Transcript PowerPoint Presentation - คณะกรรมการองค์การพัฒนาเอกชนด้านเอดส์

ความคืบหน้าของการวิจยั ทางชีวเวชศาสตร์เพื่อ
ป้ องกันการติดเชื้อเอชไอวี
อุดม ลิขต
ิ วรรณวุฒ ิ
กพอ. ภาคเหนือ/AVAC
นุสรา ไทยธวัช
สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์การแพทย์ทหาร
สมัชชากพอ. 2254
26 มค. 2555
กระบวนการวิจัยระยะต่ างๆ
3 in
โครงการวิจัยเพือ่ ประเมิน
ประสิ ทธิผล/สั มฤทธิผลใน
มนุษย์ โครงการระยะที่ 3
โครงการวิจัยเพือ่ ศึกษาความ
ปลอดภัยในมนุษย์ โครงการระยะที่
1 ระยะที่ 2 และ 2 a หรือ 2 b
การทดลองก่อน
ศึกษาในมนุษย์
แนวความคิดใน
ระยะเริ่มแรก
2
Source: Alliance for Microbicide Development, with thanks to Anna Forbes
การวิจัยทางคลีนิก(การวิจัยในคน)
ระยะที่หนึ่ง
Phase I
ความปลอดภัย/
ขนาดที่ทดลอง
ระยะสาม
Phase III
โครงการขนาดใหญ่ พิสูจน์
สัมฤทธิ์ผล / ประสิ ทธิผล
ระยะที่สอง
Phase II
ศึกษาความ
ปลอดภัย
เพิ่มเติม
ระยะสองเอ/บี
Phase Ii a/b
พิสูจน์แนวความคิด a ขนาดยา b
ประสิ ทธิภาพ
3
ชุดการป้องกันทีค่ รบถ้ วน บูรณาการ
ก่ อนสัมผัสเชือ้
•การปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมที่ยดึ มั่นในสิทธิ
•การให้ คาปรึกษาและ
ตรวจหาเชือ้ ด้ วยความ
สมัครใจ
•การตรวจหาเชือ้ STI
และการรักษา
•การขริบหนังหุ้มปลาย
อวัยวะเพศชาย
•วัคซีนในการป้องกัน
•การให้ ยาต้ านก่ อนสัมผัส
เชือ้ (PrEP)
เมื่อเกิดการถ่ ายทอดเชือ้
•ถุงยางอนามัยชายและ
หญิงและสารหล่ อลื่น
•การป้องกันการ
ถ่ ายทอดเชือ้ จากแม่ ส่ ูลูก
(PMTCT)
•อุปกรณ์ ฉีดยาสะอาด
ปลอดเชือ้
•การให้ ยาต้ านหลังการ
สัมผัสเชือ้ (PEP)
•สารเคลือบไมโครบิไซด์
สาหรับช่ องคลอด / ทวาร
หนัก
การดูแลรั กษา
• สูตรการให้ ยาต้ านที่พฒ
ั นา
ปรับปรุ งให้ ดีขนึ ้
• การรักษาโรคติดเชือ้ ฉวยโอกาส
• การดูแลสุขภาพเบือ้ งต้ น/
โภชนาการ
• การป้องกันการติดเชือ้ ต่ อของผู้มี
เชือ้ แล้ ว
• การให้ การศึกษาและการ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ยึดมั่นใน
สิทธิ
• วัคซีนเพื่อการรักษา
การป้ องกันเอชไอวี
ไม่ใช้ยาต้านไวรัส





ถุงยางอนามัยชาย หญิง

การขริบปลาย
อุปกรณ์ ฉีดยาปลอดเชื้อ

วัคซีน
การให้ คาปรึกษา VCT
ใช้ยาต้านไวรัส
สารเคลือบไมโครบิไซด์ 
ทางช่ องคลอด / ทาง
ทวารหนัก
การถ่ ายทอดเชือ้ จาก
แม่ ส่ ูลูก


ยาต้ านหลังสั มผัสเชื้อ
(PEP)
ยาต้ านก่อนสั มผัสเชื้อ
(PrEP)
การรักษาคู่ทเี่ ป็ นผู้มเี ชื้อ
เหตุผลต่อความจาเป็ นที่ต้องมีทางเลือกเพิ่มขึ ้น
Source: Roger Tatoud PhD, Senior Programme Manager, International HIV Clinical Trials Research Mgmt Office,
Imperial College London
&
6
IRMA Steering Committee Member
ผลสารวจการใช้ถุงยางอนามัยชายในกลุ่มหญิงจากทัว่ โลก
7
Source: Measure Evaluation. 1997–2002. http://www.measuredhs.com
บทเรี ยนจากการรักษา
การรักษาด้ วยยาต้ าน
ไวรัสชนิดเดียว
vs.
