Transcript อ.กนกพร PPT PACU

การดูแลผูป้ ่ วยในห้องพักฟื้ น
พญ. กนกพร คุณาวิศรุต
ภาควิชาวิสัญญีวทิ ยา
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
ภาวะแทรกซ้อน
• ห้องผ่าตัด 71%
• หอผูป้ ่ วย 10%
• ห้องพักฟื้ น 9%
ปัญหาที่อาจเกิดขึน้
• ปัญหาจากการใช้ ยาระงับความรู้ สึก : ผลหลงเหลือ
ของยาะงับความรู ้สึก ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ผลกระทบจาก
วิธีการให้ยาระงับความรู้สึก
• ปัญหาจากการผ่ าตัด : ความปวด เลือดออกจากแผล
ผ่าตัด water intoxication จาก irrigation fluid ในการทา
TURP , gas embolism จากการผ่าตัดส่ องกล้อง
• ปัญหาจากโรคประจาตัวของผู้ป่วย
ผูด้ ูแลผูป้ ่ วยหลังการให้ยาระงับความรู ้สึกจะมี
หน้าที่ เฝ้ าระวัง ประคับประคอง และ แก้ ไข
ปัญหาที่เกิดแก่ผปู ้ ่ วยในระยะฟื้ นตัวจนกว่า
ผูป้ ่ วยจะคืนสู่สภาพเดิมเหมือนก่อนมารับยา
ระงับความรู ้สึกและผ่าตัด
ความรู้เบือ้ งต้ น
• ผลกระทบจากการหลงเหลือของยาระงับความรู้สึกและยาเสริ ม
• ผลกระทบจากการผ่าตัด
• การเฝ้ าระวังสังเกตอาการ อาการแสดงทางคลีนิคของปัญหา
แทรกซ้อนที่พบได้บ่อยและการช่วยเหลือ
• เกณฑ์รับรองความปลอดภัยก่อนส่ งผูป้ ่ วยออกจากห้องพักฟื้ น
หรื อก่อนส่ งผูป้ ่ วยกลับบ้าน
ห้ องพักฟื้ น (Postanesthesia care unit: PACU)
• ใกล้หอ้ งผ่าตัด
• ใกล้หออภิบาลผูป้ ่ วยหนัก
• ใกล้หน่วยปฏิบตั ิการตรวจวิเคราะห์ต่างๆและหน่วย
ถ่ายภาพรังสี
• ห้องแยกสาหรับผูป้ ่ วยติดเชื้อ
ห้ องพักฟื้ น (Postanesthesia care unit: PACU)
• จานวนเตียงที่พอเหมาะต่อห้องผ่าตัด 1.5:1 ถึง 2:1
• พยาบาลดูแลผูป้ ่ วย อัตรา 1:2
• ปั ญหาที่พบได้ในห้องพักฟื้ น : การดูแลทางเดินหายใจ
การบาบัดด้วยออกซิเจน การบาบัดความปวด การ
ดูแลแผลผ่าตัด การดูแลสายระบายและสายสวน (drain,
catheter) การกูช้ ีพ
• ประสานงานระหว่างวิสญ
ั ญีแพทย์และศัลยแพทย์
อุปกรณ์ ทจี่ าเป็ น
• อุปกรณ์ เฝ้ าระวัง : NIBP , pulse oximeter , EKG
ปรอทวัดอุณหภูมิกาย
• อุปกรณ์ ก้ ชู ีพ : laryngoscope , endotracheal tube ขนาด
ต่างๆ self-inflating bag , nasal airway , oral airway ,
defibrillator
• อุปกรณ์ ให้ ความอบอุ่นผู้ป่วย : forced-air-warmer
heating lamp , warming blanket
อุปกรณ์ ทจี่ าเป็ นในห้ องพักฟื้ น
• ยาทีจ่ าเป็ น : ยาระงับปวด ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน ยาต้าน
ฤทธิ์ ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ยาต้านฤทธิ์ อนุพนั ธ์ฝิ่น (opioid)
ยากูช้ ีพ เช่น adrenaline , atropine
• อุปกรณ์ อนื่ ๆ : ออกซิเจนพร้อมอุปกรณ์ , suction
เครื่ องให้ยาระงับความรู้สึก
การส่ งต่ อและการให้ ข้อมูลผู้ป่วย
• ข้ อมูลก่ อนผ่ าตัด : โรคประจาตัว ประวัติแพ้ยา ยาที่
ผูป้ ่ วยใช้ประจา ยาที่ได้รับก่อนผ่าตัด
• ข้ อมูลขณะผ่ าตัด : ชนิดการผ่าตัดและการระงับความรู้สึก
ปั ญหาที่เกิดขึ้น การเสี ยเลือด ชนิดและปริ มาณสารน้ า
