Transcript ดาวน์โหลด เอกสารประกอบการบรรายเมื่อวันที่ 13 ธันวาคม 2555

หัวข้ อในการนาเสนอ
ประกันสั งคมฉุกเฉิน 72 ชม.
ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.)
สิ ทธิอนื่ ๆของประกันสั งคมทีไ่ ม่ จาเป็ นต้ องใช้ บริการ
ตามบัตรรับรองสิ ทธิ
กองทุนเงินทดแทน
งบตรวจร่ างกายผู้ประกันตน ของ สปสช.
ประกันสั งคม มาตรา 40
สิ ทธิประโยชน์ ของผู้ประกันตน มี 7 กรณี
กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่ วย (เจ็บป่ วยปกติ,เจ็บป่ วยฉุกเฉิน,อุบัติเหตุ)
กรณีทุพลภาพ
กรณีตาย
กรณีคลอดบุตร
กรณีสงเคราะห์ บุตร
กรณีชราภาพ ( 1 ธันวาคม 2541)
-เงินบานาญชราภาพ สมทบครบ 15 ปี
-เงินบาเหน็จชราภาพ สมทบไม่ ครบ 15 ปี ( ครบและไม่ ครบ 12 เดือน)
การรับบริการทางการแพทย์ ของผู้ปกส. มี 10 กรณี
เจ็บป่ วยปกติ
เจ็บป่ วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ
กรณีทนั ตกรรม
กรณีบาบัดทดแทนไต ได้ แก่การฟอกเลือด การผ่ าตัดปลูกถ่ ายไต การผ่ าตัด
เปลีย่ นไต
กรณีปลูกถ่ ายไขกระดูก
กรณีเปลีย่ นอวัยวะกระจกตา
ค่ าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ในการบาบัดรักษาโรค
กรณีโรคเอดส์
กรณีมีสิทธิแต่ ยงั ไม่ มีบัตร
กรณีไม่ มีสิทธิได้ รับบริการทางการแพทย์
กรณีเจ็บป่ วยปกติ
ส่ งเงินสมทบครบ 3 เดือน
บัตรรับรองสิ ทธิรักษาพยาบาล (เลือกโรงพยาบาล)
เปลีย่ นแปลงได้ ปีละ 1 ครั้ง ( มกราคม – มีนาคม)
รักษาไม่ ต้องเสี ยค่ าใช้ จ่าย เว้ นแต่ โรคยกเว้ นตามประกาศของสานักงาน
ประกันสั งคม เช่ น การเสริมสวย,การรักษาการมีบุตรยาก,ผสมเทียม ,แว่ นตา,
การใช้ สารเสพติด, การเปลีย่ นเพศ,การจงใจหรือยินยอมให้ ผู้อนื่ ทาร้ าย เช่ น
การฆ่ าตัวตาย เป็ นต้ น
กองทุนประกันสังคม
กองทุ น ประกั น สั ง คมของประเทศไทยจั ด ตั้ ง ขึ้ น ตาม
พระราชบัญญัติกองทุนประกันสังคม พ.ศ. 2533 มีวัตถุประสงค์เพื่อ
สร้ า งหลั ก ประกั น และความมั่ น คงในการด ารงชี วิ ต ให้ แ ก่ ลู ก จ้ า งที่
จ่ายเงินสมทบเข้ากองทุน ในที่นี้เรียกว่า "ผู้ประกันตน"
โดยมี ส านั ก งานประกั น สั ง คมเป็ น ผู้ ดู แ ลและบริ ห ารเงิ น ของกองทุ น
เ พื่ อ ใ ห้ เ กิ ด ด อ ก ผ ล แ ล ะ น า ไ ป จ่ า ย ใ ห้ แ ก่ ผู้ ป ร ะ กั น ต น
ความคุ้ ม ครองภายใต้ ก องทุ น ประกั น สั ง คมแบ่ ง เป็ น 7
ประเภท คือ กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย กรณีคลอดบุตร กรณี
ทุ พ พลภาพ กรณี เ สี ย ชี วิ ต กรณี ส งเคราะห์ บุ ต ร กรณี ช ราภาพ และ
กรณีการว่างงาน
อัตราการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุน
กรณี
รัฐ
นายจ้าง
ลูกจ้าง
1. ประสบอันตราย
หรือเจ็บป่วย
2. คลอดบุตร
แต่ละฝ่ายสมทบในอัตราร้อยละ 1.5 ของค่าจ้าง
3. ทุพพลภาพ
4. ตาย
5. สงเคราะห์บต
ุ ร
6. ชราภาพ
7. ว่างงาน
ร้อยละ 1 ของ
ค่าจ้าง
ร้อยละ0.25
ของค่าจ้าง
ร้อยละ 3 ของ
ค่าจ้าง
ร้อยละ 0.5 ของ
ค่าจ้าง
ร้อยละ 3 ของ
ค่าจ้าง
ร้อยละ0.5 ของ
ค่าจ้าง
สิ ทธิประโยชน์ จากกองทุนประกันสั งคม 7 กรณี
การเจ็บป่ วยหรือประสบอันตรายไม่ เนื่องจากการทางาน
กรณีคลอดบุตร
กรณีทุพพลภาพ
กรณีตาย
กรณีสงเคราะห์ บุตร
กรณีชราภาพ
กรณีว่างงาน
การรับบริการทางการแพทย์ ของผู้ปกส. มี 10 กรณี
เจ็บป่ วยปกติ
เจ็บป่ วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ
กรณีทนั ตกรรม
กรณีบาบัดทดแทนไต ได้ แก่การฟอกเลือด การผ่ าตัดปลูกถ่ ายไต การผ่ าตัด
เปลีย่ นไต
กรณีปลูกถ่ ายไขกระดูก
กรณีเปลีย่ นอวัยวะกระจกตา
ค่ าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ในการบาบัดรักษาโรค
กรณีโรคเอดส์
กรณีมีสิทธิแต่ ยงั ไม่ มีบัตร
กรณีไม่ มีสิทธิได้ รับบริการทางการแพทย์
ประกันสั งคมฉุกเฉิน 72 ชม.
การเจ็บป่ วยหรือประสบอันตรายไม่ เนื่องจากการทางาน
ต้ องขึน้ ทะเบียนเป็ นผู้ประกันตนและมีบัตรรับรองสิ ทธิ
กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่ วยที่ไม่ สามารถไปเข้ ารับ
การรักษาทีโ่ รงพยาบาลตามบัตรรับรองสิ ทธิฯได้
ผู้ประกันตนสามารถเข้ ารักษากับรพ.ทีอ่ ยู่ใกล้ ทเี่ กิดเหตุ
ทีส่ ุ ด
ประกันสั งคมฉุกเฉิน 72 ชม.
กรณีรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก(OPD)
กรณีรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยใน(IPD)
กรณีรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก(OPD)
ค่ ารักษาพยาบาลเหมาจ่ ายไม่ เกิน 1,000 บาท/ครั้ง
เบิกได้ ไม่ เกิน 2 ครั้ง/ปี
สามารถเบิกเพิม่ ได้ อกี ในกรณี
การให้ เลือดหรือส่ วนประกอบของเลือด
การฉีดสารต่ อต้ านพิษจากเชื้อบาดทะยัก
การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันพิษสุ นัขบ้ า(เข็มแรก)
การตรวจอัลตร้ าซาวด์ กรณีมีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่ องท้ อง
CT-SCAN จ่ ายตามเงื่อนไขกาหนด
การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอด หรือตกเลือดจากการแท้ งบุตร
ค่ าฟื้ นคืนชีพ(CPR)
กรณีรักษาแบบผู้ป่วยใน(IPD)
เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ในช่วงเวลา72 ชม.(3 วันทาการ ไม่ นับรวมวันหยุด)
ค่าห้องค่าอาหาร วันละไม่เกิน 700 บาท
ค่ารักษาพยาบาลหอผูป้ ่ วยธรรมดา ไม่เกิน 2,000 บาทต่อวัน
ค่ารักษาพยาบาลผูป้ ่ วยห้องICU ไม่เกิน 4,500 บาท
ค่าผ่าตัด 1/8,000,12,000 ,2/16,000 บาทต่อครั้ง (ขึ้นอยูก่ บั ระยะเวลา)
ค่าฟื้ น คืนชีพ เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาทต่อครั้ง
CT-Scan เบิกได้ 4,000 บาท, MRI เบิกได้ 8,000 บาท
ค่าตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ และเอ็กซเรย์ ไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
จานวน
วัน
รวมเงิน
5
3,500
5
22,500
รายการค่ารักษา
หน่วยละ
1.ผู้ปว
่ ยนอก(OPD)
1,000
2.ค่าห้อง/ค่าอาหาร
700
2.1 ผู้ป่วยในW4
2,000
2.2 ผู้ป่วย ICU
4,500
3.ค่าผ่าตัดใหญ่
8,000-16,000
4.ค่าฟื้นคืนชีพ(CPR)
4,000
1
4,000
5.ค่าLab&เอ็กซเรย์
1,000
1
1,000
6.ค่า CT-SCAN
4,000
1
4,000
16,000
51,000
ข้ อควรรู้ ...ประกันสั งคมฉุกเฉิน 72 ชม.
 ประกันสั งคม กรณีเกิดอุบัตเิ หตุจากรถ จะต้ องใช้ สิทธิเบิกจาก
พระราชบัญญัตคิ ุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถก่ อน
กรณีอุบัตเิ หตุหรือฉุกเฉินผู้ประกันตนสามารถใช้ สิทธิเบิก
ประกันสั งคมฉุกเฉิน 72 ชม.หลังเกินเหตุ โดยไม่ จาเป็ นต้ องไปรักษา
กับรพ.ต้ นสั งกัด
รพ.กล้ วยนา้ ไท รับประกันสั งคม และให้ การรักษาพยาบาล
ผู้ประกันตนนอกสิ ทธิในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่ วยฉุกเฉิน ได้
 รับมอบอานาจจากผู้ประกันตน ไปเบิกค่ ารักษาพยาบาลตามวงเงิน
และเงื่อนไขทีป่ กส.กาหนด
ทาไมกฎหมายต้องบังคับให้ทาประกันภัยรถตาม พ.ร.บ.
การที่รัฐออกกฎหมายกาหนดให้รถทุกคันต้องจัดให้มีประกันภัย อย่าง
น้อยที่สุด คือ การทาประกันภัยตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัย
จากรถ พ.ศ. 2535 โดยมีวัตถุประสงค์
1. เพื่อคุ้มครองและให้ความช่วยเหลือแก่ประชาชนผู้ประสบภัย
จากรถที่ได้รับบาดเจ็บ/เสียชีวิต เพราะเหตุประสบภัยจากรถ โดยให้ได้รับ
การรักษาพยาบาลอย่างทันท่วงทีกรณีบาดเจ็บ หรือช่วยเป็นค่าปลงศพ
กรณีเสียชีวิต
2. เป็นหลักประกันให้กับโรงพยาบาล/สถานพยาบาลว่าจะ
ได้รับค่ารักษาพยาบาล ในการรับรักษาพยาบาลผู้ประสบภัยจากรถ
3. เป็นสวัสดิสงเคราะห์ที่รัฐมอบให้แก่ประชาชนผู้ได้รับความ
เสียหาย เพราะเหตุประสบภัยจากรถ
4. ส่งเสริมและสนับสนุนให้การประกันภัยเข้ามามีส่วนร่วมใน
การบรรเทาความเดือนร้อน แก่ผู้ประสบภัยและครอบครัว
รถประเภทใดที่ต้องทาประกันภัย พ.ร.บ.
รถที่ต้องทาประกันภัยตาม พ.ร.บ. ได้แก่รถทุกชนิดทุกประเภทตาม
กฎหมายว่าด้วยรถยนต์ กฎหมายว่าด้วยการขนส่งทางบก กฎหมายว่า
ด้วยรถยนต์ทหาร ที่เจ้าของมีไว้ใช้หรือมีไว้เพื่อใช้ ไม่ว่ารถ
ดังกล่าวจะเดินด้วยกาลังเครื่องยนต์ กาลังไฟฟ้า หรือพลังงานอื่น เช่น
รถยนต์ รถจักรยานยนต์ รถสามล้อเครื่อง รถยนต์โดยสาร รถบรรทุก หัว
รถลากจูง รถพ่วง รถบดถนน รถอีแต๋น ฯลฯ
ดังนั้น การที่มีรถบางประเภท กรมการขนส่งทางบกไม่รับจด
ทะเบียน แต่หากเข้าข่ายว่ารถนั้นเดินด้วยกาลังเครื่องยนต์ กาลังไฟฟ้า
หรือพลังงานอื่นแล้วก็จัดเป็นรถที่ต้องทาประกันภัยตาม พ.ร.บ.
รถประเภทใดที่ได้รบ
ั การยกเว้นไม่ต้องทาประกันภัย พ.ร.บ.
พ.ร.บ. คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ กาหนดประเภทรถที่ไม่ต้องทา
ประกันภัยตาม พ.ร.บ. ไว้ดังนี้
1. รถสาหรับเฉพาะองค์พระมหากษัตริย์ พระรัชทายาท และ
ผู้สาเร็จราชการแทนพระองค์
2. รถของสานักพระราชวังที่จดทะเบียน และมีเครื่องหมายตาม
ระเบียบที่เลขาธิการพระราชวังกาหนด
3. รถของกระทรวง ทบวง กรม และส่วนราชการต่าง ๆ รถยนต์
ทหาร
4. รถของหน่วยงานธุรการขององค์กรที่จัดตั้งขึ้นตาม
รัฐธรรมนูญและหน่วยงานธุรการ ที่เป็นอิสระขององค์กรใด ๆ ที่ระบุไว้ใน
รัฐธรรมนูญ
ใครมีหน้าที่ต้องทาประกันภัยรถ/โทษการไม่ทาประกันภัย
ผู้มีหน้าที่ต้องทาประกันภัยรถ ได้แก่ เจ้าของรถผู้ครอบครองรถใน
ฐานะผู้เช่าซื้อรถ และผู้นารถที่จดทะเบียนในต่างประเทศเข้ามาใช้ใน
ประเทศ
การฝ่าฝืนไม่จัดให้มีการทาประกันภัยรถ พ.ร.บ. คุ้มครอง
ผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 กาหนดให้ระวางโทษปรับไม่เกินหนึ่งหมื่น
บาท
ผู้ที่ได้รบ
ั ความคุม
้ ครองตาม พ.ร.บ.