การรักษาทีใ่ ช้ ยาต้ าน
ไวรัสหลายชนิด
วิธีการที่ดีที่สุดใน
การจัดการกับไวรัส
เอ็งไม่ให้ ข้ากินน ้าจากโถส้ วม เอ็งดุข้าเมื่อข้ าเลียจู๋เลียตูดของข้ าเอง และเอ็งสัง่ ให้ ข้าหุบปากเมื่อข้ าเห่า!!
บ้ านนี ้ไม่มีการยอมรับความหลากหลายทางวัฒนธรรมเลยหรื อว่ะ??
การวิจยั เพื่อป้องกันเอชไอวีจากทัว่ โลก
การวิจยั PrEP ทังในอดี
้
ตและปั จจุบนั จากทัว่ โลก
ระยะเวลาของการวิจยั PrEP
ผลจากการทดลองวัคซีนป้ องกัน
 พิสูจน์ แนวความคิด! โครงการวัคซีนปูพนื้ -กระตุ้น
แสดงผลในการป้ องกันพอประมาณ (ลดความเสี่ ยง
31%)—ประกาศผลพฤศจิกายน 2552
 นักวิจัยกาลังพยายามทาความเข้ าใจว่ าทาไมสู ตรวัคซีนที่
ใช้ ในโครงการ RV144 ได้ ผลเพือ่ ทีอ่ าจจะสามารถเพิม่
ประสิ ทธิผลของวัคซีนอืน่ ๆได้
สรุปประเด็นโครงการ RV144
สิ่ งสาคัญทีค่ ้ นพบ
คาถามหลัก
วัคซีนมีประสิทธิผลสูง
ในกลุ่มที่เสี่ยงตา่
วัคซีนจะมีประสิทธิผล
ในกลุ่มเสี่ยงหรือไม่
จะคงประสิทธิผลของวัคซีนด้วย
วัคซีนมีประสิทธิผลระดับหนึ่ ง
(31.2%) ที่เดือน 42
การกระตุ้นที่เดือน 12 ได้หรือไม่
โครงการวิจัยวัคซีนในไทย
RV305
RV144
RV306
RV328
RV348
มีแผนเริ่มโครงการในปี 2555
RV MSM
ยังไม่ได้ กาหนดเวลาเริ่มโครงการ
สู ตรวัคซีนทีไ่ ด้ รับการพัฒนา
ปัจจุบนั มีสูตรวัคซีนทีผ่ ่ านการพัฒนาถึงระยะประเมินประสิ ทธิผล (ระยะที่ 3) เพียง 3 สู ตร
แต่ ละโครงการได้ ผลการวิจัยทีไ่ ม่ คาดคิด และส่ งผลต่ อปรับเปลีย่ นทิศทางการวิจัยวัคซีนเอดส์
◘
คศ. 2003
◘
Vax003, Vax004 AIDSVAX
VaxGenEnv gp120
Humoral Immunity
•โครงการระยะที่ 3
•อาสาสมัครกลุ่มเสี่ ยงสูง
•ดาเนินการในไทย สหรัฐฯ
•กระตุน้ specific-type Abs
• ไม่กระตุน้ broadly reactive Nabs
•ไม่มีประสิ ทธิผล
คศ. 2005
◘
คศ. 2007
◘
STEP-PHAMBILI STUDIES
Merck Ad5-Gag/Pol/Nef
Cellular Immunity
คศ. 2009
◘
RV144
Sanofi ALVAC prime,
AIDSVAX gp120 boost
Humoral and Cellular Immunity
•โครงการระยะที่ 2B
•อาสาสมัครกลุ่มเสี่ ยงสูง
•โครงการระยะที่ 3
•ดาเนินโครงการในอเมริ กาเหนือ/ใต้
•อาสาสมัครกลุ่มเสี่ ยงต่า
•กระตุน้ cellular immunity
•ดาเนินการในไทย
•ไม่มีประสิ ทธิผล
•ลดการติดเชื้อ HIV-1 ได้ 31.2%
