจ็บป่ วยของตนเองอย่างมีประสิทธิภาพ
และเต็มศ ักยภาพ
 ลดการขาดสภาพคล่องทางการเงิน
่ ประชากรน้อย
ให้กบ
ั หน่ วยบริการทีมี
และได้ร ับจัดสรรงบประมาณน้อย
 ทุกหน่ วยบริการสามารถวางแผนการ
ใช้จา
่ ยงบประมาณ
้
่ ดขึน
้
ผลกระทบทีเกิ
 ระบบบัญชีทางการเงิน
 หน่ วยบริการขาดการเฝ้าระว ัง
การ
ค ัดกรอง
ความเหมาะสมของการส่งต่อ ส่งผล
้
ทาให้เกิดภาระหนี มากเกิ
นกว่า
่ ันไว้
งบประมาณกองทุนทีก
่
เงือนไขผู
้ป่ วย
- ผู ้ป่ วยสิทธิ UC ของ รพช. และ
รพ.นครพิงค ์
- เป็ น OPD case ของหน่ วย
บริการประจา และหน่ วยบริการที่
ให ้บริการ CT-Scan, MRI และ
7
1
point = 1,500 บาท
่
้ั
(เริมใช้
อ ัตรานี ้ ตงแต่
1 กค.56)
กาหนด point สาหร ับการตรวจ ดังนี ้
- CT Scan 1 รายการ
1 point
- MRI
1 รายการ
2 point
- Angiogram
1 รายการ
8
่ บริการ
หน่ วยงานทีให้
◦ คณะเทคนิ คการแพทย ์ มช.
◦ รพ.ประสาท
◦ รพ.มหาราชฯ
◦ รพ.นครพิงค ์
◦ รพ.สันป่ าตอง (บ.สุรนารี จากัด)
◦ รพ.ฝาง (บ.โตโมกราฟ จากัด)
◦ รพ.จอมทอง (บ.โตโมกราฟ จากัด)
◦ ห ้างหุ ้นส่วนสามัญ เอกซเรย ์คอมพิวเตอร ์
เชียงใหม่
้ นเตอร ์ จก.(โดย
◦ บ.เชียงใหม่ พีซ ี อิมเมจจิงเซ็
การส่งผูป้ ่ วยจาก รพ.นครพิงค ์เท่านั้น)
9
่ ยกเก็บ
หน่ วยงานทีเรี
คณะเทคนิ คการแพทย ์
รพ.ประสาท
รพ.มหาราชฯ
รพ.นครพิงค ์
่ นหน่ วยบริการหลักของผูป้ ่ วย
รพช.ทีเป็
10
่ วยบริการ 4
กรณี ทส่
ี่ งผู ป
้ ่ วยไปร ับบริการทีหน่
แห่ง คือ
1. รพ.สันป่ าตอง (บ.สุรนารี จากัด)
2. รพ.ฝาง (บ.โตโมกราฟ จากัด)
3. รพ.จอมทอง (บ.โตโมกราฟ จากัด)
4. ห ้างหุนส่
้ วนสามัญ เอกซเรย ์คอมพิวเตอร ์ เชียงใหม่
้ นเตอร ์ จก.(โดยการส่ง
5. บ.เชียงใหม่ พีซ ี อิมเมจจิงเซ็
ผูป้ ่ วยจาก รพ.นครพิงค ์เท่านั้น)
1. ให ้หน่ วยบริการประจา เรียกเก็บเงินไปที่ กองทุน
สสจ.ชม.
โดยส่งเอกสารและใบเสร็จร ับเงิน ไป สสจ.ชม.
11
กรณี การตรวจ MRI โดยคณะเทคนิ คการแพทย ์
จะแบ่งค่าใช ้จ่าย 2 รายการ
1. กรณี ทต
ี่ ้องฉี ดยาหรือฉี ดสี มีราคาค่ายาฉี ด 2,500
บาท/ครง้ั
ให ้ รพ.หลัก ร ับผิดชอบการจ่าย ราคา 2,500 บาท
2. ค่าบริการตรวจวินิจฉัย MRI สสจ.ชม. จ่ายแทน
รพ.
