Transcript Case study 12 - GURU OB & GYN

Case study 12
Facilitator: Pawin Puapornpong
Title
•
•
•
•
History and physical examination
Approach
Lab investigation
Management
History
Date of admission: 19/07/56
Case: ผูป้ ว่ ยหญิงไทย อายุ 35 ปี เชือ้ ชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ ภูมลิ าเนา
จังหวัดฉะเชิงเทรา อาชีพรับจ้าง
CC:
คลาได้กอ้ นทีท่ อ้ งน้อย 3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล
PI:
3 month PTA สามีคลาได้กอ้ นแข็งทีบ่ ริเวณตรงกลางท้องน้อย เวลา
นอน ก้อนขนาดประมาณ 1 กามือ ขยับไม่ได้ ไม่เจ็บ ผิวเรียบ มีอาการปสั สาวะ
บ่อยขึน้ ตอนกลางวันปสั สาวะ 7 ครัง้ กลางคืน 1 ครัง้ ไม่มปี สั สาวะแสบขัด อุจจาระปกติ
ประจาเดือนมาปกติ ปวดท้องเฉพาะวันแรกของการมีประจาเดือนโดยปวดเท่าๆเดิม
ไม่มเี ลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ไม่มตี กขาวผิดปกติ
3 วันต่อไป ไปพบแพทย์ทค่ี ลินิก ได้ทาการอัลตราซาวด์พบก้อนเนื้อที่
มดลูก ก้อนขนาดเท่าๆเดิม ไม่ได้โตเร็ว ยังมีอาการปสั สาวะบ่อย ไม่มไี ข้ ไม่มเี บือ่
อาหาร ไม่มนี ้ าหนักลด ไม่มคี ลืน่ ไส้ ไม่มอี าเจียน
History
PH:
FX:
- no underlying disease
- no food and drug allergy
- no alcoholic and smoking
- G0P0
- menstrual: LMP 20/06/56, ปกติมา 5 วัน รอบ 30 วัน สม่าเสมอ,
ใช้ผา้ อนามัยวันละ 2-3 ผืนต่อวัน, ปวดประจาเดือนเฉพาะวันแรก
- SI last 1 week, ไม่ได้คุมกาเนิด, สามีทาหมันแล้ว
- ปฏิเสธการใช้ยาสมุนไพร
- มารดาเป็ นมะเร็งปอด
Physical examination
PE: v/s BT 37 ๐C BP 121/85 mmHg PR 88 bpm RR 20 /min
GA: a Thai female good consciousness, not pale, no jaundice
HEET: not pale conjunctiva, anicteric sclera
CVS : full pulse, regular rhythm, normal S1S2, no murmur
Respi and chest : clear both lung, no hyperpigmentation of nipple and areolar
Abd : soft, palpable mass 20 week size, round, smooth surface, movable,
firm, not tender
Physical examination
PV with speculum
MIUB : no urethral discharge, no batholin’s gland enlargement
Vagina : clear serous discharge, normal mucosa, no hyperpigmentation of
mucosa
Cervix : clear serous discharge per os, no bleeding, no lesion, os clear, no
cervical excitation pain, firm consistency
Uterus : 20 week size, not tender, firm, smooth surface
Adnexa : no palpable mass, not tender
Cal de sac: no bulging
Differential diagnosis
Provisional diagnosis
Myoma uteri subserous type
Differential diagnosis
Adenomyosis
Pregnancy
Lab investigation
Ultrasound
• TAS+TVS
• LOV :
• ROV :
uterus 5.03x2.53x2.6 cm, hypoecchoic mass at anterior
wall 11.35x11.32 cm
not seen
0.34x1.67, normal appearance
หมายเหตุ เนื่องจากก้ อนมีขนาดใหญ่ การตรวจ transabdominal ultrasound น่ าจะ
เหมาะสมกว่ า
Provisional diagnosis
•Myoma uteri subserous type
Plan of management
• Laparoscopic hysterectomy เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีความ
ประสงค์จะมีบตุ รอีกในอนาคต
• GnRh agonist เพื่อลดขนาดก้ อน
Treatment
• Medical
• Surgical
• Follow up
Medical
• GnRH agonist :
3-4 month to reduce size
• Supportive treatment
Surgery
• Total laparoscopic hysterectomy
• ก้ อนมีขนาดใหญ่
• มี mass effect
• ไม่มีความต้ องการมีบตุ รอีก
• โอกาสเป็ นซ ้าน้ อยกว่า
• Intraoperative พบว่ามีก้อนจานวนหลายก้ อนทัว่ ๆ uterus
Postoperative diagnosis
•Myoma uteri Intramural type
Postoperative care
•
•
•
•
•
•
•
Observe bleeding per vagina
Observe urine output
Record vital sign
Observe subcutaneous emphysema
NPO
MO, antiemetic drug
On ventilator (จาก complication)
• Chest x-ray
Prognosis
- โอกาสจะกลายเป็ น leiomyosarcoma < 0.5%
- เนื่องจากผู้ป่วยรายนีท้ าการผ่ าตัดแบบ Total laparoscopic
hysterectomy จึงไม่ มีโอกาสที่จะเกิด myoma uteri อีก