Transcript Respiratory Care.ppt

Respiratory Care
Anakapong Phunmanee M.D.
Associated Professor
Chief of PCT Respiratory Care
Division of Pulmonology, Faculty of Medicine
Khon Kaen University
Respiratory Care…..Breath…a Life
“ You can live without food for a
week, without water for a day, but
you cannot live without air for
more than a few minute.”
Topic








CPG: Oxygen therapy
CPG: endotracheal tube care
Care map: BIRD’ s respirator
Care map: Volume respirator
CPG: Patient-Ventilator system checks
CPG: Nebulizing therapy
CPG: Weaning
CPG: Extubation
CPG: Oxygen therapy
CPG: Oxygen Therapy(1)

Indication
1. ภาวะที่ร่างกายมีภาวะพร่ องออกซิเจน ได้ แก่
 PaO2 < 60 mmHg หรื อ oxygen saturation < 90%
 Cardiac arrest หรื อ respirator arrest
 มีอาการหรื ออาการแสดงของ arterial hypoxemia เช่ น tachypnea,
tachycardia, agitation, confusion, cyanosis
 ภาวะทีต
่ ้ องการออกซิเจนเพิม่ ขึน้ เนื่องจาก oxygen delivery ลดลง เช่ น
anemia, shock, acute myocardial infarction
2. ช่ วยเพิม่ การดูดซึมอากาศออกจากช่ องโพรงของร่ างกาย
 pneumothorax
CPG: Oxygen Therapy(2)


ควรประเมินหลังการให้ 20-30 นาที
ประเมินอะไรบ้ าง



ระดับความรู้สึกตัว อัตราการหายใจ ชีพจร ความดันโลหิต
วัด oxygen saturation ด้ วย pulse oxymetry
ตรวจ ABG 30 นาที หลังการปรับเปลีย่ นการรักษาหรื อผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกแย่ ลง
CPG: Oxygen Therapy(3)
ความเข้ มข้ นของ oxygen ทีเ่ ริ่มต้ นขึน้ กับลักษณะผู้ป่วย

Chronic hypoxemia ใช้ FiO2 0.24-0.32

Cardiac หรื อ respiratory arrest ใช้ FiO2 0.6-1.0

Hypoxemia ทั่วไปใช้ FiO2 0.4-0.6

(ในกรณีทสี่ งสั ยภาวะ ARDS คือเมื่อให้ FiO2 > 0.6 แล้ว oxygen saturation
< 90% และพยาธิสภาพปอดเป็ น diffuse lung พิจารณาใส่ ET-tube และใช้
PEEP)
CPG: Oxygen Therapy(4)
CPG: Oxygen Therapy(5)

Complication

เยื่อบุจมูกแห้ ง: oxygen nasal canula > 5 L/min ควรต้องผ่าน
humidifier

CO2 narcosis: chronic hypoxemia ควรต้ องระมัดระวังการให้
ออกซิเจนมากเกิน เนื่องจากผู้ป่วยอาจหยุดหายใจและเกิด CO2 narcosis ปกติใน
กรณีดงั กล่ าวแนะนาให้ เป็ น nasal oxygen cannula 1-3 L/min หรื อ
venturi mark ซึ่งสามารถปรับ FiO2 ได้ 0.24-0.40

Oxygen toxicity: ควรลด FiO2 เมื่อผู้ป่วยดีขนึ้ และไม่ ควรใช้ FiO2 เกิน
0.6 เป็ นเวลานาน โดยไม่ มคี วามจาเป็ น
Case Scenario Oxygen Therapy


Thai Female 70 ปี
Bronchiectasis with
pneumonia
Case Scenario Oxygen Therapy
Room air
Mask
with bag
7 LPM
Canula 1
LPM
BIPAP
CMV
FiO2 0.4
pH
7.205
7.15
7.22
7.216
7.46
PCO2
82
111.4
91.4
91.6
46.7
PO2
24
37
30.2
51.5
77
CPG: endotracheal tube care
CPG: endotracheal tube care(1)

Indication
Respiratory failure need invasive mechanical
ventilation
 Maintain airway
 Aspiration prevention eq. unconscious, impair gag


Type
Orotracheal
 Nasotracheal

CPG: endotracheal tube care(2)

