Transcript Prevention of Mother-to-Child transmission: An Update

WHAT’S NEW IN THAILAND PREVENTION
OF MOTHER-TO-CHILD HIV
TRANSMISSION (PMTCT) AND PEDIATRIC
HIV RX GUIDELINES
Rangsima Lolekha, MD
Chief, PMTCT and Pediatrics Section
Global AIDS Program Thailand/Asia Regional Office
CDC Southeast Asia Regional Office
Outline
• MTCT and risks
• PMTCT situation in Thailand
• ARV for PMTCT
• PMTCT guidelines 2014
• Pediatric HIV treatment and care guidelines (infant
only)
Estimated Risk and Timing of
Mother-To-Child (MTCT) HIV Transmission
In utero
0-14 wk
1%
Post partum through
breastfeeding
Delivery
14-36 wk
4%
36 wk labor
12%
During
labor
8%
0-6 month
7%
6-24 month
3%
Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82
Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000
Overall without breastfeeding
20-25 %
Overall with breastfeeding till 6 months
25-30 %
Overall with breast feeding till 18-24 months
30-35 %
Factors which increase risk of HIV transmission
during pregnancy
If the mother:
• has a high viral load:
• becomes infected with HIV during pregnancy
• has severe immune deficiency
• has viral, bacterial, and parasitic (esp. malaria)
placental infection
• is malnourished
Mother-to-Child HIV Transmission by Viral Load
MTCT (%)
10
9.2
9
8
7
6
5
4
3
3
1.9
2
1
0
1.1
0.05
<50
50-399
400-999
1000-9999
>10000
Townsend CL et al. AIDS 2014
Viral load
Copies/mL
Townsend CL et al. AIDS 2014
Factors which increase risk of HIV
transmission during Labor and Delivery
• Prolonged rupture of membranes (>4
hours)
• Invasive delivery techniques
• First infant in a multiple birth
• Acute chorioamnionitis
A product of a collaboration between CHAS, GAP Thailand ARO, and WHO
7
Lao PDR
Factors which increase risk of HIV transmission
during breastfeeding







Mother becomes infected with HIV while
breastfeeding (risk increases from15-30%)
Mixed feeding (foods other than breast milk)
Breast pathologies (lesions, infections…)
Advanced disease in the mother
Poor maternal nutritional status
Breastfeeding during the first 4 – 6 months
The longer mother breastfeeds, the greater the risk
Summary of peripartum transmission probabilities by ART regimen and
maternal CD4 count
(The UNAIDS reference group on estimates, modellingand projections)
Incident peripartum infections with no ARV prophylaxis
(range of reported transmission probabilities) = 30% (13-30%)
40%
37%
35%
30%
25%
The risk of perinatal transmission can now be less
than 2% with HAART and formula feeding
27%
22%
20%
15%
15%
12%
10%
4%
5%
2%
2%
2%
0.5%
0%
No prophylaxis
sd NVP
CD4 not specific
Option A
(AZT+SD NVP)
CD4<200
Option B
(HAART)
CD4 200-350
HAART
HAART (before
pregnancy)
CD4 >350
Rollins N et al. STI 2012
Postnatal Transmission rate per month of any breastfeeding
probabilities by ART and maternal CD4 count
(The UNAIDS reference group on estimates, modellingand projections)
Incident postnatal infections with no ARV prophylaxis
(range of reported transmission probabilities) = 28% (14-56%)
1.8%
1.6%
1.57%
The risk of perinatal transmission can now be less
than 5% with HAART and exclusive BF for 12 mo
1.4%
1.2%
1.0%
0.8%
0.6%
0.51%
0.4%
0.20%
0.2%
0.16%
0.0%
No prophylaxis
HAART (IP, PP, postpartum) HAART before pregnancy
CD4<350
CD4>350
Rollins N et al. STI 2012
Global targets by 2015: Reduce MTCT of HIV to
• <5% in breast-fed population
• <2% in non-breastfed population
Four key
elements of
PMTCT
การวินิจฉัย
ในทารก
นม
ยาต้าน
PMTCT
ลูก
ยาต้าน
PMTCT
แม่
VCT
ื้ เอชไอวี
พ ัฒนาการของนโยบายและแนวทางการป้องก ันการติดเชอ
จากแม่สล
ู่ ก
ู ในประเทศไทย
DNA PCR ในทารก
DNA PCRตามความเสี่ยงทารก
- การตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวีในเด็กที่เกิดจากแม่ ตดิ เชือ้ โดยวิธีแอนติบอดีท้ ่ ี 12-18 เดือน
- นมผง (12 เดือน)
- นมผง (18 เดือน)
ยาลูก AZT x 4 สัปดาห์
AZT x 4 สัปดาห์
หรื อ
AZT/3TC 6 สัปดาห์
+NVP 2-4 สัปดาห์
การให้ ยาสูตรสัน้
(AZT 34 สัปดาห์ )
AZT 28
สัปดาห์ + NVP
1 ครั ง้
AZT 28 สัปดาห์ +
NVP 1 ครั ง้ และ
HAART ตามข้ อ
บ่ งชี ้
AZT x 4 สัปดาห์
