Transcript 10 4-HIV Prevention จ.มหาสารคาม 5 Jun 2014 5.06 26 มิถุนายน

้
แพ็คเกจการป้ องกันการติดเชือเอช
ไอวี
แบบครอบคลุม (Comprehensive
HIV prevention package)
พญ. นิ ตยา ภานุ ภาค
ศูนย ์วิจยั โรคเอดส ์ สภากาชาดไทย
่ ักยภาพบุคลากรทางการแพทย ์และแกนนาในการ
การเพิมศ
้
่
ส่งเสริมการตรวจหาการติดเชือเอชไอวี
ให้เร็วและเริมการร
ักษา
ให้เร็วในกลุ่มชายมีเพศสัมพันธ ์กับชายและสาวประเภทสองใน
ประเทศไทย
วิธก
ี ารต่างๆ ในการป้ องก ันการติด
้
เชือเอชไอวี
ไมโครบิ
ไซด์
ี เอชไอวี
วัคซน
ถุงยางอนามัย/ถุง
อนามัยสตรี ยาต ้านไวรัส
เอดส ์
การป้ องกัน
การติดเชือ้
เอชไอวี
(HAART)
การป้ องกัน
์ าก
เอดสจ
แม่สล
ู่ ก
ู (PMTCT)
เพร็พ และ
เพ็พ
เข็ม
สะอาด
การขริบหนัง
คัดกรองและ
หุ ้มปลาย
รักษาโรคติดต่อ
อวัยวะเพศชาย ทางเพศสม
ั พันธ์
ถุงยางอนามัย
ื้ เอชไอวีจากการมีเพศสม
ั พันธ์ได ้
• ป้ องกันการติดเชอ
้ าง
ระหว่างชาย-หญิง และระหว่างชาย-ชาย ถ ้าใชอย่
้ั
“ถูกต้อง” และ “ใช้ทุกครง”
• อัตราการใชถุ้ งยางอนามัย
– ผู ้มารับบริการ MSM ของคลีนค
ิ นิรนาม 60% ใชถุ้ งยาง
ั พันธ์โดยเป็ นฝ่ ายรับ
อนามัยในครัง้ สุดท ้ายทีม
่ เี พศสม
ั ้ มัธยมต ้นและมัธยมปลาย 50% ใชถุ้ งยาง
– นักเรียนชน
ั พันธ์ครัง้ แรก และในปั จจุบน
อนามัยเมือ
่ มีเพศสม
ั
(นักเรียนมัธยมต ้น 2-4% และนักเรียนมัธยมปลาย 15ั พันธ์แล ้ว)
25% มีเพศสม
• ถุงยางอนามัยควรมีพร ้อมในสถานทีท
่ ก
ุ แห่งทีผ
่ ู ้ทีม
่ ี
ั พันธ์จะเข ้าถึงได ้ง่าย เชน
่ คลินก
เพศสม
ิ โรงพยาบาล
ื้
โรงเรียน ห ้องน้ า ร ้านสะดวกซอ
Phanuphak N, et al. AIDS 2013, 27:1753-1762.
ั พันธ์กับการติดเชอ
ื้ เอชไอวี ของสานั กระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ในปี พ.ศ.2551
รายงานผลการเฝ้ าระวังพฤติกรรมทีส
่ ม
ถุงอนามัยสตรี
ี่ งสูงต่อการติดเชอ
ื้ เอชไอวีและ
• ผู ้หญิงทีม
่ ค
ี วามเสย
ั พันธ์ มักจะเป็ นผู ้หญิงทีไ่ ม่ม ี
โรคติดต่อทางเพศสม
อานาจต่อรองทีจ
่ ะให ้คูน
่ อนชายใชถุ้ งยางอนามัยชาย
ื้ เอชไอวีทผ
• วิธก
ี ารป้ องกันการติดเชอ
ี่ ู ้หญิงเป็ นคน
“เลือกใช”้ หรือ “เริม
่ ใช”้ ได ้เอง จะเป็ นทางเลือกทีม
่ ี
ประโยชน์อย่างยิง่ กับผู ้หญิง
• ถุงอนามัยสตรี ยังมีข ้อจากัดหลายประการ ได ้แก่ ราคา
ี ง หรือผู ้ชายรู ้สก
ึ เจ็บขณะใช ้ เป็ น
ไม่มแ
ี พร่หลาย มีเสย
ต ้น
้ ้สาหรับการมีเพศสม
ั พันธ์ทางทวารหนั ก
• ใชได
ไมโครบิไซด ์
่ งคลอด (ชอ
่ งทวารหนั ก) เพือ
• ผลิตภัณฑ์ทใี่ ชส้ าหรับชอ
่
ป้ องกันผู ้หญิง (ผู ้ชายทีเ่ ป็ นฝ่ ายรับทางทวารหนัก) จาก
ื้ เอชไอวี
การติดเชอ
่
• อาจเป็ นยาต ้านไวรัส หรือเป็ นสารทีอ
่ อกฤทธิอ
์ น
ื่ ๆ เชน
่ งคลอด ลดแรงตึงผิว เป็ นต ้น
ปรับสมดุลกรดด่างในชอ
• เจลทีโนโฟเวียร์ 1%
– CAPRISA 004  ป้ องกันเอชไอวีใน “ผู ้หญิง” ได ้ 39%
ื้ เริมได ้ 51%) ในประเทศแอฟริกาใต ้
(และป้ องกันการติดเชอ
้
ั พันธ์ และซ้าอีกครัง้
• ใชภายในไม่
เกิน 12 ชวั่ โมงก่อนมีเพศสม
ั พันธ์
โดยเร็วหลังมีเพศสม
– VOICE  ไม่สามารถป้ องกันเอชไอวีในผู ้หญิง ใน
ิ บับเว
ประเทศอูกน
ั ดา แอฟริกาใต ้ ซม
้ กวัน
• ใชทุ
– ผลการป้ องกันขึน
้ อยูก
่ บ
ั ว่าผู ้หญิงได ้ใช้เจลบ่อยแค่ไหน
ั พันธ์
เมือ
่ มีเพศสม
–et MTN
017  ปรับสูตรให ้เหมาะกับทวารหนัก กาลัง
Abdool Karim Q,
al. Science 2010,329:1168-1174.