ที่ให้ ปริ มาณปัสสาวะ ยาที่ได้รับที่ควรทราบ เช่น ยาขับ
ปัสสาวะ ยาตีบหลอดเลือด
การส่ งต่ อและการให้ ข้อมูลผู้ป่วย
• ข้ อมูลหลังผ่ าตัดกรณีทตี่ ้ องการเน้ นให้ ระวังเป็ นพิเศษ :
ทางเดินหายใจและลักษณะการหายใจ ชีพจรและความ
ดันเลือด ระดับความรู้สึกตัว catheter เช่น epidural
catheter , Swan-Ganz catheter
• ในกรณี ที่สภาพผูป้ ่ วยไม่คงที่ มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ อาจ
บอกแนวทางสัญญาณชีพที่ยอมรับได้ ปริ มาณปัสสาวะ
และการเสี ยเลือดที่ยอมรับได้ และสามารถตามแพทย์ได้
ที่ใด
แนวทางการดูแลผู้ป่วยใน PACU
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
รับผู้ป่วย สอบถามข้ อมูลเกีย่ วกับผู้ป่วย
ให้ oxygen nebulizer
วัด vital sign ทุก 5 นาที นานอย่ างน้ อย 30 นาที
วัด oxygen saturation ตลอดเวลา ลงบันทึกทุก 10 นาที
สั งเกตการหายใจ
ประเมินและให้ คะแนน PACU discharge score
Nursing care : ดูแผลผ่ าตัด , สาย IV , สายสวนปัสสาวะ
รายงานแพทย์ เมื่อมีปัญหา
บันทึกผลการสั งเกต vital sign และเหตุการณ์ ทเี่ กีย่ วข้ อง
ติดต่ อญาติ แจ้ งข้ อมูลเท่ าทีจ่ าเป็ น เพือ่ ลดความกังวล
ภาวะแทรกซ้ อนที่พบได้ ในห้ องพักฟื้ น
•
•
•
•
ภาวะแทรกซ้ อนทางระบบหายใจ
ภาวะแทรกซ้ อนทางระบบไหลเวียนเลือด
ภาวะแทรกซ้ อนทางไต
ภาวะแทรกซ้ อนอืน่ ๆ
ภาวะแทรกซ้ อนทางระบบหายใจ
• พบได้บ่อยถึง 2 ใน 3 ของภาวะแทรกซ้อนทั้งหมด
• ปัจจัยเสี่ ยง
อายุมากกว่า 60 ปี
เพศชาย อ้วน ผ่าตัดฉุ กเฉิ น
ผ่าตัดนานเกิน 4 ชัว่ โมง
ได้รับอนุพนั ธ์ฝิ่นหรื อยานอนหลับชนิดมีฤทธิ์ นาน
หรื อขนาดค่อนข้างมาก
ภาวะแทรกซ้ อนทางระบบหายใจ
• ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction)
• หายใจไม่พอ (Hypoventilation)
• ปั ญหาเกี่ยวกับพยาธิ สภาพที่เนื้อปอด : pulmonary edema
atelectasis , aspiration pneumonitis , pneumothorax
ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction)
เสมหะหรื อลิ้นและเนื้อเยือ่ อ่อนตกไปปิ ด glottis
สาเหตุอื่นๆ :
•
Laryngospasm
•
Laryngeal edema
•
ก้อนเลือดกดทับทางเดินหายใจจากภายนอก :
thyroid , neck surgery , carotid endarterectomy
•
Vocal cord paralysis : thyroid and parathyroid
ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction)
• Paradoxical breathing : หายใจเข้าทรวงอกจะยุบลง
ขณะที่ทอ้ งโป่ ง
• suprasternal notch และซี่โครงบุ๋ม
• Negative pulmonary edema
ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction)
การรักษา
• ดูดเสมหะในปากและคอ จนเสี ยงหายใจดีข้ ึน
• จัดท่าผูป้ ่ วยนอนตะแคง
• เปิ ดทางเดินหายใจให้โล่ง : chin lift , jaw thrust
• oropharyngeal airway , nasopharyngeal airway แล้วแต่
กรณี
ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction)
การรักษา
• Laryngeal edema : dexamethasone 5-10 มก.