่ งตัวผู ป
** ให้หน่ วยบริการทีส่
้ ่ วย ระบุการ
เรียกเก็บเงิน ในหนังสือ
12
1. ทาหนังสือราชการ สรุปจานวนผู ้ป่ วยและ
่ ยกเก็บในแต่ละเดือน พร ้อม
จานวนเงินทีเรี
สาเนาใบเสร็จร ับเงินผู ้ป่ วยแต่ละราย
2. บันทึกรายละเอียดข ้อมูลการให ้บริการ
ผู ้ป่ วยแต่ละราย
ในแต่ละเดือน เป็ น Electronic File ใน
รูปแบบ Excel และ
ส่งข ้อมูลทางเว็บไซต ์
www.chiangmaihealth.com /
13
1. รพ.ประสาท , นครพิงค ์ , มหาราชฯ และ
คณะเทคนิ คการแพทย ์ ให ้ส่งข ้อมูลภายใน
30 วัน หลังให ้บริการผูป้ ่ วย
2. กรณี สง่ ผูป้ ่ วยไปร ับบริการที่ รพ.สันป่ าตอง
,ฝาง ,จอมทอง , ห ้างหุ ้นส่วนสามัญเอ็กซ ์เรย ์
คอมพิวเตอร ์ เชียงใหม่ และ
้ ให ้หน่ วยบริการ
บ.เชียงใหม่ พีซ ี อิมเมจจิงฯ
หลัก ส่งข ้อมูลพร ้อมสาเนาใบเสร็จ ภายใน
14
 ให ้หน่ วยบริการ
ส่งข ้อมูลเรียกเก็บทุก
เดือน
 ปิ ดร ับข้อมู ล การขอร ับเงินชดเชยฯ
ประจาปี งบประมาณ ในวันที่ 30 พย.
ของทุกปี
15
 สสจ.ชม.
จะโอนเงินให ้หน่ วยบริการ ทุก
เดือน หลังจากการตรวจสอบความ
ถูกต ้อง ครบถ ้วนของข ้อมูลแล ้ว
16




รพ.บางแห่ง ยังไม่ทราบแนวทางการดาเนิ นงาน มี
่
case ไม่มาก ( เปลียนผู
ร้ ับผิดชอบงาน)
รพ. ส่งข ้อมูลเรียกเก็บช ้า
่
การส่งผู ้ป่ วยไปทา MRI ทีคณะเทคนิ
คฯ ผู ้ส่งไม่ได ้
ระบุแยกการเรียกเก็บในหนังสือส่งตัวผู ้ป่ วย เป็ น 2
ส่วน คือ กรณี การฉี ดยา และการบริการMRI ให ้
้
่
ช ัดเจน ทาให ้เรียกเก็บค่าบริการทังหมด
ไปทีรพ.
หลัก
รพช.บางแห่ง มียอดค ้างชาระเงิน ค่าฉี ดสี (กรณี
MRI ) ให ้แก่
คณะเทคนิ คฯ สะสมหลายเดือนหรือเป็ นปี
17
2556
หน่ วยงาน
(9 เดือน )
ชดเชย
รพ.ฝาง
กองทุนฯ
จังหวัด
ได้ร ับ
ชดเชย
754,600
การจ่ายเงินชดเชย ให้
สถาบันพัฒนาการเด็ก
ราชนครินทร ์
ม
 ตามมติทประชุ
ี่
อปสจ./ชมรม ผอ.รพช ให ้
ชดเชยค่าบริการผู ้ป่ วยสิทธิ UC รพ.ภาคร ัฐ
่ การส่งต่อ
(ร ัฐในสังกัดและร ัฐนอกสังกัด) ทีมี
่ ้าร ับบริการเฉพาะทาง ทีสถาบั
่
ผู ้ป่ วย เพือเข
น
พัฒนาการเด็ก ในวงเงินปลายปิ ด 2 ล ้านบาท/
ปี งบประมาณ
 อัตราการจัดสรร
ใช ้ค่าบริการผูป้ ่ วยสิทธิ UC
่ ้าร ับบริการในปี งบประมาณ
รพ.ภาคร ัฐ
ทีเข
่ ้ว เป็ นฐานข ้อมูลในการคิดอัตราการ
ทีแล


การชดเชยค่าบริการ ในส่วนของ รพ.
