Transcript Hospital Acquired Pneumonia and Ventilator Associated Pneumonia

HOSPITAL ACQUIRED
PNEUMONIA AND VENTILATOR
ASSOCIATED PNEUMONIA
Thananont Krittayawiwat., MD.
Donchedi Hospital , Supanburi
16 June 2011
HAP / VAP
HAP : ปอดอักเสบ ทีเ่ กิดขึ้นกับผูป้ ่ วย หลังจากรับไว้รกั ษาตัวในรพ. ตัง้ แต่ 48 ชม. ขึ้น
ไป
 VAP : ปอดอักเสบทีเ่ กิดขึ้นกับผูป
้ ่ วยหลังใส่ทอ่ ช่วยหายใจ ตัง้ แต่ 48 ชม. ขึ้นไป จนถึง
48 ชม. หลังถอดเครือ่ งช่วยหายใจ ( ET-T, Orotracheal /
Nasotracheal / Tracheostomy )
 Early Onset : เกิดหลังรับไว้ในรพ. 48 ชม. – 4 วัน
 Late Onset : เกิดหลังรับไว้ในรพ.นานกว่า 4 วัน
 ไม่รวม HIV, มะเร็ง, เคมีบาบัดต่างๆ

เกณฑ์การวินิจฉัย
1. ต้องส่ง CXR
ต้องมี New Infiltration หรือ Progression จาก CXR
 2. ต้องมี 2 ใน 3 ข้อของต่อไปนี้
2.1 ไข้ทเี่ กิดขึ้นใหม่ หรือ สูงขึ้นกว่าเดิม
2.2 เสมหะคล้ายหนอง Purulent Sputum ( คือมีลกั ษณะของเสมหะ
เหมาะสมต่อการส่งตรวจ Gram stain และ C/S นัน่ คือ Neutrophil >
25 cell/LPF + Squamous Epithelial Cell < 10
cell/LPF) (กรณีไม่ได้ ATB ภายใน 72 ชม.)
2.3 ต้องส่ง CBC และ มี WBC > 12,000 หรือ < 4000

ถ้าไม่มีเกณฑ์เหล่านี้จะเกิดอะไรขึ้น
1. ไม่ตอ้ งเอาถึง 2 ใน 3 ข้อ จะทาให้ Sensitivity สูงขึ้น แต่ Specificity
ตา่ ลง
ผลคือ : Empirical Antibiotic Tx จะสูงขึ้น
นาไปสูก่ ารดื้อยา...
 2. เอาให้ครบทุกข้อเลย...
Specificity จะสูงมาก แต่ Sensitivity จะลดลง
ผลคือ : Under Diagnosis, ได้ยาช้าเกินไป
 3. ทาตามแนวทาง มี sens ที่ 69% , Spec อยูท
่ ่ี 75%

อาการและอาการแสดง

เสมหะเยอะ ข้นเหนียว
 ไอมากขึ้น เหนื่อยหอบ ระบบหายใจล้มเหลว
่ี ายุ > 70 ปี
 ซึมลง โดยเฉพาะในผูใ้ หญ่ทอ
 ไข้สงู
ตรวจพบ
Dyspnea,Hypoxia, Air Hunger, Cyanosis,
Respiratory Failure
 Rales / Crepitation , Signs of Effusion

DIFFERENCIAL DIAGNOSIS
CHF
 Atelectesis
 Pulmonary Embolism

ARDS
 ปอดอักเสบ จากสาเหตุอน
ื่ ๆ

MODIFIED CPIS (CLINICAL PULMONARY
INFECTION SCORE)
Singh และคณะ
 ใช้สาหรับ
1. วินิจฉัย HAP/ VAP
2. จากัดการใช้ยาปฏิชวี นะ เกินความจาเป็ น

อธิบาย ข้อ 4
ค่า FiO2 (fraction of inspired oxygen) : ความเข้มข้นหรือ
สัดส่วนของก๊าซออกซิเจนในลมหายใจเข้า
่ ๆอีก 79% ดังนัน้ ค่า FiO2 ของ
 เช่น ในอากาศทัว่ ไป จะมี O2 อยู่ 21% ก๊าซอืน
RoomAir จะมีคา่ ปกติเท่ากับ 0.21
 ถ้าเราสามารถเพิ่ม O2 ให้อากาศทีเ่ ราจะสูดดมเข้าปอดเราให้มากขึ้นได้ ด้วยวิธีใดๆก็ตาม
ค่า FiO2 ทีเ่ ราจะได้ก็จะมากขึ้นด้วย

