Transcript กดที่นี่ - ชมรมโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง

มะเร็ งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้ อรังแบบมัยอีลอยด์
(CML , ซี เอ็มแอล)
ศ.พ.ญ.แสงสุ รีย ์ จูฑา
ร.พ. รามาธิบดี
การสร้ างเม็ดเลือดของร่ างกาย
2.2 เม็ดเลือดขาว
2.1 เม็ดเลือดขาว
ชนิดลิมฟอยด์ Lymphoid
ชนิดมัยอีลอยด์ Myeloid
ไขกระดูก
3.เกร็ดเลือด
1.เม็ดเลือดแดง
มะเร็งเม็ดเลือดขาว แบ่ งตามลักษณะความรุนแรงของโรค แบ่ งเป็ น
2 ชนิด
1.
2.
ชนิดเฉี ยบพลัน
ชนิดเรื้ อรัง
3
มะเร็งเม็ดเลือดขาว
แบ่ งตามลักษณะของเซลล์
1.
2.
แบบมัยอีลอยด์
แบบลิมฟอยด์
4
1)
2)
มะเร็งเม็ดเลือดขาว
ชนิดเฉี ยบพลัน
ก. แบบมัยอีลอยด์
ข. แบบลิมฟอยด์
ชนิดเรื้ อรัง
ก. แบบไมอีลอยด์ ( CML ซีเอ็มแอล)
ข. แบบลิมฟอยด์
5
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง
แบบมัยอีลอยด์
Chronic myeloid leukemia = CML
ซี เอ็มแอล
6
ทาไมจึงเป็ นมะเร็งเม็ดเลือดขาว
ไม่ทราบสาเหตุที่ชด
ั เจน
ั การได้รับ
อาจสัมพันธ์กบ
สารกัมมันตภาพรังสี
ไม่ใช่โรคทางพันธุกรรม
ไม่ใช่โรคติดต่อ
พบประมาณ 1-2 คน ต่อ
100,000
คน
พบได้ท้ งั ชายและหญิง
เม็ดเลือดปกติ
มะเร็ งเม็ดเลือดขาว
อาการและอาการแสดง
 เพลีย ไม่มีแรง
 ผอมลง
 ทานข้าวแล้วแน่นท้อง
 คลาก้อนได้ในท้อง
 ตรวจพบโดยบังเอิญจากการ ตรวจร่ างกายประจาปี
ความผิดปกติที่ตรวจพบ
 เม็ดเลือดขาวในเลือดสู งขึ้น


พบมีตวั อ่อนของเม็ดเลือดขาวในเลือด
อาจมีเกร็ ดเลือดสูงขึ้น
เจาะไขกระดูกพบความผิดปกติคือมีฟิลาเดลเฟี ยโครมโม
โซม ซึ่ งเกิดจากการสลับชิ้นส่ วนโครโมโซมคู่ที่ 9 และ
22 ทาให้มีสารพันธุ กรรม bcr-abl ( บีซีอาร์ เอบีแอล) ซึ่ ง
เป็ นยีนก่อมะเร็ ง

