Transcript ดูงาน - ระบบงานศูนย์ข้อมูลและเครือข่าย

ACROMEGALY
สาเหตุ
สภาพโตเกินไม่สมส่วน หรื อ อะโครเมกาลี ( ACROMEGALY) เป็ นกลุม่
อาการที่เกิดขึ ้นเมื่อต่อมใต้ สมองทางานผิดปกติ สร้ างโกรทฮอร์ โมน (GROWTH
HORMONE) มากกว่าปกติหลังจากที่แผ่นอิพไิ ฟเซียสปิ ดลงแล้ ว มีโรคหลายอย่างที่
สามารถทาให้ ต่อมใต้ สมองทางานผิดปกติเช่นนี ้ได้ ส่วนใหญ่มกั เป็ นเนื ้องอกของเซลล์
โซมาโตโทรพในต่อมใต้ สมองที่ผลิตโกรท ฮอร์ โมนชนิด PITUITARY ADENOMA
อาการ
สาหรับผู้ที่ป่วยเป็ นโรคนี ้ในช่วงผ่านการเป็ นวัยรุ่น หรื อวัยผู้ใหญ่ไปแล้ ว การ
เจริ ญเติบโตด้ านความสูงจะไม่เพิ่มขึ ้น แต่สรี ระทางร่างกายจะเปลี่ยนไป เช่น หน้ าตาจะ
เปลี่ยนไป คิ ้วจะโหนกขึ ้น จมูกจะใหญ่ขึ ้น คางจะขยาย ปากใหญ่ขึ ้น คางจะยื่น ฟั นห่าง มือ
เท้ าจะใหญ่หยาบกร้ าน เสียงพูดจะเปลี่ยนไป ลิ ้นคับปาก และอายุไม่ยืน ส่วนระบบ
ร่างกายภายใน อาทิ หัวใจและตับ จะโตมากขึ ้น ข้ อจะเสื่อมเร็ว หลังโก่ง นอกจากนี ้ผู้ป่วยที่
เป็ นโรคนี ้จะเป็ นโรคอื่น ๆ ตามมา เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจโต อาจหัวใจวายและ
เสียชีวิตได้
วิธีการรักษา
ปั จจุบนั การรักษาโรคเนื ้องอกของต่อมใต้ สมองผิดปกติ (ACROMEGALY)
จะนิยมใช้ วิธีการรักษาโดยการฉีดยา ซึง่ จะสามารถต้ านการสร้ างฮอร์ โมนที่ผิดปกติ
ได้ และพบว่าเมื่อใช้ ยาฉีดฮอร์ โมนชนิดนี ้ จะทาให้ เนื ้องอกมีขนาดเล็กลงได้ แต่ไม่ได้
หายขาด ซึง่ การรักษาด้ วยยาจะช่วยทาให้ เนื ้องอกมีขนาดเล็กลง สามารถควบคุม
การเจริญเติบโตของเนื ้องอกให้ ผ้ ปู ่ วยรู้สกึ บรรเทา และมีชีวิตเหมือนคนปกติได้
โรคชีแฮน
(SHEEHAN'S SYNDROME)
สาเหตุ
เป็ นภาวะที่พบได้ น้อยมาก พบในผู้หญิงที่มีประวัติตกเลือดรุนแรง หรื อเป็ นลม
ขณะคลอดบุตร ทาให้ ต่อมใต้ สมองขาดเลือด เซลล์บางส่วนตายไป เกิดจากภาวะต่อมใต้
สมองทางานน้ อย (HYPOPITUITARISM) พลอยทาให้ ต่อมไทรอยด์ ต่อมหมวกไต และรังไข่ ซึ่ง
อยู่ภายใต้ การควบคุมของต่อมนี ้ไม่ทางานไปด้ วย ทาให้ มีอาการของต่อมไทรอยด์ทางาน
น้ อย ร่วมกับอาการของโรคแอดดิสนั ขาดประจาเดือน และเป็ นหมัน
อาการ
ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย เฉื่อยเนือย ทางานเชื่องช้ า คิดช้ า ขีห้ นาว ซีด หน้ าตา
ดูแก่เกินวัย ผิวหนังหยาบแห้ ง วิงเวียน ความดันเลือดต่า ขนรักแร้ และขนในบริ เวณอวัยวะ
