Transcript ระบบ E-claim - ฐานข้อมูลกลุ่มงานประกันสุขภาพ สสจ.ยโสธร เพื่อสนับสนุน

ขอบข่ายของระบบ
รองรับระบบงานของ
บริษัทประกันภัย
- ตรวจสอบข้อเท็จจริงรวดเร็วขึ้น
- มีความถูกต้องในการจัดการสินไหมฯ
- มีมาตรฐานงานเคลมเดียวกัน
- ปฏิบตั ิได้ตามเจตนารมย์ของกฎหมาย
รองรับระบบงานของ
โรงพยาบาล
- รับรู้ถึงหน่วยงานที่ต้องรับผิดชอบต่อ ผูป้ ระสบภัย
- มีหลักประกันค่ารักษาพยาบาลที่แน่นอน
- แก้ปัญหา การส่งต่อ และ OPD/IPD
- ลดข้อพิพาทและมีความเชื่อมัน่ ระบบประกันภัยมากขึ้น
รองรับระบบงานของ
สานักง คปภ.
- รับรู้ข้อเท็จจริงการเกิดเหตุเร็ว
- จ่ายค่าเสียหายเบื้องต้นอย่างถูกต้อง
- นาข้อมูลเข้าสู่ระบบไล่เบี้ยคืนได้
- ตรวจสอบการจ่ายของบริษัทประกันภัยได้
สาธารณสุขจังหวัด
- รับทราบผลการดาเนินงาน
บางส่วนของ รพ.ในพื้นที่ดแู ล
www.rvp.co.t
ระบบ E-claim: บริษ ัทกลางฯดาเนินการ
ี หายเบือ
้ งต้นและสว่ นเกินเบือ
้ งต้น)
(ค่าเสย
Hospital
RVP(E-Claim)
ผสภ
ร ับแจ้งข้อมูล
( ระบบค้นหาข้อมูล
การเอาประก ันภ ัยจากฐาน)
บ ันทึกข้อมูลและส่ง
ในระบบ e-claim
ั
สอบถามซกประว
ัติ
หมายเหตุ
DATA
การประก ันภ ัยรถ
1
ร ับข้อมูลเพือ
่ บ ันทึก
ในระบบ e-claim
บ ันทึกการร ักษา
แจ้งผลข้อมูล
รถทีม
่ ก
ี ารเอาประก ันภ ัย
อ ัตโนม ัติ
ค่าเสียหาย
้ งต้น
เกินเบือ
หรือไม่?
เปิ ดเคลม- ออกตรวจสอบ
ข้อเท็จจริงแจ้งผลให้ รพ.ทราบ
้ งต้น
ร ับรองค่าเสียหายส่วนเกินเบือ
1.กรณีรถทีม
่ ป
ี ระก ันภ ัย
้ ไปชนก ัน(ตาม
สองค ันขึน
หล ักสารองจ่ายข้อ 6)
สร้าง บต.4 จากระบบ
ให้ผป
ู ้ ระสบภ ัยลงนาม
E
บ ันทึกข้อมูล
เพิม
่ ตามเงือ
่ นไข
ส่งข้อมูลตามเงือ
่ นไข
แจ้งผล
Yes
No
เรียกเก็บเงิน
จาก
ผูป
้ ระสบภ ัย
หรือ
้ ท
ิ ธิอน
ใชส
ื่
2
E
ไม่เกิน
เกิน
คุม
้ ครอง
้ งต้น
ส่วนเกินเบือ
หรือไม่?
1
้ งต้น
ร ับรองค่าเสียหายเบือ
(อ ัตโนม ัติ)
สร้าง สก.จากระบบ
ให้ผป
ู ้ ระสบภ ัยลงนาม
สร้างใบวางบิล
ยืน
่ คาร้องขอ
จบ
ร ับข้อมูล-ตรวจสอบสิทธิ
แจ้งผลคุม
้ ครองส่วนเกิน
ร ับเงิน/
ออกใบเสร็จ
ร ับวางบิล
พิจารณา – อนุม ัติ
เช็ ค
ใบเสร็จ
1.จ่ายเงิน-โอนเงิน
2.ร ับใบเสร็จร ับเงิน
2
2.กรณีรถประก ันภ ัย
ี หายฝ่ายเดียว(เป็น
เสย
เหตุทผ
ี่ ข
ู ้ ับขีต
่ อ
้ งร ับ
ผิด)
3.กรณีทท
ี่ ราบผลคดี
แล้วว่ารถประก ันภ ัย
เป็นฝ่ายผิด
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจาตาบล (รพสต.)
ตัง้ เบิก พรบ.857 แห่ง (45.78%)
รพสต.