www.mtnstopshiv.org ึ
ั พันธ์กบ
ศกษาในชายมีเพศสม
ั ชายและสาวประเภทสอง
วัคซีนเอชไอวี
้ วนต่างๆ ของเชือเอชไอวี
้
• ใช ้ชินส่
เช่น ตุม
่ บนเปลือกนอก
้ วนย่อยของสายพันธุกรรมของเชือ้ มาทา
หรือ ชินส่
่
่ ้ร ับวัคซีนสร ้าง
วัคซีน เพือหวั
งว่าจะกระตุ้นให ้คนทีได
้
ภูมค
ิ มกั
ุ ้ นมาป้ องกันเชือเอชไอวี
ได ้
• RV144: ศึกษาในอาสาสมัคร 16,395 คน ในจังหวัด
ระยองและชลบุร ี พบว่าวัคซีนเอชไอวีสามารถป้ องกันการ
้
ติดเชือเอชไอวี
ได ้ 31%
Rerks-Ngarm S, et al. NEJM 2009,361:2209-2220.
เข็มสะอาด
ื้ เอชไอวี จากการใชเข็
้ มฉีดยา
• ป้ องกันการถ่ายทอดเชอ
้
ทีไ่ ม่สะอาดร่วมกันในผู ้ใชยาเสพติ
ดแบบฉีดเข ้าเสน้
• การแลกเข็มสะอาด ได ้ผลในการลดการแพร่กระจาย
ื้ เอชไอวี และเชอ
ื้ ตับอักเสบซ ี
ของเชอ
ี่ งในการใชเข็
้ มลงได ้ถึง 74%
• สามารถลดพฤติกรรมเสย
จากการให ้บริการรักษาการเสพติด, ดูแลสุขภาพ, ให ้
้ มอย่างปลอดภัย รวมถึง
คาปรึกษาแนะนาเรือ
่ งการใชเข็
ั พันธ์อย่างปลอดภัย
การมีเพศสม
่ มี
• ยังมีข ้อกังวลเชงิ นโยบายสาหรับประเทศไทย เชน
้
นั ยว่าเป็ นการสนั บสนุนให ้มีการใชยาเสพติ
ด เป็ นต ้น
Bastos, FI. and Strathdee, SA. Science & Medicine 2000; 51:1771-1782
Fisher, D. G., Fenaughty, A. M., Cagle, H. H., & Wells, R. S. JAIDS 2003; 33(2), 199-205.
การขริบหนังหุม
้ ปลายอว ัยวะเพศชาย
• หนังหุ ้มปลายอวัยวะเพศชาย
“ด ้านใน” มีเซลล์ทพ
ี่ ร ้อมจะรับ
ื้ เอชไอวีอยูจ
เชอ
่ านวนมาก
• การขริบจะเป็ นการเอาหนังหุ ้ม
ปลายออกไป
• การขริบจะทาให ้เซลล์ท ี่
ื้ เอช
เหลืออยูห
่ นาตัวขึน
้ เชอ
ไอวีเข ้าได ้ยากขึน
้
• การขริบทาให ้เป็ นโรคติดต่อ
ั พันธ์ชนิดทีเ่ ป็ น
ทางเพศสม
ื้ เอชไอวีม ี
แผลน ้อยลง เชอ
โอกาสเข ้าน ้อยลง
• การขริบทาให ้โอกาสเกิดรอย
Hankins, UNAIDS 2006
Current Opinion in Infectious Diseases 2007, 20:66-72
การขริบหนังหุม
้ ปลายอว ัยวะเพศชาย
ื้ เอชไอวีจากผู ้หญิงได ้ 50• ลดโอกาสทีผ
่ ู ้ชายจะติดเชอ
ึ ษา 3 การศก
ึ ษา
60% ในการศก
ั พันธ์แบบเป็ นผู ้
• อาจจะมีประโยชน์เฉพาะผู ้ชายทีม
่ เี พศสม
สอดใสเ่ ท่านัน
้
• การยอมรับการขริบ
– ในแอฟริกา: 65% ของผู ้ชายเต็มใจทีจ
่ ะขริบ และ 69% ของคู่
ผู ้หญิงสนับสนุนการขริบ (71% ของผู ้ชาย และ 81% ของ
ผู ้หญิง อยากให ้ลูกชายขลิบ)
– คลีนค
ิ นิรนาม: 13% ของผู ้มารับบริการชายขริบแล ้ว และมีเพียง
ื้
27% สนใจจะขริบหลังได ้ทราบว่าการขริบป้ องกันการติดเชอ
เอชไอวีได ้
• ทาเพียงครัง้ เดียวแต่สง่ ผลในการป้ องกันเอชไอวีตลอด
ชวี ต
ิ
Gray
Lancet
2007; Auvert B, Plos Med 2005; Agot
KE, JAIDS 2007
ี่ ง
• RH,ท
าความสะอาดอวั
ยวะเพศได
้ง่ายขึน
้ ชว่ ยลดความเสย
การค ัดกรองและร ักษาโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ ์