สืบพันธุ์ร่วง ประจาเดือนไม่มา เป็ นหมัน บางคนอาจมีอาการเบื่ออาหาร ซูบผอม ถ้ าไม่ได้ รับ
การรักษา อาจทาให้ เกิดภาวะต่อมหมวกไตไม่ทางานเฉียบพลัน เป็ นอันตรายได้
การรักษา
หากสงสัย ควรส่งโรงพยาบาล อาจต้ องตรวจเลือด เอกซเรย์ หรื อตรวจ
พิเศษอื่น ๆ
การรักษา ให้ ฮอร์ โมนไทรอยด์ (เช่น ยาสกัดไทรอยด์ หรื อ เอลทร็ อกซิน) และ
ไฮโดรคอร์ ติโซน แบบเดียวกับที่ใช้ รักษาต่อมไทรอยด์ทางานน้ อยและโรคแอดดิสนั โดย
ต้ องกินยาไปจนตลอดชีวิต ในรายที่ยงั ต้ องการมีบตุ ร อาจต้ องฉีดฮอร์ โมนกระตุ้นให้ รัง
ไข่ทางาน
โรคเอ๋อหรือเครทินซิ มึ
(CRETINISM)
สาเหตุ
เกิดจากการขาดธาตุไอโอดีน ซึง่ เป็ นธาตุอาหารสาคัญที่มีผลต่อพัฒนาการของ
สมอง แหล่งที่มีธาตุนี ้ได้ แก่ อาหารทะเล เกลือสมุทร และอาหารเสริ มไอโอดีน
ไอโอดีนเป็ นองค์ประกอบของฮอร์ โมนไทรอกซิน ผลิตจากต่อมไทรอยด์ซงึ่ เป็ น
ต่อมไร้ ท่อที่มีตาแหน่งอยู่ที่บริ เวณคอหอย ฮอร์ โมนไทรอกซินมีหน้ าที่สาคัญในการควบคุม
อัตราเมแทบอลิซมึ ของร่างกายควบคุมการเจริ ญและพัฒนาการของร่างกายรวมทัง้
พัฒนาการของสมอง
อาการ
การขาดไทรอยด์ฮอร์ โมนในทารกแรกเกิดมีความสาคัญต่อการเจริ ญเติบโตมาก
โดยเฉพาะการเจริ ญเติบโตของสมอง จะทาให้ รูปร่างเตี ้ยแคระ แขน ขาสันหน้
้ าและมือบวม ผิว
หยาบแห้ ง ผมบาง ไม่เจริ ญเติบโต รูปร่างเตี ้ยแคระซึง่ แตกต่างจากเด็กที่ขาดโกรท
ฮอร์ โมน พัฒนาการทางด้ านสติปัญญาด้ อยมาก ปั ญญาอ่อน อาจหูหนวกและเป็ นใบ้
การรักษา
ถ้ าสามารถค้ นพบปั ญหานี ้ได้ อย่างรวดเร็ วและให้ ไทรอยด์ ฮอร์ โมนทดแทนได้ อย่าง
รวดเร็วตังแต่
้ แรกเกิด จะพัฒนาการสามารถเป็ นปกติได้ การขาดฮอร์ โมนในช่วงปี แรกจะทาให้
สมองถูกทาลายอย่างถาวร
คอพอกเป็ นพิษ
(TOXIC GOITER ,
HYPERPARATHYROIDISM)
คอพอกเป็ นพิษ เป็ นโรคที่พบได้ คอ่ นข้ างบ่อย พบ
ได้ ทกุ วัย แต่จะพบบ่อยที่สดุ ในช่วงอายุระหว่าง 20-40 ปี พบใน
ผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย ประมาณ 5 เท่า โรคนี ้มักมีอาการเรื อ้ รัง
นานเป็ นปี ๆ บางคนอาจหายได้ เอง แต่ก็อาจกาเริ บได้ อีก ถ้ า
หากไม่ได้ รับการรักษาอาจเป็ นอันตรายร้ ายแรงได้ บางรายอาจ
พบว่ามีญาติพี่น้องเป็ นโรคนี ้ด้ วย
สาเหตุ
ปกติ ต่อมไทรอยด์จะสร้ างฮอร์ โมนภายใต้ การควบคุมของต่อมใต้ สมอง กล่าวคือ
ถ้ าต่อมไทรอยด์ทางานได้ น้อย ต่อมใต้ สมองจะหลัง่ ฮอร์ โมน ออกมากระตุ้นให้ ตอ่ มไทรอยด์
