Transcript DIABETES COMPLICATIONS

DIABETES COMPLICATIONS
Itsawathep Apaiso MD.
28 December 2011
Classification
• Acute complication of DM
- Diabetic Ketoacidosis
- Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Syndrome
• Chronic complication of DM
- Micro vascular complications
- Macro vascular complications
Mechanisms
Mechanisms
•
•
•
•
Increased Polyol - sorbitol Pathway flux
Increased AGES formation
Activation of protein kinase C
Increased Hexosamine pathway flux
Micro vascular complications
Diabetic retinopathy
1. Non-proliferative diabetic retinopathy(NPDR)
2. Proliferative diabetic retinopathy(PDR)
3. Diabetic macula edema
NPDR
• Micro aneurisms
•
•
•
•
Scattered exudates
Retinal hemorrhages
Hard exudate
Cotton wool spots
PDR
• Fibrovascular proliferation
• Vitreous hemorrhages
Diabetic macula edema
• คือการบวมและมีจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานที่บริ เวณแมคูลา
แนวทางการป้องกันและดูแลรั กษา DR
• ควบคุมระดับน ้ำตำลในเลือดให้ อยูใ่ กล้ เคียงปกติตลอดเวลำ
• ควบคุมให้ ควำมดันโลหิตน้ อยกว่ำ 130/80 mmHg
• ควบคุมระดับไขมันในเลือดให้ ได้ ตำมเป้ำหมำย โดยเฉพำะอย่ำงยิง่ เมื่อ
มีโรคไตร่วมด้ วย
• ผู้ที่เป็ น severe NPDR หรื อ PDR หรื อ macula edema ควรพบจักษุ
แพทย์ทนั ที
• กำรรักษำด้ วยเลเซอร์ ในเวลำที่เหมำะสม สำมำรถป้องกันกำรสูญเสีย
สำยตำในผู้ที่มีภำวะ DR
Diabetic nephropathy
1. Normoalbuminuria
ในปัสสาวะ < 30 mg/day
2. Microalbuminuria
ในปัสสาวะ 30-299 mg/day
3. Macroalbuminuria
ในปัสสาวะ > 300 mg/day
4. End-stage renal disease
พบ albumin
พบ albumin
พบ albumin
แนวทางการป้ องกันและการดูแลรักษาโรคไตจากเบาหวาน
1. ระยะที่ยงั ไม่พบ microalbuminuria
- ควบคุมระดับน ้ำตำลในเลือดให้ เท่ำกับหรื อใกล้ เคียงค่ำปกติเท่ำที่ทำได้
- ควบคุมให้ ควำมดันโลหิตน้ อยกว่ำ 130/80 mmHg
2. ระยะที่ตรวจพบ microalbuminuria
- ACEI or ARB มีสว่ นช่วยชะลอกำรเสื่อมของไต
- จำกัดโปรตีนในอำหำรไม่ให้ เกินวันละ 0.8 g/kg
- หลีกเลี่ยงกำรใช้ ยำหรื อสำรที่อำจมีอนั ตรำยต่อไต เช่น NSAIDs,
aminoglycoside, สำรทึบรังสี
- ค้ นหำและให้ กำรรักษำโรคหรื อภำวะอื่นที่อำจทำให้ ไตเสื่อมสภำพ : UTI, HF
- ตรวจหำและให้ กำรดูแลรักษำ DR ซึง่ อำจพบร่วมด้ วย
แนวทางการป้ องกันและการดูแลรักษาโรคไตจากเบาหวาน
3. ระยะที่มี macroalbuminuria
- เลือกยำลดควำมดันโลหิตที่มีผลกระทบต่อระดับน ้ำตำล หรื อระดับไขมัน
ในเลือดให้ น้อยที่สดุ
- ตรวจหำและให้ กำรดูแลรักษำ DR ซึง่ อำจพบร่วมด้ วย
- GFR น้ อยกว่ำ 60 mm/min/1.73m2 หรื อ Scr ตังแต่
้ 2 mg/dl ขึ ้นไป ควร
พบแพทย์ผ้ เู ชี่ยวชำญโรคไต
4. ระยะไตวำยเรื อ้ รัง