ั พันธ์ทงั ้ ทีม
• โรคติดต่อทางเพศสม
่ แ
ี ผล และไม่มแ
ี ผล
ื้ เอชไอวีให ้คนอืน
ื้
สามารถทาให ้สง่ ผ่านเชอ
่ และรับเชอ
เอชไอวีจากคนอืน
่ ได ้มากขึน
้
ั พันธ์ อาจชว่ ยป้ องกัน
• การรักษาโรคติดต่อทางเพศสม
ื้ เอชไอวีได ้ 42%
การติดเชอ
ั พันธ์ก็จะชว่ ยลดการ
• การรักษาโรคติดต่อทางเพศสม
ั พันธ์เอง และ
แพร่ระบาดของโรคติดต่อทางเพศสม
ื้ เอชไอวีได ้
อาจลดการแพร่กระจายของเชอ
ั พันธ์ เป็ น
• การคัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสม
ี่ งเข ้ามาสูก
่ ารดูแล
วิธท
ี จ
ี่ ะนาพาผู ้ทีม
่ พ
ี ฤติกรรมเสย
รักษา เพือ
่ ให ้ได ้รับคาปรึกษาแนะนาในการลดความ
ี่ งได ้
เสย
1Freeman
EE, AIDS 2006; 2Watson-Jones D, NEJM 2008; 3Orroth KK, Sex Transm Infect 2003
่
้ อเข้
่
MSM/TG ทีพบว่
าติดเชือเมื
าโครงการ Test
and Treat มีอ ัตราความชุกของโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ ์แบบ “ไม่มอ
ี าการ” สู งกว่าผู ไ้ ม่ตด
ิ
ั ันธ์
โรคติดต่อทางเพศสมพ
HIV-Negative
HIV-Positive
p-value
เชือ้
(n=676), n/N (%)
181/675 (26.8)
(n=134), n/N (%)
73/122 (59.8)
<0.001
39/675 (5.8)
33/122 (27.1)
<0.001
่ งปากและลาคอ
ชอ
30/654 (4.6)
13/120 (10.8)
0.006
ทวารหนัก
25/566 (4.4)
19/119 (16.0)
<0.001
ท่อปั สสาวะ
11/651 (1.7)
6/120 (5.0)
0.04
ั ันธ์ใดๆ
โรคติดต่อทางเพศสมพ
ิ ิ ลิส
ซฟ
หนองใน
หนองในเทียม
้
ปริมาณเชือเอชไอวี
ในน้ าอสุจแ
ิ ละทวารหนัก สัมพันธ ์กับการพบหนองใน หรือหนองในเทียม
่ งปากและลาคอ
ชอ
21/654
(3.2) เพือการร
8/120
(6.7)
0.1
่
ในช่องทางต่างๆ  แนะนาการคัดกรองแม้
ไม่มอ
ี าการ
ักษา ลดโอกาสการ
้ ก
ทวารหนั
89/566
(15.7)
40/119 (33.6)
<0.001
ถ่ายทอดเชื
อโรคติ
ดต่อทางเพศสัมพันธ ์ รวมถึ
งเอชไอวี
ท่อปั สสาวะ
28/651 (4.3)
8/120 (6.7)
0.26
• เป็ นการคัดกรองโดยไม่คานึ งถึงอาการและอาการแสดง และใช ้
วิธก
ี ารตรวจ nucleic acid amplification test สาหร ับ
Phanuphak N, et al. To be presented. 20th Intenational AIDS Conference, Melbourne, Australia, 2014.
่
เครืองมื
อและอุปกรณ์
ในการคัดกรองและร ักษาโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ ์
• ไม้พน
ั สาลีสะอาดปราศจากเชือ้ (Sterile) ขนาด 6
นิ ว้ 2 ชิน้
• Liquid-based cytology fluid tube 2 หลอด
• ไม้กดลิน้ 1 อัน
• กระปุกสาหร ับเก็บปัสสาวะ 1 กระปุก
• ถุงมือยาง 1 คู่
ใช้ไม้พน
ั สาลีกด
้
ลินกดลงตรง
้
่
กลางลินเพื
อให้
้
ลินแบนราบลง
ปาดป้ ายแบบหมุน
ไม้พน
ั สาลี (360
องศา) บริเวณใกล้
กับต่อมทอนซิล
ข้างละ 3 รอบ
การเก็บต ัวอย่างจาก
ช่องปาก
การเก็บ
ต ัวอย่างจาก
องปาก
นช่
าไม้
พน
ั สาลีท ี่
ป้ ายตัวอย่างจุม
่ ลง
ในหลอดน้ ายา
หลอดที่ 1
คนหมุนไม้พน
ั สาลี
(360 องศา) ใน
น้ ายาไม่เกิน 10
วินาที
