กดที่นี่ - ชมรมโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง
Download
Report
Transcript กดที่นี่ - ชมรมโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง
มะเร็ งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้ อรังแบบมัยอีลอยด์
(CML , ซี เอ็มแอล)
ศ.พ.ญ.แสงสุ รีย ์ จูฑา
ร.พ. รามาธิบดี
การสร้ างเม็ดเลือดของร่ างกาย
2.2 เม็ดเลือดขาว
2.1 เม็ดเลือดขาว
ชนิดลิมฟอยด์ Lymphoid
ชนิดมัยอีลอยด์ Myeloid
ไขกระดูก
3.เกร็ดเลือด
1.เม็ดเลือดแดง
มะเร็งเม็ดเลือดขาว แบ่ งตามลักษณะความรุนแรงของโรค แบ่ งเป็ น
2 ชนิด
1.
2.
ชนิดเฉี ยบพลัน
ชนิดเรื้ อรัง
3
มะเร็งเม็ดเลือดขาว
แบ่ งตามลักษณะของเซลล์
1.
2.
แบบมัยอีลอยด์
แบบลิมฟอยด์
4
1)
2)
มะเร็งเม็ดเลือดขาว
ชนิดเฉี ยบพลัน
ก. แบบมัยอีลอยด์
ข. แบบลิมฟอยด์
ชนิดเรื้ อรัง
ก. แบบไมอีลอยด์ ( CML ซีเอ็มแอล)
ข. แบบลิมฟอยด์
5
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง
แบบมัยอีลอยด์
Chronic myeloid leukemia = CML
ซี เอ็มแอล
6
ทาไมจึงเป็ นมะเร็งเม็ดเลือดขาว
ไม่ทราบสาเหตุที่ชด
ั เจน
ั การได้รับ
อาจสัมพันธ์กบ
สารกัมมันตภาพรังสี
ไม่ใช่โรคทางพันธุกรรม
ไม่ใช่โรคติดต่อ
พบประมาณ 1-2 คน ต่อ
100,000
คน
พบได้ท้ งั ชายและหญิง
เม็ดเลือดปกติ
มะเร็ งเม็ดเลือดขาว
อาการและอาการแสดง
เพลีย ไม่มีแรง
ผอมลง
ทานข้าวแล้วแน่นท้อง
คลาก้อนได้ในท้อง
ตรวจพบโดยบังเอิญจากการ ตรวจร่ างกายประจาปี
ความผิดปกติที่ตรวจพบ
เม็ดเลือดขาวในเลือดสู งขึ้น
พบมีตวั อ่อนของเม็ดเลือดขาวในเลือด
อาจมีเกร็ ดเลือดสูงขึ้น
เจาะไขกระดูกพบความผิดปกติคือมีฟิลาเดลเฟี ยโครมโม
โซม ซึ่ งเกิดจากการสลับชิ้นส่ วนโครโมโซมคู่ที่ 9 และ
22 ทาให้มีสารพันธุ กรรม bcr-abl ( บีซีอาร์ เอบีแอล) ซึ่ ง
เป็ นยีนก่อมะเร็ ง
The t(9;22) translocation produces
the Philadelphia (Ph) chromosome
9
9q+
ฟิ ลาเดลเฟี ยโครมโมโซม
22
บีซีอาร์
เอบี
แอล
บีซีอาร์-เอบี
แอล
เกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว
ชนิดเรือ
้ รังแบบมัยอีลอยด ์
10
ซีเอ็มแอลมี 3 ระยะ
1)
2)
3)
ระยะเรื้ อรัง 5-6 ปี