•อาจเพิ่มการติดเชื้อ HIV-1
•ไม่มีผลต่อจานวนไวรัสในเลือด
การเดินหน้ าประเมินประสิ ทธิผลวัคซีนเอดส์ ทดลอง
จะส่ งผลช่ วยผลักดันให้ วคั ซีนเอดส์ ทมี่ ปี ระสิ ทธิผลใช้ ได้ ทวั่ โลก เป็ นจริงเร็วขึน้
เป้าหมาย วัคซีนเอดส์ ที่มีประสิ ทธิภาพใช้ ได้ ทั่วโลก
มีประสิทธิภาพ
ป้องกันเอชไอวี
ในกลุ่มประชากรเสีย่ งสูง หลากหลายสายพันธุ์
วัคซีนเอดส์
ที่มีประสิทธิภาพใช้ได้ทวโลก
ั่
ปกป้องได้นาน ปลอดภัย
มีประสิทธิภาพ
เข้าถึงได้ทวโลก
ั่
หมายเหตุ – การประเมินประสิ ทธิผลของวัคซีนทดลองเป็ นหนทางที่จะทาให้สามารถค้นพบ
กลไกของระบบภูมิคุม้ กันของร่ างกายที่ป้องกันการติดเชื้อ และยัง
เป็ นตัวกาหนดหลักการและเหตุผลสาหรับการพัฒนาวัคซีนเอดส์ต่อไป
แผนการพัฒนาผลิตภัณฑ์
เส้ นทางคู่ขนานในการพัฒนาผลิตภัณฑ์ เพือ่ ให้ ได้ วคั ซีนเอดส์ ทมี่ ีประสิ ทธิภาพใช้ ได้ ทวั่ โลก
ต่อยอด RV144
1
ยุทธศาสตร์ ระดับภูมิภาค
ต่อยอดสูตรวัคซีน RV144
เพือ่ ประโยชน์ของคนไทย และ
กลุม่ ประชากรทีพ่ บอัตราการติดเชือ้ รายใหม่สงู
2
เพิ่มความหลากหลายและปรับปรุงสูตร
วัคซีนทดลองที่วิจยั อยู่
ยุทธศาสตร์ ระดับโลก
การดาเนินการทีห่ ลากหลายเพือ่ นาไปสู่
วัคซีนเอดส์ทม่ี ปี ระสิทธิภาพใช้ได้ทวโลก
ั่
แนวทางปฏิบตั ิ
โครงการระยะที่ 2B โดยใช้วคั ซีน ALVAC/AIDSVAX
หรือวัคซีนอื่นทีม่ คี ุณลักษณะทีค่ ล้ายกัน
โดยเพิม่ การกระตุน้ และลดระยะเวลาการติดตาม
• กลุม่ รักต่างเพศทีเ่ สีย่ งสูงในไทย
• กลุม่ ชายทีม่ เี พศสัมพันธ์กบั ชายในไทย
• กลุม่ รักต่างเพศทีเ่ สีย่ งสูงในแอฟรีกาใต้
แนวทางปฏิบัติ
เลือกสูตรวัคซีนเฉพาะทีจ่ ะนาไปสู่
การวิจยั เพือ่ ป้องกันหลายสายพันธุ์
เพิม่ CD8 และ กระตุน้ การตอบสนองของระบบ
ภูมคิ มุ้ กัน
หมายเหตุ – ยุทธศาสตร์นี้ถกู ออกแบบเพื่อให้ได้ข้อสรุปที่ชดั เจนโดยเร็วที่สดุ เพื่อช่วยการเข้ามามี
ส่วนร่วมของภาคเอกชน การพัฒนาแนวทางการอนุมตั ิ และระเบียบข้อบังคับต่างๆ และการกระจาย
ความเสี่ยง
PEP กับ PrEP
• PEP = Post Exposure Prophylaxis
• PrEP = Pre Exposure Prophylaxis
– P หรื อ Post = ภายหลัง
– Exposure = เมื่อของเหลวที่มีเชื ้อเอชไอวีสมั ผัสกับเยื่อบุออ่ นต่างๆ หรื อ
ผิวหนังที่มีแผล มีช่องเปิ ด