ผู้ประสบภัย อันได้แก่ ประชาชนทุกคนที่ประสบภัยจากรถ ไม่ว่าจะ
เป็นผู้ขับขี่ ผู้โดยสารคนเดินเท้า หากได้รับความเสียหายแก่ชีวิต ร่างกาย
อนามัย อันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่เกิดจากรถ ก็จะได้รับความคุ้มครองตาม
พ.ร.บ. นี้
ทายาทของผู้ประสบภัยข้างต้น กรณีผู้ประสบภัยเสียชีวิต
ความคุม
้ ครองเบือ
้ งต้นตาม พ.ร.บ.
ผู้ประสบภัย จะได้รับความคุ้มครองในความเสียหายที่เกิดขึ้น เป็นค่า
รักษาพยาบาลกรณีบาดเจ็บ เป็นค่าปลงศพในกรณีเสียชีวิต โดยไม่ต้องรอพิสูจน์
ความผิด บริษัทจะชดใช้ให้แก่ผู้ประสบภัย/ทายาทของผู้ประสบภัย ภายใน 7 วัน
นับแต่บริษัทได้รับคาร้องขอ ค่าเสียหาย ดังกล่าว เรียกว่า “ค่าเสียหายเบื้องต้น”
โดยมีจานวนเงิน ดังนี้
กรณีบาดเจ็บ จะได้รับการชดใช้เป็นค่ารักษาพยาบาล และค่าใช้จ่ายอัน
จาเป็นเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล ตามที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 15,000 บาท
กรณีเสียชีวิต จะได้รับการชดใช้เป็นค่าปลงศพ และค่าใช้จ่ายอันจาเป็น
เกี่ยวกับการจัดการศพ จานวน 35,000 บาท (เฉพาะกรมธรรม์คุ้มครองตั้งแต่ 1
เมษายน 2546 เป็นต้นมา)
กรณีเสียชีวิตภายหลังการรักษาพยาบาล จะได้รับการชดใช้เป็นค่า
รักษาพยาบาลตามที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 15,000 บาท และค่าปลงศพ จานวน
35,000 บาท (เฉพาะกรมธรรม์คุ้มครองตั้งแต่ 1 เมษายน 2546 เป็นต้นมา) รวม
แล้วจะได้รับค่าเสียหายเบื้องต้นไม่เกิน 50,000 บาท
ค่าเสียหายส่วนเกินกว่าค่าเสียหายเบือ
้ งต้น
เป็นค่าเสียหายที่บริษัทจะชดใช้ให้ภายหลังจากที่มีการพิสูจน์
ความรับผิดตามกฎหมายแล้ว โดยบริษัทที่รับประกันภัยรถที่เป็นฝ่ายผิด
ต้องรับผิดชอบชดใช้ค่าเสียหายแก่ผู้ประสบภัย/ทายาทผู้ประสบภัย เมื่อ
รวมกับค่าเสียหายเบื้องต้นที่ผู้ประสบภัย/ทายาทได้รับแล้ว เป็นดังนี้
กรณีบาดเจ็บ เป็นค่ารักษาพยาบาล และค่าใช้จ่ายอันจาเป็น
เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลตามความเป็นจริงไม่เกิน 50,000 บาท
กรณีเสียชีวิต หรือสูญเสียอวัยวะ หรือทุพพลภาพ จานวน
100,000 บาท (เฉพาะกรมธรรม์คุ้มครองตั้งแต่ 1 เมษายน 2546 เป็นต้น
มา) ไม่ว่าจะมีการรักษาพยาบาลหรือไม่
รถ 2 คัน ชนกัน ผู้ประสบภัยเป็นผูโ้ ดยสาร พ.ร.บ. คุ้มครองเท่าใด
กรณีรถตั้งแต่ 2 คัน ขึ้นไป ชนกัน ต่างฝ่ายต่างมีประกันตาม
พ.ร.บ. และไม่มีผู้ใดยอมรับผิดในเหตุที่เกิด ผู้ประสบภัยที่เป็นผู้โดยสาร
จะได้รับความคุ้มครองตามหลักการสารองจ่าย
กรณีบาดเจ็บ บริษัทจะสารองจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามใบเสร็จ
จานวนเงินไม่เกิน 50,000 บาท ต่อคน แก่ผู้ประสบภัย
กรณีเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ หรือทุพพลภาพอย่างถาวร บริษัทจะ
สารองจ่ายทดแทน/ค่าปลงศพ จานวน 100,000 บาท (เฉพาะกรมธรรม์
คุ้มครองตั้งแต่ 1 เมษายน 2546 เป็นต้นมา) ต่อคน แก่ทายาทผู้ประสบภัย
ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.)
 พรบ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ 2535
 เป็ นหลักประกันว่ าผู้ทปี่ ระสบเหตุจากรถทุกคน จะต้ องมี
หลักประกันด้ านการรักษาพยาบาล (รวมกรณีถูกชนแล้ วหนี)
ค่ ารักษาพยาบาลเบือ้ งต้ น 15,000 บาท เบิกกับคันเกิดเหตุก่อน
ค่ ารักษาพยาบาลสู งสุ ด 50,000 บาท (หลังพิสูจน์ ฝ่ ายผิด/ถูก)
กรณีเสี ยชีวติ เบิกค่ าปลงศพได้ 35,000 บาท(100,000)
ค่ าเสี ยหายอันเนื่องจากรถ ต้ องจ่ ายเต็มลดไม่ ได้ แม้ แต่บาทเดียว
กรณีผู้ประกันตน(ปกส.)ประสบอุบัตเิ หตุจากรถ ตามประกาศของ
สานักงานประกันสั งคม ให้ ใช้ สิทธิพรบ.ก่ อน
ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.)พิจารณาจาก3 กรณี
 รถชนบุคคลภายนอก/เดินถนน
 รถเกิดเหตุ/พลิกควา่ เอง 1 คัน (ไม่ มีรถคู่กรณี)
 รถเกิดเหตุ/เฉี่ยวชน ตั้งแต่ 2 คันขึน้ ไป (มีรถคู่กรณี)
กรณีท1ี่ รถชนบุคคลภายนอก/เดินถนน
 ชนแล้ วหนี เบิกได้ 15,000 บาท จากกองทุนผู้ประสบภัย
 ชนแล้ วไม่ หนี แต่ พรบ.ขาด/ไม่ มีใบขับขี่ เบิกได้ 15,000 บาท จาก
กองทุนผู้ประสบภัย (คปภ.)