- GFR น้ อยกว่ำ 30 mm/min/1.73m2 ควรพบแพทย์ผ้ เู ชี่ยวชำญโรคไต
Diabetic neuropathy
• Symmetric polyneuropathy: loss of distal
sensation, motor weakness
• Autonomic neuropathy: postural hypotension,
gastroparesis, and enteropathy with constipation
or diarrhea
• Polyradiculopathies: diabetic amyotrophy and
diabetic thoracic polyradiculopathy
• Mononeuropathies: cranial and peripheral
Diabetic neuropathy
1. Metabolic hypothesis
2. Vascular and hypoxic hypothesis
3. Immunologic hypothesis
การป้องกัน Diabetic neuropathy
• ควบคุมน ้ำตำลให้ อยูใ่ นระดับปกติ
• ลดกำรสูบบุหรี่ ควบคุมโรคควำมดันโลหิตสูง ควบคุมน ้ำหนัก ออกกำลัง
กำยให้ เพียงพอ
• ระวังรองเท้ ำอย่ำให้ มีก้อนกรวดหรื อสิง่ สกปรก
• เลี่ยงอิริยำบถที่ทำให้ เกิด entrapment neuropathy : นัง่ ไขว่ห้ำง
การรั กษา Diabetic neuropathy
• รักษำอำกำรปวด: แช่น ้ำอุน่ และน ้ำเย็นสลับกัน NSAIDs sharp pain:
CBZ 100-200 mg วันละ 3 เวลำ burning pain: amitriptyline 10
mg/day
• รักษำอำกำรเป็ นตะคริว: อำจใช้ quinine sulfate ถ้ ำมีอำกำรมำก
Macro vascular complications
Cerebrovascular disease
• โรคเบำหวำน เป็ นปั จจัยเสี่ยงที่ทำให้ เกิดโรคหลอดเลือดสมองชนิดตีบ
• CVD เป็ นสำเหตุกำรตำย 12-17% ของผู้ป่วยเบำหวำน
• สำเหตุ CVD ในผู้ป่วยเบำหวำนคือ กำรเกิด atherosclerosis ของ
หลอดเลือด
Coronary artery disease
• ภำวะน ้ำตำลในเลือดสูงเป็ นสำเหตุของหลอดเลือดแดงแข็งโดยกลไก
endothelial dysfunction
• ภำวะน ้ำตำลในเลือดสูง ทำให้ เกิด foam cell และ plaque formation
• Plaque ที่เกิดในผู้ป่วยเบำหวำนมีแนวโน้ มที่จะแตกง่ำยและก่อให้ เกิด
กำรแข็งตัวของเลือด
Screening risk factor CAD & CVD
•
•
•
•
•
•
กำรสูบบุหรี่
ประวัติของโรคหลอดเลือดหัวใจในครอบครัว
ควำมดันโลหิตสูง
ภำวะไขมันในเลือดผิดปกติ
ภำวะ peripheral artery disease
กำรตรวจพบ albuminuria ทัง้ microalbuminuria และ
macroalbuminuria
Primary prevention CAD & CVD
Blood pressure
• ควบคุมควำมดันโลหิตให้ ต่ำกว่ำ 130/80 mmHg
• หลังกำรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตถ้ ำควำมดันโลหิตยัง
สูงเกินเป้ำหมำย ให้ พิจำรณำใช้ ยำ ACEI, ARB,
Diuretics, CCB , BB
LDL
•
•
•
•
LDL ควรต่ำกว่ำ 100 mg/dl ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้ วย
ใช้ ยำกลุม่ statin ถ้ ำ LDL ยังสูงกว่ำเป้ำหมำย
อำยุมำกกว่ำ 40 ปี และมีปัจจัยเสี่ยงร่วมด้ วย: statin
อำยุน้อยกว่ำ 40 ปี ระดับ LDL 100-129 mg/dl และไม่มีปัจจัย
เสี่ยง อำจไม่จำเป็ นต้ องเริ่ มยำ แต่ต้องเน้ นกำรปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมชีวิต
HDL and triglyceride
• ลดน ้ำหนัก ออกกำลังกำย ควบคุมอำหำรข้ ำว แป้ง และน ้ำตำลมำกขึ ้น
• ถ้ ำ TG ในเลือดอยูร่ ะหว่ำง 200-499 mg/dl แนะนำให้ ใช้ non-HDL