ภาคร ัฐในสังกัด
- สสจ.ชม.เป็ นผูจ้ า่ ยเงินชดเชยค่าบริการใหแ้ ก่
สถาบันพัฒนาการเด็กฯแทน รพ.ภาคร ัฐในสังกัด
การชดเชยค่าบริการในส่วนของ รพ.ภาคร ัฐ
นอกสังกัด
สสจ.ชม.ทาหนังสือแจ ้งให ้ รพ.ภาคร ัฐนอกสังกัด
เป็ นผูจ้ า่ ยเงินชดเชยค่าบริการให ้แก่สถาบัน
่ ้จากการคานวณ
พัฒนาการเด็กฯ ในอัตราทีได
ดังกล่าว
กรณี การร ับส่งต่อ
OPD_REFER
- กรณี อบ
ุ ต
ั เิ หตุ/เจ็บป่ วยฉุ กเฉิ น
OPD_ER
--
22
 หลักเกณฑ ์ และเงื่อนไข
1. ต้องมีหนังสือส่งตัว (ใบrefer) จาก
หน่ วยบริการประจา
ยกเว้น กรณี เขตรอยต่ออาเภอ หรือ
นักเรียน
23
24
3. การลงรหัส ICD 10 ในโปรแกรม ให ้ลง
รหัสโรคทีวิ่ นิจฉัย
เช่น R490 , I64 , N180 ,K021
ไม่ร ับรหัส Z เนื่ องจากเป็ นรหัสการนัด
ตรวจ ไม่ใช่รหัสโรคทีวิ่ นิจฉัย
่ นงานส่งเสริมสุขภาพ
ยกเว้น รหัส Z ทีเป็
่ าหนด (pp.list)
ทีก
เช่น การตรวจ ANC = Z349 , Rabies
vaccine = Z242 ,
่ งให ้ สสจ. จะเป็ นรูปแบบ ข ้อมูล
4. ข ้อมูลทีจะส่
electronic File: C_O_main.dbf และก่อนส่งให ้Zip
่
File ทุกครง้ั แล ้วเปลียนชื
อ่ เป็ น C_O ตามด ้วยรหัส
หน่ วยบริการ เดือน ปี .Zip
เช่น
C_O11124 01 2555.Zip , C_O11129
0112.Zip
C_O14922_2554_04.ZIP ,
C_O015511128.ZIP
5. การบันทึกข ้อมูล กรณี refer ให ้ลงเลขที่ ใบ
refer หรือ เขตรอยต่อ หรือ นักเรียน หรือ สอ.
เขตรอยต่อ ด ้วย
่
26
ก่อนลง
ข้อมู ล
เรียก
เก็บ
27
รพ.ทีร่ ับ refer
อ ัตราการจ่ายชดเชย
เหมาจ่าย 200 บาท / ครง้ั
รพ.ชุมชน /รพ.ร ัฐนอกสังกัด
ยกเว ้น ทาฟันปลอม จ่าย
400บาท/ครง้ั
รพ.สวนปรุง/ ประสาท/
เหมาจ่าย 330 บาท/ ครง้ั
ส่งเสริมสุขภาพ/ สันป่ าตอง / ยกเว ้น ทาฟันปลอม จ่าย
จอมทอง/ ฝาง
400บาท/ครง้ั
รพ.นครพิงค ์
เหมาจ่าย 400 บาท/
ครง้ั
รพ.มหาราชนคร
เหมาจ่าย 880 บาท/
28
 กรณี นักเรียน
นักศึกษา จ่ายตามค่าใช ้จ่ายจริง
ไม่เกิน 120 บาท
้ั ่ 1 จ่าย 382 บาท ครง้ั
 กรณี ANC ครงที
ต่อไป จ่าย 50 บาท/ครง้ั
 กรณี รอยต่อระหว่างจังหวัด
บาท / ครง้ั
ยกเว้น
บาท/ครง้ั
เหมาจ่าย 200
บริการทันตกรรม เหมาจ่าย 240
้
29
กิจกรรมส่งเสริม/
ป้ องกันโรค
้ั ่ 1 ของการ
ANC ครงที
้
ตังครรภ
์
้ั น
่ ของการ
ANC ครงอื
้
ตังครรภ
์
ยาเม็ดคุมกาเนิ ด
ยาฉี ดคุมกาเนิ ด
ยาฝังคุมกาเนิ ด
ห่วงอนามัย
Condom
หมันชาย
รหัส ICD10
Z349
Z349
อ ัตราการจ่าย
(บาท)
382
50
Z3041
Z3042
Z3043
16
20
1,926
Z301
Z3091,Z3092,
Z3093
Z3021
480
45
605
30
กิจกรรมส่งเสริม/
ป้ องกันโรค
ี ทุกชนิดตาม
วัคซน
core package
ไม่รวม Rabies Vaccine
กิจกรรมอืน
่ ตาม core
package