ระยะลุกลาม 6-9 เดือน
ระยะเฉี ยบพลัน 3-6 เดือน
อุบัตกิ ารณ์
พบในคนอายุ 15-60 ปี
อายุเฉลี่ยประมาณ 36-38
ปี
พบในผูช
้ ายมากกว่าผูห้ ญิงเล็กน้อย
12
การพัตนาการรักษาซีเอ็มแอล
ฟิ ลาเดลเฟี ยโครม
โมโซม
Chromosome
Translocation
Fowler’s Solution
(Arsenic)
บีซีอาร์ -เอบีแอล
การรักษา
ฉายแสงม้ าม
อิมาทินิบ
บูซัลแฟน
1950s
ไฮเดรีย
1960s
ปลูกถ่ ายไขกระดูก
อิเทอเฟี ยรอน
1970s
1980s
1990s
2000s
นิโลทินิบ
ดาซาทินิบ
2010s
การติดตามการรักษา
ผลเลือดปกติ
โครโมโซมปกติ
อาร์ ควิ พีซีอาร์ ตา่ กว่ า 0.1%
รักษาด้ วยการปลูกถ่ ายเซลล์ต้นกาเนิดเม็ดโลิิต stem cell
transplantation
ปัจจุบนั ไม่แนะนาให้ใช้ในการรักษา เบื้องต้น
ใช้ในกรณี ที่การรักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล หรื อมีการกลายพันธ์ที่ไม่
ได้ผลด้วยยา หรื อลุกลามไประยะรุ นแรง
ผลข้างเคียงค่อนข้างมาก อาจรุ นแรงถึงแก่ชีวต
ิ ได้
ข้อจากัดเรื่ องอายุทาได้ในคนอายุไม่มาก น้อยกว่า 55 ปี
ต้องมีผบ
ู ้ ริ จาคที่เหมาะสม
การรักษา
ในปั จจุบน
ั นี้มาตรฐานการรักษาคือการให้ยาเฉพาะ
ยาตัวแรกคือ อิมาทินิบ
ในระยะเรื้ อรัง ให้วน
ั ละ 400 มก
ระยะลุกลามหรื อเฉี ยบพลันให้วน
ั ละ 600-800 มก
ต้องรับประทานยาพร้อมอาหารและน้ าแก้วใหญ่
ห้ามรับประทานส้ม มะเฟื อง ทับทิม รวมทั้งน้ าผลไม้
เหล่านี้
การตรวจก่ อนใิ้ การรักษา
1) การตรวจนับเม็ดเลือด(ซี บีซี)
ดูจานวนเม็ดเลือดแดง
เม็ดเลือดขาว และเกร็ ดเลือด
2) ตรวจไขกระดูกดูฟิลาเดลเฟี ยโครโมโซม
3) ตรวจ RQ – PCR (อาร์ คิวพีซีอาร์ ดู ยีนบีซีอาร์ เอบี
แอล) ตรวจได้ ละเอียดกว่า
ใช้สาหรับในกรณี ที่ตรวจไม่พบฟิ ลาเดลเฟี ย
โครโมโซม
4) ตรวจดู FISH ปั จจุบน
ั ไม่นิยมทาแล้ว
16
การติดตามผลการรักษา
เจาะเลือดดูจานวนเม็ดเลือดทั้ง ๓ ชนิ ด จนกระทัง่
ผลปกติ
เจาะไขกระดูกดูฟิลาเดลเฟี ยโครมโมโซมจนเป็ น 0
เจาะเลือดตรวจ อาร์ คิวพีซีอาร์ ดู บีซีอาร์ เอบีแอล
ตารางการตรวจ
การตรวจ
ความถี่
จานวนเม็ดเลือด (ซีบีซี)
ทุก 2 สัปดาห์จนปกติ หลังจากนั้น
อย่างน้อยทุก 3เดือน
3 ,6, 12 เดือน ทุก6เดือนจนฟิ ลา
เดลเฟี ยโครโมโซมเป็ นศูนย์ต่อไป