การเก็บต ัวอย่างทางทวารหนัก
• ให้ผูป
้ ่ วย
นอนตะแคง
ด้านข้าง
สัมผัสเตียง
งอเข่าและ
สะโพก หัน
หลังให้
ผู ต
้ รวจ
• ดู ทวารหนัก
ตรวจหา
แผล หู ด
อว ัยวะเพศ
การเก็บต ัวอย่างทางทวารหนัก
้
ใส่ไม้พน
ั สาลีขนาดความยาว 6 นิ วเข้
าไปใน
้ โดยด ันเข้าอย่าง
ทวารหนักประมาณ 2 นิ ว
ั ปลายไม่พน
ั สาลีไป
นิ่มนวล ทิศทางการใส่หน
ทางสะดือของอาสาสมัคร หากรู ้สึกติดขัดให้
่
ขยับมือเปลียนทิ
ศทางการใส่เล็กน้อย
การเก็บต ัวอย่างทางทวารหนัก
้
าไปในทวารหนัก
ใส่ไม้พน
ั สาลีขนาดความยาว 6 นิ วเข้
้
ประมาณ 2 นิ ว
่
การเก็บต ัวอย่างทางทวารหนั
ก พนั
หมุนไม้
สาลีเป็ น
วงกลม 360
องศา จานวน
อย่างน้อย 10
รอบ พร ้อมกับ
ค่อยๆดึงไม้พน
ั
สาลีออกจากรู
ทวารหนัก
อย่างช้า
การเก็บต ัวอย่างทางทวารหนัก
นาไม้พน
ั สาลีทป้ี่ ายต ัวอย่างจุม
่ ลงใน
หลอดที่ 2
คนหมุนไม้พน
ั สาลี (360 องศา) ในน้ ายา
ไม่เกิน 10 วินาที
การเก็บต ัวอย่างปั สสาวะ
่ ด
1. ตรวจดูชอนามสกุ
ื่
ลทีติ
ภาชนะให้ตรงกับของ
ผู ร้ ับบริการ
2. ให้ผูร้ ับบริการทาความ
สะอาดอวัยวะขับถ่ายปั สสาวะ
ด้วยน้ าสะอาด
3. เก็บปั สสาวะช่วงแรก
ประมาณ 1 ใน 3 ของกระบอก
(ประมาณ 15 มล.) ถ่ายปั สสาวะ
้
ช่วงหลังทิงไป
่ องกันการ
การใช้ยาต้านไวร ัสเพือป้
้
ติ
ด
เชื
อเอชไอวี
TasP
PEP เพ็พ
PrEP เพร็พ
(Pre-Exposure
Prophylaxis)
ก่อนสัมผัสเชือ้
(Post-Exposure
Prophylaxis)
เวลาของการ
ถ่ายทอดเชือ้
ข ้อดี
ึ ษารองรับประสท
ิ ธิผล
 มีการศก
ข ้อดี
้
ั ้ กว่า PrEP
 ใชยาระยะส
น
ความท ้าทาย
 การกินยาถูกต ้องสมา่ เสมอ
 ให ้บริการทีไ่ หน อย่างไร โดย
ใคร
 ความคุ ้มทุน
ื้ ดือ
 การเกิดเชอ
้ ยา
ความท ้าทาย
 ข ้อมูลมีจากัด
ี่ งต่อการสม
ั ผัส
 ไม่รู ้ตัวว่าเสย
ื้
เชอ
 ต ้องเริม
่ ยาภายใน 72 ชวั่ โมง
 การกินยาถูกต ้องสมา่ เสมอ
 ผลกระทบระดับสาธารณสุข
Modified from clinicaloptions.com/hiv
(Treatment as
prevention)
หลังติดเชือ้
ข ้อดี
 ผลดีตอ
่ สุขภาพผู ้กินยาเอง และต่อ
ื้ ลง
การลดโอกาสถ่ายทอดเชอ
ความท ้าทาย
 การขยายผล; ทรัพยากร
 การกินยาถูกต ้องสมา่ เสมอระยะยาว
 ผลข ้างเคียงระยะยาว
ื้ ดือ
 การเกิดเชอ
้ ยา
เพร็พ
Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)
้
ั ผัสเชอ
ื้ = เพร็พ
• การใชยาต
้านไวรัส “ก่อน” การสม
• อาจจะเป็ นในรูปแบบยากิน หรือ เจล (= ไมโครบิไซด์)
ึ ษาในชายรักชายและ transgender 2499
• iPrEX: การศก
คน ใน 6 ประเทศ
ื้ ได ้ 44%
– ทรูวาดาป้ องกันการติดเชอ
• Partners PrEP: คูห
่ ญิง/ชายทีผ
่ ลเลือดต่าง ทีโนโฟเวียร์
ป้ องกันได ้ 62% , ทรูวาดา 73%
• TDF2: หญิง/ชายรักต่างเพศ ทรูวาดาป้ องกันได ้ 63%
• ผลการป้ องกันขึน
้ อยูก
่ บ
ั ว่ากินยาได้สม่าเสมอเพียงใด
Garcia-Lerma JG, et al. Plos Med 2008, 5:e28.
Grant RM, et al. NEJM 2010, 363:2587-2599.