• Laryngeal spasm : positive pressure ventilation
succinylcholine 0.5 - 1 มก./กก. V
• Postintubation croup : nebulized racemic epinephrine
ปัญหาทีเ่ กิดขึน้ ทุกกรณี ถ้ าเปิ ดทางเดินหายใจให้
โล่งด้ วยวิธีดงั กล่าวไม่ ได้ หรือต้ องช่ วย
ตลอดเวลา ให้ พจิ ารณาใส่ ท่อทางเดินหายใจเข้ า
ไปใหม่ คอยจนผู้ป่วยฟื้ นตัวจึงถอดท่ อทางเดิน
หายใจ
หายใจไม่ พอ (Hypoventilation)
• ศูนย์ หายใจถูกกด : ยาระงับความรู ้สึกที่มีฤทธิ์ หลงเหลือ
• กล้ ามเนือ้ หายใจอ่ อนแรง : การผ่าตัดช่องอกหรื อช่อง
ท้องส่ วนบน อ้วน ท้องอืด ผลหลงเหลือของยาหย่อน
กล้ามเนื้อ
• พยาธิสภาพของปอดโดยตรง เช่น หลอดลมอุดกั้นเรื้ อรัง
(chronic bronchitis, emphysema ) scoliosis
พยาธิสภาพที่เนือ้ ปอด
Pulmonary edema
• Cardiogenic pulmonary edema : หัวใจห้องล่างซ้าย
ล้มเหลว ลิ้นไมตรัลตีบ ได้รับสารน้ ามากไปหรื อเร็ วไป
จนหัวใจปรับตัวไม่ได้
• Non cardiogenic pulmonary edema : ปอดอักเสบ
จากการสาลัก ติดเชื้อในกระแสเลือด ระดับอัลบูมินใน
เลือดต่า negative interstitial pressure สู งขึ้นจากผูป้ ่ วย
หายใจเร็ ว
Pulmonary edema
• หายใจเร็ ว หอบเหนื่อย ชีพจรเต้นเร็ ว ไอมีเสมหะเป็ น
ฟองสี ชมพู
• crepitation
• ในรายที่เกิดจาก cardiogenic pulmonary edema อาจ
ตรวจพบหลอดเลือดดาที่คอโป่ ง นอนราบไม่ได้ ฟัง
เสี ยงหัวใจจะได้ยนิ เสี ยง S3 gallop
Pulmonary edema
การรักษา
• ให้การบาบัดด้วยออกซิเจน
• หาปัจจัยชักนา
• ปรึ กษาวิสญ
ั ญีแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาขับปัสสาวะ
ยากระตุน้ หัวใจ ยาขยายหลอดเลือด
ปอดแฟบ (Atelectasis)
• หลังการผ่าตัดช่องอกและช่องท้องส่ วนบน การใส่ท่อ
ทางเดินหายใจลึกลงปอดข้างเดียว
• VC ลดลงจนน้อยกว่า 15 มล./กก. จะทาให้ผป
ู้ ่ วยไอไม่
แรงพอที่จะเอาเสมหะออกมาได้ มีเสมหะอุดกั้นใน
หลอดลม
ปอดแฟบ (Atelectasis)
การรั กษา : ให้การบาบัดเพื่อให้ปอดขยายตัว
• sustained maximal inspiration (SMI) therapy
• incentive spirometer
• intermittent positive pressure breathing : IPPB
• continuous positive airway pressure ( CPAP)
• ให้ละอองไอน้ าเพื่อลดความเหนียวของเสมหะ บาบัดความ
ปวดอย่างเหมาะสม
ปอดอักเสบจากการสาลัก (Aspiration pneumonitis)
•
•
•
•
pH < 2.5 และปริ มาณ > 0.4 มล./กก.