ส่วนค่า PaO2 : Partial pressure of arterial oxygenation
คือแรงดันของออกซิเจนทีล่ ะลายอยูใ่ นพลาสมา เป็ นตัวบอกให้ทราบถึงภาวะออกซิเจนในร่างกาย.
 โดยปกติ หาก O2 Sat 95% ขึ้นไป จะเท่ากับค่า PaO2 80-100 mmHg

O2 Sat 94% = PaO2 80 mmHg
 O2 Sat 90% = PaO2 60 mmHg
 O2 sat 75% = PaO2 40 mmHg
 O2 Sat 50% = PaO2 27 mmHg
 ความคลาดเคลื่อนของค่า O2 sat โดยเฉลี่ยจะ + 2%
 ดังนัน
้ หากอ่านค่า SpO2 ได้รอ้ ยละ 96 หมายถึงผูป้ ่ วย อาจมีระดับ PaO2 ระหว่าง 80 มม.
ปรอท (SaO2 ร้อยละ 94) ถึง 150 มม.ปรอท (SaO2 ร้อยละ 98)

ข้อ 4 : OXYGENATION PAO2/FIO2
เช่น ถ้าคนไข้รายนี้ สงสัย HAP หายใจเหนื่อย O2Sat = 90% ขณะ on O2
canula 4LPM
 จะคานวนค่า PaO2/FiO2 ได้ = 60/0.36 = 166.67
 ได้ mCPIS ข้อ4 = 2 แต้ม เป็ นต้น

วิธีใช้
ประเมิน 2 ครัง้ :
ครัง้ แรก ในวันแรกทีส่ งสัย HAP/VAP
(ส่ง CXR + Sputum Gramstain + Sputum C/S +
CBC+วัด O2Sat)
ครัง้ ที่ 2 ในวันที่ 3 หลังวินิจฉัย
(ตามผล Sputum C/S และ ส่ง CXR ซา้ )
 1. ถ้าครัง้ แรก คะแนน > 6 แต้ม = วินิจฉัย HAP/VAP ได้ สามารถให้
Antibiotic Empirical ได้ (หรือให้ ที่ Cover เชื้อทีย่ อ้ ม Gram เจอ)

ถ้าคะแนน < 6 แต้ม = ไม่วนิ ิจฉัย และไม่ตอ้ งให้ Antibiotic, ให้หาสาเหตุอนื่

2. ถ้าวันแรก > 6 แต้ม วินิจฉัย HAP/VAP แล้ว
ประเมินครัง้ ที่ 2 (อีก 3วันถัดมา) ให้สง่ CXR + ตามผล C/S
ถ้า ยัง > 6 แต้ม ให้ Continue ATB ต่อไปจนครบระยะ
ถ้า < 6 แต้ม ให้หยุด Antibiotic ทีใ่ ห้อยูไ่ ด้
การให้ยาฆ่าเชื้อ EMPIRICAL ANTIBIOTICS

mCPIS > 6 แต้ม ในครัง้ แรก ระหว่างรอผล C/S
HAP/VAP
ปัจจัย
1. ปัจจัยเสีย่ งของการเกิดเชื้อดื้อยา
2. ประวัตเิ ชื้อ/ความชุก/อุบตั กิ ารณ์ของ HAP/VAP ของแต่ละรพ.
3. ขนาดของรพ.
4. Sense จากผล C/S
 ปรับลด Antibiotic เป็ นตัวทีร่ ายงานผล ตาม Sense

พิจารณาเชื้อ
Haemophilus influenzae และ Streptococcus
pneumoniae แบคทีเรียทัง้ 2 ชนิดจะถูกกาจัดไปอย่างรวดเร็วมาก
 Enterobacteriaceae, S. aurues และ Pseudomonas
aeruginosa จะถูกกาจัดได้ชา้ กว่า
 การตอบสนองทางคลินิกในทุกปั จจัยจะเกิดภายใน 6 วัน หลังการให้ยาปฏิชวี นะทีเ่ หมาะสม
 ว่าการให้ยาปฏิชวี นะนานเพียง 8 วัน ก็ได้ผลการรักษาเท่าเทียมกันการให้ยานาน 14 วัน
 แนวโน้มทีจ่ ะมีการกลับเป็ นซา้ (relapse) สูงในกลุม
่ ผูป้ ่ วยทีแ่ บคทีเรียก่อโรคเป็ น P.
aeruginosa หรือAcinetobacter spp.
 HAP, VAP จากเชื้อ P. aeruginosa หรือ Acinetobacter
spp. ใช้ระยะเวลาเฉลีย่ 8 วันโดยมีอตั ราการเสียชีวติ การกลับเป็ นซา้ ระยะเวลาการนอน
โรงพยาบาลไม่เพิ่มขึ้น