ทุกปี
ทุก 3 เดือน จนเป็ นศูนย์ ต่อไปทุก
6เดือน
ไขกระดูกดูโครโมโซม
อาร์คิวพีซีอาร์
เป้าิมายการรักษา
ที่ 3 เดือน ผลเลือดควรจะปกติหมด ม้ามที่เคยโตต้องยุบหมดและ ฟิ
ลาเดลเฟี ยโครโมโซมควรจะลดลงน้อยกว่าร้อยละ 95
ที่ 6 เดือน ฟิ ลาเดลเฟี ยโครโมโซมควรจะลดลงน้อยกว่าร้อยละ 35
ที่ 12 เดือน ฟิ ลาเดลเฟี ยโครโมโซมควรจะลดลงเป็ นศูนย์
ที่ 18 เดือน ผล RQ-PCR ควรจะน้อยกว่าร้อยละ 0.1
( ตามค่ามาตรฐานสากล)
ถ้าผล RQ-PCR (อาร์ คิวพีซีอาร์ ) เป็ นศูนย์ ระยะยาวน่ าจะดีที่สุด
เป้ าหมายการรักษา
จานวนเซลล์มะเร็ ง
ผลเลือดปกติ
ผลอาร์ ควิ พีซีอาร์
Baccarani M, et al. J Clin Oncol. 2009;27(35):6041-6051
Radich JP. Blood. 2009;114:3376-3381
เกิดอะไรขึ้นถ้าไม่บรรลุเป้ าหมายหรื อพลาด
หลักชัยที่กาหนดไว้
หากคุณพลาดเป้ าหมายใดเป้ าหมายหนึ่ง คุณและแพทย์ควรหารื อกัน
ถึงทางเลือกการรักษาต่างๆ
ผูป
้ ่ วยบางรายบรรลุเป้ าหมายต่างๆเร็ วกว่าผูป้ ่ วยรายอื่นๆ
ยิง่ คุณบรรลุเป้ าหมายได้เร็ วมากเท่าใด ก็ยงิ่ เป็ นประโยชน์มากขึ้น
สาหรับคุณเท่านั้น
แม้คุณจะไม่บรรลุเป้ าหมายระหว่างการรักษา ก็ยงั มีทางเลือกในการ
รักษาหลายอย่างที่สามารถทาให้ผลการรักษาคุณกลับดีข้ นึ ได้อีกครั้ง
ผลของยาอิมาตินิบในผู้ป่วย CML
ผลเลือด
กลับมาปกติ
ฟิ ลาเดลเฟี ย
เป็ น 0
ต่ากว่า 35%
ผูป้ ่ วยไทย
โครโมโซม
เป็ น 0
ต่ากว่า 35%
ระยะเรื้อรัง
ระยะลุกลาม
ระยะเฉียบพลัน
ผู้ป่วยใิม่ ไม่ ได้ ผลต่ อ IFN
95%
95%
66%
12%
79%
41%
18%
7%
8%
57.5%
19%
55.5%
8%
33.3%
8%
7%
17.5%
16.6%
13.3%
7%
22
ผลการรักษาจากอิมาทินิบ
ร้อยละ 75 ผูป้ ่ วยมีฟิลาเดลเฟี ยลดลงจนเป็ นศูนย์
ร้อยละ 85 ของผูป้ ่ วยยังมีชีวิตที่ 8 ปี
อัตราการที่โรคกาเริ บหลังปี ที่5 แทบเป็ น 0
ผูป
้ ่ วยจานวนหนึ่งไม่ได้ผล อาจจะไม่ได้ผลตั้งแต่ตน้ หรื อ
เคยได้ผลแล้วตอนหลังไม่ได้ผลโรคกลับมาใหม่
การใช้ยาตัวที่ 2 หรื อ 3 ( นิ โลทินิบ หรื อ ดาซาทินิบ)
ได้ผลพอสมควร
ผลข้ างเคียงของยาอิมาตินิบ
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
คลื่นไส้ อาเจียน
บวม
ปวดกล้ามเนื้อ ปวดกระดูก