การศึก
ษา
้ ับ
ประสิทธิผลของ PrEP ขึนก
adherence
กลุ่มประชากร ยา
ประสิท Adheren ประสิทธิผล
่
PrEP ที่ ธิผล
ce ใน
เมือมี
ใช้
โดยรว การศึกษา adherence
ม
สู ง
Partner คูช
่ ายหญิงผล FTC/TD 75%
81%
90%
s PrEP เลือดต่าง
F
67%
86%
TDF
TDF2
ชาย และหญิง FTC/TD 63%
79%
78%
ร ักต่างเพศ
F
iPrEX
MSM
FTC/TD 44%
51%
92%
F
Bangko ผูใ้ ช ้ยา
TDF
49%
67%
70%
k TDF
ผู ท
้ เหมาะสมกับการร
ี่
ับเพร็พ
ิ ธิการ
• บริการ PrEP ยังไม่ได ้อยูภ
่ ายใต ้สท
รักษาพยาบาลใด ราคายา 1,000-2,000 บาทต่อ
เดือน
ข้อควรคานึ งถึงในการให้บริการ
เพร็พ
• ความสามารถในการเข ้าถึงบริการอย่างต่อเนือ
่ ง: HIV
testing ก่อนเริม
่ ยา และหลังเริม
่ ยาทุก 2-3 เดือน การ
ติดตามผลข ้างเคียงด ้านไต และตรวจการตัง้ ครรภ์
ึ ษา
• ประเด็นทีย
่ ังต ้องศก
ั พันธ์
– วิธก
ี ารใช:้ ทุกวัน หรือ เฉพาะเมือ
่ จะมีเพศสม
– ผลข ้างเคียงระยะยาว: กระดูก, ไต
ื้ ขึน
้
– คนทีเ่ กิดติดเชอ
้ มาถึงแม ้ใชยาเพื
อ
่ ป้ องกันอยู่ จะ
ื้ ดือ
มีเชอ
้ ยาหรือไม่
• ยาเพร็พในอนาคต
– Maraviroc, raltegravir, rilpivirine long acting,
S/GSK1265744, ibalizumab
เพ็พ
Post-Exposure Prophylaxis (PEP)
ั ผัสเชอ
ื้ = เพ็พ
• การให ้ยาต ้านไวรัส “หลัง” การสม
ั ผัสเชอ
ื้ ในการทางาน (occupational
• อาจเป็ นการสม
่ เข็มเจาะเลือดตานิว้ , เลือดกระเด็น
PEP, oPEP) เชน
เข ้าตา เป็ นต ้น
ั ผัสเชอ
ื้ นอกการทางาน (non• อาจเป็ นการสม
่ ถุงยางอนามัยแตก,
occupational PEP, nPEP) เชน
ถูกข่มขืน เป็ นต ้น
ึ ษาในลิงพบว่า ถ ้าให ้ยาทีโนโฟเวียร์ ภายใน 24
• การศก
ั ผัสเชอ
ื้ และให ้นาน 28 วัน สามารถ
ชวั่ โมงหลังลิงสม
ป้ องกันเอชไอวีได ้
้
• สงิ่ คัดหลั่งทีอ
่ าจทาให้ตด
ิ เชือเอชไอวี
= เลือด, น้ าปน
่ งคลอด, น้ าไขสน
ั หลัง
เลือด, น้ าอสุจ,ิ น้ าคัดหลั่งจากชอ
่ งเยือ
่ งท ้อง, น้ าใน
, น้ าในข ้อ, น้ าในชอ
่ หุ ้มปอด, น้ าในชอ
เยือ
่ หุ ้มหัวใจ, น้ าครา่
MMWR 2005, Vol 54
่
้
ความเสียงในการติ
ดเชือเอชไอวี
โดยประมาณ
้
จากการสัมผัสเชือแต่
ละครง้ั
การรับเลือด (1 ยูนต
ิ )
้ มฉีดยาเสพติด
การใชเข็
ร่วมกัน
ฝ่ ายรับทางทวารหนัก
ฝ่ ายรุกทางทวารหนัก
่ งคลอด
ฝ่ ายรับทางชอ
่ งคลอด
ฝ่ ายรุกทางชอ
ฝ่ ายรับทางปาก (อวัยวะ
เพศชาย)
92.5%
0.67-0.80%
1-30%
0.1-10%
0.1-10%
0.1-1%
0-0.04%
ฝ่ ายรุกทางปาก (อวัยวะ
0-0.005%
เพศชาย)
้
การใชปากกั
บอวัยวะ
มีโอกาสแต่น ้อย
Landovitz R. NEJM 2009;361:1768-1775.
Baggaley R. Int J Epi 2008;37:1255-1265.
US DHHS MMWR 2005;54(No.RR-2):1-20.
Roland E. J Infect Dis 2004;184:1608-1612.
Varghese B. Sex Trans Dis 2002;29:38-43.
้
การสัมผัสเชือในการปฏิ
บต
ั งิ าน
้
การสัมผัสเชือในการปฏิ
บต
ั งิ าน
HIV
HIV
nPEP

1.
nPEP

/

bodyfluids
2.

1.
nPEP
HIV
nPEP
2.1.
HIV
2.2.
2.3.
2.4.

HIV
>1,500copies/mL


HIV
HIV
nPEP

1.
nPEP

/

bodyfluids
2.

1.
nPEP
HIV
nPEP
2.1.
HIV
2.2.
2.3.

HIV
>1,500copies/mL


เพ็พ
Post-Exposure Prophylaxis (PEP)
่
้ แหล่งของเชือ,
้
• ต ้องประเมินความเสียงจากวิ
ธก
ี ารสัมผัสเชือ,
เวลาหลังการสัมผัสเชือ้
่ ้เร็วทีสุ
่ ด (ภายใน 36-72
• ใช ้ยาต ้านไวร ัส 3 ชนิ ด และต ้องเริมให
่
้ และกินนาน 28 วัน
ชัวโมงหลั
งสัมผัสเชือ)
่
่ ความเสียง
่
• บุคลากรในสถานพยาบาล รวมถึงบุคคลทัวไปที
มี
ควรต ้องรู ้จัก “เพ็พ” และรู ้ว่าจะมาร ับบริการอย่างไร
• ในกรณี “เพ็พ” นอกการทางาน ควรใช ้เฉพาะกับผูท้ มี
ี่ การ
้
้
สัมผัสเชือโดยไม่
ได ้ตังใจนานๆ
ครง้ั
– มีการศึกษาว่าการให ้ “เพ็พ” มีความคุ ้มทุน หากไปสัมผัส
้
้
เชือจากผู
ท้ ทราบว่
ี่
าติดเชือเอชไอวี
หรือ เป็ นฝ่ ายร ับทาง
่ นโฮโม/ไบเซ็กช่วล
ทวารหนักโดยไม่ได ้ป้ องกันกับผูช
้ ายทีเป็
้
MMWR 2005, Vol
ถึ54งแม้ไม่ทราบสถานะการติดเชือเอชไอวี
ก็ตาม
Pinkerton SD, et al. Ann Intern Med 1998;129:671.