(ทีไ่ ม่ได ้กาหนดไว ้ใน
รายการ)
อาหารเสริม < 5 ปี ( 1
เดือน)
อาหารเสริม < 5 ปี ( 2
รหัส ICD10
Z238
Z392,Z014
อ ัตราการจ่าย
(บาท)
30
Z719
30
Z7621
Z7622
Z319
210( 1 เดือน)
31
้ ันของข้อมู ล
การซาก
 เนื่ องจากหน่ วยบริการบางแห่ง
ส่งข ้อมูลหลาย
เดือนมาพร ้อมกัน
่
โดยมีชอื่ file เป็ นรหัสหน่ วยบริการทุกfile เมือ
สสจ.ร ับข ้อมูล
จะได ้ข ้อมูลของ file เดือนสุดท ้ายเท่านั้น
 ก่อนการบันทึกข ้อมูลในโปรแกรม claim_opd
ไม่ได ้กาหนดรหัสหน่ วยบริการของตนเอง ทาให ้
่ งเรียกเก็บไม่ใช่ รพ.ตนเอง (hcode)
fileข ้อมูลทีส่
เช่น ข ้อมูลของ รพ.ฮอดทีร่ ักษาผู ้ป่ วยของ
รพ.จอมทอง แต่สง่ file ข ้อมูล เป็ นc_o13780
่ นรหัส
0255.zip ซึงเป็
32
 สาหร ับหน่ วยบริการ
1. ส่งข ้อมูลให ้ สสจ. ในวันที่ 15 ของทุก
เดือน ทางเว็บไซต ์ สสจ.เชียงใหม่ ในระบบ
E- filing/ กลุม
่ งานประกันสุขภาพ /
ห ้องงาน Claim_OPD
2. กรณี ผู ้ป่ วยต่างจังหวัด ให ้ Key ข ้อมูล
ผู ้ป่ วย
ผ่านระบบ E- Claim ของ สปสช.
่ ยกเก็บ
ให้หน่ วยบริการทีเรี
สสจ.ชม. จะสรุปข ้อมูลทุก 3 เดือน และ
ดาเนิ นการจ่ายเงิน
 การจ่ายเงิน
33

งานประกันสุขภาพของ รพ.ต ้องนาข ้อมูลที่ สสจ.
ส่งกลับ Claim_refer งวด.... .zip มาเข ้าโปรแกรม
claim_opd
่ ยกเก็บค่าใช ้จ่ายฯ ของหน่ วย
และสรุปข ้อมูลทีเรี
้ ร่ ับร ักษา และทีส่
่ งต่อผูป้ ่ วยไป
บริการตนเอง ทังที
่ น
่ ให ้แก่ งานการเงิน และบัญชีของ รพ.
ร ักษาทีอื
่
้ กหนี ้
เพือไปด
าเนิ นการต่อในการตัดยอดเจ ้าหนี -ลู
ต่อไป
34
กรณี OPD_refer
ปี 2556
รพ.ฝาง
หน่ วยงาน
ชดเชย
กองทุน
จังหวัด
ได้ร ับ
ชดเชย
2,143,405
การเรียกเก็บค่าบริการทาง
การแพทย ์
กรณี อบ
ุ ต
ั เิ หตุและเจ็บป่ วย
ฉุ กเฉิ น
36
1. หลักเกณฑ ์และเงื่อนไข
เป็ นการให ้บริการแก่ผป
ู ้ ่ วยUC กรณี
่ ใช่หน่ วย
อุบต
ั เิ หตุ/เจ็บป่ วยฉุ กเฉิ น ทีไม่
บริการตนเองภายใน จ.เชียงใหม่
การเข ้าร ับบริการกรณี อบ
ุ ต
ั เิ หตุ และ
้
ฉุ กเฉิ น ผูป้ ่ วยสามารถเข ้าร ับบริการทังใน/
นอกจังหวัดได ้ โดยไม่จากัดจานวนครง้ั
่ ้าข่ายฉุ กเฉิ น
เป็ น Case ทีเข
37
2. หน่ วยบริการภาคร ัฐทีร่ ับผูป้ ่ วยของหน่ วยบริการ
ภาคร ัฐด ้วยกัน ให ้บันทึกข ้อมูลผูป้ ่ วย กรณี อุบต
ั เิ หตุ/
เจ็บป่ วยฉุ กเฉิ น ในโปรแกรมบันทึกการใช ้สิทธิ กรณี
อุบต
ั เิ หตุ/เจ็บป่ วยฉุ กเฉิ นภายใน จ.เชียงใหม่ในระบบ
Online เว็บไซต ์ สสจ.ชม. โดยไม่ต ้อง โทรศัพท ์แจ ้ง
หน่ วยบริการประจา
โปรแกรมเรียกเก็บ
Online
38
1. ค่าร ักษาพยาบาล
อ ัตราการเรียกเก็บ
เหมาจ่าย
บาท/ครง้ั
2.