ชนแล้ วไม่ หนี และมีพรบ. เบิกได้ 50,000 บาท (คนขับ 15,000)
ชนแล้ วหนี ผู้ป่วยเสี ยชีวติ เบิกค่ าปลงศพ ได้ 35,000 บาท
ชนแล้ วไม่ หนีและมีพรบ. ผู้เสี ยชีวติ เบิกได้ 100,000 บาท
กรณีท2ี่ รถพลิกควา่ /ล้มเอง ไม่ มคี ู่กรณี
 คนขับ เบิกได้ 15,000 บาท
คนซ้ อน/ผู้โดยสาร(ทุกคนในรถ) เบิกได้ 50,000 บาท
กรณี เบิก 50,000 บาท จะต้ องมีการจบคดี
พรบ.ขาด(ไม่ มี) เบิกได้ 15,000 บาท/ราย จากกองทุนผู้ประสบภัย
กรณีท3ี่ รถตั้งแต่ 2 คันขึน้ ไปเฉี่ยวชน/ประสบเหตุ
 พิจารณา ฝ่ ายผิด/ฝ่ ายถูก
 ฝ่ ายถูก ทั้งคนขับ/ผู้โดยสาร(คนซ้ อน) เบิกได้ 50,000 บาท
 ฝ่ ายผิด คนขับ เบิกได้ 15,000 บาท แต่ ผู้โดยสาร(คนซ้ อน) จะ
สามารถเบิกได้ 50,000 บาท
สรุ ป ผู้โดยสาร(คนซ้ อน) ไม่ ว่าจะอยู่ผดิ หรือ ฝ่ ายถูกไม่ สาคัญ จะ
สามารถเบิกได้ 50,000 บาท เสมอ
กรณี เบิก 50,000 บาท จะต้ องมีการจบคดีของพนักงานสอบสวน
ฝ่ายถูก
กรณีเกิดเหตุ
คนขับ
โดยสาร/ซ้อน
1.บุคคลภายนอก
15,000
50,000
2.รถคันเดียว
15,000
50,000
3.รถ2 คันขึ้นไป
50,000
50,000
ฝ่ายผิด
กรณีเกิดเหตุ
คนขับ
โดยสาร/ซ้อน
1.บุคคลภายนอก
15,000
50,000
2.รถคันเดียว
15,000
50,000
3.รถ2 คันขึ้นไป
15,000
50,000
ข้ อควรรู้ ...ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.)
 ผู้ประสบเหตุจากรถทุกคน มีหลักประกันรักษาพยาบาลแน่นอน
อย่ างน้ อย 15,000 บาท
 ประสบเหตุจากรถ ไม่ จาเป็ นต้ องรถวิง่
ซ่ อมรถ/ถอดล้ อ น็อตกระเด็นถูกศรีษะ เบิกพรบ.ได้
ขณะขับรถ(หรือจอดรถ) แต่ เกิดเหตุขณะสั มผัสรถ เบิกพรบ.ได้
ถูกยิง/ถูกฟันขณะขับรถ/โดยสารรถ เบิกพรบ.ได้
ประจาวันข้ อจบ (จบคดี ทาได้ ใน 3 กรณี)
 มีผ้ ูรับสารภาพว่ าขับรถโดยประมาท รับสารภาพ ร้ อยเวรฯปรับ
 ร้ อยเวรฯสอบสวนแล้ วมีการชี้มูลความผิด
 กรณีบาดเจ็บสาหัส(ใบแพทย์ เกิน21 วัน) เกินอานาจปรับของ
ร้ อยเวรฯ ส่ งฟ้องศาล
กรณีประมาทร่ วม ต่ างฝ่ ายต่ างเบิกค่ ารักษาพยาบาลจากรถคันที่ขบั
ขี/่ โดยสาร
การบริการผู้ป่วยพรบ.รพ.กล้ วยน้าไท
 จัดห้ องพิเศษเดีย่ วไว้ บริการผู้ป่วย
มีแพทย์ ศัลยกรรมทัว่ ไป และแพทย์ ศัลยกรรมกระดูกและข้อ
ตลอด 24 ชั่วโมง สามารถรักษาโดยการผ่ าตัดทันที
 มีเจ้ าหน้ าทีฝ่ ่ ายพรบ.ติดต่ อประสานงานกับบริษทั ประกันและ
ติดตามผลคดีกบั ตารวจ
นโยบายทีจ่ ะเอือ้ ให้ ผ้ ูป่วยไม่ ต้องจ่ ายส่ วนเกิน จากสิทธิที่เบิกได้
นโยบายรับภาระค่ ารักษาพยาบาล พรบ.จากรถ
 ประกันสั งคมทุกโรงพยาบาลทัว่ ประเทศ ทีป่ ระสบเหตุจากรถทุก
กรณี หากไม่ มีผ่าตัดใหญ่ (GA) สามารถรับการรักษาพยาบาลกับรพ.
กล้ วยนา้ ไท ได้ โดยไม่ ต้องจ่ ายส่ วนเกิน (นอนห้ องเดีย่ วมาตรฐาน)
ประกันสั งคมทุกโรงพยาบาล ทีป่ ระสบเหตุจากรถทุกกรณี และ
เป็ นฝ่ ายถูก สามารถรับการรักษาพยาบาลกับรพ.กล้ วยนา้ ไทได้ โดยไม่
ต้ องจ่ ายส่ วนเกิน (รวมการผ่ าตัดด้ วย)* ยกเว้ นเงื่อนไขบางรายการ
* เงื่อนไขยกเว้ นตามที่โรงพยาบาลกาหนด และขอสงวนสิ ทธิ ในการรั บมอบอานาจใน
การเบิกค่ ารั กษาพยาบาล และเก็บค่ ารั กษาพยาบาลส่ วนเกินจากบริ ษัทประกันได้ ในกรณี ที่
บริ ษัท/ผู้ป่วยมีประกันสุขภาพกลุ่มหรื อประกันสุขภาพส่ วนบุคคล โรงพยาบาลฯมีสิทธิ ที่
จะยกเลิกโครงการดังกล่ าวได้
ข้อยกเว้น การรักษาทีผ
่ ถ
ู้ อ
ื บัตรประกันสังคม และ
ประสบเหตุจากรถ ไม่สามารถเข้าเงื่อนไขได้
1.บาดเจ็บรุนแรงทีศ
่ รีษะและผ่าตัดเปิดกะโหลก
2.บาดเจ็บของอวัยวะภายในหลายส่วนและผ่าตัด
3.กระดูกหักหลายแห่งและต้องผ่าตัดแก้ไข
4.บาดเจ็บของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง/รากประสาท
5.ผ่าตัดต่ออวัยวะทีย
่ งุ่ ยาก/วิธีจล
ุ ศัลยกรรม
6.น้าร้อนลวก/ไฟใหม้/burnสูญเสียหนังแท้เกิน30%
7.บาดเจ็บรุนแรงและเรือ
้ รัง
เบิกราชการ
กรณีประสบอุบัตเิ หตุ และเจ็บป่ วยฉุกเฉิน ข้ าราชการและ
ครอบครัว สามารถเข้ ารับการรักษาพยาบาลกับรพ.เอกชนได้
ตั้งแต่ 1 เมษายน 2555 เบิกตาม DRG