หรื อ
AZT/3TC/NVP 6 สัปดาห์
HAARTในหญิง
ตัง้ ครรภ์ ตดิ เชือ้ ทุก
HAART ทุกราย เริ่มยาทันที
ราย (14 wks) และให้ และให้ ยาต่อเนื่องหลังคลอดทุกรายที่
สมัครใจ
ยาต่ อตามข้ อบ่ งชี ้
-การให้ การปรึกษาแบบคู่
การให้ การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชือ้ โดยสมัครใจและเป็ นความลับ(VCT)
2543
2546 2547
2550
2553
2536-2543 VCT และนมผสมสาหรับเด็กที่เกิดจากแม่ติดเชื ้อ 12 เดือน
2557
ื้ เอชไอวี
ความครอบคลุมของการตรวจเลือดหาการติดเชอ
ิ ิ ลิสในหญิงตงครรภ์
และซฟ
ั้
เดือนตุลาคม 2555 – ก ันยายน 2556 (n = 540,153)
VDRL+: 0.06%
Confirm SY: 0.04%
100
90
80
% 70
60
50
40
30
20
10
0
95.9
HIV+
0.62
97.8
HIV+:
2.46
%
HIV+
0.59%
99.9
99.9
97.8
สามีมผ
ี ลเลือด
HIV ทีห
่ ล ังคลอด
204,553 ราย
(38%)
HIV+: 0.47%
23.6
Syphilis testing
Syphilis
treatment in
women
HIV testing in
pregnant
women
HIV testing
(ANC)
22.0
HIV testing (no pretest couple posttest couple
ANC)
counseling
counseling
กรมอนามัย ข้อมูลเมื ่อ 2 กค. 2557
การฝากครรภ์ในหญิงไทย
• หญิงตัง้ ครรภ์ ท่ วั ไปมีอัตราฝากครรภ์ > 95%
• 47% มาฝากครรภ์ ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ *
• 99% ของหญิงตัง้ ครรภ์ ได้ รับการฝากครรภ์ อย่ างน้ อย 1 ครั ง้ และ 80% ฝาก
ครรภ์ อย่ างน้ อย 4 ครัง้ *
• หญิงตัง้ ครรภ์ ท่ ต
ี ดิ เชือ้ เอชไอวีมีอัตราการฝากครรภ์ 87%** (No ANC 1015%)
• ร้ อยละ 73 รู้ ว่าติดเชือ้ เอชไอวี ในตอนที่มาฝากครรภ์ ***
• 50% มาฝากก่ อนอายุครรภ์ 19 สัปดาห์ **
• เกือบ 1 ใน 4 มาฝากครรภ์ หลังอายุครรภ์ มากกว่ า 28 สัปดาห์
• ประมาณครึ่งหนึ่ง มีระดับ CD4 <350 ตัว/ลบ.มม
• ประมาณ 80%ได้ ตรวจ CD4 ก่ อนคลอด
แหล่ งข้ อมูล * รายงานแม่ และเด็ก กรมอนามัย 2553 **การประเมินผลโครงการ
PMTCT 2552 กรมอนามัย***Teeraratkul. JAIDS 2005;36:206-12
ผลการปฎิบตั ิงาน ในการให้ยาต้านไวรัสในหญิงติดเชื้อตั้งครรภ์และหลังคลอด
Cascade of ARV-PMTCT/ART among Mothers
NAP-Plus Database, NHSO 2009-2012
(58.3%)
* Under reported
หญิงตังครรภ์
้
ตรวจ CD4 88%
Receipt of ARV (%) by Women Giving Birth with HIV-Seropositive (2013-14)
ร้ อยละ 79 ของหญิงตังครรภ์
้
ที่รับยา
HAART ได้ รับยาเพื่อการรักษา
2012: N = 2,461 (65% report)
2013: N = 3,193 (79% report)
Source: DOH as of 17/04/2014
MTCT Rates (GARP Report)
http://aidszeroportal.org/
Cascade from Early Infant Diagnosis to Antiretroviral Treatment
2008-2011
ART before 1 year of age
140
120
100
80
60
40
20
0
157
Overall ART
241
Received CD4 count test
Infants with at least one
PCR positive
429
100
200
300
109
90
33
400
2009
47
45
32
2010
2011
Infants with at least one PCR positive
Registered in NAP
Received CD4 count test
Overall ART
ART before 1 year of age
341
0
111
2008
298
Registered in NAP
119
500
14.0
12.0
11.7
11.3
10.0
Months
Coverage of EID among
infants born to HIV
mothers 2011 = 73%
8.0
8.3
11.2
8.7
8.2
6.0
7.0
6.6
4.0
EID program evaluation 20082011: Thai MOPH, CDC
Thailand, UNICEF-Thailand
Median age at ART
(months)
Median age at first
CD4 (months)
2.0
0.0
2008
2009
2010
2011
4c
4b
การให้ยาต้านไวรัส สามารถป้ องกันการติดเชื้อแก่ค่นู อนได้ จึงต้องรีบ
วินิจฉัยการติดเชื้อในคู่ให้ได้เร็วที่สดุ และให้การรักษาทันที
Treatment As Prevention
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy (HPTN052)
Linked
Overall
Number Follow-up
Study Arm Number
Infection
(PY)
Infections
s*
Immediate
4
1
1,585
Delayed
35
27
1,567
p value
<0.0001
<0.001
การให้ ยาต้ านไวรัสทันที สามารถลดการติด
เชื ้อแก่ค่นู อนได้ 96% เทียบกับการรอรักษา
เมื่อ CD4 ต่าแล้ ว
Cohen MS. NEJM 2011;1-13.
ข้ อแนะนำกำรให้ กำรปรึกษำแบบคู่โดยกรมอนำมัยและองค์กำรอนำมัยโลก
ข้ อแนะนำในกำรตรวจเลือดหญิง
ตั้งครรภ์ และสำมีในประเทศไทย
แนะนาให้ หญิงตั้งครรภ์และสามีทุกคนควร
ได้รับบริ การปรึ กษาแบบคู่เพื่อคัดกรองโรค
ต่อไปนี้
• หญิงตั้งครรภ์ตรวจ Hct/CBC, VDRL,
anti HIV, HbsAg, bl gr, Rh,
Thalassemia screening
• สามีหรื อคู่ตรวจ anti HIV, VDRL,
thalassemia screening (ในรายที่ภรรยา
เป็ นพาหะ)
การให้การปรึ กษาแบบคู่อาจทาเป็ นกลุ่ม
หรื อคู่กไ็ ด้
กรมอนำมัย มีนำคม 2554
WHO 2012
การวางแผนมีบุตรสาหรับผู้ตดิ เชือ้ และครอบครั ว
ทางเลือกในการทาให้ เกิดการตังครรภ์
้
ในครอบครัวผู้ติดเชื ้อ
ชาย
ไม่ติดเชื ้อ
ติดเชื ้อ
ติดเชื ้อ
หญิง
ติดเชื ้อ
1.
2.
3.
ไม่ติดเชื ้อ 1.
2.
3.
ติดเชื ้อ
1.
2.
3.