้
การป้ องก ันการถ่ายทอดเชือเอชไอวี
จากแม่สูล
่ ูก
Prevention of Mother-To-Child Transmission (PMTCT)
ื้ เอชไอวีจากแม่สล
ู่ ก
• อัตราการถ่ายทอดเชอ
ู หากไม่ได ้
รับวิธก
ี ารป้ องกันใดๆ อยูท
่ ป
ี่ ระมาณ 25-40% และสูง
กว่านีห
้ ากกินนมแม่
ี่ งของการติดเชอ
ื้ ในลูก
• ปั จจัยเสย
ื้ เอชไอวีของแม่ทส
– ปริมาณเชอ
ี่ งู
ี ี 4 ของแม่ทต
– ระดับซด
ี่ า่
่ งคลอด (เทียบกับการผ่าท ้อง
– การคลอดทางชอ
คลอด)
– ถุงน้ าครา่ แตก ก่อนกาหนด
Newell ML, et al. AIDS 1996;10, 1675-1681.
–al. การคลอดก่
Magder LS, et
JAIDS 2005;38, 87-95 . อนกาหนด น้ าหนั กตัวแรกคลอดน ้อย
้
การป้ องก ันการถ่ายทอดเชือเอชไอวี
จากแม่สูล
่ ูก
Prevention of Mother-To-Child Transmission (PMTCT)
จานวน
เด็ก
ช่วงเวลา
จานวนเด็กที่
ติดเชือ้
14
สัปดาห ์
แรก
่ ดเชือ้
%ทีติ
Athens PK, et al. Lancet Infect Dis 2006; 6:726–32.
14 36
สัปดา
ห์
36
สัปดาห ์
- เจ็บ
ครรภ ์
ระหว่า
ง
คลอด
้
การป้ องก ันการถ่ายทอดเชือเอชไอวี
จากแม่สูล
่ ูก
Prevention of Mother-To-Child Transmission (PMTCT)
้
• สปสช. ให ้ยาต ้านไวร ัสสูตร 3 ตัวกับหญิงตังครรภ
์
้ เดือนตุลาคม 2553
ชาวไทย “ทุกสิทธิ” ตังแต่
่
่ ดตังแต่
้ มาฝากครรภ ์ครงแรก
้ั
– ให ้เริมยาให
้เร็วทีสุ
จนถึงเจ็บครรภ ์ และระหว่างคลอด + รีบให ้ยาลูก
ต่ออีก 4-6 สัปดาห ์
้
– สามารถลดอัตราการติดเชือเหลื
อน้อยกว่า 1-2%
ได ้
Treatment as Prevention
การร ักษาเสมือนการป้ องกัน
้
้
• ผูต้ ด
ิ เชือเอชไอวี
ทมี
ี่ ป ริมาณเชือเอชไอวี
สูง จะสามารถ
่ ้มากกว่าผูท้ มี
้
้ อย
ี่ ป ริมาณเชือน้
้คนอืนได
ถ่ายทอดเชือไปให
คูช
่ อเอชไอวี
ผล อด,
้ าย-หญิใงนเลื
• การให ้ยาต ้านไวร ัส สามารถลดปริมาณเชื
้
้ ดหลังในช่
่
เลือดต่
าง บใน
9 ้ยา
นาอสุ
จ,ิ นาคั
องคลอด (หลักการเดี
ยวกั
การใช
่ องกันเอดส ์จากแม่สล
ต ้านไวร ัสเพือป้
ู่ ก
ู ) ประเทศ
Cohen MS, et al. NEJM 2011;365:493-505. Modified from clinicaloptions.com/hiv
Treatment as Prevention
การร ักษาเสมือนการป้ องกัน
่ พฤติกรรมเสียง
่ ด เราจะทาอย่างไรให ้คนทีมี
่ (ไม่
• อย่างน้อยทีสุ
่ แล ้วมาตรวจเลือด และได ้ร ับ
ว่าจะมากหรือน้อย) รู ้ตัวว่าเสียง
่
การร ักษาตามเกณฑ ์ปกติ เพือประโยชน์
ของตัวเองและของ
คม2011;365:493-505.