– Prophylaxis = การป้องกันการติดเชื ้อ หรื อการป้องกันเชื ้อโรค
• เป็ นวิธีการแพทย์ที่ใช้ อยูแ่ ล้ ว เช่น ป้องกันมาเลเรี ย ป้องกันการถ่ายทอด
เชื ้อจากแม่สลู่ กู
สิ่ งที่เรารู้เกี่ยวกับ PEP
• กินยาหลายตัว (truvada [tenofovir+FTC] + kaletra
[lopinavir+ritonavir])
• กินภายในระยะเวลา 72 ชม. หรื อเร็วกว่า
• สัมฤทธิ์ผล ประมาณ 81%
• การศึกษา (ปี 2000-2009) ในเกย์ใน Amsterdam จานวน 355
คนที่ใช้ PEP (399 ครัง้ ) เปรี ยบเทียบกับเกย์ที่ไม่ใช้ PEP จานวน 782
คน ผู้ที่ใช้ PEP มีความเสี่ยงต่อการติดเชื ้อสูงกว่าผู้ที่ไม่ใช้ 4 เท่า (6.4
ต่อ 100 person years ในผู้ใช้ PEP และ 1.6 ต่อ 100 person
years ในผู้ที่ไม่ใช้ PEP)
หลักเกณฑ์การใช้ PEP ของอังกฤษฉบับ
ล่าสุด
การวิจยั เกี่ยวกับ PrEP ทาในกลุ่มประชากรหลากหลาย
Sponsor/
Study Name
Product
Site
Study
population
Enrolled
End
date
CDC
Bangkok TDF
Oral TDF
Thailand (N=2400)
Male and female
IDU
Enrolling
completed
2012
CDC
T/Project
Oral TDF
USA
(N=400)
MSM
7/09 Study
completed
Results in
2010
CDC
TDF-2
Oral FTC/TDF
Botswana
(N = 2000)
Heterosexual
men & women
Enrolling
completed
2010
NIH
iPrEx
Oral FTC/TDF
Peru, Ecuador,
US, other sites
(N=3000)
MSM
Enrollment
completing
in 12/09
2011
NIH
VOICE
Vaginal TDF gel
Oral TDF
Oral FTC/TDF
Africa
(N=4200)
Women
Enrolling
2012
FHI
FEM-PrEP
Oral FTC/TDF
Africa
(N=3900)
Women
Enrolling
2013
UW
Partners
Oral TDF
FTC/TDF
Africa
(N=3900 couples)
Serodiscordant
couples
Enrolling
2011
สิ่ งที่เรารู้จากการวิจยั PrEP
• พิสจู น์แนวความคิด! โครงการทดลอง PrEP ขนาดใหญ่เกี่ยวกับความ
ปลอดภัยและประสิทธิผลสามโครงการ (ในกลุม่ เกย์และสาวประเภทสอง
ในคูต่ า่ ง และในหญิงและชายรักต่างเพศ) แสดงหลักฐานในการลดความ
เสี่ยงต่อการติดเชื ้อ
• โครงการขนาดใหญ่สองโครงการในหญิงรักต่างเพศไม่มีผล (FEM
PrEP และ VOICE)
• การกินยาอย่างถูกต้ องเป็ นสิ่งสาคัญ — คนที่สามารถกินยา PrEP ได้
อย่างถูกต้ องมีวินยั ตามที่ได้ รับคาแนะนามีความเสี่ยงที่ต่ากว่า
FEM PrEP
• ผู้หญิงรักต่างเพศ 3752 คนใน Kenya, Tanzania, South