ก่ อนหน้ านี้ สารองจ่ ายและนาเอกสารไปเบิกคืนจากต้ น
สั งกัด
เอกสารเบิกราชการ
ใบเสร็จรับเงิน
ใบแสดงรายการค่ ารักษาพยาบาล ให้ สอดคล้ องกับประกาศของ
กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง (สาคัญมาก)
ใบก่ อตั้งสถานพยาบาล(สพ.3)
ใบอนุญาตให้ ดาเนินการสถานพยาบาล(สพ.4)
ใบรับรองแพทย์ (ต้ องมีข้อความทีร่ ะบุว่ามีความจาเป็ นที่จะต้ อง
ได้ รับการรักษาพยาบาลโดยเร่ งด่ วนมิฉะนั้นจะเป็ นอันตรายแก่ ชีวติ )
ใบคารับรองแพทย์ และรับรองของสถานพยาบาล
เบิกราชการ....เบิกได้ คนื เท่ าไร
ค่ าห้ อง/ค่ าอาหาร 600 บาทต่ อวัน ไม่ เกิน 13 วัน
ค่ ารักษาพยาบาล(ค่ ายา ค่ าแพทย์ ค่ าเอ็กซเรย์ ค่ าตรวจทาง
ห้ องปฏิบัติการ ค่ ากายภาพบาบัด) เบิกได้ 50% แต่ สูงสุ ดไม่
เกิน 4,000 บาท
ค่ าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ในการบาบัดรักษาโรค (เบิกได้
ตามอุปกรณ์ ทใี่ ช้ จริง ตามอัตราทีก่ รมบัญชีกลาง
กระทรวงการคลังกาหนด)****สาคัญมาก
รายการค่ารักษา
หน่วยละ
จานวน
รวมเงิน
1.ค่าห้องวันละ
600
10,000
13
1
7,800
4,000
15
120
140
120
75
8,000
4,000
15
15
5
20
20
1
1
225
1,800
700
2,400
1,500
8,000
4,000
30,425
2.ค่ารักษาพยาบาล
3.ค่าอุปกรณ์
3.1 IV Set
3.2 สายสวนปัสสาวะ
3.3 CVP
3.4 Solu Set
3.5 Micro drip
3.6 สายสวนหัวใจ
3.7 เหล็กดามกระดูก
ข้ อควรรู้ ...กลุ่มเบิกราชการ/ข้ าราชการบานาญ
 ใบสรุ ปหน้ างบแสดงรายการค่ ารักษาพยาบาล
รายการชื่ออุปกรณ์/อวัยวะ ให้ ตรงตามรหัสของกรมบัญชีกลาง
จานวนสามารถปรับเพิม่ ได้ ตามความเหมาะสม
 รายการอุปกรณ์ ในการบาบัดรักษาโรค/อวัยวะเทียม ใส่ รายการที่
ใกล้ เคียงได้
ทาไม! เมือ่ ประสบเหตุจากรถ จึงเบิกต้ นสั งกัดข้ าราชการ/
ลูกจ้ างประจาไม่ ได้
“ทั้ ง นี้ ต ามนั ยมาตรา 9
แห่ ง พระราชกฤษฏีก า เงิ น สวัส ดิก ารเกี่ยวกับ ค่ า
รั กษาพยาบาล 2535 และที่แก้ ไขเพิม่ เติมล่ าสุด(ฉบับที่7) พศ.2541 มีใจความว่ า
บุคคลในครอบครั วของผ้ ูนั้นมีสิทธิได้ รับเงินค่ ารั กษาพยาบาลจากหน่ วยงานอื่น
แล้ ว ผ้ ูนั้นไม่ มีสิทธิได้ รับเงินเกี่ยวกับสวัสดิการค่ ารั กษาพยาบาล ตามพระราช
กฤษฎีกานี้ เว้ นแต่ ค่ารั กษาพยาบาลที่ได้ รับนั้นต่ากว่ าเงินสวั สดิการที่มีสิทธิจะ
ได้ รับ ตามพระราชกฤษฎีกานี้ ก็มีสิทธิได้ รับเงินค่ ารั กษาพยาบาลเฉพาะส่ วนที่ยัง
ขาดอย่ ู โดยสรุปทุกครั้ งทีผ่ ้ มู ีสิทธิเบิกหรื อบุคคลในครอบครั วของผ้ มู ีสิทธิเบิกต้ น
สั งกัดข้ าราชการ/ลูกจ้ างประจาเข้ ารั บการรั กษาพยาบาลด้ วยสาเหตุอุบัติเหตุจาก
รถทุกชนิด ทุกประเภททีอ่ ย่ ภู ายใต้ ความค้ มุ ครองของพรบ.2535 ผ้ นู ั้นต้ องใช้ สิทธิ
รั บค่ ารั กษาพยาบาลตามความค้ มุ ครองตามพระราชบัญญัติค้ มุ ครองผ้ ูประสบภัย
จากรถ พ.ศ.2535 ก่อน”
สิ ทธิบริการทางการแพทย์ ทผี่ ้ ูประกันตน เลือกโรงพยาบาลได้
โดยไม่ จาเป็ นต้ องเข้ ารับการรักษากับสถานพยาบาลที่เลือกตาม
บัตรรับรองสิ ทธิ
กองทุนเงินทดแทน เจ็บป่ วยหรือประสบอันตรายจากการทางาน
ประสบอันตรายหรือเจ็บป่ วยฉุกเฉิน (พรบ.จากรถ)
กรณีคลอดบุตร
บริการด้ านทันตกรรม
กองทุนเงินทดแทน..องค์ ประกอบในการใช้ สิทธิ
เกิดเหตุในขณะทางาน/เวลาทางาน(ล่วงเวลาได้ ถ้านายจ้ างสั่ ง)
เหตุอนั เนื่องจากงานทีร่ ับผิดชอบ
เป็ นคาสั่ งของนายจ้ าง
มีความคุ้มครอง ตั้งแต่ วนั แรกทีเ่ ริ่มทางาน*****
นายจ้ างส่ งตัวเข้ ารับการรักษา กับสถานพยาบาลทีอ่ ยู่ในความตกลงของ
กองทุนเงินทดแทน โดยใช้ แบบส่ งตัวกท.44 และไม่ ต้องสารองจ่ าย ตามวงเงินที่
ได้ รับสิ ทธิ
รพ.กล้วยนา้ ไท เป็ นโรงพยาบาลทีอ่ ยู่ในความตกลงของกองทุนเงินทดแทน
ส่ งตัวพนักงานมารับการรักษาพยาบาลได้ (ไม่ ต้องสารองจ่ าย)
กองทุนเงินทดแทน..วงเงินค่ ารักษาพยาบาล
ประกาศกระทรวงฯ มีผลตั้งแต่ 13 พฤษภาคม 2551 ทีผ่ ่ านมา
ค่ ารักษาพยาบาลเบือ้ งต้ น 45,000 บาท
กรณีสาหัส 1 ใน 7กรณี เบิกได้ 110,000 บาท
กรณีสาหัส 2 ใน 6 กรณี เบิกได้ 300,000 บาท