หายใจเร็ ว หอบเหนื่อย wheeze , rales , rhonchi
ออกซิเจน
ผูป้ ่ วยต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดอย่างน้อยสองชัว่ โมงหลัง
ผ่าตัด และต้องเฝ้ าระวัง ติดตามการดาเนินของโรคที่หอผูป้ ่ วย
• ให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีหลักฐานการติดเชื้อ
• steroid และการทา pulmonary lavage ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่า
ได้ประโยชน์
ลมรั่วในช่ องเยือ่ หุ้มปอด (Pneumothorax)
• ใส่ สายสวนหลอดเลือดดา subclavian และ internal
jugular
• Intercostal nerve block
• Tracheostomy , retroperitoneal surgery
• การเจาะปอดตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่ งตรวจ
ลมรั่วในช่ องเยือ่ หุ้มปอด (Pneumothorax)
• ผูป้ ่ วยบ่นแน่นอึดอัดหน้าอก เจ็บหน้าอกหรื อเจ็บร้าวไป
ไหล่ หายใจหอบ
• เสี ยงหายใจเบาลงและเคาะโปร่ ง หลอดลมอาจเบี้ยวไป
ด้านตรงข้าม
• Tension pneumothorax อาจไปกดเบียดหัวใจและหลอด
เลือด ผูป้ ่ วยจะหอบมาก ชีพจรเต็นเร็ ว ความดันเลือดตก
และอาจเสี ยชีวติ ถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือ
ลมรั่วในช่ องเยือ่ หุ้มปอด (Pneumothorax)
• ให้การบาบัดดัวยออกซิ เจนด้วยวิธีที่เหมาะสมกับความ
รุ นแรงของโรค
• Intercostal drainage ถ้ามีปริ มาณลมมากกว่าร้อยละ 1520 หรื อผูป้ ่ วยมีอาการ
การบาบัดด้ วยออกซิเจน
เมื่อมีปัญหาทางระบบทางเดินหายใจ ความรุ นแรงของ
โรคจะขึ้นอยูก่ บั ความรุ นแรงของการเกิด hypoxemia
และเป็ นอันตรายถึงแก่ชีวติ ได้
อุปกรณ์ : nasal cannula
aerosal mask ผ่าน nebulizer
mask with bag
การบาบัดด้ วยออกซิเจน
พึงระลึกไว้วา่ การให้ออกซิ เจนเป็ น
การรักษาแบบประคับประคองเท่านั้น
สาเหตุที่ทาให้ผปู้ ่ วยขาดออกซิเจน
จะต้องได้รับการวินิจฉัยและแก้ไขไปพร้อมกัน
ภาวะแทรกซ้ อนทางระบบไหลเวียนเลือด
• ความดันเลือดตก (Hypotension)
• ความดันเลือดสูง (Reactive hypertension)
• หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac dysrhythmia)
ความดันเลือดตก (Hypotension)
• ความดันเลือดลดลงมากกว่าร้อยละ20
• สับสน หัวใจเต้นเร็ ว ปัสสาวะออกน้อย
• ภาวะแทรกซ้อน เช่น ไตวาย กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
โดยเฉพาะผูป้ ่ วยที่เป็ นโรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
ความดันเลือดตก (Hypotension)
• Inadequate venous return : hypovolemia พบได้บ่อย
ที่สุด การให้สารน้ าไม่เพียงพอระหว่างผ่าตัด เลือดซึมจากแผล
ผ่าตัด การสู ญเสี ยสารน้ าใน 3rd space
• Systemic vascular resistance ลดลง เช่น ผลหลงเหลือ
ของยาระงับความรู ้สึกทัว่ ตัว ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ หลัง
ได้รับยาระงับปวด ผูป้ ่ วยที่มีอุณหภูมิกายต่าความดันเลือด
อาจตกได้เมื่อให้ความอบอุ่น
• ผูป้ ่ วยได้รับยาขยายหลอดเลือด เช่น NTG , calcium channel
blockers , ACEI , α-adrenergic blockers
ความดันเลือดตก (Hypotension)