ชนิดของ ET tube

Standard: low pressure, high
volume



ชาย 8-9 mm ความยาวถึงฟันหน้า 21-23 cm
หญิง 7-8 mm ความยาวถึงฟันหน้า 19-21 cm
Double lumen ใช้ในกรณี unilateral
lung isolation
CPG: endotracheal tube care(3)

การเตรี ยมพร้อม
 ทีมงาน 3 คน
 เครื่ องมือสถานที่










แสงสว่างเพียงพอ
Oropharyngeal airways
Suction พร้อมอุปกรณ์
Ambu bag และ mask
Oxygen
Laryngoscope ที่ใช้งานได้ 2 อัน
Magil forceps
Guide wire
ET tube 2 อันในขนาดปกติและขนาดเล็กลงกว่าที่ใช้ 1 เบอร์ ซึ่งตรวจสอบ cuff แล้ว
อุปกรณ์ช่วย monitoring


Pulse oximetry
EKG
CPG: endotracheal tube care(4)

กระบวนการใส่













Pre-oxygenate 100% นาน 3-4 นาที
ให้ fluid 250-500 ซีซี หากไม่มีขอ้ ห้าม
ให้ยา induction (suxamethonium)
กด cricoid pressure เบา ๆ
ใส่ laryngoscope จนมองเห็น vocal cord แล้วใส่ ท่อ
Inflating cuff
ฟังเสี ยง breath sound
ตรวจสอบระยะความยาวของท่อให้เหมาะสม
ต่อท่อช่วยหายใจกับเครื่ องช่วยหายใจ
ให้ sedation และ muscle relaxant ที่เหมาะสม
ใส่ NG tube
ถ่าย chest x-ray
เจาะ blood gas และปรับประเมินผล
CPG: endotracheal tube care(5)
 การให้ ยา sedation หลังใส่
ET tube
ไม่ จาเป็ นหากผู้ป่วย Coma หรื อ hemodynamic ไม่ คงที่
 ยาทีใ่ ช้ ได้ แก่ Morphine, midazolam, propofol, fentanyl,
diazepam ขึน้ กับข้ อบ่ งชี้ของผู้ป่วยในแต่ ละราย

 การดูแล ET tube
การพันเทปรอบคอผู้ป่วยไม่ ควรให้ แน่ นจนเกินไปจนอุด Venous return (สามารถสอดนิว้
ลอดได้ 2 นิว้ )
 การตรวจสอบ Cuff ของ ET tube