ทางเลือก
การฉีดอสุจิเข้ าช่องคลอดด้ วยตนเอง
การช่วยมีบตุ รโดยใช้ เทคนิคในห้ องปฏิบตั ิการ
เพศสัมพันธ์วนั ไข่ตกกรณีฝ่ายหญิงมีระดับ VL<50 cpm อาจใช้ วิธีอื่นร่วมด้ วย
ได้ แก่ การใช้ ยาต้ านไวรัสป้องกันก่อนสัมผัสเชื ้อ, การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะ
เพศชาย
การช่วยเจริ ญพันธุ์โดยใช้ อสุจิบริ จาค
การช่วยเจริ ญพันธุ์หลังการล้ างอสุจิ
เพศสัมพันธ์วนั ไข่ตกกรณีฝ่ายชายมีระดับ viral load <50 cpm อาจใช้ ยาต้ าน
ไวรัสป้องกันก่อนสัมผัสเชื ้อร่วมด้ วย
การช่วยเจริ ญพันธุ์หลังการล้ างอสุจิ
การฉีดอสุจิเข้ าช่องคลอดด้ วยตนเองในชายที่มีระดับ VL <50 cpm
เพศสัมพันธ์วนั ไข่ตกเมื่อทังคู
้ ม่ ีระดับ VL <50 cpm
การคุมกาเนิด
• หญิงติดเชื ้อเอชไอวีที่รับประทาน Efavirenz หรื อ ritonavir-boosted
PIs อาจเป็ นผลให้ ประสิทธิภาพการคุมกาเนิดของยาเม็ดคุมกาเนิดลดลง
• แนะนาให้ ใช้ ยาเม็ดคุมกาเนิดชนิดฮอร์ โมนต่าที่มี EE ในแต่ละเม็ดไม่น้อยกว่า 30 ไมโครกรัม และเน้ นการใช้
ถุงยางอนามัยทุกครัง้ ที่มีเพศสัมพันธ์
• การคุมกาเนิดที่มีประสิทธิภาพอื่นๆ สามารถใช้ ร่วมกับถุงยางอนามัยซึง่ อาจเป็ น
ถุงยางอนามัยชายหรื อถุงยางอนามัยหญิงก็ได้
• การเลือกใช้ วิธีคมุ กาเนิดขึ ้นกับปั จจัยต่างๆ เช่น ความต้ องการมีบุตร ระยะเวลาใน
การคุมกาเนิด ความสะดวกในการใช้ และการยอมรับผลข้ างเคียงที่อาจเกิดขึน้ ซึง่
ควรให้ เป็ นการตัดสินใจเลือกใช้ วิธีคมุ กาเนิดของหญิงติดเชื ้อเองหลังจากที่ได้ ให้
ข้ อมูลและคาปรึกษาแนะนาแล้ ว
ARV and U.S. FDA Pregnancy Category
NRTI
Antiretroviral therapy
Abacavir (ABC)
Didanosine (ddI)
Lamivudine (3TC)
Stavudine (d4T)
Tenofovir DF (TDF)
Zidovudine (ZDV)
NNRTI
Efavirenz (EFV)
Etravirine (ETR)
Nevirapine (NVP)
Rilpivirine (RPV)
PI
FDA categoryAntiretroviral therapy
FDA
category
C
Atazanavir (ATV)
B
B
Darunavir (DRV)
C
C
Fosamprenavir (f-APV)
C
C
Indinavir (IDV)
C
B
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
C
C
Nelfinavir (NFV)
B
Ritonavir (RTV)
B
D
Saquinavir (SQV)
B
B
Tipranavir (TPV)
C
B
Integrase inhibitor
B
Raltegravir (RAL)
C
Category B: Animal reproduction studies fail to demonstrate a risk to the fetus, and adequate, but well-controlled, studies of
pregnant women have not been conducted
Category C: Safety in human pregnancy has not been determined; animal studies either are positive for fetal risk or have not been
conducted, and the drug should not be used unless the potential benefit outweighs the potential risk to the fetus
Category D: There is positive evidence of human fetal risk that is based on adverse-reaction data from investigational or marketing
experiences, but the potential benefits from the use of the drug in pregnant women might be acceptable despite its potential risks
EFV มีความปลอดภัยแม้ ในระหว่ างตัง้ ครรภ์ ไตรมาสแรก
EFV อาจทาให้ เกิด Neural Tube Defect แต่ จะเกิดในช่ วงครรภ์ 4-6 สัปดาห์ แรก ซึ่งเมื่อรู้ ว่า
ตัง้ ครรภ์ มักจะผ่ านช่ วงนัน้ ไปแล้ ว
Birth defects ไม่ต่างกันในเด็กที่แม่ได้ยา EFV และไม่ได้ยา EFV ในขณะตั้งครรภ์ไตรมาสแรก
BHIVA 2012; WHO: technical update on treatment optimization use of efavirenz during
pregnancy: public health perspective 2012
Thai Guidelines 2014 ยำต้ ำนไวรัส เพือ่ ป้องกันกำรติดเชื้อจำกแม่ สู่ ลูก
กรณีที่ 1: หญิงตั้งครรภ์ ที่ไม่ เคยได้ รับยำต้ ำนไวรัสก่อนเริ่มตั้งครรภ์
ก่อนคลอด
เริ่มยำทันทีโดยไม่ คำนึงถึง
ระดับ CD4
- สูตรแรกที่แนะนา
TDF+3TC+EFV
- สูตรทางเลือก#
TDF หรือ
AZT+3TC+LPV/r
ระหว่ำงคลอด
หลังคลอด
แม่
ให้ ยาต่ อหลังคลอดในหญิง
ให้ ยาชนิดเดิม +
ตัง้ ครรภ์ ทุกราย ที่พร้ อมจะกินยา
AZT* 300 mg ทุก 3 ต่ อเนื่อง ตามแนวทางการรั กษา
ชม. หรือ 600 mg ครั้ง ผู้ใหญ่ โดยเฉพาะอย่ างยิ่งผู้ท่ ี มีค่ ู
เดียวจนคลอดเสร็จ
ที่ไม่ ตดิ เชือ้ CD4 <500 เป็ น
วัณโรค ติดเชือ้ ตับอักเสบบีหรื อซี
ทำรก
AZT (syr) 4 mg/kg ทุก 12
ชม. นาน 4 สัปดำห์ (เริ่ม
ภำยใน 1 ชม. หลังคลอดดี
ที่สุด)
*หมำยเหตุเสี่ยงสู งในยำ
เหมือนไม่ ได้ ฝำกครรภ์
-ขนำดยำ: AZT 200-300 mg q 12 ชม.; 3TC 150 mg q 12 ชม.; AZT + 3TC (300 + 150) q 12 ชม.; LPV/r (200/50) 2 เม็ด q
12 ชม.; EFV 600 mg q 24 ชม.