ค่าตรวจวิเคราะห ์ทาง เหมาจ่าย
ห ้องปฏิบต
ั ก
ิ าร
บาท/ครง้ั
3.ค่าร ักษาพยาบาลด ้วย
เหมาจ่าย
หัตถการทางการแพทย ์
บาท/ครง้ั
4.ถ ้าไม่มค
ี า่ หัตถการและค่า เหมาจ่าย
ตรวจวิเคราะห ์ทาง
บาท/ครง้ั
ห ้องปฏิบต
ั ก
ิ าร
ทุกราย
300
200
200
300
39

สสจ.ชม.
แจ ้งผลการตรวจสอบและการจัดสรรเงิน
่ าการร ักษา, หน่ วยบริการหลัก ในรูป
ชดเชยฯให ้ รพ.ทีท
ของข ้อมูล electronic File
และให ้หน่ วยบริการ
Download
ข ้อมูลจาก
เว็บไซด ์
www.chiangmaihealth.com/ ข่าวสารงานประกัน
สุขภาพ/ข ้อมูลClaim_er ให ้หน่ วยบริการนาข ้อมูลนี ้
่
เข ้าโปรแกรม claim_72 เพือตรวจสอบผลการจ่
ายเงิน
ชดเชยเป็ นราย case ต่อไป (กลุม
่ งานประกันสุขภาพ
จะมีหนังสือราชการแจ ้งให ้ทราบถึงผลการโอนเงินชดเชย
ฯทุกงวด)
40
 หน่ วยบริการ
ตรวจสอบข ้อมูลจาก
โปรแกรม claim_72 หากตรวจสอบพบ
ข ้อมูลไม่ถก
ู ต ้อง ให้ทาหนังสือ
่ ม
อุทธรณ์ขอ
้ มู ล ไปทีกลุ
่ งานประกัน
่ ้ในการ
สุขภาพ พร ้อมแนบเอกสาร เพือใช
พิจารณาตรวจสอบความถูกต ้อง
41
กรณี OPD_AE
2556 (9
เดือน )
รพ.ฝาง
หน่ วยงาน
ชดเชย
กองทุน
จังหวัด
ได้ร ับ
ชดเชย
15,000
หลักการ
่ ้ป่ วยต ้อง
กรณี ทมี
ี่ เหตุสมควร ทีผู
่
เข ้าร ับบริการในสถานบริการอืน
ตามมาตรา 7 นั้น
่ าน Call
จะเป็ นกรณี สง่ ต่อ ทีผ่
้
center เท่านัน
หน่ วยบริการตามมาตรา 7 ส่งเอกสารเรียกเก็บไป
ยังหน่ วยบริการหลักของผู ้ป่ วย และสาเนาใบแจ ้งหนี ้
ให ้ สสจ.ชม. โดยสรุปส่งเป็ นรายเดือน
่ ยกเก็บ
 สสจ.ชม. จ่ายค่าบริการให ้ หน่ วยบริการทีเรี
แทนหน่ วยบริการประจา ตามค่าใช ้จ่ายจริง
 หน่ วยบริการประจา key ข ้อมูลตามเอกสารเรียก
เก็บในระบบ
E-claim ของ สปสช. และ สปสช. จะจ่ายเงิน
ชดเชยให ้
หน่ วยบริการหลัก โดยจ่ายตามค่า DRG ระดับเขต

การเรียกเก็บค่าบริการทาง
การแพทย ์
 ส่งข้อมู ลการเรียกเก็บ
ค่าบริการทางการแพทย ์
(Claim_Fo)ให้ สสจ.ชม.ทุก
เดือน ภายในวันที่ 15 ของ
เดือนถัดไป
2
ด ้านการรักษาพยาบาล/การสง่ เสริมสุขภาพ
ในสถานบริการ
จังหวัดเป็ น clearing house ตามจ่ายแทน
หน่วยบริการทุกประเภท
ิ ธิประโยชน์จา่ ยตามจริง และ
บริการ ตามสท
กรณีการให ้บริการ
สง่ เสริมป้ องกันโรค( PP.LIST) การให ้บริการทัน
ตกรรม ( DD.LIST)
ด ้านการสง่ เสริมสุขภาพในชุมชน
3
หลักเกณฑ ์การให้บริการของ
โรงพยาบาล
แรงงานต่างด้าวใช้สท
ิ ธิเข้าร ับการบริการ
ทางการแพทย ์ ณ หน่ วยบริการประจา
่
ของตนทีระบุในบั
ตร
 กรณี มค
ี วามจาเป็ นอาจไปใช้สท
ิ ธิเข้าร ับ
่
บริการสาธารณสุข ณ หน่ วยบริการอืน
่ ได้ระบุในบัตรภายใน จ.