The t(9;22) translocation produces
the Philadelphia (Ph) chromosome
9
9q+
ฟิ ลาเดลเฟี ยโครมโมโซม
22
บีซีอาร์
เอบี
แอล
บีซีอาร์-เอบี
แอล
เกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว
ชนิดเรือ
้ รังแบบมัยอีลอยด ์
10
ซีเอ็มแอลมี 3 ระยะ
1)
2)
3)
ระยะเรื้ อรัง 5-6 ปี
ระยะลุกลาม 6-9 เดือน
ระยะเฉี ยบพลัน 3-6 เดือน
อุบัตกิ ารณ์
 พบในคนอายุ 15-60 ปี
 อายุเฉลี่ยประมาณ 36-38
ปี
 พบในผูช
้ ายมากกว่าผูห้ ญิงเล็กน้อย
12
การพัตนาการรักษาซีเอ็มแอล
ฟิ ลาเดลเฟี ยโครม
โมโซม
Chromosome
Translocation
Fowler’s Solution
(Arsenic)
บีซีอาร์ -เอบีแอล
การรักษา
ฉายแสงม้ าม
อิมาทินิบ
บูซัลแฟน
1950s
ไฮเดรีย
1960s
ปลูกถ่ ายไขกระดูก
อิเทอเฟี ยรอน
1970s
1980s
1990s
2000s
นิโลทินิบ
ดาซาทินิบ
2010s
การติดตามการรักษา
ผลเลือดปกติ
โครโมโซมปกติ
อาร์ ควิ พีซีอาร์ ตา่ กว่ า 0.1%
รักษาด้ วยการปลูกถ่ ายเซลล์ต้นกาเนิดเม็ดโลิิต stem cell
transplantation
ปัจจุบนั ไม่แนะนาให้ใช้ในการรักษา เบื้องต้น
 ใช้ในกรณี ที่การรักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล หรื อมีการกลายพันธ์ที่ไม่
ได้ผลด้วยยา หรื อลุกลามไประยะรุ นแรง
 ผลข้างเคียงค่อนข้างมาก อาจรุ นแรงถึงแก่ชีวต
ิ ได้
 ข้อจากัดเรื่ องอายุทาได้ในคนอายุไม่มาก น้อยกว่า 55 ปี
 ต้องมีผบ
ู ้ ริ จาคที่เหมาะสม

การรักษา
 ในปั จจุบน
ั นี้มาตรฐานการรักษาคือการให้ยาเฉพาะ
ยาตัวแรกคือ อิมาทินิบ
 ในระยะเรื้ อรัง ให้วน
ั ละ 400 มก
 ระยะลุกลามหรื อเฉี ยบพลันให้วน
ั ละ 600-800 มก
 ต้องรับประทานยาพร้อมอาหารและน้ าแก้วใหญ่
 ห้ามรับประทานส้ม มะเฟื อง ทับทิม รวมทั้งน้ าผลไม้
เหล่านี้

การตรวจก่ อนใิ้ การรักษา
1) การตรวจนับเม็ดเลือด(ซี บีซี)
ดูจานวนเม็ดเลือดแดง
เม็ดเลือดขาว และเกร็ ดเลือด
2) ตรวจไขกระดูกดูฟิลาเดลเฟี ยโครโมโซม
3) ตรวจ RQ – PCR (อาร์ คิวพีซีอาร์ ดู ยีนบีซีอาร์ เอบี
แอล) ตรวจได้ ละเอียดกว่า
ใช้สาหรับในกรณี ที่ตรวจไม่พบฟิ ลาเดลเฟี ย
โครโมโซม
4) ตรวจดู FISH ปั จจุบน
ั ไม่นิยมทาแล้ว
16
การติดตามผลการรักษา
 เจาะเลือดดูจานวนเม็ดเลือดทั้ง ๓ ชนิ ด จนกระทัง่
ผลปกติ
 เจาะไขกระดูกดูฟิลาเดลเฟี ยโครมโมโซมจนเป็ น 0
 เจาะเลือดตรวจ อาร์ คิวพีซีอาร์ ดู บีซีอาร์ เอบีแอล
ตารางการตรวจ
การตรวจ
ความถี่
จานวนเม็ดเลือด (ซีบีซี)
ทุก 2 สัปดาห์จนปกติ หลังจากนั้น
อย่างน้อยทุก 3เดือน
3 ,6, 12 เดือน ทุก6เดือนจนฟิ ลา
เดลเฟี ยโครโมโซมเป็ นศูนย์ต่อไป
ทุกปี
ทุก 3 เดือน จนเป็ นศูนย์ ต่อไปทุก
6เดือน
ไขกระดูกดูโครโมโซม
อาร์คิวพีซีอาร์
เป้าิมายการรักษา
ที่ 3 เดือน ผลเลือดควรจะปกติหมด ม้ามที่เคยโตต้องยุบหมดและ ฟิ
ลาเดลเฟี ยโครโมโซมควรจะลดลงน้อยกว่าร้อยละ 95
 ที่ 6 เดือน ฟิ ลาเดลเฟี ยโครโมโซมควรจะลดลงน้อยกว่าร้อยละ 35
 ที่ 12 เดือน ฟิ ลาเดลเฟี ยโครโมโซมควรจะลดลงเป็ นศูนย์
 ที่ 18 เดือน ผล RQ-PCR ควรจะน้อยกว่าร้อยละ 0.1
( ตามค่ามาตรฐานสากล)
 ถ้าผล RQ-PCR (อาร์ คิวพีซีอาร์ ) เป็ นศูนย์ ระยะยาวน่ าจะดีที่สุด