กรณีสาหัส 7 กรณี(เบิก110,000 -300,000)
บาดเจ็บอย่ างรุ นแรงของอวัยวะภายในหลายส่ วน
บาดเจ็บอย่ างรุ นแรงของกระดูกหลายแห่ ง
บาดเจ็บอย่ างรุ นแรงของศรีษะและต้ องได้ รับการผ่ าตัด
บาดเจ็บอย่ างรุ นแรงของกระดูกสั นหลัง ไขสั นหลัง รากประสาท
ประสบภาวะทีต่ ้ องผ่ าตัดต่ ออวัยวะทีย่ ่ งุ ยาก(จุลศัลยกรรม)
ไฟไหม้ นา้ ร้ อนลวก สารเคมี หรือไฟฟ้า สู ญเสี ยหนังลึกถึงหนังแก้
เกินกว่ า 30%ของร่ างกาย
ประสบอันตรายหรือเจ็บป่ วยอย่ างอืน่ ซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรัง
เบิกได้สงู สุด 110,000 บาท (บาดเจ็บ 1 ใน 7 ข้อ)
1.บาดเจ็บรุนแรงทีศ
่ รีษะและผ่าตัดเปิดกะโหลก
2.บาดเจ็บของอวัยวะภายในหลายส่วนและ
ผ่าตัด
3.กระดูกหักหลายแห่งและต้องผ่าตัดแก้ไข
4.บาดเจ็บของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง/
รากประสาท
5.ผ่าตัดต่ออวัยวะทีย
่ งุ่ ยาก/วิธีจล
ุ ศัลยกรรม
6.น้าร้อนลวก/ไฟใหม้/burnสูญเสียหนังแท้
เกิน30%
7.บาดเจ็บรุนแรงและเรือ
้ รัง
เบิกได้สงู สุด 300,000 บาท (บาดเจ็บ 2 ใน 6 ข้อ)
1.บาดเจ็บรุนแรงทีศ
่ รีษะและผ่าตัดเปิดกะโหลก
2.บาดเจ็บของอวัยวะภายในหลายส่วนและ
ผ่าตัด
3.กระดูกหักหลายแห่งและต้องผ่าตัดแก้ไข
4.บาดเจ็บของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง/
รากประสาท
5.ผ่าตัดต่ออวัยวะทีย
่ งุ่ ยาก/วิธีจล
ุ ศัลยกรรม
6.น้าร้อนลวก/ไฟใหม้/burnสูญเสียหนังแท้
เกิน30%
7.บาดเจ็บรุนแรงและเรือ
้ รัง
ข้ อควรรู้ ...กองทุนเงินทดแทน
เหตุเจ็บป่ วยทีเ่ กิดจากการทางาน ต้ องใช้ สิทธิกองทุนเงินทดแทน
เท่ านั้น หากเกินวงเงิน นายจ้ าง/ฝ่ ายบุคคล ต้ องรับผิดชอบไม่ สามารถ
จะไปใช้ สิทธิกองทุนประกันสั งคมได้
คาให้ การ/บันทึก ของนายจ้ าง จะเป็ นส่ วนสาคัญที่จะตัดสิ นว่ าจะใช้
สิ ทธิกองทุนเงินทดแทนได้ หรือไม่ (กรณียงั ไม่ ขนึ้ ทะเบียน)
กรณี บริการด้ านทันตกรรม
ใช้ บริการได้ ใน 4 กรณี(อุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน ฟันเทียม)
อุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน เบิกได้ ครั้งละ 250 บาท/ครั้ง
เบิกได้ 2 ครั้ง/ปี (500 บาท/ปี )
ฟันเทียม 1-5 ซี่เบิกได้ 1,200 บาท
ใช้ บริการสถานพยาบาลได้ ทุกแห่ ง ไม่ จาเป็ นต้ องไปรพ.
ตามบัตรรับรองสิ ทธิ
กรณีคลอดบุตร..วงเงินในการเบิกสิ ทธิ
เงื่อนไข; ผู้ประกันตนส่ งเงินสมทบมาแล้ ว ไม่ น้อยกว่ า 7 เดือนก่ อน
วันรับบริการทางการแพทย์ ภายใน 15 เดือนก่ อนคลอด
เบิกได้ 12,000 บาทต่ อครรภ์ มีสิทธิเบิกได้ คนละ 2 ครั้ง
รับเงินสงเคราะห์ จากการหยุดงาน 50%ของค่ าจ้ างเฉลีย่ 90 วัน
อายุครรภ์ มากกว่ า 28 สั ปดาห์ ถ้ าต่ากว่ าถือเป็ นการเจ็บป่ วย
(สามารถใช้ สิทธิเจ็บป่ วยฉุกเฉินได้ )
คลอดบุตรได้ กบั โรงพยาบาลทุกแห่ ง ไม่ จาเป็ นต้ องคลอดกับ
โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิ ทธิ
คลอดทีร่ พ.กล้ วยนา้ ไท จ่ ายเพิม่ เพียง 7,000 บาท(NL)
กรณีคลอดบุตร..องค์ ประกอบในการใช้ สิทธิ
จ่ ายสมทบครบ 7 เดือนภายใน15 เดือนก่อนคลอดบุตร(ไม่ นับเดือนคลอด)
มีสิทธิเบิกคนละ 2 ครั้ง
ค่ าคลอดเหมาจ่ าย 12,000 บาท/ครั้ง
ผู้ประกันตนหญิงมีสิทธิได้ รับเงินสงเคราะห์ จากการหยุดงาน 50%ของ
ค่ าจ้ างเฉลีย่ 90 วัน
รวมค่ าใช้ จ่ายในการฝากครรภ์ ,การคลอด,การดูแลหลังคลอด
อายุครรภ์ มากกว่ า 28 สั ปดาห์ จึงจะนับเป็ นการคลอด
เงินสงเคราะห์ บุตร 350 บาทต่ อเดือน
บุตรอายุ แรกเกิด- 6 ปี บริบูรณ์ คราวละ 2 คน(ไม่ จากัดจานวนครั้ง)
กรณีชราภาพ
สมทบครบ 15 ปี ในปี 2557
หัก 3% ( จาก 5%) สมทบกองทุนชราภาพ
นายจ้ างสมทบอีก ในจานวนทีเ่ ท่ ากับที่หัก (450+450)
รับสิ ทธิเมือ่ อายุ 55 ปี และความเป็ นผู้ประกันตนสิ้นสุ ดลง
(หรือลาออก แล้ วสมัครตามมาตรา 39(มาตรา33 12 เดือน)
สมทบครบ 180 ด. มีสิทธิรับบานาญ 20%(3,000/เดือน)
ชาระไม่ ครบ 180 ด. ไม่ มสี ิ ทธิรับบานาญ รับเป็ นบาเหน็จ