# ในกรณีท่ ีมีอย่ างน้ อย 1 ข้ อต่ อไปนี:้
 ไม่ แน่ ใจว่ าหญิงตัง้ ครรภ์ จะสมัครใจกินยาต่ อหลังคลอดหรือไม่ CD4 >500 cells/mm3
 มีประวัตสิ ามีของหญิงตัง้ ครรภ์ รับการรักษาด้ วยยาต้ านไวรั สและสงสัยการดือ้ ยา
 หญิงตัง้ ครรภ์ เคยรั บยาสูตร AZT+SD NVP มาก่ อน
Thai Guidelines 2014 ยำต้ ำนไวรัส เพือ่ ป้องกันกำรติดเชื้อจำกแม่ สู่ ลูก
กรณีที่ 2: หญิงตั้งครรภ์ ที่เคยได้ รับยำต้ ำนไวรัสก่อนเริ่มตั้งครรภ์
ก่ อนคลอด
ระหว่ ำงคลอด
หลังคลอด
แม่
ใช้ สูตรที่ทาให้ ระดับ ให้ ยาชนิดเดิม + ให้ ยาต่ อหลังคลอดในหญิง
VL <50 copies/mL AZT* 300 mg ทุก ตัง้ ครรภ์ ทุกราย ตาม
กรณีท่ ใี ช้ EFV แม้ จะ 3 ชม. หรือ 600 แนวทางการรักษาของ
อยู่ในช่ วงไตรมาส mg ครั้งเดียวจน ผู้ใหญ่
แรก สามารถใช้ ยา คลอดเสร็จ
สูตรเดิมต่ อได้
*พิจารณางด AZT ระหว่างคลอดได้ ถ้ า VL <50 copies/mL
ทำรก
AZT (syr) 4 mg/kg ทุก
12 ชม. นาน 4 สั ปดำห์
(เริ่มภำยใน 1 ชม. หลัง
คลอดดีท่ สี ุด)
*หมำยเหตุเสี่ ยงสู งในยำ
เหมือนไม่ ได้ ฝำกครรภ์
Thai Guidelines 2014 ยำต้ ำนไวรัส เพือ่ ป้องกันกำรติดเชื้อจำกแม่ สู่ ลกู
กรณีที่ 3: ไม่ ฝำกครรภ์ หรือเสี่ ยงสู งต่ อกำรที่ทำรกจะติดเชื้อ 2014
เสี่ ยงสู ง: ART < 4 wk, poor adherence, VL>50 at 36 wk GA/delivery
สถำนกำรณ์ ก่ อน ระหว่ ำงคลอดกรณี
No ANC
คลอด
No ANC
คำดว่ ำจะ
คลอดใน 2
ชม
คำดว่ ำไม่
น่ ำจะคลอด
ภำยใน 2
ชม.
-
-
หลังคลอด เสี่ ยงสู งทุกรำย
แม่
ทำรก
ให้ ยาต่ อหลังคลอดทุกราย โดยต้ อง
AZT 600 mg ครั้ง
สมัครใจกินยาต่ อหลังคลอดได้ อย่ าง
เดียว
-AZT+3TC+NVP
ต่ อเนื่องสม่าเสมอ ให้ ยาตำมแนว
6 สั ปดำห์ หรือ
AZT 300 mg ทุก 3 ทำงกำรดูแลรักษำผู้ใหญ่
จนกว่ ำจะได้ ผล
ชม. หรือ 600 mg กลุ่มต่ อไปนีก้ ำรให้ ยำต่ อจะมีประโยชน์
PCR เป็ นลบอย่ ำง
ครั้งเดียว+ NVP 1 ต่ อผู้ป่วยหรือคู่ ได้ แก่ มีค่ ทู ่ ไี ม่ ตดิ เชือ้
น้ อย 1 ครั้ง
เม็ดช่ วงเจ็บครรภ์ CD4 <500 เป็ นวัณโรค ติดเชือ้
คลอด (SD NVP) ตับอักเสบบีหรือซี
*หากไม่ สมัครใจกินยาต่ อหลังคลอดและระดับ CD4>500 อาจพิจารณาหยุดยาตามข้ อแนะนา
การหยุดยาหลังคลอด
เฉพาะในกรณีที่ผ้ ปู ่ วย ไม่สามารถกินยาได้ ต่อเนื่องสม่าเสมอ และไม่ได้ เป็ นกรณีที่ควรให้ ยาต่อหลัง
คลอดเสมอ หากจาเป็ นต้ องหยุดยา ให้ ปฏิบตั ิดงั นี ้
กรณีต่อไปนีค้ วรแนะนาให้ ยาต่ อหลังคลอดเสมอ เนื่องจากมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและ/หรื อคู่ :
 ในรายที่ CD4<500 cell/mm3
 ในรายที่มีคผู่ ลเลือดลบหรื อไม่ทราบผลเลือดและยังคงมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน
 ในรายที่มีการติดเชื ้อร่วมเช่น วัณโรค ตับอักเสบบี ซี
Thai Guidelines 2014: วิธีคลอด
วิธีคลอด
ข้ อพิจารณา
การคลอดทางช่ องคลอด

หลีกเลี่ยงการเจาะถุงนา้ คร่ า (artificial rupture of membranes)

หลีกเลี่ยงภาวะนา้ เดินเกิน 4 ชั่วโมงก่ อนคลอด

หลีกเลี่ยงการทาหัตถการที่อาจจะทาให้ เด็กได้ รับบาดเจ็บหรื อเสี่ยงต่ อการสัมผัสเลือดแม่
การผ่ าท้ องคลอด
ผ่ าท้ องคลอดก่ อนการ
พิจารณาที่อายุครรภ์ 38 สั ปดาห์ เพื่อลดความเสี่ ยงภาวะเจ็บครรภ์ และนา้ เดินก่ อนคลอด ในกรณี
เจ็บครรภ์ คลอด (elective ดังต่ อไปนีโ้ ดยต้ องมีอายุครรภ์ ท่ เี ชื่อถือได้ และในสถานที่ท่ มี ีความพร้ อมในการทาการผ่ าตัดคลอด
caesarean section) หรื อ  มีอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ แล้ วและมีระดับ VL ขณะอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ >1,000 copies/mL
การผ่ าท้ องคลอดเมื่อ

ในรายที่รับประทานยาไม่ สม่ าเสมอ หรื อมาฝากครรภ์ ช้า ทาให้ ได้ รับยาต้ านไวรั สน้ อยกว่ า 4
ปากมดลูกเปิ ดน้ อยกว่ า 4
สัปดาห์ โดยไม่ ร้ ู ระดับ VL
ซม.