เป้ าหมายการรักษา
จานวนเซลล์มะเร็ ง
ผลเลือดปกติ
ผลอาร์ ควิ พีซีอาร์
Baccarani M, et al. J Clin Oncol. 2009;27(35):6041-6051
Radich JP. Blood. 2009;114:3376-3381
เกิดอะไรขึ้นถ้าไม่บรรลุเป้ าหมายหรื อพลาด
หลักชัยที่กาหนดไว้
หากคุณพลาดเป้ าหมายใดเป้ าหมายหนึ่ง คุณและแพทย์ควรหารื อกัน
ถึงทางเลือกการรักษาต่างๆ
 ผูป
้ ่ วยบางรายบรรลุเป้ าหมายต่างๆเร็ วกว่าผูป้ ่ วยรายอื่นๆ
 ยิง่ คุณบรรลุเป้ าหมายได้เร็ วมากเท่าใด ก็ยงิ่ เป็ นประโยชน์มากขึ้น
สาหรับคุณเท่านั้น
 แม้คุณจะไม่บรรลุเป้ าหมายระหว่างการรักษา ก็ยงั มีทางเลือกในการ
รักษาหลายอย่างที่สามารถทาให้ผลการรักษาคุณกลับดีข้ นึ ได้อีกครั้ง

ผลของยาอิมาตินิบในผู้ป่วย CML
ผลเลือด
กลับมาปกติ
ฟิ ลาเดลเฟี ย
เป็ น 0
ต่ากว่า 35%
ผูป้ ่ วยไทย
โครโมโซม
เป็ น 0
ต่ากว่า 35%
ระยะเรื้อรัง
ระยะลุกลาม
ระยะเฉียบพลัน
ผู้ป่วยใิม่ ไม่ ได้ ผลต่ อ IFN
95%
95%
66%
12%
79%
41%
18%
7%
8%
57.5%
19%
55.5%
8%
33.3%
8%
7%
17.5%
16.6%
13.3%
7%
22
ผลการรักษาจากอิมาทินิบ
 ร้อยละ 75 ผูป้ ่ วยมีฟิลาเดลเฟี ยลดลงจนเป็ นศูนย์
ร้อยละ 85 ของผูป้ ่ วยยังมีชีวิตที่ 8 ปี
 อัตราการที่โรคกาเริ บหลังปี ที่5 แทบเป็ น 0
 ผูป
้ ่ วยจานวนหนึ่งไม่ได้ผล อาจจะไม่ได้ผลตั้งแต่ตน้ หรื อ
เคยได้ผลแล้วตอนหลังไม่ได้ผลโรคกลับมาใหม่
 การใช้ยาตัวที่ 2 หรื อ 3 ( นิ โลทินิบ หรื อ ดาซาทินิบ)
ได้ผลพอสมควร