Care Map: Respirator
Care Map: Respirator(1)
กิจกรรม
1 Assessment
2 Laboratory test
3 Treatment
4 Medications
5 Nutrition
6 Safety/Activities
7 Teaching
8 Psychosocial
9 Discharge planning (Weaning)
วันที่ 1
วันที่ 2
วันที่ 3
วันที่ 4
Care Map: Respirator(2)
กิจกรรม Assessment วันที่ 1
1.
ตรวจสอบความพร้ อมของเครื่ อง วัด lung mechanics ทุกเวร
2.
3.
4.
5.
6.
Airway Pressure - Tidal volume
FiO2
- Minute volume
RR
- ตรวจสอบการรั่วของเครื่ อง
Ppla
- Compliance
PIF
- Mode (CPAP, SIMV,PS,CMV)
PEEP
- Waveform
Conscious/Oxygenation
Breath sound
วัด cuff pressure ทุก 8 ชม.
วัดสั ญญาณชีพ ทุก 30 นาที ใน 2 ชม. แรกต่ อไปวัดทุก 1 ชม.
Monitor Oxygen saturation
7.
การ consult หน่ วย Chest ขึน้ กับแพทย์ เจ้ าของไข้
วันที่ 2
Same as
day 1
วันที่ 3
Same as
day 1
V/S 1-2 ชม V/S 1-2 ชม
วันที่ 4
ประเมิน
weaning
Care Map: Respirator(3)
กิจกรรม Laboratory วันที่ 1
1.
2.
3.
4.
5.
Arterial blood gas
Electrolyte
Sputum exam
CXR
Lab อื่นๆ ขึน้ กับผู้ป่วย
วันที่ 2
วันที่ 3
วันที่ 4
ขึน้ กับ ขึน้ กับ ขึน้ กับ
ผู้ป่วย ผู้ป่วย ผู้ป่วย
Care Map: Respirator(4)
กิจกรรม Treatment วันที่ 1
1.
2.
3.
Fluid therapy
NG tube
Respirator adjustment
flow rate, I:E, PEEP, FiO2,
waveform, Mode
วันที่ 2
วันที่ 3
วันที่ 4
Same as
day 1
Same as
day 1
Same as
day 1
Care Map: Respirator(5)
กิจกรรม Medication วันที่ 1
1.
2.
3.
GI prophylaxis
Antibiotics
Bronchodilator
วันที่ 2
วันที่ 3
วันที่ 4
ขึน้ กับ ขึน้ กับ ขึน้ กับ
ผู้ป่วย ผู้ป่วย ผู้ป่วย
Care Map: Respirator(6)
กิจกรรม Nutrition วันที่ 1
1.
NPO until stable
วันที่ 2
วันที่ 3
วันที่ 4
BD
BD
BD
Early ขึน้ กับ ขึน้ กับ
feeding ผู้ป่วย ผู้ป่วย
Care Map: Respirator(7)
กิจกรรม Safety/Activities วันที่ 1
10.
Bed rest
Mouth care ทุก 4 ชม.
Hygiene care
พลิกตัวทุก 2 ชม.
Suction ทุก 2 ชม. และ prn
ยกราวกั้นเตียง
Restrain
เติมนา้ Humidifier ทุกเวร
Lung percussion
Flowler’ s position during feed and after 30 min
11.
Medical record
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
วันที่ 2
วันที่ 3
Same as day 1
เปลีย่ นสาย res.
Ambulation
Active/passive
exercise
Same as
day 2
วันที่ 4
Same as
day 2
Care Map: Respirator(8)
กิจกรรม Teaching วันที่ 1
3.
Breathing exercise
Communication skill
Cough
4.
อธิบายผู้ป่วย/ญาติ
1.
2.
วันที่ 2
Same as
day 1
วันที่ 3
สอนญาติ
Active/
passive
exercise
วันที่ 4
Same as
day 3
Care Map: Respirator(9)
กิจกรรม Psychosocial วันที่ 1
1.
Patient / Family
counseling
วันที่ 2
วันที่ 3
วันที่ 4
Same as
day 1 อธิบายซ้าถึง Same as
การ
เปลีย่ นแปลง day 3
Care Map: Respirator(10)
กิจกรรม weaning วันที่ 1
1. รอ
วันที่ 2
วันที่ 3
เริ่ม
ประเมิน
ประเมินซ้า
วันที่ 4
Same as
day 3
CPG: Patient-Ventilator system checks
CPG: Patient-Ventilator system checks(1)

วัตถุประสงค์


ตรวจสอบว่าผูป้ ่ วยและเครื่ องช่วยหายใจทางานสัมพันธ์กบั ตามที่ต้ งั ไว้หรื อไม่
เพื่อตรวจสอบว่าเครื่ องช่วยหายใจทางานอยูอ่ ย่างปกติ ในทุกระบบได้แก่
ระบบการไหลของอากาศ ระบบความชื้น อุณหภูมิของอากาศในเครื่ องช่วย
หายใจ ความเข้มข้นของออกซิ เจน (FiO2)
CPG: Patient-Ventilator system checks(2)
กระบวนการตรวจสอบ
1. ชื่อ HN Diagnosis
2. Tube tracheostomy
3. วันเวลาสุ ดท้ายที่มีการปรับเครื่ อง
4. Current ventilator setting
5. Alarm setting
6. Order check
7. Patient-ventilator checks
CPG: Patient-Ventilator system checks(3)
Current ventilator setting
1. FiO2, Humidifier, temperature
2. Mode
3. Frequency
4. PIP
5. Tidal volume: set, delivery
6. Sign
7. Minute ventilation
8. Flow rate
9. Waveform
10. I:E, inspiratory time
11. Trigger sensitivity
CPG: Patient-Ventilator system checks(4)
ตัวอย่ างการตรวจสอบ
1. Breath sound
2. Spontaneous RR, Volume, Pattern
3. Chest motion
4. Pallor, skin color
5. consciousness
6. ET tube: cuff pressure, position
7. Secretion
8. Instrument: ICD
9. Lung mechanic: PIP, Ppla, NIP, RSBI
10. Oxygenation: non-invasive, ABG
11. Patient-ventilatory synchrony
CPG: Patient-Ventilator system checks(4)
ตรวจเมื่อไร แค่ ไหน
1. ทาทุกเวร
2. ก่อนเจาะ arterial blood gas
3. ก่อนวัด hemodynamic หรื อ pulmonary data
4. หลังจากปรับเปลีย่ น ventilator setting
5. มีการเปลีย่ นแปลงทางคลินิก
6. สงสั ยว่ ามีความผิดปกติเกิดขึน้ กับเครื่ องช่ วยหายใจ
ตารางบันทึกการปรับตั้งเครื่ องช่ วยหายใจ
CPG: Weaning
CPG: Weaning (1)