• ผูป้ ่ วยที่ช่วยหายใจด้วยความดันบวก (positive pressure
ventilation)
• สาเหตุอนื่ : tension pneumothorax , cardiac temponade
ความผิดปกติของหัวใจ เช่น หัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อ
หัวใจขาดเลือด หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ความดันเลือดตก (Hypotension)
การรักษา
• isotonic crystalloid (0.9% normal saline , balanced salt
solution)
• colloid / crystalloid
• fluid challenge test
ความดันเลือดสู งขณะฟื้ นจากยาระงับความรู้ สึก
( Reactive hypertension)
•
•
•
•
systolic หรื อ diastolic สู งกว่าเดิมมากกว่าร้อยละ20
hypertensive emergency
ปวดศีรษะ ตามัว เจ็บหน้าอก
ภาวะแทรกซ้อน : เลือดออกในสมอง หัวใจล้มเหลว
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เพิม่ ความดันกะโหลกศีรษะและ
ความดันลูกตา
ความดันเลือดสู งขณะฟื้ นจากยาระงับความรู้ สึก
( Reactive hypertension)
• ภาวะออกซิเจนในเลือดต่า คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด
สู ง ปวดแผลผ่าตัด ปวดปั สสาวะ วิตกกังวล
• การรั กษา แก้ไขตามสาเหตุ
ให้ยาระงับปวด , ยาคลายกังวล
ใส่ สายสวนปั สสาวะ
ให้ปรึ กษาแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาลดความ
ดันเลือด : labetalol esmolol hydralazine nicardepine
หัวใจเต้ นผิดจังหวะ (Cardiac dysrhythmia)
• sinus tachycardia , sinus bradycardia , ventricular
premature beats , ventricular tachycardia ,
supraventricular tachycardia
• สาเหตุ : ยา (prostigmine, atropine) ออกซิเจนในเลือดต่า
คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสู ง ปวดแผลผ่าตัด เกลือ
แร่ ไม่สมดุลย์ metabolic alkalosis , metabolic acidosis
ผูป้ ่ วยที่มีโรคหัวใจอยูเ่ ดิม
หัวใจเต้ นผิดจังหวะ (Cardiac dysrhythmia)
• ถ้าพบหัวใจเต้นช้าลงร่ วมกับความดันเลือดตกหลังได้
prostigmine และatropine ให้ atropine ซ้ าได้อีกหนึ่งครั้ง
จนชีพจรเป็ นปกติ
• ควรวินิจฉัยแยกให้ได้วา่ สาเหตุที่หวั ใจเต้นเร็วไม่ได้เป็ น
อาการจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่า
• dysrhythmia ชนิดอื่นให้ปรึ กษาแพทย์เพื่อหาสาเหตุ และ
พิจารณาให้ antiarrhythmic drug
ภาวะแทรกซ้ อนทางไต
• ปัสสาวะออกน้อย (Oliguria)
• ปัสสาวะออกมาก (Polyuria)
ปัสสาวะออกน้ อย (Oliguria)
•
•
•
•
0.5-1 มล./กก./ชม.
มักเกิดจากการให้สารน้ าไม่เพียงพอ
สายสวนปั สสาวะไม่พบั หักงอหรื อมีลิ่มเลือดอุดตัน
crystalloid (0.9% normal saline หรื อ balanced salt
solution)
ปัสสาวะออกมาก (Polyuria)
• ได้รับยาขับปั สสาวะ การให้สารน้ ามากเกินไป หรื อ
ผูป้ ่ วยเบาหวานซึ่ งน้ าตาลในเลือดสู ง เกิดอันตรายที่ต่อม
pituitaryในผูป้ ่ วยที่มีอุบตั ิเหตุทางสมอง
• การรักษา ให้วดั จานวนปั สสาวะต่อชัว่ โมงและทดแทน
ให้เหมาะสม รักษาความดันเลือดให้อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ
และปรึ กษาแพทย์เพื่อหาสาเหตุและรักษาต่อไป
ภาวะแทรกซ้ อนอืน่ ๆ
• คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting)
• อุณหภูมิกายเย็น (Hypothermia)
• ปฏิกิริยาขณะฟื้ นจากยาระงับความรู ้สึกทัว่ ตัว (Emergence
reaction)
• ตื่นช้า (Delayed emergence)
• ความปวด
คลืน่ ไส้ อาเจียน (Nausea vomiting)
• อุบตั ิการณ์ร้อยละ 10-30
• แผลผ่าตัดแยก สมดุลย์เกลือแร่ ผดิ ปกติ เพิ่มความดัน
กะโหลกศีรษะและความดันลูกตา เพิ่มความเสี่ ยงการ
สาลักอาหารเข้าปอด จาหน่ายผูป้ ่ วยได้ชา้ และความพึง
พอใจของผูป้ ่ วยลดลง
คลืน่ ไส้ อาเจียน (Nausea vomiting)
ปัจจัยเสี่ ยง
• ผู้ป่วย : อายุนอ้ ย เพศหญิง อ้วน ไม่สูบบุหรี่ มีประวัติเมารถเมาเรื อ
ประวัติคลื่นไส้อาเจียนจากการระงับความรู ้สึกในอดีต
• การผ่ าตัด : การผ่าตัดแก้ตาเข ผ่าตัดหูช้ นั กลาง ผ่าตัดในช่องท้อง
ผ่าตัดส่ องกล้อง ผ่าตัดอัณฑะ
• การระงับความรู้สึก : GA ยากลุ่มอนุพนั ธ์ฝิ่น , ketamine
• ปัจจัยที่เกิดหลังผ่ าตัดและปัจจัยอืน่ ๆ : ความกลัว ความปวด ภาวะ
ออกซิเจนในเลือดต่า น้ าตาลในเลือดต่า การให้สารน้ าไม่เพียงพอ
ความดันเลือดต่า
•
•
•
•
•
•
•
Serotonin antagonist : ondansetron dolasetron
Benzamide : metoclopramide
Dexamethasone
Phenothiazines : prochlorperazine
Antihistamines : dimenhydrinate
Anticholinergic : transdermal scopolamine
Butyrophenones : droperidol
อุณหภูมิกายเย็น (Hypothermia)
• ห้องผ่าตัด ยาระงับความรู ้สึกทาให้หลอดเลือดขยายตัว การให้
สารน้ าและเลือดระหว่างผ่าตัด เสี ยความร้อนทางการหายใจ
• shivering กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (ischemia) หัวใจล้มเหลว
• วิธีป้องกัน
• อุ่นสารน้ าและเลือด
• อุปกรณ์ให้ความอบอุ่นผูป้ ่ วย : forced-air-warmer
circulating water mattress
• ไม่แนะนาให้ใช้ผา้ ห่มไฟฟ้ าวางใต้ผปู ้ ่ วย
• pethidine
ปฏิกริ ิยาขณะฟื้ นจากยาระงับความรู้สึกทั่วตัว
(Emergence reaction)
• สับสน วุน่ วาย กระสับกระส่ าย
• ผูป้ ่ วยเด็ก sevoflurane และไม่ได้อนุพนั ธ์ฝิ่นมาก่อน ยา
ketamine
• อาจเกิดจากความปวด การคาสายสวนปั สสาวะ
กระเพาะปัสสาวะโป่ งตึง ท้องอืด
ปฏิกริ ิยาขณะฟื้ นจากยาระงับความรู้สึกทั่วตัว
(Emergence reaction)
การรักษา
• pethidine
• tranquilizer
ระวังอาการสับสนอาจเกิดขึ้นได้จากภาวะ
cerebral hypoperfusion ภาวะออกซิเจนในเลือดต่า
ความผิดปกติทาง metabolic เช่น กรดแลคติคในเลือดสูง โซเดียมในเลือดต่า
น้ าตาลในเลือดต่า
ตื่นช้ า (Delayed emergence)
ผูป้ ่ วยไม่รู้สึกตัว นานกว่า 30-60 นาที หลังหยุดยาระงับความรู้สึก
• ผลหลงเหลือของยาระงับความรู้ สึก : ยาหย่อนกล้ามเนื้อ อนุพนั ธ์ฝิ่น
benzodiazepine
• ความผิดปกติทางmetabolic : ภาวะออกซิเจนในเลือดต่า
คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง อุณหภูมิกายต่า เลือดเป็ นกรด
hypoglycemia , ผูป้ ่ วยโรคตับ โรคไต
• สมดุลย์ เกลือแร่ ผดิ ปกติ : hyponatremia , hypermagnesemia
• ความผิดปกติทางระบบประสาท : stroke , seizure
Pupils
การหายใจ
ยาหย่ อนกล้ ามเนือ้
Opioid