ชราภาพ (ครบ/ไม่ ครบ 12 เดือน)
ชาระไม่ ครบ 180 เดือน รับบาเหน็จชราภาพ
ไม่ ครบ 12 เดือน รับเฉพาะส่ วนที่ตัวเองสมทบ 3%
เกิน 12 เดือน รับในส่ วนของนายจ้ างสมทบด้ วย และบวก
ผลประโยชน์ ตอบแทนในระยะเวลาที่สมทบ(ตัวอย่ างคานวณ)
บานาญรับตลอดชีวติ
ความเป็ นผู้ประกันตนสิ้นสุ ด หมายถึง ลาออก/ถึงแก่ ความตาย/
ทุพพลภาพ
กรณีเป็ นผู้ประกันตนสิ้นสุ ด ให้ กลับมารับเงินชราภาพเมื่อตอนอายุ
ครบ 55 ปี บริบูรณ์
กรณีผู้ประกันตนตาย ทายาทมีสิทธิได้ รับเงินบาเหน็จชราภาพ
ผู้ถือบัตรทอง 30 บาทหากเกิดกรณีฉุกเฉินหรือประสบ
อุบัตเิ หตุ หากมีความจาเป็ นจะต้ องเข้ ารับการรักษาพยาบาล
กับรพ.เอกชน ทีไ่ ม่ ได้ เข้ าร่ วมโครงการสามารถเบิกค่ า
รักษาพยาบาลได้ ตามมาตรา 7
 OPD 700 บาทต่ อครั้ง
 IPD ไม่ มผี ่ าตัด 4,500 บาทต่ อครั้ง
 IPD ผ่ าตัดใหญ่ ไม่ เกิน 2 ชม. 8,000 บาท
 IPD ผ่ าตัดใหญ่ เกิน 2 ชม. 14,000 บาท
ข้ อควรรู้ .. กลุ่มผู้ถอื บัตรทอง 30 บาท
ผู้ถือบัตรทอง 30 บาทหากประสบเหตุจากรถ ให้ ใช้ สิทธิเบิก
พรบ.ก่ อน (ประเมิน สิ ทธิเป็ นบัตรทอง + พรบ.)
 ถ้ าโรงพยาบาลต้ นสั งกัดอยู่ไกลมาก ไม่ ต้องแจ้ ง เบิกตาม
DRG ( เริ่ม 1 เมษายน 2555)
 อุ บั ติ เ หตุ ห รื อ ฉุ กเฉิ น รพ.กล้ วยน้ า ไทจะให้ การ
รั กษาพยาบาลตามความจาเป็ นเพื่อให้ พ้นภาวะฉุ กเฉิ นก่ อน
จึงจะแจ้ งรพ.ต้ นสั งกัดให้ รับผิดชอบค่ าใช้ จ่าย (ให้ การรั กษา
ตามความจาเป็ นก่ อน) ซึ่งโรงพยาบาลต้ นสั งกัดจะรับผิดชอบ
หลัง 24 ชม.จากรับแจ้ ง (หรือเบิกตาม DRG )
นโยบายรพ.เพือ่ รับภาระช่ วยเหลือผู้ถอื บัตรทอง
 ผู้ถือบัตรทอง 30 บาท(สปสช.)ทุกโรงพยาบาลทัว่ ประเทศ ทีป
่ ระสบเหตุ
จากรถทุกกรณี หากไม่ มีผ่าตัดใหญ่ (GA) สามารถรับการรักษาพยาบาลกับรพ.
กล้วยนา้ ไท ได้ โดยไม่ ต้องจ่ ายส่ วนเกิน (นอนห้ องเดี่ยวมาตรฐาน)
ผู้ถือบัตรทอง 30 บาท(สปสช.)ทุกโรงพยาบาล ทีป่ ระสบเหตุจากรถทุกกรณี
และเป็ นฝ่ ายถูก สามารถรับการรักษาพยาบาลกับรพ.กล้วยนา้ ไท ได้ โดยไม่ ต้อง
จ่ ายส่ วนเกิน (รวมการผ่ าตัดด้ วย)* ยกเว้ นเงื่อนไขบางรายการ
* เงื่อนไขยกเว้ นตามที่โรงพยาบาลกาหนด และขอสงวนสิ ทธิ ในการรั บมอบอานาจในการเบิกค่ า
รั กษาพยาบาล และเก็บค่ ารั กษาพยาบาลส่ วนเกินจากบริ ษทั ประกันได้ ในกรณี ที่ผ้ ปู ่ วยมี ประกันสุขภาพ
ส่ วนบุคคล โรงพยาบาลฯมีสิทธิ ที่จะยกเลิกโครงการดังกล่ าวได้
ข้อยกเว้น การรักษาทีผ
่ ถ
ู้ อ
ื บัตรทอง 30 บาท และ
ประสบเหตุจากรถ ไม่สามารถเข้าเงื่อนไขได้
1.บาดเจ็บรุนแรงทีศ
่ รีษะและผ่าตัดเปิดกะโหลก
2.บาดเจ็บของอวัยวะภายในหลายส่วนและผ่าตัด
3.กระดูกหักหลายแห่งและต้องผ่าตัดแก้ไข
4.บาดเจ็บของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง/รากประสาท
5.ผ่าตัดต่ออวัยวะทีย
่ งุ่ ยาก/วิธีจล
ุ ศัลยกรรม
6.น้าร้อนลวก/ไฟใหม้/burnสูญเสียหนังแท้เกิน30%
7.บาดเจ็บรุนแรงและเรือ
้ รัง
ทาไม่ ! เมือ่ ประสบภัยจากรถ จึงใช้ บัตรประกันสุ ขภาพ
ถ้ วนหน้ าไม่ ได้
“ตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่ าด้ วยหลักประกันสุขภาพ พศ.2544 หมวด
4 ด้ วยเรื่ องการรั บบริ การทางการแพทย์ ข้อที่ 20 ของระเบียบนี้ ได้ กาหนดให้
ผ้ ูป่ วยที่มีสิทธิ บัตรประกัน สุข ภาพทุกประเภทที่เข้ า รั บการรั กษาพยาบาลใน
โรงพยาบาลด้ วยสาเหตุ อุ บั ติ เ หตุ จ ากรถตามพระราชบั ญ ญั ติ ค้ ุ มครอง
ผ้ ูประสบภัยจากรถพศ.2335 และแก้ ไขเพิ่มเติมนั้น ไม่ สามารถใช้ สิทธิบัตร
ประกันสุขภาพถ้ วนหน้ าทุกประเภท ยกเว้ น ค่ ารั กษาพยาบาลที่เกิ นจาก
ความค้ ุมครองที่กฏหมายกาหนด จึงให้ ผ้ ูป่วยรายนั้นๆใช้ สิทธิการรั บบริ การทาง
การแพทย์ จากประกันสุขภาพถ้ วนหน้ าได้ ทั้งนี้ ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2544
เป็ นต้ นไป”
เพือ่ เป็ นการส่ งเสริมให้ ผ้ ูประกันตนมีสุขภาพทีด่ ี และเป็ น
การป้องกันการเจ็บป่ วยรุนแรง สปสช.ได้ จัดสรร