ทางานมากขึ ้น แต่ถ้าต่อมไทรอยด์ทางานได้ มากเกินไป ต่อมใต้ สมองก็จะลดการหลัง่ ฮอร์ โมน
กระตุ้นต่อมไทรอยด์ ทาให้ ต่อมไทรอยด์ทางานน้ อยลง (สูร่ ะดับปกติ) ในคนที่เป็ นโรคคอพอก
เป็ นพิษ จะพบว่าต่อมไทรอยด์ทางานมากเกินไป โดยอยู่นอกเหนือการควบคุมของต่อมใต้
สมอง ทาให้ มีการหลัง่ ฮอร์ โมน ไทรอยด์ (ไทร็อกซีน) ออกมาในกระแสเลือดเป็ นจานวนมาก
ซึง่ จะไปกระตุ้นให้ เซลล์ต่าง ๆ ของร่างกายทางานมากผิดปกติ เกิดอาการไม่สบายต่าง ๆ
ส่วนสาเหตุที่ทาให้ ต่อมไทรอยด์เสียสมดุลในการทางานนัน้ ยังไม่ทราบแน่ชดั เชื่อ
ว่าเกี่ยวข้ องกับปฏิกิริยาภูมิแพ้ ต่อตัวเอง หรื อออโตอิมมูน (AUTOIMMUNE) เช่นเดียวกับโรค
เอสแอลอี (111)
โรคนี ้พบว่ามีความสัมพันธ์กบั ปั จจัยทางเพศ (ผู้หญิงเป็ นมากกว่าผู้ชาย) ทาง
กรรมพันธุ์ (พบมีญาติพี่น้องเป็ นร่วมด้ วย) และความเครี ยดทางจิตใจ
อาการ
ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ มือสัน่ (โดยเฉพาะ
อย่างยิ่งเวลาทางานละเอียด เช่น เขียนหนังสือ งานฝี มือ) ใจหวิวใจสัน่ มักจะมี
ความรู้สกึ ขี ้ร้ อน คือ ชอบอากาศเย็นมากกว่า อากาศร้ อน เหงื่อออกง่าย (ฝ่ ามือจะมี
เหงื่อชุ่มตลอดเวลา) น ้าหนักตัวจะลดลงรวดเร็ว โดยที่ผ้ ปู ่ วยกินได้ ปกติ หรื ออาจกินจุขึ ้น
กว่าเดิมด้ วยซ ้า ทังนี
้ ้เพราะร่างกายมีการเผาผลาญอาหารมาก
ผู้ป่วยมักมีลกั ษณะอยูไ่ ม่สขุ ชอบทาโน่นทานี่ บางทีดเู ป็ นคนขี ้ตื่น หรื อท่าทาง
หลุกหลิก หรื อาจมีอาการหงุดหงิด โมโหง่าย
บางคนอาจมีอาการถ่ายเหลวบ่อย คล้ ายท้ องเดินหรื ออาจมีอาการคลื่นไส้
อาเจียน บางคนอาจมีอาการกล้ ามเนื ้ออ่อนแรง แขนขาไม่มีแรงกลืนลาบาก หรื อมี
ภาวะอัมพาตครัง้ คราวจากโพแทสเซียมในเลือดต่า (78) ผู้หญิงบางคนอาจมี
ประจาเดือนน้ อยหรื อขาดประจาเดือน
การรักษา
ทางเลือกการรักษา
1. ภาวะไทรอยด์เป็ นพิษ
ประเทศสหรัฐอเมริ กา Graves' disease และ toxic nodular goiter พบได้ ร้อย
ละ 60 และร้ อยละ 15-20 ตามลาดับ. สาหรับประเทศไทย ตัวเลขอุบตั ิการณ์ของทัง้
สองโรคน่าจะต่างไป เนื่องจากยังมีบางพื ้นที่ที่ประสบปั ญหาขาดธาตุไอโอดีนซึง่ เป็ น
ความเสี่ยงเกิดภาวะ toxic nodular goiter.
แนวทางการรักษาภาวะธัยรอยด์เป็ นพิษ แต่ละชนิดเป็ นดังนี ้
► Toxic nodular : ควรเลือกใช้ การกลืนแร่ หรื อการผ่าตัดเป็ นหลักเนื่องจาก
ไม่สามารถหวังผลหายขาดได้ จากการรักษาด้ วยยา.