 TESTModified
andfromTREAT
clinicaloptions.com/hiv
Cohen MS, etสั
al.ง
NEJM
PARTNER study
่ ด
่ ายทีติ
• คูผ
่ ลเลือดต่าง 1,100 คูจ
่ าก 14 ประเทศ ซึงฝ่
้ นยาต ้านไวร ัสอยู่และมี VL <200 copies/mL
เชือกิ
่ านมา
และมีเพศสัมพันธ ์โดยไม่ใช ้ถุงยางใน 1 เดือนทีผ่
• วิเคราะห ์ข ้อมูล 2 ปี จาก 767 คู่ ซึง่ 40% เป็ น MSM
้ั
• Condomless sex 16,400 ครงในคู
่ MSM และ
้ั
14,000 ครงในคู
่ heterosexual
้
่ ม
• ไม่ม ี HIV transmission เกิดขึนเลย
เมือคู
่ ี VL
<200 copies/mL
• Upper 95%CI (greatest possible risk)
– Overall: 0.45% per year
– Anal sex: 1.0% per year
– Receptive anal sex: 2.5% per year
http://www.aidsmap.com/No-one-with-an-undetectable-viral-load-gay-or-heterosexual-transmits-HIV-in-first-two-years-of-PARTNERstudy/page/2832748
– Receptive anal sex with ejaculation: 4% per year
ความเป็ นไปได้ทจ
ี ะกลับมามี CD4 ใน
ระด ับปกติ
้
่
ขึนอยู
่ก ับระด ับ CD4 ก่อนเริมยาต้
าน
ไวร ัส
ATHENA National Cohort[2]
Johns Hopkins HIV Clinical Cohort[1]
BL CD4+ Cell Count
BL CD4+ Cell Count
> 350
201-350
< 200
Median CD4+ Cell Count
(cells/mm3)
1000
800
1000
800
600
600
400
400
200
200
0
0
0
1
2
3
4
Yrs on HAART
5
6
< 50
51-200
201-350
0
351-500
> 500
48 96 144 192 240 288 336
Wks From Starting HAART
Moore RD, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:441-446. Published by The University of Chicago Press. Copyright © 2009. University of Chicago
Press. All rights reserved. http://www.journals.uchicago.edu/toc/cid/current .
Gras L, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45:183-192. Reproduced with permission. clinicaloptions.com/hiv
ความสัมพันธ ์ระหว่าง current
CD4
กับ non-AIDS complications
Study
Non-AIDS
Cancer/Death
Renal
Disease/Death
CVD
Events/Death
Liver Disease/
Death
FIRST
Yes
Yes
Trend
No
D:A:D
Yes
Yes
Trend
Yes
CASCADE
Yes
NA
Yes
Yes
Trend
Trend
Trend
Yes
SMART
Phillips A, et al. AIDS 2008;22:2409-2418..
HPTN 052 clinical
outcomes
Early treatment
ลด AIDS events ลงได้ 3
Early
treatment
ลด TB ลง
ได้ 51%
Ending AIDS in Thailand
Less than 1,000 new HIV cases per year
Eliminate MTCT
HIV testing
90% ในกลุ่มประชากรหลัก
่
10% ในประชากรกลุ่มอืน
Early ART
-
For all HIV cases
UN Joint Team Thailand
่ มขึ
่ น้
งบประมาณทีเพิ
่
หากเริมยาต
้านไวร ัส
ในกลุ่มประชากร
หลักที่ CD4 <350
 ป้ องกันผูต้ ด
ิ เชือ้
รายใหม่
ได ้ 6,000
่ มขึ
่ น้
งบประมาณที
เพิ
ราย
่
หากเริมยาต
้านไวร ัส
ในกลุ่มประชากร
หลัก “ทุกคน” 
้
ป้ องกันผู ้ติดเชือราย
ใหม่ได ้ 17,000 ราย
UN Joint Team Thailand
สถานการณ์เอชไอวีปัจจุบน
ั ใน
ประเทศไทย
ื้ เอชไอวีทงั ้ ผู ้ใหญ่และเด็กประมาณ
• ปี 2554 มีผู ้ติดเชอ
500,000 คน รู ้ตัวประมาณครึง่ หนึง่
ื้ รายใหม่จานวน 10,450 คน (วันละ
• ปี 2554 มีผู ้ติดเชอ
ประมาณเกือบ 30 คน) ครึง่ หนึง่ น่าจะติดมาจากคนทีไ่ ม่รู ้ตัว
ื้
ว่ามีเชอ
ี ชวี ต
• ปี 2554 มีผู ้เสย
ิ จากเอชไอวีทงั ้ หมด 28,000 ราย
• CD4 เมือ
่ เริม
่ ยาต ้านไวรัสยัง <100 cells/mm3 อยูม
่ ากกว่า
ื้
ครึง่ หนึง่ ของผู ้ติดเชอ
ี จาก 12th HIV/AIDS Workshop 2013
ดัดแปลงจากสไลด์ นพ. สรกิจ ภาคีชพ
Preliminary data from 2011 estimates, UNAIDS/WHO, 2011.
Hall HI, et al. AIDS 2012;26(7):893-6.
โครงการนาร่อง Test and Treat
ใน MSM/TG ในประเทศไทย
• โครงการโดยความร่วมมือของ
• กรมควบคุมโรค กระทรวง
Lampang
สาธารณสุข
Hospital
• ศูนย ์วิจยั โรคเอดส ์
สภากาชาดไทย
Thai Red Cross
• สถานทีวิ่ จยั
Anonymous Clinic and
• คลีนิคนิ รนาม สภากาชาด RSAT Health Center
ไทย และศูนย ์สุขภาพฟ้ าสีรุ ้ง
รามคาแหง
• ศูนย ์สุขภาพชุมชนเมืองท่า
วังหิน และรพ.สรรพสิทธิ
ประสงค ์ จ.อุบลราชธานี
Ubonratchatani
Hospital
Mahasarakam
Hospital
้
ข้อมู ลเบืองต้
น
พฤศจิกายน 2555 – ธ ันวาคม 2556
Screening
n=1,484
Enrollment
n=810 (TG 14%)
HIV-positive
n=134 (19% of MSM, 3% of TG)
HIV-negative
n=676
Already came for ART discussion visit
n=117
HIV seroconversion
n=13 (7.25 per 100 PY)
Accept immediate ART
n=97 (83%)
Did not accept immediate ART
N=27 (17%)
Overall ART initiation rate (including participants with
CD4<350 and/or later on decided to take ART) = 97%
แผนการขยายกลยุทธ ์ Test and Treat
่
ไปยังจังหว ัดนาร่องอืนๆ
• งบประมาณจาก USAID สปสช. องค ์การเภสัชกรรม และ
กรมควบคุมโรค โดยมีศน
ู ย ์วิจยั โรคเอดส ์ และ Thailand-US
CDC Collaboration ร่วมเป็ นผูด้ าเนิ นงาน
• ปี 2557-2559: เป้ าหมายผูเ้ ข ้าร่วมโครงการ 8,000 คน ใน
ดสงขลา
(หาดใหญ่
• จั
ศึงกหวั
ษารู
ปแบบการจั
ดกลยุ)ทเชี
ธ ์รูยปงใหม่
แบบ ชลบุร ี (พัทยา) อุดรธานี
ขอนแก่
น และปทุ(ในรพ.)