หลักเกณฑ์ การพิจารณาก่อนการหย่ าเครื่ องช่ วยหายใจ
หมดข้อบ่งชี้ที่ตอ้ งใช้เครื่ องช่วยหายใจ
 อาการทางคลินิกหรื อภาพรังสี ทรวงอกดีข้ ึน
 สภาวะทาง hemodynamic คงที่
 ไม่มีความผิดปกติทางกรดด่าง รวมทั้งระดับ Mg, PO4, K
 ไม่มีความเจ็บปวด
 ไม่มี active GI bleeding, hyper/hypothyroid
 สภาวะทางโภชนาการคงที่

CPG: Weaning (2)
 วิธีการ
T-piece
 Synchronous mandatory ventilation (SIMV)
 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
 Pressure support

SIMV graphic
CPAP
pressure
time
Pressure support breath
pressure
20
15
10
5
Time
CPG: Weaning (2)
 ดัชนีบ่งชี้ความสาเร็ จ (ดูประกอบกับอาการทางคลินิก)

Mechanical measurement





Oxygenation indices



RR < 30 /min, > 8 /min
Vt > 5ml/kg
Rapid shallow breathing index (f/Vt) < 100 /min/L
NIP < -30 cmH2O
PaO2/FiO2 > 200
P(A-a)O2 <350 mmHg
Ventilation indices




PCO2 < 60 mmHg
MV < 10 L/min
MVV > 2x MV
VC > 10 cc/kg
Negative Inspiratory pressure (NIP)
Weaning Protocol
Daily check
SBT trial โดย
V/S stable
Sat >90% FiO2<0.5
PEEP< 5, PaO2/FiO2>200
RR/Vt <100
Hct >30%
Suction < 2/ Hr.
T-piece 5 LPM*
CPAP 5 cm
PS 5-7 cm
FiO2 เดิม
On T-piece 3-8 LPM
Current FiO2
พิจารณา extubation
ถ้า stable 2-4 ชม.
Cuff leak test pass
Extubation
On canula 2-6 LPM
Keep sat >90%
RR <3o/min
V/S change <20%
O2 sat >90%
No distress
RR >35/min
V/S change >20%
O2 sat <90%
distress
Add PS 15-20 till stable
กลับไปตรวจสอบ แก้ไข พัก 4-6 ชม.
Try ลด PS 2-5 cm ทุก 1-3 ชม
ไม่ wean ต่อหลัง 16.30 น.
PS 5 cmH2O >2 Hr
Difficult Weaning
WHEANS NOT









W
H
E
A
N
S
N
O
T
Wheeze
Heart disease
Electrolyte
Anxiety, airway abnormal,
aspiration, alkalosis
Neuromuscular
Sepsis, sedation
Nutrition both under and over
Obesity, opiate
Thyroid diseases
CPG: extubation
CPG: extubation(1)
 หลักการทั่วไป
 เตรียมพร้ อมใส่ ท่อช่ วยหายใจหากเกิดปัญหา
 ควรถอดท่ อช่ วยหายใจในเวลากลางวัน
 เกณฑ์ พจ
ิ ารณา
 ความรู้ สึกตัวดี สามารถไอขับเสมหะได้
 ไม่ ต้องใช้ เครื่ องช่ วยหายใจ 2 ชม. หรื อ SIMV < 4/min 24 ชม.
 สมรถภาพปอดอยู่ในเกณฑ์ ยอมรั บ
RR < 30/min
 VC >15 ml/kg
 PaO2/FiO2 > 200
 Pass cuff leak test