1,872 แห่ง
สถานพยาบาล
ประเภทรัฐบาล
สังกัดในกระทรวง
สาธารณสุข
ระบบ e-Claim 704 แห่ง
(82.15%)
ส่ง HI04 13 แห่ง
(1.85%)
www.rvp-eclaim.com
สามารถใส่ยอดประมาณการได้ เพื่อกันค่ารักษา
ค้ นพบข้ อมูลเลขตัวถัง และเลขเครื่ องหมายในฐานข้ อมูล TID+RVP
แสดงความคุ้มครองเบือ้ งต้ น
ค้ นไม่ พบข้ อมูลเลขตัวถัง และเลขเครื่ องหมายในฐานข้ อมูล TID+RVP
แจ้ งรอตรวจสอบ
ค้ นพบข้ อมูลเลขตัวถัง และเลขเครื่ องหมายในฐานข้ อมูล TID+RVP
แสดงความคุ้มครองตามกรมธรรม์ ( IOC )
รั บแจ้ งมาจากการ Re-Inform ให้ คลิกตรวจสอบความคุ้มครอง
บันทึกค่ารักษา ต้องค้นหาเลขรับแจ้งที่ตอ้ งการจะบันทึก
ต้องกรอกเลขที่บตั รประชาชนก่อนบันทึกค่ารักษาเสมอ
มีปุ่มแก้ไข ให้โรงพยาบาลเข้าไปแก้ไขเลขที่บตั รประชนให้ถกู ต้องก่อนบันทึกค่ารักษา
สร้ างใบนาส่งไม่ได้ หากข้ อมุลที่อยูผ่ ้ ปู ระสบภัยไม่สมบูรณ์
ไม่มีบนั ทึกประจาวันตารวจ
• กรณี คีย์ E-Claim 24 ชม. เหตุ-รถ-คน ครบ
• เสียหลักล้มเอง มีผป้ ู ระสบภัยคนเดียว
• บันทึกถ้อยคาแทน บันทึกประจาวันตารวจ
ปัญหาที่พบบ่ อย
บันทึกค่ารักษาไม่ได้
1. ให้กลับไปตรวจสอบดูว่าผูป้ ระสบภัยรายนัน้ ได้รบั การยืนยันความ
คุ้มครองแล้วหรือไม่ ถ้ายัง จะไม่สามารถบันทึกค่ารักษาได้
2. อาจเป็ นการยื่นเบิกค่ารักษาครัง้ ที่สอง ต้องเข้าบันทึกค่ารักษาที่เมนู
ยื่นคาร้องค่ารักษาเพิ่ม
3. อาจยังไม่ได้ยืนยันรับตัวผูป้ ่ วยในเมนูยืนยันรับ-ส่งผูป้ ่ วย
สร้าง บต.4 ไม่ได้
1. รายละเอียดข้อมูลของผูป้ ระสบภัยยังไม่ครบถ้วน เช่น ไม่ได้ใส่ข้อมูล
ที่อยู่ เป็ นต้น
2. หรือเลขที่บตั รประชาชนของผูป้ ระสบภัย
ไม่มีรายการ บต. 4 ให้เลือกในการสร้างเอกสารการวางบิล (HI04)
1. อาจยังไม่ได้บนั ทึกค่ารักษาในระบบ กับการสร้าง บต.4
2. รายการ บต.4 ที่จะมาปรากฏในหน้ าเอกสารการวางบิล ( HI04)
จะต้องได้มีการบันทึกค่ารักษาและ สร้าง บต.4 แล้วเท่านัน้
สร้างเอกสารการวางบิลไม่ได้ (HI04)
1. รายละเอียดข้อมูลของ ผูป้ ระสบภัยอาจยังไม่ครบถ้วน เช่น ไม่ได่ใส่
ข้อมูลที่อยู่ ตาบล, อาเภอ ของผูป้ ระสบภัย
ต้องการพิมพ์ บต 4,หรือHI04 ซา้ จะต้องทาอย่างไร
1. ไปที่เมนู พิมพ์เอกสารซา้ แล้วระบุเลขที่ บต.4 หรือ HI04 ที่ต้องการ
พิมพ์ซา้
การตรวจสอบข้ อมูลการรับแจ้ ง
• ไม่วา่ จะมีข้อสงสัยใดๆก็ตาม ให้ ทาการตรวจสอบเลขรับแจ้ งก่อนทุกครัง้
A
B
C
A
ตารางแสดงความคุ้มครอง กรมธรรม์
ให้ ทาการตรวจสอบว่ าข้ อมูลทีแ่ สดง ถูกต้ องตรงกับกรมธรรม์
ที่ต้องการนามาตั้งเบิกหรือไม่ ?
ตรง = บันทึกค่ ารักษา สร้ างบต ใบวางบิล
ไม่ ตรง = แจ้ งสาขาพร้ อมกับแฟกซ์ หน้ าตารางกรมธรรม์ ให้
เพือ่ แก้ ไขการยืนยันความคุ้มครองให้ ใหม่ ไม่ เช่ นนั้นจะผิดไป
จนถึงกระบวนการสร้ างใบวางบิล และวางบิลผิดบริษทั
B
ก่ อนการบันทึกค่ ารักษา ตรวจสอบสถานะความคุ้มครอง
ก่ อนเสมอ ว่ าผปภ.มีสถานะเป็ นอะไร
(คุ้มครอง ไม่ คุ้มครอง รอตรวจสอบ ข้ อมูลรถไม่ สมบูรณ์ )
และถูกยกเลิกหรือไม่ ??
C
ตรวจสอบคาร้ องว่ ามีการบันทึกค่ ารักษา สร้ างบต. ใบวางบิล
หรือยัง และคาร้ องเป็ นของสาขาหรือรพ.
มีสถานะเป็ นปกติ หรือ ยกเลิก