มธานี vs.
facility-based
community-based (ใน drop-in
center)
• เสริมศักยภาพ community-based
organization ให ้สามารถจัด
่
เจ ้าหน้าทีของตนเองในการให
้บริการ
HIV counseling และ HIV testing
ประสิทธิผลของวิธต
ี า
่ งๆ ในการป้ องกัน
้
การติดเชือเอชไอวี
Study
Effect Size, % (95% CI)
ART for prevention; HPTN 052, Africa,
ยาต้
นไวร ัส สาหร ับคู ผ
่ ลเลือดต่าง
Asia,า
Americas
PrEPพ
for discordant
couples;
เพร็
าหร
ับคู
ผ
่ ลเลือดต่าง
Partnersส
PrEP,
Uganda,
Kenya
96 (73-99)
73 (49-85)
PrEP for heterosexual men and
เพร็
พส
าหร
ับชาย/หญิงร ักต่างเพศ
women;
TDF2,
Botswana
Medical male circumcision;
ขริ
บหนั
งหุRakai,
ม
้ ปลายอว
ัยวะเพศชาย
Orange
Farm,
Kisumu
63 (21-84)
54 (38-66)
เพร็
พ สSouth
าหรAfrica
ับชาย
Thailand,
Sexually transmitted diseases
ร
ักชาย
ร ักษาโรคติ
ดต่Tanzania
อทาง
treatment; Mwanza,
Microbicide;
เพศสั
ม004,
พั
นSouth
ธ ์์ สAfrica
CAPRISA
ไมโครบิ
ไซด
าหร ับผู ห
้ ญิง
PrEP for MSMs; iPrEX, Americas,
วัคซีนเอช
ไอวี
44 (15-63)
42 (21-58)
39 (6-60)
HIV vaccine;
RV144, Thailand
31 (1-51)
0
20
40
60
Efficacy (%)
Karim SS, Karim QA. Lancet 2011 Jul 17. Slide from Clinical Care Options HIV
80
100
สรุป
• การป้ องกันเอชไอวีต ้องใชวิ้ ธท
ี ห
ี่ ลากหลาย และ
เน ้นการผสมผสานวิธต
ี า่ งๆ เข ้าด ้วยกันให ้
เหมาะสมกับแต่ละบุคคล แต่ละชว่ งเวลาของ
ชวี ต
ิ
• ประเทศไทยสามารถยุตป
ิ ั ญหาเอดสไ์ ด ้ในอีก 2
ทศวรรษข ้างหน ้า โดยการเพิม
่ การเข ้าถึง HCT
ให ้ได ้ 90% ในกลุม
่ ประชากรหลัก (MSM, sex
้ คูข
ื้ ) และรักษา
workers, ผู ้ใชยา,
่ องผู ้ติดเชอ
ด ้วยยาต ้านไวรัสทันทีโดยไม่คานึงถึง CD4
่ ารป้ องกันเอช
• HIV testing เป็ นประตูสาคัญสูก
ไอวี ทัง้ สาหรับ Treatment as Prevention,
้ โอกาสเสียงต่
่
บุคคลต่อไปนี มี
อการติด
้
เชือเอชไอวี
้
จากเหตุการณ์ทเกิ
ี่ ดขึนหรื
อไม่?
ี ให ้คนไข ้
ณฟ้า เป็ นพยาบาลถูกเข็มทีใ่ ชฉี้ ดวัคซน
 คุเสร็
จแล ้ว กระเด็นมาทิม
่ ปลายนิว้
 นายแพทย ์โดม ถูกน้าคร่ากระจายเลอะทัง้ ขาและ
 เท ้า ขณะทาคลอด
่
คุณใหม่ เป็ นนักเทคนิคการแพทย์ ถูกเลือดทีส
่ งมา
ตรวจเอชไอวี หกใสเ่ ป็ นวงกว ้างทีบ
่ ริเวณหน ้าท ้อง
 พระภิกษุนิว ถูกโยมผู ้ชายทีป่ ่ วยมาขอนอนพักด ้วย
 ลักหลับทางทวารหนัก
น้
อ
งมายด
์
เป็
นเจ
้าหน
้าที
เ
่
วชระเบี
ย
น
เตะถู
ก
ของมี
 คมไม่ทราบชนิด ใกล ้ๆ ถังขยะ
ั พันธ์ทางชอ
่ งคลอดกับเพือ
นายเบียร ์ มีเพศสม
่ น
ผู ้หญิงทีท
่ างานโดยไม่ได ้ใชถุ้ งยางอนามัย