ขยายจากฤทธิ์ของ
atropine
ตืน้ เร็ว
ม่ านตาหรี่
การตอบสนองเมื่อ
ไอไม่ แรงพอ
กระตุ้นให้ ไอ
การตอบสนองต่ อคาสั่ ง พยายามตอบคาถาม แต่
ทาได้ ไม่ ดี
Pharmacologic test
Prostigmine+
atropine
ช้ า อาจหายใจลึก
ไม่ ไอ เพราะยาจะกดการ
ไอของผู้ป่วย
ไม่ ค่อยรู้สึกตัว ต้ อง
กระตุ้นแรงๆ
Naloxone
ตื่นช้ า (Delayed emergence)
• ในกรณี ที่ผปู้ ่ วยได้รับยาต้านฤทธิ์หลายตัวแล้วยังไม่รู้สึกตัว ควร
ส่ งเลือดตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ตรวจ arterial blood gas วัด
ระดับน้ าตาลในเลือดและเกลือแร่ ในร่ างกาย
• ถ้าผลตรวจเลือดทางห้องปฏิบตั ิการปกติดี
อาจเป็ นความ
ผิดปกติทางระบบประสาท เช่น stroke ควรส่ งปรึ กษาแพทย์
ทางระบบประสาทเพื่อดูแลอย่างใกล้ชิดต่อไป
ความปวด
• กระตุน้ ระบบประสาท sympathetic มากขึ้น ชีพจรเต้นเร็ ว
กล้ามเนื้อหัวใจใช้ออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น มีความเสี่ ยงที่จะเกิด
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หัวใจล้มเหลว
• เสี่ ยงต่อการเกิดภาวะปอดแฟบ ปอดติดเชื้อ ลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด
• Pethidine และ morphine ควรค่อยๆให้ทีละน้อยและดูการ
ตอบสนอง เนื่องจากผูป้ ่ วยที่เริ่ มฟื้ นจากยาระงับความรู้สึกอาจมี
ผลของยาระงับความรู้สึกหลงเหลืออยู่ ทาให้มีความไวต่อยามาก
ขึ้น
ความปวด
• Patient-Controlled Analgesia (PCA)
• ยาที่ใช้ระงับปวดโดยเครื่ อง PCA ที่นิยมได้แก่ morphine ,
fentanyl
• pethidine ไม่เป็ นที่นิยม จะเกิดการสะสมของ
norpethidine อาจทาให้ผปู้ ่ วยชักได้
ลักษณะการฟื้ นจากยาระงับความรู้สึก
Stage I Early recovery ( recovery of vital reflexs )
• ระยะตั้งแต่สิ้นสุ ดการให้ยาระงับความรู้สึก จนถึง vital
protective reflexes กลับมาเป็ นปกติ
• มีผลหลงเหลือของยาระงับความรู้สึกหลงเหลืออยูม่ าก
• vital protective reflexes ทางระบบหายใจและระบบไหลเวียน
เลือดยังกลับคืนมาไม่สมบูรณ์
• อันตรายแฝง : ทางเดินหายใจอุดกั้น , aspiration , ความดันเลือด
ตก ความดันเลือดสูง
เกณฑ์ การจาหน่ ายผู้ป่วยออกจากห้ องพักฟื้ น
• 1970 Aldrete และ Kroulik : Aldrete score
• 1995 Modified Aldrete Score
กาลังของกล้ามเนือ้ (Activity)
การหายใจ (Respiration)
ความดันเลือด (Circulation)
สติสัมปชัญญะ (Consciousness)
ความเข้ มข้ นของออกซิเจนในเลือด (Oxygen
saturation)
Aldrete Score
Activity
Respiration Circulation Consciousness
2: Moves all
extremities
voluntarily/ on
command
2:Breaths deeply
and coughs
1: Moves 2
extremities
0: Unable to
move
extremities
Oxygen
Saturation
2: BP + 20 mm
of
preanesthetic
level
2:Fully awake
2: Spo2 > 92%
on room air
1: Dyspneic,
shallow or limited
breathing
1: BP + 20-50
mm of
preanesthetic
level
1: Arousable on
calling
1:Supplemental
0:
0: BP + 50 mm
of preanestheic
level
0: Not responding
0: Spo2 <92% with
O2
supplementation
freely.