► Subacute thyroiditis ควรได้ รับการ รักษาตามอาการด้ วย aspirin และ
beta blockers.
► Graves' disease : สามารถเลือกใช้ ทังการรั
้
กษาด้ วยยา, radioactive
iodine หรื อการผ่าตัดในประเทศสหรัฐอเมริ กาเลือกใช้ Radioactive iodine (กลืนแร่)
เป็ นหลัก เนื่องจากตามธรรมชาติของโรคจะกลับเป็ นซ ้าได้ ค่อนข้ างมาก ถึงร้ อยละ 5060 (คิด cumulative) หากใช้ การรักษาด้ วยยาเป็ น ทางเลือกแรก. สาหรับในประเทศ
ไทยและบางประเทศ ในยุโรปยังคงใช้ การรักษาด้ วยยาเป็ นทางเลือกแรกยกเว้ นในกรณี
ที่ก้อนโตมากอาจพิจารณาใช้ การผ่าตัดรักษา. ผู้ป่วยที่มีปัญหา Gravesžorbitopathy
ร่วมด้ วย ควรพิจารณาให้ การรักษาด้ วยยา เพราะการกลืนแร่ อาจทาให้ อาการดังกล่าว
เลวลงได้ (ร้ อยละ 15). ข้ อเตือนใจสาคัญประการหนึง่ คือ การกลืนแร่ไม่ปลอดภัย
สาหรับหญิงตังครรภ์
้
และหญิงให้ นมบุตร.
► สาหรับสาเหตุที่พบไม่บอ่ ยอื่นๆ ของ ภาวะธัยรอยด์เป็ นพิษ เช่น iodine
excess, pituitary tumor, molar pregnancy, metastatic thyroid carcinoma,
struma ovarii, amiodarone induced thyrotoxicosis จะขอละไว้ ไม่กล่าวในที่นี ้.
2. ภาวะ SUBCLINICAL HYPERTHYROIDISM
เป็ นภาวะที่มีสว่ นเพิ่มอัตราการเกิด ATRIAL FIBRILLATION อย่างมีนยั สาคัญทาง
สถิต.ิ อย่างไรก็ดี มีข้อมูล ไม่เพียงพอว่าภาวะดังกล่าวมีผลทาให้ อตั ราตายเพิ่มขึ ้น ดังนัน้
ควรพิจารณารักษาก็ต่อเมื่อ ผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี , หญิงหมดประจาเดือน ที่ระดับ TSH
< 0.1 MU/L, ผู้ป่วยอื่นๆ ที่มีอาการพิษธัยรอยด์, ATRIAL FIBRILLATION หรื อ OSTEOPENIA.
ไฮโปไทรอยด์
( HYPOTHYROIDISM)
ไฮโปไทรอยด์ คือภาวะที่ฮอร์ โมนไทรอยด์ในร่างกายต่า ซึง่ อาจจะเกิดจากต่อม
ไทรอยด์ผลิตฮอร์ โมนไม่พอ ( PRIMARY HYPOTHYROIDISM) หรื ออาจเกิดต่อมใต้ สมองลดการ
ปล่อยฮอร์ โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ ( THYROID-STIMULATING HORMONE -TSH) ซึง่ เรี ยกไฮ
โปไทรอยด์ชนิดนี ้ว่าเป็ น SECONDARY HYPOTHYROIDISM หรื ออาจเกิดจากสมองส่วนไฮโป
ทาลามัสซึง่ มีหน้ าที่ผลิตฮอร์ โมนกระตุ้นต่อมใต้ สมองอีกชันหนึ
้ ง่ หลัง่ ฮอร์ โมนกระตุ้น
( THYROTROPIN-RELEASING HORMONE-TRH) ไม่พอ ซึง่ เรี ยกไฮโปไทรอยด์ชนิดนี ้ว่าเป็ น
TERTIARY HYPOTHYROIDISM
ในกรณีที่ต่อมใต้ สมองต้ องผลิตฮอร์ โมนกระตุ้น ( TSH) มากกว่าผิดปกติแต่ยงั