Africa
• กินยา truvada ทุกวัน
• 56 คนติดเชื ้อ (กลุม่ ละ 28 คน)
• DSMB แนะนาให้ ยตุ ิการทดลองเพราะความเปล่าประโยชน์ เมื่อ 18
กพ. 2554
การวิจยั VOICE
สูตรการใช้ tenofovir gel 1% ในโครงการ VOICE ต่างกับโครงการ CAPRISA 004
25
การขริ บหนังหุม้ ปลายอวัยวะเพศชายด้วยวิธีการแพทย์
การศึ กษาเกีย
่ วกับปัจจัยและผล (ecological) 4 โครงการ
การศึ กษาสถานการณ์ (cross-sectional) 35 โครงการ
การศึ กษาแบบมองไปขางหน
้
้ า (prospective) 14 โครงการ
การวิจย
ั สุ่มตัวอยางเปรี
ยบเทียบ (randomized controlled) 3
่
โครงการ
• ขอมู
ู นว์ าการขริ
บหนังหุ้มฯมีผลโดยตรง
้ ลลาสุ
่ ดจากอาฟริกาใตพิ
้ สจ
่
ตอการแพร
ระบาดของ
HIV อัตราการติดเชือ
้ ในผู้ชายทีข
่ ริบตา่
่
่
กวา่ (ทีไ่ มขริ
่ บ) 76%
•
•
•
•
ผลเหล่านี้ แสดงว่าการขริบฯด้วยวิธีการแพทย์ลดความ
เสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV ในกลุ่มชายรักต่างเพศประมาณ
สารฆ่าจุลินทรี ย(์ microbicide) คืออะไร?
 สารฆ่าฯที่มีประสิทธิภาพอาจใช้ ภายในช่องคลอดหรื อทวารเพื่อลด
ความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื ้อในระหว่างการมีเพศสัมพันธ์
 มีการทดลองสารเคลือบฯใน
รูปแบบต่างๆ--ครี ม โฟม เจล
ห่วงภายในอวัยวะเพศหญิงที่
ออกฤทธิ์ช้า แผ่นฟิ ลม์
ของเหลวสวนทวาร และแท่ง
เหน็บทวาร
สิ่ งที่เรารู้จากการทดลองสารฆ่าฯ
 พิสจู น์แนวความคิด! CAPRISA 004 ทดสอบเจลที่มีสว่ นผสมของยาต้ าน
tenofovir 1% (สารฆ่าฯที่ใช้ ยาต้ าน) ในหญิงรักต่างเพศและพิสจู น์ได้ ว่าลดความ
เสี่ยงต่อการติดเชื ้อได้ ประมาณ 39%
 เจลที่มีสว่ นผสมของtenofovir 1% เป็ นสารฆ่าฯชนิดเดียวที่แสดงผลจากโครงการ
ขนาดใหญ่วา่ มีผลในการป้องกัน
 สารฆ่าฯที่ไม่มีสว่ นผสมของยาต้ านในการทดลองอื่นๆพิสจู น์ได้ ว่าปลอดภัยแต่ไม่มีผลใน
การป้องกัน (เช่น PRO 2000, Carraguard)
 ข้ อมูลปั จจุบนั มีแต่สารฆ่าฯสาหรับใช้ ทางช่องคลอดเท่านัน้ สารฆ่าฯสาหรับทวารหนักยัง
ไม่มีความคืบหน้ าเท่า แต่ก็มีความก้ าวหน้ าที่สาคัญหลายอย่าง
การรักษาเพื่อการป้ องกัน (Tx as Px)
• การใช้ การรักษาด้ วยยาในผู้ที่มีเชื ้อเพื่อลดความเสี่ยงของการแพร่เชื ้อ
ไปสูผ่ ้ อู ื่น