Apneic
O2 required to
maintain Spo2
>90%
• ส่ งผูป้ ่ วยกลับหอผู้ป่วยเมื่อได้คะแนนไม่ น้อยกว่ า 9 ถ้า
คะแนนน้อยกว่า 9 จะต้องได้รับอนุญาตจากวิสญ
ั ญีแพทย์
หรื อแพทย์ผรู้ ับผิดชอบ
• สาหรับผูป้ ่ วยที่มารับการผ่าตัดแบบผูป้ ่ วยนอก เมื่อผ่าน
เกณฑ์ประเมินโดย Modified Aldrete Scoreแล้ว อาจส่ ง
ผู้ป่วยไปเฝ้ าระวังต่ อทีห่ อผู้ป่วยพิเศษ ( stepdown ward
หรื อ day care ward ) ซึ่งการเฝ้ าระวังใกล้ชิดน้อยลงเมื่อ
เทียบกับในห้องพักฟื้ น
ลักษณะการฟื้ นจากยาระงับความรู้สึก
Stage II Intermediate recovery (clinical recovery )
• ผุป้ ่ วยฟื้ นตัวมากขึ้นจนมีการฟื้ นตัวของ psychomotor
function ( บอกได้วา่ ตัวเองคือใคร จาเหตุการณ์ได้ นับ
ถอยหลัง 1-10 , นัง่ ตัวตรงได้ )
• เมื่อผูป้ ่ วยฟื้ นตัวจาก stage II โดยสมบูรณ์ สามารถ
ตรวจสอบได้ตาม Postanesthesia discharge scoring
system (PADSS)
Postanesthesia discharge scoring system (PADSS)
ความดันเลือดและชีพจร (Vital sign : BP, pulse)
ความแข็งแรงพอที่จะเดินได้ (Activity)
คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting)
ความปวด (Pain)
การเสี ยเลือดจากแผลผ่าตัด (Surgical bleeding)
Postanesthesia Discharge Scoring System
Vital Signs
(BP and
Pulse)
Activity
Nausea and
Vomiting
Pain
Surgical
Bleeding
2: Within 20% of
preoperative
baseline
2: Steady gait,
no dizziness
2: Minimal: treat
with PO meds
2: Acceptable
control per the
patient;
controlled with
PO meds
2: Minimal: no
dressing
changes
required
1: 20-40% of
preoperative
baseline
1: Requires
assistance
1: Moderate:
treat with IM
medications
1: Not
acceptable to the
patient; not
controlled with
PO medications
1: Moderate: up
to 2 dressing
changes
0: >40% of
preoperative
baseline
0: Unable to
ambulate
0: Continues:
repeated
treatment
0: Severe: more
than 3 dressing
changes
อาจจัดทาเกณฑ์การประเมินขึ้นใหม่โดยนาเอา Modified
Aldrete Score เข้ามาผสมผสานกับ PADSS คะแนนเต็ม
ทั้งหมดเท่ากับ 16
Postanesthesia recovery score
•
•
•
•
•
•
•
•
ความแข็งแรงพอที่จะเดินได้ (Ambulation)
การหายใจ (Respiration)
ความดันเลือดและชีพจร (blood pressure, pulse rate)
สติสมั ปชัญญะ (Consciousness)
ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation)
คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting)
ความปวด (Pain)
การเสี ยเลือดจากแผลผ่าตัด (Surgical bleeding)
จะจาหน่ายผูป้ ่ วยกลับบ้านได้กต็ ่อเมื่อ คะแนนModified
Aldrete Score เท่ากับ 10 หรื อได้ไม่ต่ากว่าคะแนนก่อน
ระงับความรู ้สึก และคะแนนรวมไม่นอ้ ยกว่า 13
ลักษณะการฟื้ นจากยาระงับความรู้สึก
Stage III Late recovery
• การฟื้ นตัวกลับคืนสู่ สภาพเดิมทั้งร่ างกาย ความรู้สึกนึกคิด
• ใช้เวลาอย่างน้อย 24-48 ชัว่ โมงเป็ นอย่างน้อย
ก่ อนจาหน่ ายผู้ป่วย
• คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบตั ิตวั หลังผ่าตัด
• มีบุคคลที่สามารถรับผิดชอบผูป้ ่ วยได้มารับและดูแลต่อ
• ไม่ควรขับยวดยานพาหนะ ทางานเกี่ยวกับเครื่ องจักร
หรื อทานิติกรรมใดๆภายใน 24-48 ชัว่ โมง
หลังระงับความรู้สึก
THANK YOU