งบประมาณในการตรวจร่ างกายให้ กบั ผู้ประกันตน ฟรี โดย
ให้ บริการร่ วมกับโรงพยาบาลในโครงการ
ของสปสช.(โรงพยาบาลกล้ วยนา้ ไท เข้ าร่ วมโครงการด้ วย)
 ช่ วยประหยัดงบประมาณของบริษัทในการตรวจร่ างกาย
 ลดการเจ็บป่ วยรุนแรง
 การสร้ างเสริมสุ ขภาพในสถานประกอบการ
 ให้ บริการถึงบริษัท ( Mobile Service)
รายการตรวจสุ ขภาพผู้ประกันตน ฟรี ตามงบ PP
ตรวจระดับนา้ ตาลในเลือด
ตรวจระดับไขมันโคเลสเตอรอล (> 35 ปี )
ตรวจระดับไขมันไตรกลีเซอไรด์ (> 35 ปี )
 ตรวจมะเร็งปากมดลูก
ตรวจหามะเร็งเต้ านมเบือ้ งต้ นโดยการคลา
ปรึกษา/วางแผนครอบครัว แจกยาคุมกาเนิด/ถุงยาง
การอบรม/โครงการสร้ างเสริมสุ ขภาพ
และรายการอืน่ ๆอีกมากมาย(สอบถามเจ้ าหน้ าที่)
เพือ่ เป็ นการส่ งเสริมให้ ประชาชนมีสวัสดิการทีเ่ พิม่ ขึน้ เมือ่
ลาออก หรือสิ้นสุ ดความเป็ นผู้ประกันตน และเป็ นการเพิม่
ทางเลือกสาหรับกลุ่มประชาชนในระบบประกันสุ ขภาพ
แห่ งชาติ (สปสช.) จึงมีนโยบาย ผู้ประกันตนตามมาตรา 40
 ผู้ประกันตนโดยสมัครใจ
 อายุ 15 ปี และไม่ เกิน 60 ปี บริบูรณ์
 ไม่ เป็ นผู้ประกันตนมาตรา 39
 ไม่ เป็ นผู้ทุพพลภาพ และเจ็บป่ วยร้ ายแรงระยะอันตราย
สิ ทธิประโยชน์
1. คลอดบุตร
2. ทุพพลภาพ
3. ตาย
วงเงิน
เงือ่ นไข
- ค่ าคลอดบุตรเหมาจ่ าย 3,000บาท/ครั้ง
คนละไม่ เกิน 2 ครั้ง
- ค่ ารักษาพยาบาลตามอาการทุพพลภาพไม่ เกินเดือนละ 1,000 บาท
- เงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของ
ค่ าจ้ างขั้นต่ารายวันอัตราสู งสุ ดเป็ นเวลา
15 ปี
-เป็ นผู้ประกันตนมาแล้ วไม่ น้อย
กว่ า 9 เดือน
- ค่ าทาศพ 100 เท่ าของค่ าจ้ างขั้นตา่
รายวันอัตราสู งสุ ด
- กรณีตายด้ วยอุบัติเหตุได้ รับ
สิ ทธิทันที
- กรณีตายด้ วยสาเหตุอนื่ มีสิทธิ
หลังจากเดือนที่ผู้ประกันตนได้
ออกเงินสมทบ
- เป็ นผู้ประกันตนมาแล้ วไม่ น้อย
กว่ า 36 เดือนติดต่ อกัน
สิ ทธิประโยชน์ ของผู้ประกันตนมาตรา 40
เงินชดเชยจากการนอนโรงพยาบาล 200 บาทต่ อวัน
ทุพพลภาพ 500-1,000 บาทต่ อเดือน
ทาศพ กรณีเสี ยชีวติ 20,000 บาท
เงินบาเหน็จชราภาพ อายุ 60 ปี บริบูรณ์
นายสนธิ เป็ นพนักงานของบริษัท ทางด่ วนกรุ งเทพ จากัดมหาชน ตาแหน่ งช่ างทาง
ด่ วน มีประกันสั งคมกับรพ.ตารวจ วันที่ 20 กพ.53 เวลา15.00 น.ขณะทีน่ ายสนธิ กาลัง
เปลีย่ นยางรถให้ กบั ลูกค้ าบนทางด่ วนรถเก๋ งทะเบียน กท 8888 ทีด่ บั เครื่องจอดอยู่บนไหล่
ทาง ซึ่งมีนาย อภิสิทธิ์ เป็ นผู้ขับขี่และนั่งอยู่ตาแหน่ งคนขับ ได้ มีรถเบนซ์ หมายเลข
ทะเบียน กท9999 ขับโดยนาย ทักษิณ ซึ่งมีภรรยาและบุตร นั่งมาด้ วยเสี ยหลักพุ่งชน ท้ าย
รถทะเบียน กท8888 ทาให้ ผ้ เู กีย่ วข้ องได้ รับบาดเจ็บทั้งหมด โดยเฉพาะอย่ างยิง่ นายสนธิ
ซึ่งเป็ นช่ างทางด่ วนได้ รับบาดเจ็บสาหัส กระดูกต้ นขาหัก จนท.มูลนิธิฯนาส่ งรพ.กล้วยนา้
ไทฯ (จากการสรุ ปคดีของตารวจ รถทะเบียน กท8888 เป็ นฝ่ ายผิด และรถยนต์ ท้งั 2 คัน มี
ประกันภัยกับ บริษัทวิริยะประกันภัย)
 นายสนธิ มีสิทธิได้ ค่ารักษาพยาบาลจากสิ ทธิใดและเท่ าไร
 นายอภิสิทธิ์ ซึ่งนั่งอยู่ในรถทะเบียน กท8888ที่จอดดับเครื่อง มี
สิ ทธิเบิกค่ ารักษาพยาบาลจากพรบ.หรือไม่
ภรรยาและบุตร ซึ่งโดยสารมากับรถทะเบียน กท 8888ซึ่งเป็ น
ฝ่ ายผิดมีสิทธิเบิกค่ ารักษาพรบ.จานวนเท่ าไร
ข้ อที1่ นายสนธิมีสิทธิเบิกค่ ารักษาพยาบาลได้ เท่ าไร
50,000
 พรบ.................................บาท
45,000
 กองทุนเงินทดแทน .......................บาท
ไม่มีสิทธิ์
 ประกันสั งคมฉุกเฉิน..........................บาท
ข้ อที2่ นายอภิสิทธิ์มสี ิ ทธิเบิกค่ ารักษาพยาบาลจากพรบ.หรือไม่
15,000
 รถตัวเอง.................................บาท
35,000
 รถคันทีพ่ ่ งุ ชน .......................บาท
ข้ อที3่ ภรรยาและบุตร นายทักษิณเบิกค่ ารักษาพยาบาลได้
เท่ าไร (นั่งอยู่ในรถคันทีเ่ ป็ นฝ่ ายผิด)
50,000
 กท9999 ทีโ่ ดยสาร .......................บาท