• ยุทธศาสตร์ นี ้เป็ นผลประโยชน์รองของการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัส ซึง่
ผลประโยชน์หลักคือสุขภาพของคนที่ใช้ ยา
• เหตุผลคือยาต้ านไวรัสลดปริมาณไวรัส ซึง่ ได้ พิสจู น์ผลแล้ วว่าสามารถ
ลดการติดเชื ้อได้
การรักษาเพื่อการป้ องกัน
 HPTN 052 โครงการทดลองทีท
่ าในหลายประเทศกับคู่
ตางพิ
สจ
ู นว
ม
่ รักษาแตเนิ
่
่
่ ่นลดความเสี่ ยงตอการ
่
์ าการเริ
ติดเชือ
้ จากการรวมเพศของคู
ครองผู
่ งั ไมติ
้ ได้
่
่
้ทีย
่ ดเชือ
ถึง 96% และยังลดความเสี่ ยงของการติดเชือ
้ TB ของ
อวัยวะอืน
่ ทีน
่ อกเหนือจากปอดของคูครองผู
่ ด
ิ เชือ
้ ได้
่
้ทีต
อีกดวย
้
 การวิจย
ั โดยการสั งเกตหลายโครงการแสดงถึง
ความสั มพันธระหว
างปริ
มาณไวรัสทีต
่ า่ กับความเสี่ ยง
่
์
ของการแพรเชื
้ ให้คูครองที
ล
่ ดลง
่ อ
่
 มีการวิจย
ั อืน
่ ๆอีกทีก
่ าลังดาเนินอยูเพื
่ ศึ กษาถึง
่ อ
ผลประโยชนอื
่ ๆตอผู
่ ด
ิ เชือ
้ และผลกระทบตอ
่ ้ทีต
่
์ น
อุบต
ั ก
ิ ารณของ
HIV
์
ยุทธศาสตร์ใหม่ของการป้ องกันทางชีวเวชศาสตร์
(ช่วงของผล
CI)
โครงการวิจย
ั
วัคซีนปูพื ้น กระตุ้น (Thai
RV144)
31% (1, 51)
1% tenofovir gel
39% (6, 60)
(Caprisa 004, Karim et al.)
TDF/FTC oral-PrEP in MSM
44% (15, 63)
(iPrEx, Grant et al 2010)
การขริบหนังหุ้มปลาย (MMC) (Orange
57% (42, 68)
Farm, Rakai, Kisumu)
TDF/FTC oral-PrEP ในกลุม่ ร่วม
ต่างเพศ (TDF2, CDC)
TDF oral-PrEP ในคู่ต่าง
63% (22, 83)
62% (34, 78)
Partner (Partners PrEP)
TDF/FTC oral-PrEP ในคู่ต่าง
73% (49, 85)
Partner (Partners PrEP)
96% (82, 99)
การให้ ยา ART แก่ค่ทู ี่มีเชื ้อทันที (HPTN052)
0% 10
20
30
40
50
60
70
80
90 100%
Efficacy
สัมฤทธิ์ผล และ ประสิ ทธิผล
• ยา/ผลิตภัณฑ์ที่ขึ ้นอยูก่ บั ผู้ใช้ หรื อ ที่ขึ ้นอยูก่ บั ผู้อื่น
• สัมฤทธิ์ผล หรื อ ผลสัมฤทธิ์ (efficacy) หมายถึงความสามารถของผลิตภัณฑ์ที่จะมีผล
บางอย่างในสภาวะที่สมบูรณ์ (เช่น ภายใต้ การควบคุมของการวิจยั ในห้ องทดลอง)
• ประสิทธิผล หรื อ effectiveness เป็ นผลรวมของ efficacy บวกกับปั จจัยอื่น เช่น วินยั
ในการกินยา สูตรในการใช้ /ในการกิน ระยะเวลาที่ใช้ ซึง่ เป็ นผลที่คาดว่าจะเป็ นในชีวิตหรื อ