จะพอทาให้ ฮอร์ โมนของต่อมไทรอยด์มีจานวนปกติอยู่ได้ เรี ยกภาวะนี ้ว่าเป็ นโรคไฮโป
ไทรอยด์ที่ยงั ไม่มีอาการ ( SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM)
ในอเมริ กาไฮโปไทรอยด์พบ 4.6% ของประชากร เป็ นชนิดมีอาการชัด ( OVERT
HYPOTHYROID) 0.3% เป็ นชนิดไม่มีอาการ ( SUBCLINICAL) 4.3%
สาเหตุของไฮโปไทรอยด์ท่ีระดับสมอง
( SECONDAR HYPOTHYROIDISM)
1. เนื ้องอกของต่อมใต้ สมอง (PITUITARY ADENOMA)
2. เนื ้องอกที่เนื ้อสมองส่วนไฮโปทาลามัส
3. เคยฉายรังสีที่สมอง
อาการของคนที่ไม่มีต่อมไทรอยด์
ถ้ าคนไม่มีตอ่ มไทรอยด์เลย ( ATHYREOTIC HUMAN) เลย สิ่งที่จะเกิดขึ ้นกับเขาคือ
1. อัตราการเผาผลาญอาหารต่า น ้าหนักเพิ่ม ไม่อยากอาหาร ขี ้หนาว นอนมาก
2. ผิวแห้ ง ไม่มีเหงื่อ เหลือง เล็บหนาและเปราะ ผมร่วง
3. เสียงแหบและช้ า ( HUSKY) ท้ องผูก
4. จิตประสาทช้ า สีหน้ าทื่อ ( DULL) ซึมเศร้ า สมาธิสนั ้ ความจาเสื่อม เป็ นบ้ า ( MYXEDEMA MADNESS)
5. ไขมันชนิดไม่ดี ( LDL) ในเลือดสูง
6. หมดแรง ปวดกล้ ามเนื ้อ ปวดข้ อ ปวดไปทัว่ ( WIDESPREAD PAIN ) มีอาการหยุดหายใจขณะนอนหลับ (
SLEEP APNEA) เชื่อว่าเป็ นเพราะกล้ ามเนื ้อของทางเดินลมหายใจไม่ทางาน)
7. การที่ระดับฮอร์ โมนกระตุ้นไทรอยด์ ( TRH) เพิ่มขึ ้นทาให้ ฮอร์ โมนกระตุ้นการหลังน ้านม ( PROLACTIN)
เพิ่มขึ ้น ซึง่ มีผลต่อเนื่องไปทาทาให้ ฮอร์ โมนกระตุ้นรังไข่ ( GONADOTROPIN) ลดลง ยังผลให้ ไม่ตกไข่
ประจาเดือนมาไม่เสมอ หรื อมามาก ( HYPERMENORRHEA) เป็ นหมัน หมดความรู้สกึ ทางเพศ นอกจากนี ้จะมี
อาการซีด เพราะการสร้ างเม็ดเลือดแดง ( ERYTHROPOIESIS)
8. ไฮโปไทรอยด์อาจทาให้ ภาวะที่เซลดื ้อต่ออินสุลิน ( INSULIN RESISTANCE) มากขึ ้น ทาให้ เบาหวานรุนแรง
ขึ ้น
อาการของผูป้ ่ วยไฮโปไทรอยด์
อาการไฮโปไทรอยด์ในผู้ป่วยจะเริ่ มอย่างช้ าๆ ไม่ร้ ูตวั แล้ วเป็ นมากขึ ้นเรื่ อยๆ
ได้ แก่อ่อนเปลี ้ย เฉื่อย ขี ้หนาว ท้ องผูก ผิวแห้ งซีด แก้ มยุ้ย ( PUFFY ) เสียงแหบ
โคเลสเตอรอลในเลือดสูง น ้าหนักขึ ้นโดยไม่ทราบเหตุ ปวดและตึง ( STIFF ) กล้ ามเนื ้อ เอ็น
ข้ อ กล้ ามเนื ้อไม่มีแรง เมนส์มามาก เล็บและผมเปราะ ซึมเศร้ า ขี ้ลืม คิดอะไรช้ า ถ้ าเป็ น
มากเรี ยกว่า MYXEDEMA มีอาการความดันเลือดตก หยุดหายใจ ตัวเย็นลง เรี ยกไม่ร้ ูตวั
โคม่า ตายได้