ผู้ป่วยที่ไม่ เคยได้ รับการฝากครรภ์ มาก่ อน

ผู้มีความเสี่ยงที่จะต้ องได้ รับการผ่ าตัดคลอดบุตรตามข้ อบ่ งชีท้ างสูตกิ รรม
การผ่ าตัดคลอดบุตรแบบ  ในหญิงตัง้ ครรภ์ ท่ ีเริ่ มมีอาการเจ็บครรภ์ และมีนา้ เดินแล้ วสามารถทาได้ ตามข้ อบ่ งชีท้ างสูติกรรม
เร่ งด่ วน (emergencyC/S)
กรณีนีก้ ารติดเชือ้ เอชไอวี จากแม่ ส่ ูลูกยังไม่ ชัดเจนว่ าแตกต่ างจาก การคลอดทางช่ องคลอด
1. ห้ ำมให้ ยำ methergin ในผู้ป่วยที่ได้ รับสูตรยาต้ านไวรัสที่มียา Protease inhibitor หรื อ EFV
2. ผู้ป่วยทุกรำยทีจ่ ะผ่ ำตัดคลอดแนะนำให้ ยำ AZT 600 mg ครั้งเดียว (และยำ NVP 200 mg ครั้งเดียว ใน
กรณีครรภ์ เสี่ ยงสู ง) อย่ างน้ อย 4 ชั่วโมงก่ อนเริ่มผ่ ำตัด
การให้ ยาป้องกันโรคติดเชือ้ ฉวยโอกาสในหญิงตัง้ ครรภ์
ระหว่ างตัง้ ครรภ์
CD4 <200 cells/mm3
• PCP prophylaxis: TMP-SMX 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง
ไม่ ต้องหยุด TMP-SMX ในหญิงตั้งครรภ์ ที่ได้ รับยำอยู่แล้ว
•
ในกรณีที่ยงั ไม่ ได้ เริ่มยำต้ ำนไวรัสควรเริ่มยำต้ ำนไวรัสก่อนอย่ ำงน้ อย 2 สัปดำห์ เพือ่ ให้ มั่นใจว่ำไม่ มี
ผลข้ ำงเคียงจำกยำแล้วจึงเริ่มให้ TMP-SMX ถึงแม้ กำรตั้งครรภ์ จะอยู่ในช่ วงไตรมำสแรก
•
ให้ เสริม folic acid 1 เม็ด วันละ 1 ครั้งไปด้ วย
•
CD4 <100 cells/mm3
• ไม่ แนะนำกำรป้ องกันกำรติดเชื้อ cryptococcal meningitis ด้ วยกำรให้ fluconazole ในหญิง
ตั้งครรภ์
การตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ ารในหญิงตัง้ ครรภ์ ท่ ไี ด้ รับยาต้ านไวรัส
การตรวจ
CD4
VL
ก่ อนเริ่มยา
- ตรวจทันทีหลังทราบว่ าติดเชือ้
-
- ตรวจก่ อนเริ่มยาทุกราย
- หาก Hb <8 g/dL หรือ Hct<24% ไม่ ควร
เริ่มด้ วย AZT ให้ ใช้ TDF แทน
Creatinin - ตรวจก่ อนเริ่มยาทุกราย
- หากคานวณ creatinine clearance <
e
50 mL/min ไม่ ควรใช้ TDF
- ตรวจก่ อนเริ่มยาทุกราย
ALT
- หากผลสูงกว่ า 2.5 เท่ าของ upper limit ไม่
ควรใช้ NVP
- ตรวจก่ อนเริ่มยาทุกราย
Urine
sugar
ระหว่ างได้ รับยา
- ตรวจ 6 เดือนหลังเริ่มยา
- ตรวจที่ 36 สัปดาห์ และกินยาอย่ างน้ อย 4 สัปดาห์ ขนึ ้ ไป
- ตรวจซา้ หลังได้ รับ AZT 4-8 สัปดาห์
- หาก Hb <8 g/dL หรือ Hct <24% ให้ เปลี่ยน AZT เป็ น
TDF
- ตรวจซา้ หลังได้ รับ TDF 3 และ 6 เดือน
- หากคานวณ creatinine clearance < 50 mL/min
และได้ รับ TDF อยู่ควรเปลี่ยนเป็ น AZT
- ตรวจซา้ หากมีอาการสงสัยตับอักเสบ
- หากผลสูงกว่ า 2.5 เท่ าของ upper limit และได้ รับ NVP อยู่
ควรเปลี่ยนเป็ น EFV หรือ LPV/r
- ทุกครัง้ ที่มาตรวจครรภ์
- หาก urine sugar เป็ นบวกและใช้ ยาสูตร LPV/r ควร
เปลี่ยนเป็ น EFV (ถ้ าไม่ ดอื ้ NNRTI)
50 g GCT - ตรวจก่ อนเริ่มยา LPV/r ในรายที่มีความเสี่ยงต่ อ - ผู้ท่ ไี ด้ ยาLPV/r ทุกรายตรวจที่ 24-28 สัปดาห์ หรือหลังเริ่ม
เบาหวาน หาก blood sugar > 140
LPV/r อย่ างน้ อย 4 สัปดาห์ หาก blood sugar > 140
mg/dL ให้ ทา 100 g OGTT หรือปรึกษาสูติ mg/dL ให้ ทา 100 g OGTT หรือปรึกษาสูตแิ พทย์
แพทย์
CBC
แนวทางการดูแลหญิงตัง้ ครรภ์ ท่ มี ีผลเลือดลบระหว่ างฝากครรภ์ หรื อมาคลอดแต่
สามีมีผลเลือดบวก
ซักประวัติ