ระยะเวลาให้ ANTIBIOTIC

HAP หรือ VAP ในกรณีทไี่ ม่ใช่ P. aeruginosa หรือ
Acinetobacter spp. เป็ นระยะเวลา 7-10 วัน
ตอบสนอง : ไข้ ปริมาณเสมหะ ระดับอ็อกซิเจนในเลือด จานวนเม็ดเลือดขาวในเลือด และ
infiltrate เดิมไม่ลามเพิ่มขึ้นในภาพถ่ายรังสีทรวงอก
 กรณีเป็ น P.aeruginosa หรือ Acinetobacter spp. ให้ยานาน 14
วัน

เชื้อต่อไปนี้รุนแรงและมีปัญหาการดื้อยาสูง
P. aeruginosa
เลือกใช้ : β-lactam / Antipseudomonal
Cephalosporin/carbapenem

Acinetobacter spp.
เลือกใช้ : carbapenem
ดิ้อ carbapenem ใช้ : sulbactam, polymyxins, colistin,
tigecycline และ fosfomycin
แนะนา : ควรเลือกใช้ Sulperazon+ (Amikin หรือ Ciprofloxacin)
และกรณีมี incident MRSA สูง ควร + Vancomycin

เชื้อต่อไปนี้รุนแรงและมีปัญหาการดื้อยาสูง
Extended-spectrum β-lactamase (ESBL)producing Enterobacteriaceae
เลือกใช้ : carbapenem ได้แก่ ertapenem (ถ้าไม่มีปัจจัยเสีย่ งทีจ่ ะติดเชื้อ P.
aeruginosa, Acinetobacter spp.) หรือใช้ imipenem,
meropenem
 S. aureus ทีด
่ ้ อื methicillin (methicillin-resistant S.
aureus, MRSA)
เลือกใช้ : Vancomycin หรือ teicoplanin

ปั จจัยเสีย่ งของการเกิดแบคทีเรียสายพันธุ์ท่ีด้ อื ยาหลายกลุ่ม (MULTIDRUGRESISTANT STRAINS)
ที่ก่อโรคปอดอักเสบในโรงพยาบาลหรือที่เกีย่ วข้องกับเครือ่ งช่วยหายใจ

1. มีประวัตไิ ด้รบั ยาปฏิชวี นะภายใน 90 วันก่อนเกิดปอดอักเสบ
 2. ขณะนี้รกั ษาตัวอยูใ่ นโรงพยาบาลตัง้ แต่ 5 วันขึ้นไป
 3. มีความชุกสูงของแบคทีเรียสายพันธุท
์ ดี่ ้ อื ยาและก่อโรคในโรงพยาบาลแห่งนัน้
 4. ได้รบ
ั ยาเคมีบาบัดหรือการรักษาทีก่ ดภูมิคมุ ้ กัน
EMPIRICAL
สาหรับ
HAP หรือ VAP
Tazocin
Sulperazon
HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP)/
VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA
(VAP)
1.1) Early-onset (admit  4 วัน) : ควรเลือกใช้
Ceftriazone, Cefotaxime, Ciprofloxacin,
Amoxicillin+Clavulanic acid,
Ampicillin+Sulbactam
 1.2) Late-onset : ควรเลือกใช้ Ceftazidime หรือ
Tazocin+(Amikacin หรือ Ciprofloxacin) หรือ Tienam
 (ไม่ควรใช้ Levofloxacin เนื่องจาก %susceptible ใกล้เคียงกับ
Ciprofloxacin และราคาแพงกว่ามาก)


 Ampicillin + Sulbactam (Unasyn®) 3 g
 Cefoperazone + Sulbactam (Sulperazon®)
1.5 gm
  Colistin (Colistrate®) 150 mg
  Ertapenem (Invanz®) 1 g
 Fosfomicin (Fosmicin®) 1 g
  Imipenem + Cilastatin (Tienam®) 500 mg
  Levofloxacin (Cravit®) 750 mg
  Meropenem (Meronem®) 1 g
  Piperacillin + Tazobactam (Tazocin®) 4.5 g
  Vancomycin 500 mg

จบข่าว