ของร ัฐทีไม่
เชียงใหม่ได้ ยกเว้น รพ.นครพิงค ์ ต้องมี
ใบส่งตัวจาก รพ. ประจา

4
การบริหาร
จัดการ
งบประมาณ
่
-จ.เชียงใหม่จด
ั สรรงบประมาณทีให้
หน่ วยบริการออกเป็ น 2 ส่วน คือ
่
กันเงิน 10% ไว้ท ี่ สสจ.ชม.เพือใช้
สาหร ับตามจ่ายค่าบริการ กรณี OP/PP
Refer/ กรณี OP- AE ภายในจังหวัด และกรณี
่ ใช่คา
OP Refer ทีไม่
่ ใช้จา
่ ยสู งต่างจังหวัด
(สสจ.ชม.ก ันเงินไว้เป็ น Clearing House
ให้ก ับหน่ วยบริการ
้ งบประมาณมีเงินคงเหลือ จะ
หากสินปี
จัดสรรคืน
1.
การบริหาร
จัดการ
งบประมาณ(ต่อ)
่
เงินทีเหลือ 90% โอนให้
หน่ วยบริการตามรายหัว
ปชก.
การเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย ์
การเบิกจ่ายค่าบริการ
ทางการแพทย ์
เบิกจาก
สป.สธ.
เบิกจาก
สปสช.
เบิกจาก
สสจ.
ชม.
การเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย ์(ต่อ)
1. การขอเบิกชดเชยค่าบริการฯ จากกองทุนกลาง สป.สธ.
ให้เบิกได้ในกรณี




บริการผู ป
้ ่ วยในทุกกรณี
่ คา
กรณี ผูป
้ ่ วยนอกทีมี
่ ใช้จา
่ ยสู ง (OP HC) ในจังหวัด
่ คา
และส่งต่อข้ามเขตต่างจังหว ัดทีมี
่ ใช้จา
่ ยสู ง มี
้ ่
ใบอนุ ญาตออกนอกพืนที
กรณี ผูป
้ ่ วยนอกอุบต
ั เิ หตุฉุกเฉิ น (OP AE) ข้ามเขต
้ ่
ต่างจังหว ัด มีใบอนุ ญาตออกนอกพืนที
กรณี การใช้อวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ในการบาบัดโรค
(Instrument:INST)
การเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย ์(ต่อ)
การขอเบิกชดเชยค่าบริการฯ
จาก สปสช.
 กรณี ผูป
้ ่ วยโรคไตวาย ผู ต
้ ด
ิ เชือ้
เอช ไอ วี ผู ป
้ ่ วยเอดส ์และผู ป
้ ่ วย
วัณโรค และผู ป
้ ่ วยต้องใช้ยา จ.2
2.
การเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย ์(ต่อ)
3. การขอเบิกชดเชยค่าบริการทางการ
แพทย ์จาก สสจ.ชม.
 กรณี OP/PP Refer กรณี OP AE
ภายในจังหวัด
่ ใช่
 กรณี OP,Refer ต่างจง
ั หว ัด ทีไม่
ค่าใช้จา
่ ยสู ง
บัตรเดียวใช้
บริการในสถาน
บริการของร ัฐได้
่ งทุก
ทุกที่ ทัวถึ
คน
หลักเกณฑ ์การร ับบริการด้าน
สาธารณสุข
สามารถ เข้าร ับบริการได้ท ี่ รพ.ประจาที่
ระบุในบัตร และสามารถเข้าร ับบริการที่
่ สั
่ งกัด สธ.ภายในจังหวัดได้ โดยไม่
รพ.อืนที
ต้องมีใบส่งตัวจากโรงพยาบาลประจา
 กรณี ทเข้
ี่ าร ับการร ักษาที่ รพ.เอกชน
ผู ป
้ ่ วยต้องจ่ายค่าร ักษาพยาบาลเอง ทุก
กรณี


การใช้บริการข้ามจังหวัด กรณี อบ
ุ ต
ั เิ หตุ
้ ่
ฉุ กเฉิ นต้องมีใบอนุ ญาตออกนอกพืนที
การส่งข้อมู ลเรียกเก็บ
กรณี ผูป
้ ่ วยนอก ต่างหน่ วยบริการ
(เรียกเก็บจาก สสจ.ชม)
่ั
 กรณี ทวไป(refer)
ส่งข้อมู ลใน
โปรแกรม opd_refer ของ จ.
