Transcript Mechanical Ventilation & Clinical application

Mechanical Ventilation
&
Clinical application
กวีวรรณ ลิ้มประยูร
หน่วยหออภิบาลผูป้ ่ วยเด็ก
หน่วยโรคระบบทางเดินหายใจ
ภาควิชากุมารเวชศสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
Indication
Indication





Respiratory failure
To decrease or support work of breathing
To improve oxygenation
To recruit the lung
To support other organs e.g.: increased ICP,
CHF
Normal value
Tidal volume 10-12 ml/kg in general
or 6-8 ml/kg in ARDS
 MV 200-300 ml /kg

Parts and Humidifiers
How to set in some situations




post-operative
asthma or BPD
pneumonia or ARDS
increased ICP
Guidelineในการตังเครื
้ ่ องช่วยหายใจเบื ้องต้ น (12)
1.เลือก mode ของเครื่องช่วยหายใจที่ค้ นุ เคยมากที่สดุ โดยจุดประสงค์ของการช่วย
หายใจคือให้ การช่วยหายใจเพื่อทาให้ มีการแลกเปลี่ยนกาซที่เพียงพอ
(adequate
oxygenation/ventilation) ลดงานซึง่ เกิดจากการหายใจ (reduced work of breathing)
หายใจมีปฏิสมั พันธ์กบั เครื่ องช่วยหายใจ (synchrony between patient and ventilator) (12,17)
หลีกเลี่ยงการใช้ ความดันขนาดสูง (avoidance of high end-inspiration pressures)
2.ควรตังปริ
้ มาณความเข้ มข้ นออกซิเจนขนาดสูงก่อน อาจตังโดยใช้
้
ออกซิเจน FiO2
1.0 ก่อนแล้ วค่อยๆลดขนาดลงเพื่อพยายามคงค่าความอิ่มตัวออกซิเจนในเลือด (oxygen
saturation,SaO2) ให้ ได้ ประมาณ92-95% ในรายที่มีความผิดปกติของปอดรุนแรง เช่นภาวะ
Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) อาจยอมรับที่คา่ ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนใน
เลือดมากกว่าหรื อเท่ากับ 88% (12,18)
3.เริ่มต้ นควรตังปริ
้ มาตร tidal volume ประมาณ 8-10 ml ต่อน ้าหนักตัว 1
กิโลกรัมในกรณีทวั่ ไป หรื ออาจเริ่มตังในขนาด
้
10-12 ml ต่อน ้าหนักตัว 1 กิโลกรัม
ในผู้ป่วย neuromuscular disease เพื่อให้ การหายใจได้ ตามเครื่ อง ในรายที่มีความ
ผิดปกติของปอดรุนแรง เช่นภาวะ Adult Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) อาจเริ่มตังที
้ ่ขนาด 5-8 ml ต่อน ้าหนักตัว 1 กิโลกรัมและความดันช่วง
plateau pressure น้ อยกว่า 30 มม.น ้า
4.เลือกอัตราการหายใจที่เหมาะสมเพื่อให้ ได้ การหายใจต่อนาทีที่
เหมาะสมกับโรคและลักษณะทางคลีนิก โดยปรับผลตามค่าก๊ าซในเลือด (17)
5.พยายามปรับใช้ PEEP ในในรายที่มีความผิดปกติของปอดรุนแรงทัว่ ไป (diffuse
lung injury) เพื่อพยายามทาให้ การใช้ ออกซิเจนลดลง และพยายามหาค่า PEEP ที่เหมาะสม
ส่วนใหญ่อยูท่ ี่ประมาณ 5- 10 มม.น ้าโดย อาจอาศัยดูคา่ pressuse-volume curves หรื อการ
เปลี่ยนแปลงของ ปริมาตร tidal volume ค่าก๊ าซในเลือด หรื อภาพเอกซ์เรย์ปอดเพื่อดู
overinflation และควรติดตามผลที่ไม่พงึ ประสงค์จาก PEEP (5)เช่น barotrauma ความดันเลือด
ต่า หรื อการแลกเปลี่ยนก๊ าซแย่ลงในกรณี overinflation
6.ตังค่
้ าความไวของ trigger ที่เหมาะสมโดยพยายามให้ มีปฏิสมั พันธ์ระหว่างผู้ป่วย
กับเครื่ องช่วยหายใจมากที่สดุ โดยที่ ไม่ตงต
ั ้ ่าเกินไปจนกระทัง่ เกิดเครื่ องช่วยหายใจทางานเอง
(autocycling)
7. ควรระมัดระวังในการใช้ อตั ราส่วนของระยะเวลาหายใจออกที่เหมาะสม ในผู้ป่วย
ซึง่ มีความเสี่ยงต่อการเกิด air trapping เนื่องจากการเกิด autoPEEP ที่ไม่ต้องการได้
8.ในกรณีซงึ่ ผู้ป่วยมีการแลกเปลี่ยนกาซที่ไม่ดีและต้ องการเครื่ องช่วย
หายใจขนาดสูงควรคานึงถึงการใช้ ยานอนหลับขนาดสูงและหรื อยาคลายกล้ ามเนื ้อ
ร่วมด้ วย
9.ควรปรึกษาหรื อพิจารณาส่งต่อในกรณีที่เกินขีดความสามารถในการ
ดูแลหรื อปรับเปลี่ยนไปในสถานที่ซงึ่ มีความชานาญหรื อมีศกั ยภาพในการดูแล
ผู้ป่วย หรื อเพื่อการช่วยหายใจแบบ Non-conventional mechanical ventilation