• พฤติกรรมเสี่ยงช่ วง 3 เดือนที่ผ่านมา การมีเพศสัมพันธ์ การใช้ ถุงยางอนามัย
• ไข้ ต่ อมนา้ เหลืองโต ปวดข้ อ ปวดกล้ ามเนือ้ เจ็บคอ ผื่น
• ประวัตกิ ารรั กษาและระดับไวรั สในเลือดของสามี
แน่ ใจว่ าไม่ มีความเสี่ยงหรือเสี่ยงต่า เช่ น
ไม่ มีเพศสัมพันธ์ ใน 1 เดือนที่ผ่านมา
สามี VL<50 copies/mL




ตรวจ anti-HIV ซ้ า เมื่อ GA 32-34
สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้ องคลอด และ
ทุก 6 เดือนหลังคลอด
ดูแลแม่และเด็กเหมือนปกติ
กินนมแม่ได้ หากผลเลือดเป็ นลบ
และไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม
แนะนาการป้องกันและถุงยาง
อนามัย
หมำยเหตุ กำรตรวจ HIV DNA หรือ RNA (Qualitative)
ในหญิงตั้งครรภ์ อำจพิจำรณำทำได้ ในทีท่ มี่ คี วำมพร้ อมเพือ่
ช่ วยในกำรวินิจฉัยกำรติดเชื้อให้ เร็วขึน้
มีความเสี่ยง เช่ น มีเพศสัมพันธ์ ไม่ ป้องกันใน 1 เดือนที่ผ่านมา สามียังไม่
รักษาหรือ VLสูง หรือไม่ แน่ ใจ (ซักประวัตไิ ม่ ได้ )
GA<36 สัปดาห์:
ติดตามผลเลือด anti HIV
(4th gen) ทันที (หากครั้งแรกตรวจ ด้วย
3rd gen) และตรวจซ้ าอีก 2 สัปดาห์ตอ่ มา
หากผลเป็ นลบให้ ตรวจเลือดที่ GA 32-34
สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้ องคลอด
• หากคนไข้ ยงั มีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดย
ไม่ป้องกันและใกล้ คลอด (>32
สัปดาห์) ให้ การป้องกันไปก่อนและงด
นมแม่
•
GA >36 สัปดาห์:
•
•
•
•
ให้ การป้องกันไปก่อนเหมือนหญิงติดเชื ้อ
งดนมแม่ ติดตามผลเลือดแม่เช่นเดียวกับที่
กล่าวมา (เจาะเลือดก่อนเริ่มยา)
ถ้ าผลเลือดแม่เป็ นลบหลังคลอดให้ หยุดยา
ต้ านไวรัสในแม่ได้
ติดตามผลเลือดแม่ตอ่ เนื่องจนพ้ น window
period และให้การดูแลทารกเหมือนแม่ no
ANC จนกระทัง่ พ้นระยะ window period
(6 สัปดาห์) ของแม่แล้ว จึงหยุดยาได้ แต่ควร
จะงดนมแม่
การให้ นมลูก ทาให้ ทารกติดเชือ้ ได้ 7-10%
• ห้ ามเลีย้ งลูกด้ วยนมแม่ โดยเด็ดขาด
• ให้ ใช้ นมผงทดแทนนมแม่ (กระทรวงให้ ฟรี )
• และห้ ามให้ นมแม่ สลับกับนมผง
ขนาดยาต้ านไวรั สสาหรั บป้องกันการติดเชือ้ เอชไอวีจากแม่ ส่ ูลูกในเด็กทารกแรกเกิด
นา้ หนัก
แรกคลอด
(g)
AZT ชนิดนา้ (10 mg/mL)*
3TC ชนิดนา้ (10 mg/mL) NVP ชนิดนา้ (10 mg/mL)
(เด็กครบกาหนด) 4 mg/kg
ทุก 12 ชม.
2 mg/kg ทุก 12 ชม.
4 mg/kg วันละครั ง้
(simplified dosing)
4000-4499
18 mg (1.8 mL เช้า เย็น)
9 mg (0.9 mL เช้า เย็น)
18 mg (1.8 mL วันละครั้ง)
3500-3999
16 mg (1.6 mL เช้า เย็น)
8 mg (0.8 mL เช้า เย็น)
16 mg (1.6 mL วันละครั้ง)
3000-3499
14 mg (1.4 mL เช้า เย็น)
7 mg (0.7 mL เช้า เย็น)
14 mg (1.4 mL วันละครั้ง)
2500-2999
12 mg (1.2 mL เช้า เย็น)
6 mg (0.6 mL เช้า เย็น)
12 mg (1.2 mL วันละครั้ง)
2000-2499
10 mg (1.0 mL เช้า เย็น)
5 mg (0.5 mL เช้า เย็น)
10 mg (1.0 mL วันละครั้ง)
1500-1999
8 mg (0.8 mL เช้า เย็น)
4 mg (0.4 mL เช้า เย็น)
8 mg (0.8 mL วันละครั้ง)
*ทารกคลอดก่ อนกาหนดอายุครรภ์ 30-35 สัปดาห์ : ลดขนาด AZT เป็ น 2 mg/kg ทุก 12 ชม. และปรับเพิ่มเป็ น
ทุก 8 ชม. หลังอายุ 2 สัปดาห์
*ทารกคลอดก่ อนกาหนดอายุครรภ์ <30 สัปดาห์ : ลดขนาด AZT เป็ น 2 mg/kg ทุก 12 ชม. และปรับเพิ่มเป็ นทุก 8 ชม.