ผื่นคันที่ผิวหนัง
ท้องเสี ย
เม็ดเลือดขาวต่า
เกร็ ดเลือดต่า
การทางานของตับผิดปกติ
24
ผูป้ ่ วยที่ไม่ได้ผลจากอิมาทินิบ
มียาที่ใช้ได้ ๒ ตัว
นิ โลทินิบ และดาซาทินิบ
ไม่มีการศึกษาเปรี ยบเทียบ
ผลไม่แตกต่างกันนัก
ผลข้างเคียงต่างกัน
นิ โลทินิบมีโครงการช่วยเหลือผูป
้ ่ วยในสิ ทธิบตั รทอง
แต่ดาซาทินิบไม่มี
สิ ทธิขา้ ราชการ
ปกส
อิมาทินิบ
นิโลทินิบ
ดาซาทินิบ
ปลูกถ่ายไขกระดูก
อิมาทินิบ
ปลูกถ่ายไขกระดูก
บัตรทอง
อิมาทินิบ
นิโลทินิบ
ปัจจุบนั มีการศึกษาใช้ยานิโลทินิบและดาซาทินิบ
ในผูป้ ่ วยใหม่ที่ยงั ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อนเลย
พบว่าทั้ง ๒ ตัวได้ผลดีกว่าอิมาทินิบ
ENESTnd Trial การศึกษาเปรี ยบเทียบยานิ โลทินิบกับอิมาทินิบ
ในผูป้ ่ วยที่เพิง่ ได้รับการวินิจฉัยใหม่
นิโลทินิบ 300 มก ทุก 12 ชม (n = 282)
• จานวนผ.ป. = 846
• 217 ร.พ.
• 35 ประเทศ
สุ่ม
เลือก
นิโลทินิบ 400 มก ทุก 12 ชม (n = 281)
อิมาทินิบ 400 มกต่อวัน (n = 283)
ติดตามผ.ป. 5 ปี
• เป้าหมายหลัก: อารคิ์ วพีซอี ารน์ ้อยกวา่
0.1% ที่ 12 เดือน
•: เป้าหมายรอง : อารคิ์ วพีซอี ารน์ ้ อยกวา่ 0.1%คงทีท่ ี่ 24 เดือน
• Other endpoints:
CCyR, time to MMR and CCyR, EFS, PFS,
time to AP/BC, OS
*Stratification by Sokal risk score
ผลการศึกษา
ผูป้ ่ วยที่ได้รับ นิโลทินิบทั้ง 2 ขนาด ได้ผลดีกว่าอิมาทินิบ ทั้งในแง่
ของจานวนผูป้ ่ วยที่มีฟิลาเดลเฟี ยโครโมโซมลดลงเป็ นศูนย์ จานวน
ผูป้ ่ วยที่มีอาร์คิวพีซีอาร์ลดลง
ผูป
้ ่ วยที่ได้รับ นิโลทินิบทั้ง 2 ขนาดมีผลข้างเคียงน้อยกว่าผูป้ ่ วยที่
ได้รับ อิมาทินิบ
โดยสรุ ป นิ โลทินิบให้ผลการรักษาที่ดีกว่าอิมาทินิบ
ขณะนี้ นิ โลทินิบได้รับการอนุมต
ั ิให้ใช้ได้ในผูป้ ่ วยซีเอ็มแอลตั้งแต่
เริ่ มวินิจฉัยในประเทศไทยแล้ว
ในประเทศไทยนิ โลทินิบมีราคาถูกกว่าอิมาทินิบ
DASISION (CA180-056) Study Design: An
Ongoing Global Phase 3 Study
•Treatment
naïve CML-CP
Patients (N =
519)
•108 ร.พ.
•25 ประเทศ
ดาซาทินิบ100 มก ต่ อวัน (n = 259)
Randomized*
อิมาทินิบ400 มก ต่ อวัน (n = 260)
ติดตามผ.ป.