สภาวะจริ ง
• ผลของวัคซีนเป็ นสัมฤทธิ์ผล
• ผล PrEP และ microbicide เป็ นประสิทธิผล
ความหมายในตัวเลข
• สิง่ สาคัญคือ นัยสาคัญทางสถิติ (statistical significance) = ผลที่ได้
แสดงถึงผลหรื อความแตกต่างที่เกิดขึ ้นจริงระหว่างสิง่ (ผลิตภัณฑ์ ยา) ที่ศกึ ษา
และสิง่ เลียนแบบ
• นัยสาคัญทางสถิติต้องดูประกอบกับช่วงห่างของความเชื่อมัน่ (confidence
intervals – CI) ซึง่ แสดงถึงความเชื่อถือได้ ของผล
– ค่า CI ต่า (ช่วงไม่ห่างกันมาก) แสดงถึงความเชื่อมัน่ สูง
• ผลที่เสนอเป็ นค่าเฉลี่ย
• ผลของการวิเคราะห์ตามตัวแปรอื่นๆ เช่น วินยั ในการใช้ ผลิตภัณฑ์ทดลอง ในการ
กินยา ผลของปี แรก และปี ถัดไปหลังจากที่ได้ ผลิตภัณฑ์
สิ่ งที่เราพอรู้จากการทดลอง PrEP ในผูห้ ญิง
• ต้ องรอจนกว่าจะวิเคราะห์ข้อมูลของทังสองโครงการเสร็
้
จสมบูรณ์
• การศึกษาขนาดเล็กเกี่ยวกับปริมาณของยาต้ านในเนื ้อเยื่อภายในช่อง
คลอด มีปริมาณต่างจากปริมาณของยาต้ านในเนื ้อเยื่อภายในทวาร
หนัก
• การใช้ ยาอย่างสม่าเสมอขึ ้นอยูก่ บั การรายงานด้ วยอาสาฯเอง
– ต้ องรอผลการวิเคราะห์ PK (เภสัชจลนศาสตร์ ) การดูดซึม การกระจายของ
ยา ประกอบผลอื่นๆ และ
– ผล PD (เภสัชพลศาสตร์ ) ผล/ฤทธิ์ของยาต่อร่างกายและเชื ้อโรค
โครงการ FACTS-001
• โครงการวิจยั ในระยะที่ 3 เพื่อศึกษาการใช้ สารฆ่าจุลินทรี ย์ที่ผสมยาต้ านไวรัส (1% tenefovir
gel microbicide) สูตรการใช้ แบบ BAT 24 ในอาสาสมัครหญิงที่ไม่ติดเชื ้อ และยังคงมี
เพศสัมพันธ์ อายุระหว่าง 16-30 ปี จานวน 2,200 คน
• ได้ รับอาสาสมัครเข้ าร่ วมการวิจยั จากหน่วยวิจยั จานวน 9 แห่งใน
อัฟริ กาใต้
• เพื่อดูความปลอดภัยและประสิทธิผลของเจลทีโนโฟเวียร์ ในการป้องกันการติดเชื ้อเอชไอวี และ เริ ม
บริ เวณอวัยวะเพศ (HSV-2)
35
ความเป็ นไปได้ในการใช้ PrEP
จาก J. McConnell
• ใช้ เป็ นประจา
– ทุกวัน
– น้ อยกว่าทุกวัน (ทุกอาทิตย์, วันสุดสัปดาห์)
• ตามเหตุการณ์ Event-based (peri-coital)
– CAPRISA 004
– การวิจยั ในลิง (NHP studies)
• ใช้ ประจาบวกกับใช้ ตามเหตุการณ์
• เป็ นวาระ หรื อ disco dosing
– พักร้ อน ไปงาน ฯลฯ
การวิจย
ั PrEP ทีอ
่ ยูในแผน
่
โครงการ
ระยะ IIB
โครงการ