Example 1- post operative
Mode: Pressure controlled ventilation
PIP
20
cm H2O
PEEP
5
cm H2O
FiO2
0.5
i Time
1.0
sec
Rate
20
/ min
Example 2- asthma
Mode: Time cycled pressure limited
Flow
3 times minute ventilation
(Normal MV = 200-300ml/kg)
PIP
20
cm H2O
PEEP
3
cm H2O
FiO2
0.5
i Time
0.6
sec
Rate
20
/ min
Mode
ข้ อดี/ข้ อได้ เปรี ยบ
Assist-control ventilation (AC)
ผู้ป่วยสามารถได้ รับความช่วยเหลือเพิ่มมากขึ ้นเมื่อผู้ป่วยมีอตั ราการ
หายใจเพิ่มขึ ้น , ลดงานของการหายใจ (work of breathing) เมื่อ
เปรี ยบเทียบกับการหายใจเองอย่างเดียว (spontaneous breathing)
AC volume ventilation
รับรองปริมาตรของ tidal volume แม้ มีพยาธิสภาพปอดซึง่ เกิดจาก
ความยืดหยุ่นหรื อความเสียดทานเปลี่ยนแปลง
AC pressure-control ventilation
จากัดค่าความดันสูงสุด ,ลดภยันตรายจากความดันสูงต่อปอด
Pressure support ventilation (PSV)
หายใจผ่านเครื่ องโดยมีปฏิสมั พันธ์ระหว่างผู้ป่วยและเครื่ องช่วย
หายใจมากขึ ้น และลดงานของการหายใจ (work of breathing)
Synchronized intermittent mandatory
ventilation (SIMV)
มีการรบกวนต่อการทางานของหัวใจและหลอดเลือดน้ อย
Controlled mechanical ventilation
(CMV)
กล้ ามเนื ้อหายใจได้ พกั
Mode
ข้ อเสีย/ข้ อจากัด
Assist-control ventilation (AC)
มีแนวโน้ มอาจจะมีผลต่อการทางานของหัวใจและหลอดเลือด, อาจทา
ให้ เกิดการช่วยหายใจเกินความต้ องการ (inappropriate
hyperventilation)
AC volume ventilation
อาจเกิดภยันตรายต่อปอดจากความดันสูงเกิน
AC pressure-control ventilation
อาจเกิดการช่วยหายใจไม่เพียงพอหรื อมากเกินในกรณีค่าความยืดหยุน่
และค่าความเสียดทานของปอดมีการเปลี่ยนแปลง
Pressure support ventilation (PSV)
สัญญาณเตือนเมือผู้ป่วยหยุดหายใจเป็ นเพียงสัญญาณเตือนเมื่อผู้ป่วย
หายใจได้ ไม่เพียงพอหรื อหยุดหายใจ โดยไม่มีการช่วยเมื่อผู้ป่วยหยุด
หายใจ, การตอบสนองต่อการช่วยหายใจขึ ้นกับปั จจัยในการหายใจเอง
ของผู้ป่วยด้ วย
Synchronized intermittent mandatory
ventilation (SIMV)
งานของการหายใจ (work of breathing) มากกว่าเมื่อเปรี ยบเทียบกับ
การช่วยหายใจแบบ assist-control
Controlled mechanical ventilation (CMV)
ต้ องการ ยานอนหลับและ/หรื อยาคลายกล้ ามเนื ้อ, อาจจะมีผลต่อการ
ทางานของหัวใจและหลอดเลือด
Alarms
Alarms
Usually will set 15% more or less
 MV 200-300 ml /kg
 Tidal volume 10-12 ml/kg in general
or 6-8 ml/kg in ARDS

Alarms

Pressure alarm for SIMV or volume mode

Expired TV alarm and MV alarm for Pressure
mode

Apnea alarm or high RR alarm
Noninvasive
mechanical ventiation
High frequency
mechanical ventilation
Indication
1. To serve as a ventilation mode when
conventional ventilation has failed.
2. To provide a mode of ventilation that
minimizes barotrauma, or damage, to the
delicate tissue in the lungs.
Pediatric Indications








Neonatal Respiratory Distress Syndrome
Persistent Pulmonary Hypertension
Neonatal Meconium Aspiration Syndrome
Congenital Diaphragmatic Hernia
Neonatal Lung Hypoplasia
Neonatal Air Leak Syndrome
Pediatric ARDS/Pulmonary Interstitial Edema
RSV Pneumonia
Monitoring
BP
NIBP/IBP
CXR
End-tidal CO2
Bedside pulmonary mechanics
Weaning
Weaning




C- Consciousness
A- Airway
L- Lung
M- Muscle strength
Patient Ventilator In coordination
(Fight)


Ventilator Malfunction
Inappropriate setting
Under or Over of Trigger sensitivity
Under or Over of Peak flow
Under or Over of inspiratory time
Inadequate Tidal volume