แม้ ว่าอาการมักเป็ นในหญิงสูงอายุ แต่ใครก็เป็ นได้ รวมทังเด็
้ กเล็กและวัยรุ่น ถ้ า
เป็ นเด็กเกิดใหม่จะมีอาการตัวเหลืองตาเหลือง (JAUNDICE) เพราะตับทาลายน ้าดี
( BILIRUBIN) ไม่ได้ สาลักบ่อย ลิ ้นใหญ่คบั ปาก แก้ มยุ้ย กินยาก เลี ้ยงไม่โต อาจมีท้องผูก
กล้ ามเนื ้อไม่แข็ง หลับมาก ฟั นแท้ ขึ ้นช้ า พัฒนาการช้ า เป็ นหนุ่มสาวช้ า ปั ญญาอ่อน
การรักษา
ไฮโปไทรอยด์รักษาได้ ผลดีด้วยการให้ ฮอร์ โมนทดแทน โดย T4 ทดแทนด้ วย
LEVOTHYROXINE -LT4 (SYNTHROID) ยานี ้ไม่ควรกินพร้ อมกับวิตามิน ที่มีเหล็กและแคลเซียม ขนาดที่
ให้ คือกิน 1.6 MCG/KG ต่อวัน ในคนสูงอายุหรื อเป็ นโรคหัวใจควรเริ่ มขนาด ¼ ของปกติแล้ วค่อยๆเพิ่ม
ทุก 4-6 สปด. จนได้ ขนาด MAINTENANCE คือ 50-200 MCG ต่อวัน ในกรณีใช้ รักษา MYXEDEMA COMA
ให้ ครัง้ เดียว 200-250 MCG ฉีดเข้ า IV
เนื่องจากผู้ป่วยส่วนหนึง่ มีปัญหาในการเปลี่ยน T4 เป็ น T3 วิธีป้องกันปั ญหานี ้จึงอาจเลี่ยงไปใช้ ยา
ARMOUR THYROID ซึง่ มีทงั ้ T3 และ T4 แทน โดยใช้ ขนาด 90 มก. แบ่งให้ ครึ่งเม็ดหลังอาหารเช้ า อีก
ครึ่งเม็ดหลังอาหารเย็น เพราะ T3 มี HALF LIFE สัน้ หากให้ วนั ละครัง้ จะไม่พอรักษาระดับฮอร์ โมนใน
เลือด
อีกวิธีหนึง่ คือให้ TRIIODOTHYROXIN หรื อ T3 (CYTOMEL) ควบกับ T4 ซึง่ ในกรณีนี ้ T3 ต้ อง
แบ่งให้ วนั ละ 2 ครัง้ เช่นกัน
ทีม่ า






http://th.wikipedia.org/wiki/%E0%B8%AA%E0%B8%A0%E0%B
8%B2%E0%B8%9E%E0%B9%82%E0%B8%95%E0%B9%80%E0%B8
%81%E0%B8%B4%E0%B8%99%E0%B9%84%E0%B8%A1%E0%B9
%88%E0%B8%AA%E0%B8%A1%E0%B8%AA%E0%B9%88%E0%B
8%A7%E0%B8%99
http://lilliantaggart.wordpress.com/category/%E0%B9%82%
E0%B8%A3%E0%B8%84%E0%B9%81%E0%B8%A5%E0%B8%B0%
E0%B8%A7%E0%B8%B4%E0%B8%98%E0%B8%B5%E0%B8%9B%E
0%B9%89%E0%B8%AD%E0%B8%87%E0%B8%81%E0%B8%B1%E
0%B8%99/
http://www.phimaimedicine.org/2010/10/852-45.html
http://www.clinic.worldmedic.com/disease/endo11.html
http://www.chaiwbi.com/2552student/ms5/d525102/wbi/52
5109/unit03/unit3_1002.html
http://www.il.mahidol.ac.th/emedia/hormone/chapter4/thyroid_abnormal.htm
ผูจ้ ดั ทา
 นางสาว
ธนพร จันทร
ชัน้ ม.5/2
เลขที่ 11 ก
 นางสาว
องค์อร สันติสงวนศักดิ์
ชัน้ ม.5/2
เลขที่ 8 ข
ชัน้ ม.5/2
เลขที่ 10 ข
 นางสาวอรรัมภา
ตัง้ หลักมัน่ คง