5 ปี
*Stratified by Hasford risk score
•
เป้าหมายหลัก: ฟิ ลาเดลเฟี ยโครโมโซมเป็ นศูนย์ที่12 เดือน
•
Secondary/other endpoints: Rates of CCyR and MMR, times to
CCyR and MMR, time in CCyR (measure of duration),
progression-free survival, overall survival
ผลการศึกษา
ผูป้ ่ วยที่ได้รับดาซาทินิบ ได้ผลดีกว่าผูป้ ่ วยที่ได้รับอิมาทินิบ
ขณะนี้ ดาซาทินิบได้รับการอนุ มต
ั ิให้ใช้ได้ในผูป้ ่ วยซีเอ็มแอลตั้งแต่
เริ่ มวินิจฉัยในประเทศไทยแล้ว
ดาซาทินิบราคาแพงกว่าอิมาทินิบ
Is CMR achieved with imatinib the same as with nilotinib?
1012
จานวนเซลล์มะเร็ง
1010
ผลเลือดปกติ
ฟิ ลาเดลเฟี ยโครโมโซมเป็ นศูนย์
109
อาร์ คิวพีซีอาร์ น้อยกว่า0.1%
108
อาร์ คิวพีซีอาร์ เป็ นศูนย์
107
106
105
104
103
102
101
0
Adapted from Baccarani et al, Blood 2006
10%
1%
0.1%
0.01%
0.001%
ต่ากว่าทีจ่ ะตรวจได้
อิมาทินิบ
นิโลทินิบ
BCR-ABL ratio (IS)
1011
100%
วิธีปฏิบัตติ วั ของผู้ป่วย
รับประทานยาตามแพทย์สงั่
ไปพบแพทย์ตามนัด
หากมีอาการผิดปกติไปพบแพทย์ก่อนนัดเพื่อขอคาแนะนา
อย่าเปลี่ยนแปลงขนาดของยาเองโดยไม่ได้ปรึ กษาแพทย์
ตรวจเลือดทุกครั้งที่ไปพบแพทย์
ในกรณี ที่เม็ดเลือดขาวต่า ควรหลีกเลี่ยงการใกล้ชิดกับผูท
้ ี่ไม่สบายหรื อ
หลีกเลี่ยงสถานที่แออัด
หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีปฏิกิริยากับยาที่รับประทาน
ถ้ าตรวจพบว่ าฟิ ลาเดลเฟี ยโครโมโซมเป็ นศูนย์ แล้ ว
สามารถิยุดยาได้ ิรือไม่ ?
ผูป้ ่ วยบางรายหลังจากไม่พบฟิ ลาเดลเฟี ยโครโมโซมแล้ว
อาจจะไม่ได้รับประทานยาตามที่ควร พบว่าเมื่อตรวจไข
กระดูกประจาปี หลายคนมีฟิลาเดลเฟี ยโครโมโซม
กลับมาอีก บางคนเกิดหลังจากรับประทานยามาหลายปี
แล้ว เป็ นไปได้วา่ อาจจะไม่ได้รับประทานยาตามที่ควรจะ
ทา
ในปั จจุบน
ั CML ถือเป็ นโรคเรื้ อรังคล้าย
โรคเบาหวาน ความดันโลหิ ตสู ง โรคหัวใจ ซึ่ งถ้า
ผูป้ ่ วยรับประทานยาตลอด สามารถ มีชีวิตเหมือน
คนปกติทวั่ ๆไปได้
ปั จจุบน
ั มีผปู ้ ่ วยจานวนมากที่สามารถใช้ชีวิต
ตามปกติกบั มะเร็ งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้ อรังแบบมัยอี
ลอยด์ได้อย่างเต็มที่และคุณเองก็สามารถทาได้
เช่นเดียวกัน
ปั จจุบน
ั ผูป้ ่ วยซี เอ็มแอลจานวนมากมีชีวิตได้
ตามปกติ
ขอบคุณค่ะ