เชียงใหม่
AE ส่งข้อมู ลเป็ นตารางการ
เรียกเก็บ
 กรณี
การนาเข้าข้อมู ลในโปรแกรมเรียกเก็บ
กรณี Refer
่ ปัญหาสถานะและสิทธิของ
สิทธิบุคคลทีมี
จังหวัด
ประมวลผล
ส่งออก
ข้อมู ล 21
โปรแกรม
Hos_XP
แฟ้ม
โปรแกรมOPD_REF
ER
ตัวอย่าง
โปรแกรมเรียกเก็บ
กรณี สท
ิ ธิคนต่าง
ด้าว
ตัวอย่างโปรแกรม
เรียกเก็บ
กรณีบค
ุ คลทีม
่ ป
ี ั ญหา
ิ ธิ
สถานะและสท
่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
 กลุ่มเป้ าหมาย
 เดิม
ใชค้ าว่า “ตรวจสุขภาพและ
ประกันสุขภาพแรงงานต่างด ้าว
ั ชาติ พม่า
หลบหนีเข ้าเมือง สญ
ลาว และกัมพูชา” ซงึ่ จะดาเนินการ
ตรวจสุขภาพและทาประกันสุขภาพ
ให ้เฉพาะกลุม
่ แรงงานต่างด ้าวฯที่
เข ้ามาอย่างถูกกฎหมาย มี ทร.38/1
่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
 ใหม่
ใชค้ าว่า “ตรวจสุขภาพและ
ประกันสุขภาพคนต่างด ้าว” ซงึ่ จะ
ดาเนินการตรวจสุขภาพและทา
ประกันสุขภาพให ้กับ กลุม
่ คนต่าง
ด ้าวทุกคน
ทัง้ ทีม
่ บ
ี ัตรและไม่ม ี
ิ ธิบค
กลุม
่ ตกหล่นจากสท
ุ คลทีม
่ ี
่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
 อ ัตราค่าตรวจสุขภาพและประกันสุขภาพ
 คนต่างด ้าวทีร
่ อเข ้าระบบประกันสงั คม
อัตรา 1,150 บาท
-ค่าตรวจสุขภาพ
-ค่าประกันสุขภาพ
(เดิม 447 บาท)

600 บาท
550 บาท
คนต่างด ้าวทัว่ ไป อัตรา 2,800 บาท
-ค่าตรวจสุขภาพ
600 บาท
่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
 เด็กต่างด้าวอายุไม่เกิน 7 ปี บริบูรณ์
อัตรา 365 บาท (เดิมเด็กอายุไม่เกิน 15
ปี )
- ไม่มค
ี า่ ตรวจสุขภาพ
- ค่าประกันสุขภาพ 365 บาท
 เด็กต่างด้าวอายุ 7-15 ปี ทีค
่ ลอดในไทย
ี ครบตามเกณฑ์และไม่ได ้กลับ
ได ้รับวัคซน
ประเทศต ้นทาง ให ้ตรวจสุขภาพเฉพาะ
ี้ างการแพทย์เท่านัน
รายการทีม
่ ข
ี ้อบ่งชท
้
- ค่าตรวจสุขภาพ ขึน
้ อยูก
่ บ
ั รายการ
่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
 ชุดสิทธิประโยชน์ในการ
ประกันสุขภาพ (เหมือนเดิม)
่
เพิม
- การให ้ยาต ้านไวรัสเอดส ์
(ARV)
ี ขัน
- การให ้วัคซน
้ พืน
้ ฐาน (ใน
่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
ุ ้ ครองใน
 ชุดสิทธิประโยชน์ทไม่
ี ่ คม
การประกันสุขภาพ (เหมือนเดิม)
เดิม กรณีผู ้ประสบอันตรายหรือ
เจ็บป่ วยจากการทางานทีส
่ ามารถใช ้
ิ ธิตาม พ.ร.บ. เงินทดแทน
สท
พ.ศ. 2537
ิ ธิ
ใหม่ ต ัดออก เนือ
่ งจากสท
ื้ บัตรประกัน
ประโยชน์จากการซอ
สุขภาพครอบคลุมเรือ
่ งค่า
่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
 บริการด้านการส่งเสริมสุขภาพ
การป้ องกันโรค
่ เรือ
เพิม
่ งบัตรสุขภาพแม่และเด็ก
โดยให ้ลงทะเบียนและออกบัตร
สุขภาพ สาหรับแม่และเด็กทุกคน