เป็ นเป้ำหมำยที่สอง ต่อจำก LDL คือให้ non-HDL ต่ำกว่ำ 130 mg/dl
• ถ้ ำ non-HDL ในเลือดยังสูงกว่ำเป้ำหมำยในขณะได้ ยำ statin ขนำดสูง
พิจำรณำให้ ยำกลุม่ fibrate หรื อ niacin ร่วมด้ วย
• กรณี TG ในเลือดเท่ำกับหรื อสูงกว่ำ 500 mg/dl ให้ พิจำรณำเริ่ มยำกลุม่
fibrate หรื อ niacin ก่อนยำกลุม่ statin
Blood sugar
• ควบคุม HbA1c ต่ำกว่ำ 6.5% หรื อ 7.0%
• HbA1c อำจสูงกว่ำ 7% แต่ไม่ควรเกิน 8% ในกรณี
- มีประวัติเกิดระดับน ้ำตำลในเลือดต่ำอย่ำงรุนแรงบ่อย
- สูงอำยุไม่สำมำรถดูแลตนเองได้
- มีโรคเรื อ้ รังร่วมหลำยโรค
- คำดว่ำมีชีวิตอีกไม่นำน
การสู บบุหรี่
• เน้ นไม่ให้ สบู บุหรี่ และหลีกเลี่ยงกำรอยูใ่ นที่ที่มีควันบุหรี่ มำกเป็ นประจำ
• ผู้ป่วยที่กำลังสูบบุหรี่ และไม่สำมำรถเลิกได้ ต้ องหำมำตรกำรช่วยให้
หยุดสูบบุหรี่
Antiplatelet
• แนะนำให้ antiplatelet ในผู้ป่วยเบำหวำนชำยอำยุมำกกว่ำ 50 ปี หรื อ
ผู้ป่วยเบำหวำนหญิงอำยุมำกกว่ำ 60 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจ
และหลอดเลือดร่วมด้ วยอย่ำงน้ อยหนึง่ อย่ำง
• Aspirin 60-162 mg/day
Secondary prevention CAD & CVD
ระดับความดันโลหิต
•
•
•
•
BP < 130/80 mmHg
SBP ไม่ต่ำกว่ำ 110 mmHg
DBP ไม่ต่ำกว่ำ 70 mmHg
กำรใช้ beta-blocker มีข้อบ่งชี ้มำกขึ ้น
ระดับไขมันในเลือด
• LDL น้ อยกว่ำ 70 mg/dl
• ยำที่ควรให้ คือ statin
• ระดับ HDL และ TG เช่นเดียวกับในกำรป้องกันระดับปฐมภูมิ
Antiplatelet
• Aspirin 60-162 mg/day
• ให้ clopidogrel หำกผู้ป่วยไม่สำมำรถทน aspirin ได้
Diabetic foot
• ภำวะพยำธิสภำพของเท้ ำ ซึง่ เป็ นลักษณะเฉพำะตัวของผู้ป่วย
เบำหวำน
• ประกอบด้ วย: neuropathy, ischemia, infection
• แผล เนื ้อตำย หรื อ gangrene
• ไม่คอ่ ยเจ็บแผล เพรำะ neuropathy
การดูแลเท้าในผูป้ ่ วยที่มีความเสี่ ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า
Wagner grade : diabetic foot ulcer
Grade 0 : No ulcer in a high risk foot.
Grade 1 : Superficial ulcer involving the full skin thickness but not
underlying tissues
Grade 2 : Deep ulcer, penetrating down to ligaments and muscle, but no
bone involvement or abscess formation
Grade 3 : Deep ulcer with cellulitis or abscess formation, often with
osteomyelitis
Grade 4 : Localized gangrene.
Grade 5 : Extensive gangrene involving the whole foot.
แนวทางปฏิบตั ิสาหรับผูป้ ่ วยเบาหวานที่มีแผลที่เท้า
• ประเมินชนิดของแผลที่เท้ ำ: neuropathic ulcer, ischemic
ulcer, acute ulcer, infection
• ประเมินขนำดแผลและควำมรุนแรง
• ทำควำมสะอำดแผลด้ วยน ้ำเกลือปลอดเชื ้อ วันละ 2 ครัง้
• หลีกเลี่ยงไม่ให้ แผลเปี ยกน ้ำ ถูกกด หรื อรับน ้ำหนัก
• ควบคุมระดับน ้ำตำลในเลือดให้ ได้ ตำมเป้ำหมำยหรื อใกล้ เคียง