ผลข้ างเคียงของยาอิมาตินิบ
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
คลื่นไส้ อาเจียน
บวม
ปวดกล้ามเนื้อ ปวดกระดูก
ผื่นคันที่ผิวหนัง
ท้องเสี ย
เม็ดเลือดขาวต่า
เกร็ ดเลือดต่า
การทางานของตับผิดปกติ
24
ผูป้ ่ วยที่ไม่ได้ผลจากอิมาทินิบ
มียาที่ใช้ได้ ๒ ตัว
 นิ โลทินิบ และดาซาทินิบ
 ไม่มีการศึกษาเปรี ยบเทียบ
 ผลไม่แตกต่างกันนัก
 ผลข้างเคียงต่างกัน
 นิ โลทินิบมีโครงการช่วยเหลือผูป
้ ่ วยในสิ ทธิบตั รทอง
แต่ดาซาทินิบไม่มี

สิ ทธิขา้ ราชการ
ปกส
อิมาทินิบ
นิโลทินิบ
ดาซาทินิบ
ปลูกถ่ายไขกระดูก
อิมาทินิบ
ปลูกถ่ายไขกระดูก
บัตรทอง
อิมาทินิบ
นิโลทินิบ
ปัจจุบนั มีการศึกษาใช้ยานิโลทินิบและดาซาทินิบ
ในผูป้ ่ วยใหม่ที่ยงั ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อนเลย
 พบว่าทั้ง ๒ ตัวได้ผลดีกว่าอิมาทินิบ

ENESTnd Trial การศึกษาเปรี ยบเทียบยานิ โลทินิบกับอิมาทินิบ
ในผูป้ ่ วยที่เพิง่ ได้รับการวินิจฉัยใหม่
นิโลทินิบ 300 มก ทุก 12 ชม (n = 282)
• จานวนผ.ป. = 846
• 217 ร.พ.
• 35 ประเทศ
สุ่ม
เลือก
นิโลทินิบ 400 มก ทุก 12 ชม (n = 281)
อิมาทินิบ 400 มกต่อวัน (n = 283)
ติดตามผ.ป. 5 ปี
• เป้าหมายหลัก: อารคิ์ วพีซอี ารน์ ้อยกวา่
0.1% ที่ 12 เดือน
•: เป้าหมายรอง : อารคิ์ วพีซอี ารน์ ้ อยกวา่ 0.1%คงทีท่ ี่ 24 เดือน
• Other endpoints:
CCyR, time to MMR and CCyR, EFS, PFS,
time to AP/BC, OS
*Stratification by Sokal risk score
ผลการศึกษา
 ผูป้ ่ วยที่ได้รับ นิโลทินิบทั้ง 2 ขนาด ได้ผลดีกว่าอิมาทินิบ ทั้งในแง่
ของจานวนผูป้ ่ วยที่มีฟิลาเดลเฟี ยโครโมโซมลดลงเป็ นศูนย์ จานวน
ผูป้ ่ วยที่มีอาร์คิวพีซีอาร์ลดลง
 ผูป
้ ่ วยที่ได้รับ นิโลทินิบทั้ง 2 ขนาดมีผลข้างเคียงน้อยกว่าผูป้ ่ วยที่
ได้รับ อิมาทินิบ
 โดยสรุ ป นิ โลทินิบให้ผลการรักษาที่ดีกว่าอิมาทินิบ
 ขณะนี้ นิ โลทินิบได้รับการอนุมต
ั ิให้ใช้ได้ในผูป้ ่ วยซีเอ็มแอลตั้งแต่
เริ่ มวินิจฉัยในประเทศไทยแล้ว
 ในประเทศไทยนิ โลทินิบมีราคาถูกกว่าอิมาทินิบ
DASISION (CA180-056) Study Design: An
Ongoing Global Phase 3 Study
•Treatment
naïve CML-CP
Patients (N =
519)
•108 ร.พ.
•25 ประเทศ
ดาซาทินิบ100 มก ต่ อวัน (n = 259)
Randomized*
อิมาทินิบ400 มก ต่ อวัน (n = 260)
ติดตามผ.ป.
5 ปี
*Stratified by Hasford risk score
•
เป้าหมายหลัก: ฟิ ลาเดลเฟี ยโครโมโซมเป็ นศูนย์ที่12 เดือน
•
Secondary/other endpoints: Rates of CCyR and MMR, times to
CCyR and MMR, time in CCyR (measure of duration),
progression-free survival, overall survival
ผลการศึกษา
 ผูป้ ่ วยที่ได้รับดาซาทินิบ ได้ผลดีกว่าผูป้ ่ วยที่ได้รับอิมาทินิบ
 ขณะนี้ ดาซาทินิบได้รับการอนุ มต
ั ิให้ใช้ได้ในผูป้ ่ วยซีเอ็มแอลตั้งแต่
เริ่ มวินิจฉัยในประเทศไทยแล้ว