Extubation Pathway
ประเมิน
Conscious/ Secretion
RR <30
VC >15 ml/kg
PaO2/FiO2 >200
Pass cuff leak test
On T-piece 3-8 LPM
Current FiO2
Extubation
RR, Accessory muscle
Sign UAO, V/S
RR <30/min
V/S change <20%
O2 sat >90%
No distress
RR >35/min
V/S change >20%
O2 sat <90%
distress
Try non invasive Ventilation
(BIPAP, CPAP)
ไม่ ดขี นึ้ ใน 20-30 นาที
พิจารณา Re-intubation
CPG: extubation(2)
 การดูแลหลังถอดท่ อช่ วยหายใจ
 ผู้ป่วยทุกรายต้ องได้ รับออกซิเจน
 ผู้ป่วยทีต
่ ้ องระมัดระวังเป็ นพิเศษ
ผู้ป่วยที่ gag reflex ไม่ ดี
 ผู้ทไี่ อไม่ มป
ี ระสิ ทธิภาพ
 ไม่ สามารถเพิม
่ MV มากขึน้ เป็ นสองเท่ าของเดิม
 V/S และ respiratory parameter ไม่ กลับสู่ ปกติภายใน 1 ชม.

Care Map: Extubation(1)
1. กิจกรรม Assessment วันที่ 1
ประเมินก่อน Extubation
Consciousness
Respiratory rate
Vital capacity
Vital sign
เป้ าหมาย
รู ้ตวั ไอได้ดี
หายใจ < 30 ครั้ง
VC > 10 ml/Kg
V/S ปกติ
Care Map: Extubation(2)
2. กิจกรรมTEST วันที่ 1
Monitor oxygen saturation
เป้ าหมาย
มากกว่า 90%
Care Map: Extubation(3)
3. กิจกรรมTreatment วันที่ 1
เป้ าหมาย
Suction clear airway
จัดท่ าให้ ทางเดินหายใจโล่ง หัวสูง
ให้ oxygen ให้ พอ
ติดตาม V/S ทุก 15 นาที 1ชั่วโมง
จากนั้นขึน้ กับผู้ป่วย
ไม่มีการสาลักขณะ
extubation
เฝ้าระวังปัญหาหลัง
extubation
Care Map: Extubation(4)
4. กิจกรรม Medication วันที่ 1
ตามข้ อบ่ งชี้ของผู้ป่วย
เป้ าหมาย
ได้รับยาอย่างเหมาะสม
Care Map: Extubation(5)
5. กิจกรรมNutrition วันที่ 1
NPO 4-6 ชม. ขึน้ กับผู้ป่วย
เป้ าหมาย
ป้องกันการสู ดสาลัก
Care Map: Extubation(6)
6. กิจกรรม Safety/Activity วันที่ 1
Bed rest
Mouth care
Hygiene care
ยกราวกั้นเตียง ออดเรียกช่ วยเหลือ
บันทึกกิจกรรม
เป้ าหมาย
ได้รับการพยาบาลที่
เหมาะสม
Care Map: Extubation(7)
7. กิจกรรม Teaching วันที่ 1
เป้ าหมาย
สอนการหายใจ การไอ
อธิบายปัญหาทีอ่ าจเกิดหลังการถอดท่ อ เช่ น เสี ยง
แหบ เจ็บคอ การกลืน การออกเสี ยง
ดูแลตนเองได้ อย่ าง
เหมาะสม
8. กิจกรรม Psychosocial วันที่ 1
เป้ าหมาย
ให้ ความมั่นใจในการดูแลหลังการถอดท่อช่ วย
หายใจ
เข้ าใจปัญหาหลังถอดท่ อ
ช่ วยหายใจ
Inform Consent Thoracentesis
Respiratory Care: Conclusion


Good respiratory care need a good team work
and holistic approach is essential
Integrated both good knowledge ,clinical skills
and teams as CPG/Care map is the best way to
take care the patients