หลังอายุ 4 สัปดาห์
แนวทางการให้ ยาและวินิจฉัยทารก ขึน้ อยู่กับความเสี่ยง
ความเสี่ยงต่ อการติดเชือ้ จากแม่
ความเสี่ยงทั่วไป (standard risk)
 แม่ ฝากครรภ์ และได้ รับยาต้ านไวรัส
(HAART) >4 สัปดาห์ หรือ
 ตรวจพบปริมาณไวรัสในกระแสเลือด
เมื่อใกล้ คลอด <50 copies/mL
แนวทางการวินิจฉัยและรั กษาทารก
• ให้ เด็กเริ่มกินยา AZT นาน 4 สัปดาห์ เร็วที่สุด
• ให้ ตรวจ DNA PCR 2 ครัง้ ที่อายุ 1 เดือนและ 24 เดือน แต่ หากผลเป็ นบวก#ให้ ตรวจครัง้ ที่สอง
ทันที
ความเสี่ยงสูง (high risk)
• ให้ เด็กเริ่มกินยาต้ านไวรัส 3 ตัว
 แม่ ไม่ ได้ ฝากครรภ์ หรือกินยาต้ านไวรัส
(AZT+3TC+NVP) เร็วที่สุด
< 4 สัปดาห์ ก่อนคลอด หรือ
• ให้ ตรวจ DNA PCR 3 ครัง้ ที่อายุ 1, 2 และ 4เดือน
 แม่ กนิ ยาไม่ สม่าเสมอ หรือ
• หากผลเลือดที่อายุ 1 เดือนเป็ นลบ ให้ หยุดยาทัง้
 ปริมาณไวรัสในกระแสเลือดเมื่อใกล้
3 ตัวพร้ อมกัน หากเป็ นบวก ให้ เปลี่ยน NVP เป็ น
คลอด> 50 copies/mL
LPV/r และส่ งตรวจซา้ ทันที ไม่ หยุดยาจนกว่ าจะ
ทราบผล PCR
การตรวจวินิจฉัยการติดเชือ้ ในทารก ต้ องทาให้ เร็วที่สุด
และเริ่มรักษาเด็กที่ตดิ เชือ้ ด้ วย AZT/3TC/LPV/r ให้ เร็วที่สุด
ความเสี่ยงทั่วไป
ความเสี่ยงสูง: No
ANC, ARV<4wk,
poor adherence,
VL>50 at delivery
AZT
PCR0 PCR 1
AZT/3TC/NVP
PCR0 PCR 1
0
1 mo
PCR- at 1 mo
PCR+ at 1 mo
PCR+ at 2 mo
PCR+ at 4 mo
PCR 2
PCR 2
HIV antibody
PCR 3
HIV antibody
2 mo
4 mo .................12-18 mo
หยุดยา AZT/3TC/NVP ได้
เริ่ม AZT+3TC+LPV/r
เริ่ม AZT+3TC+LPV/r
age
เริ่ม AZT+3TC+LPV/r
– PCR0: ให้ เก็บเลือดใส่ กระดาษกรองไว้ ส่ งเหมือน ตรวจไทรอยด์ เมื่อแรกเกิดที่กรมวิทย์ (DBS) (ถ้ าเสี่ยงสูง ตรวจให้ เลย
แจ้ งผลถ้ าบวก, ถ้ าเสี่ยงทั่วไป กรมวิทย์ จะตรวจให้ เมื่อมีผล PCR หลัง 1 เดือนเป็ นบวก ไม่ เสียค่ าใช้ จ่าย โครงการพิเศษ)
– หากผล PCR เป็ นบวก ควรรี บตรวจซา้ ทันที
การเริ่มให้ ยาต้ านไวรั สทุกระยะมีประโยชน์ จนถึงอายุ 48 ชม.
Transmission Rate in NY State, 1995-97
Timing of AZT Initiation
Antepartum
n=423
Babies <48 hr-old
n=86
Babies >48 hr-old
n=38
No AZT Rx
ควรให้ ยาในทารกที่อายุน้อยกว่า 48 ชม.เสมอ ไม่วา่
มารดาจะได้ รับยามาก่อนหรื อไม่ก็ตาม
6%
9%
18%
20%
n=237
0%
5%
10% 15%
Transmission Rate
20%
25%
30%
Wade, et al. NEJM 1998
การตรวจรั กษาผลข้ างเคียงจากยาที่ได้ รับขณะ
อยู่ในครรภ์ หรื อหลังคลอด
• AZT: Transient anemia, + mitochondrial dysfunction
• AZT+3TC: Neutropenia, thrombocytopenia,
+ mitochondrial dysfunction
• d4T / ddI : Safe (limited data)
• NVP (single dose): Transient anemia
• EFV: Myelomeningocele
• PIs: May cause premature labor, hyperglycemia
การให้วคั ซีนในเด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อ
และเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี
Optional
Routine (EPI)
• BCG (แรกเกิด
• Hib
• HBV (แรกเกิด)
• HAV
• DTP -HB
• OPV or IPV
• MMR (CD4>15%, not ‘C’)
• JE (inactivated)
• Influenza
• VZV (if CD4>15% x2 doses in 3 M)
• Pneumococcal conjugate vaccine
• Rota
แนะนาการดูแลด้ านสุขภาพเด็ก
เป้าหมาย : ให้ มีสุขภาพดี มีความสุข
• ให้ อาหารที่เหมาะตามวัย
• แนะนาสุขอนามัยที่ดี หมั่นล้ างมือ
• ดื่มนา้ ต้ มสุก สะอาด
• ไม่ เลีย้ งสัตว์ ท่ มี ีการสัมผัส
• ให้ มีกิจกรรมตามปกติท่ เี หมาะกับวัย
ฟั นผุจากการดูดนมขวด
ตลอดเวลา
• ส่ งเสริมให้ ไปโรงเรียน ร่ วมกิจกรรมได้
• ดูแลสุขภาพฟั น ตรวจร่ างกายเป็ นระยะ
• ให้ ความรู้เกี่ยวกับโรคแก่ ผ้ ูปกครอง ช่ วยเหลือทางจิตใจ และสังคม
โรคติดเชือ้ ฉวยโอกาส ที่ควรเฝ้าระวังและให้ ยา
ป้องกัน ในเด็กที่คลอดจากแม่ ท่ ตี ดิ เชือ้ เอชไอวี
• Pneumocystic jiroveci (PCP) เพราะรุ นแรง และอาจเป็ นอาการแรกของ HIV และ
TMP/SMX ช่ วยลดการป่ วยจากปอดอักเสบอื่นๆในทารกด้ วย
•เริ่ ม TMP-SMX ตัง้ แต่ อายุ 1 เดือน จนกว่ าจะเห็นผล PCR
เป็ นลบอย่ างน้ อย 1 ครัง้
• วัณโรค