ดาซาทินิบราคาแพงกว่าอิมาทินิบ
Is CMR achieved with imatinib the same as with nilotinib?
1012
จานวนเซลล์มะเร็ง
1010
ผลเลือดปกติ
ฟิ ลาเดลเฟี ยโครโมโซมเป็ นศูนย์
109
อาร์ คิวพีซีอาร์ น้อยกว่า0.1%
108
อาร์ คิวพีซีอาร์ เป็ นศูนย์
107
106
105
104
103
102
101
0
Adapted from Baccarani et al, Blood 2006
10%
1%
0.1%
0.01%
0.001%
ต่ากว่าทีจ่ ะตรวจได้
อิมาทินิบ
นิโลทินิบ
BCR-ABL ratio (IS)
1011
100%
วิธีปฏิบัตติ วั ของผู้ป่วย
 รับประทานยาตามแพทย์สงั่
 ไปพบแพทย์ตามนัด
หากมีอาการผิดปกติไปพบแพทย์ก่อนนัดเพื่อขอคาแนะนา
 อย่าเปลี่ยนแปลงขนาดของยาเองโดยไม่ได้ปรึ กษาแพทย์
 ตรวจเลือดทุกครั้งที่ไปพบแพทย์
 ในกรณี ที่เม็ดเลือดขาวต่า ควรหลีกเลี่ยงการใกล้ชิดกับผูท
้ ี่ไม่สบายหรื อ
หลีกเลี่ยงสถานที่แออัด
 หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีปฏิกิริยากับยาที่รับประทาน

ถ้ าตรวจพบว่ าฟิ ลาเดลเฟี ยโครโมโซมเป็ นศูนย์ แล้ ว
สามารถิยุดยาได้ ิรือไม่ ?
ผูป้ ่ วยบางรายหลังจากไม่พบฟิ ลาเดลเฟี ยโครโมโซมแล้ว
อาจจะไม่ได้รับประทานยาตามที่ควร พบว่าเมื่อตรวจไข
กระดูกประจาปี หลายคนมีฟิลาเดลเฟี ยโครโมโซม
กลับมาอีก บางคนเกิดหลังจากรับประทานยามาหลายปี
แล้ว เป็ นไปได้วา่ อาจจะไม่ได้รับประทานยาตามที่ควรจะ
ทา
 ในปั จจุบน
ั CML ถือเป็ นโรคเรื้ อรังคล้าย
โรคเบาหวาน ความดันโลหิ ตสู ง โรคหัวใจ ซึ่ งถ้า
ผูป้ ่ วยรับประทานยาตลอด สามารถ มีชีวิตเหมือน
คนปกติทวั่ ๆไปได้
 ปั จจุบน
ั มีผปู ้ ่ วยจานวนมากที่สามารถใช้ชีวิต
ตามปกติกบั มะเร็ งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้ อรังแบบมัยอี
ลอยด์ได้อย่างเต็มที่และคุณเองก็สามารถทาได้
เช่นเดียวกัน
 ปั จจุบน
ั ผูป้ ่ วยซี เอ็มแอลจานวนมากมีชีวิตได้
ตามปกติ
ขอบคุณค่ะ