เริม
่ ตัง้ แต่ 12 สค.56
่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
้
การลงทะเบียน กรณี ทซื
ี่ อประก
ันสุขภาพคน
ต่างด้าว /การออกบัตรประก ันสุขภาพ
เดิม ลงทะเบียนในโปรแกรมการลงทะเบียน
ทางเว็บไซต์ของ สธ.และโปรแกรมลงทะเบียน
ี งใหม่
ของ จ.เชย
ใหม่ สธ.ร่วมกับ สปสช.จัดทาโปรแกรมการ
ลงทะเบียนในกลุม
่ คนต่างด ้าวทุกประเภท
รวมทัง้ ลงทะเบียนบัตรสุขภาพแม่และเด็ก
่ ซอประก
สาหร ับแม่และเด็กทีไม่
ื้
ันสุขภาพ ให ้
ออกบัตรสุขภาพแม่และบัตรสุขภาพเด็ก เพือ
่
กากับติดตามสุขภาพอนามัยและการควบคุม

่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
 การลงทะเบียนบัตรประกันสุขภาพคนต่าง
ด ้าวในโปรแกรม cm_fo หน่วยบริการไม่
ต้องสง่ ข ้อมูลการลงทะเบียนมาให ้จังหวัด
แต่ให ้หน่วยบริการลงทะเบียนตาม
โปรแกรมของ สปสช.(UC Search
Foreigner )
 จังหวัดจะดาวน์โหลดข ้อมูลการ
้ น
ลงทะเบียนจากเว็บ สปสช.มาใชเป็
้
ฐานข ้อมูลของจังหวัด เพือ
่ ใชในการ
่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
 การพิมพ ์บัตรประกันสุขภาพคนต่างด้าว
- ให้ใช้กระดาษการ ์ดขาวขนาด A4
มีความหนา 120 แกรม
่ Printer สี
- ใช้เครือง
- บัตรประกันสุขภาพคนต่างด้าวใช้สฟ
ี ้า
- บัตรสุขภาพแม่ ใช้สช
ี มพู
- บัตรสุขภาพเด็ก(แรกคลอด)ใช้สเี หลือง
่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
 การส่งเงินค่าประก ันสุขภาพให้
กองทุนกลางกระทรวงฯและ สสจ.
เชียงใหม่
่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
 กรณีประกันสุขภาพ
อัตรา 2,200
บาท
ี งใหม่
สง่ ให ้ สสจ.เชย
1,240 บาท
่ ให ้กองทุนกลางกระทรวง
 สง
960 บาท

่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
 กรณี ประกันสุขภาพอ ัตรา 550
บาท
่ าระบบ
(แรงงานต่างด้าว ทีเข้
ประกันสังคม)
ส่งให้ สสจ.ชม. 310 บาท
 ส่งให้กองทุนกลางกระทรวง 240
บาท

่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
 กรณี ประกันสุขภาพเด็กอายุไม่เกิน 7
ปี อ ัตรา 365 บาท
 ส่งให้ สสจ.ชม.
บาท
 ส่งให้กองทุนกลางกระทรวง
บาท
348
17
่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
 กรณี ทหน่
ี่ วยบริการส่งเงินค่าประกัน
สุขภาพให้ สสจ.ชม.
ให้แจ้งอ ัตราค่าบัตรประกันสุขภาพและ
จานวนคนในหนังสือนาส่งให้ งาน
การเงิน
 ให้ผูร
้ ับผิดชอบงานแรงงานต่างด้าว
ของหน่ วยบริการส่งสาเนาหลักฐานการ
่
่

่
สรุปการเปลียนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13
สค.56)
่ เงินให ้กองทุนกลางกระทรวง
 กรณีสง
ให ้ดาเนินการตามขัน
้ ตอนทีก
่ ระทรวง
กาหนด ซงึ่ สามารถดาวน์โหลดผ่าน
ทางเว็บไซต์
http://fwf.cfo.in.th