•ให้ INH 9 เดือน ถ้ ามีสมาชิกในบ้ านหรื อผู้ไกล้ ชด
ิ เป็ นวัณโรค
เป้ าหมายในการรักษาเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี ด้วยยาต้าน
ไวรัสและอื่นๆ
• Newborn babies:
• Able to stop treatment: CURE (in the far future)
• Preserve brain and growth
• Prevent OI
• Children:
• Preserve growth and quality of life
• Prevent long-term complications and prognosis
• Adolescents:
• Preserve normal life: life-style, education, career, sex,
family, self-esteem
• Prevent long-term complications and prognosis
• Contribution to society/country/no spreading of HIV
เกณฑ์ การเริ่มยาต้ านไวรั สในเด็กติดเชือ้ เอชไอวี 2014
อาการแสดง
ทางคลินิก
หรื อ
อายุ < 1 ปี
อายุ 1-5 ปี
> 5 ปี
เริ่มการรั กษา
ทันที
CDC cat B, C
หรื อ WHO stage 3, 4
(พิจารณาใน A ที่มี
VL>100,000 cp/ml)
CDC cat B, C
หรื อ WHO stage 3, 4
ระดับ CD4 ที่ควรพิจารณาเริ่มยาต้ านไวรั ส
% CD4 หรื อ
ระดับ CD4
เริ่มการรั กษา
%CD4 <25
ทันที
1-3 yr CD4 < 1000 cell
3-5 yr CD4 < 750 cell
CD4 <500cells/mm3
เด็กมีโอกาสแพร่ เชื้อแก่ ผ้ ูอื่นน้ อย จึงไม่ จาเป็ นต้ องTreatment as Prevention
ทาไมต้ องรี บวินิจฉัย และเริ่มการรั กษาในทารกเร็ วที่สุด
หวังต่อไปหยุดยาได้ อาจหาย
หวังผลรอดชีวิตและสุขภาพดี ฉลาด
CHER รักษาที่ 6-12 week ตายลดลง 76%
VISCONTI 14 pts
Mississippi baby
รักษาเร็วมี neurodevelopment ดีกว่า
รายงานเด็กในรัฐ Mississippi:
Functional Cure of HIV
Persaud D, 2013 CROI, Abstract 48LB
รายงานเด็กในรัฐ Mississippi
Fail the hope of functional Cur:ไวรัสกลับมาใหม่หลังหยุดยาได้ 2 ปี
แต่การที่สามารถหยุดยาได้ ถึง 2 ปี เป็ นเรื่ องที่
น่าทึง่ และอาจนานกว่านี ้ได้ ถ้ ารักษาเร็วขึ ้น
At 46 month
VL 16, 750
copies/ml
UD VL for 28
months off
Rx
Persaud D, 2013 CROI, Abstract 48LB
ยาต้ านไวรั สในเด็กติดเชือ้ เอชไอวี ARV naïve 2014
สูตรยาที่แนะนา
(preferred
regimens)
สูตรยาทางเลือก
(alternative
regimens)
อายุ < 1 ปี
อายุ 1- 3 ปี
AZT (หรื อ
ABC) +
3TC + LPV/r
AZT (หรื อ ABC)
+
3TC + LPV/r
AZT (หรื อ ABC) + TDF+ 3TC +
3TC + EFV
EFV
AZT (หรื อ
ABC) +
3TC + NVP
AZT (หรื อ ABC)
+
3TC + NVP
AZT (หรื อ ABC)
+3TC + NVP
d4T+ 3TC +
LPV/r
d4T+ 3TC +
LPV/r
d4T+ 3TC +
NVP
d4T+ 3TC +
NVP
3- 12 ปี
TDF+ 3TC +
EFV
TDF+ 3TC +
NVP
d4T+ 3TC +
EFV
d4T+ 3TC +
NVP
> 12 ปี
AZT (หรื อ
ABC)+ 3TC +
EFV
TDF+ 3TC +
NVP
TDF+ 3TC +
RPV
AZT (หรื อ
ABC)+ 3TC +
NVP
ควรส่ง genotype ก่อนเริ่มการรักษาด้ วย LPV/r ในทารกทุกราย เพื่อเป็ นข้ อมูลในการ switch ยาเมื่อโตขึ ้น
LPV/r มีประสิทธิภาพดีกว่ า NVP ในทารกอายุ 2-36 เดือน ทัง้ ที่เคยและไม่ เคยได้
NVP มาก่ อน: 6 African countries and India (N=288)
May be NVP require step-up dosing, or LPV/r is more forgiving.
Violari A. NEJM 2012;366:2380-9
พยากรณ์โรค
•
•
มีโอกาสที่จะมีอายุยืนยาวไกล้เคียงคน
ปรกติหากได้รบั การดูแลรักษาที่
เหมาะสม (ต้องติดตามดูต่อไป)
They can live normal life but at a
higher risk of some
chronic/degenerative diseases
เด็กที่เติบโตมากับเอชไอวี อาจพบปัญหาโรคเรือ้ รังก่อนวัยอันควร
Premature Age-Related Comorbidities Among HIV-Infected Persons
Compared With General Population
Comparative risk of hypertension, diabetes mellitus, renal failure, cardiovascular disease,
and fracture, by age, among patients versus control subjects.
Guaraldi G. CID 2011;53:1120-6.
การรั กษาตัง้ แต่ ระดับ CD4 ยังสูง ทาให้ มีอายุยืนยาวไกล้ คนปกติ (เด็กน่ าจะคล้ ายผู้ใหญ่ )
การรั กษาล่ าช้ าทาให้ อายุสัน้ ลง UK Collaborative HIV Cohort Study
อายุขัยของผู้ท่ มี ีอายุ 20-65
ปี ที่ได้ เริ่มยาต้ านไวรั สในปี
2000-8 ตามจานวน CD4
cell ณ เมื่อเริ่มยาต้ านไวรัส
เทียบกับประชากรของ UK
(2000-6 หญิงและชาย)
BMJ 2011;343:d6016 doi: 10.1136/bmj.d6016
Thank you for your Attention