ระยะ II
โครงกา
รระยะ I
การวิจยั
ในสัตว์
• NNRTIs: แหวนสาหรับภายในช่องคลอดทีม
่ ส
ี ่ วนผสม
Dapivirine
• โครงการวิจย
ั ประสิ ทธิผลของแหวนช่องคลอด dapivirine ring 2012
(IPM & partners)
• Entry inhibitors: Maraviroc กับกลุมยา
NRTI หรือ
่
NNRTI
• Oral maraviroc +/- FTC/TDF (HPTN 069)
• Maraviroc & แหวนช่องคลอด dapivirine (IPM, MTN)
• NNRTIs: Rilpivirine (TMC 278) ชนิดฉี ดและออกฤทธิน
์ าน
• ศึ กษาความปลอดภัยของ PrEP ชนืดฉี ดเดือนละครัง้
• Broadly neutralizing monoclonal antibodies
• Integrase strand inhibitors
• Macaque & humanized mice protected with topical & oral
raltegravir (Dobard CROI 30; Neff PLoS One 2010)
การแนะนาการใช้ PrEP ฉบับชัว่ คราวของ CDC สหรัฐอเมริ กา
แพทย์ เป็ นผู้ส่ ังยา
เท่ านัน้
รอแนวทางฉบับ
ถาวร
ภายใต้ การกากับของ
แพทย์
Truvada เท่ านัน้
ต้ องกินทุกวัน
ตรวจเอชไอวีก่อน
เริ่ม และตรวจเป็ น
ระยะ
เฉพาะMSMผู้ท่ ยี ัง
ไม่ ตดิ เชือ้ และมีความ
เสี่ยงต่ อการติดเชือ้
เท่ านัน้
38
Microbicide สาหรับทวารหนัก
• โครงการระยะที่ II เพื่อดูความปลอดภัยและการยอมรับ
• 1% tenofovir gel ที่ลดปริมาณสารหล่อลื่น glycerin
• สูตรการทดลอง 1. ยา truvada ทุกวัน 2. สารเคลือบสาหรับทวารหนักทุกวัน
3. สารเคลือบสาหรับทวารหนักเมื่อมีเพศสัมพันธ์ที่ถกู สอดใส่
– อาสาทุกคนใช้ ทงสาม
ั้
แต่การเรี ยงลาดับต่างกัน ใช้ แต่ละครัง้ ติดต่อกัน 8 อาทิตย์ เว้ นหนึง่
อาทิตย์ระหว่างการใช้ ผลิตภัณฑ์อื่นหรื อ(ผลิตภัณฑ์เดิม)แต่วิธีใช้ ที่ต่างไป
• ทดลองใน 4 ประเทศ ในกลุม่ MSM ที่มีเพศทางทวารหนักที่เป็ นผู้ถกู สอดใส่
ทาไมต้ องเป็ นสารฆ่าฯสาหรับทวาร?
ความท้ าทายที่เกี่ยวกับชีววิทยา
ช่ องคลอด
ทวารหนัก
ส่วนใหญ่เซลผนังด้ านนอกหนาประมาณ 40 ชัน้
เซลผนังด้ านนอกเปราะบาง มีเพียง
1 ชัน้
มีเซล CD4 น้ อยกว่าในทวาร
มีเซลที่อกั เสบได้ ง่ายอยู่ใต้ ผิวหนัง (CD4
receptors)
มีความเป็ นกรด pH
มีความเป็ นด่าง
เป็ นถุงปิ ด
เป็ นท่อเปิ ด
40
หากเรารู้ว่า…
อันนี ้เป็ นปุ่ มกระโดดข้ ามไปข้ างหน้ า เหมาะมากสาหรับการด่วนสรุป
แนวโน้ มการวิจัยในอนาคต Adaptive trial design
การวิจยั หลายกลุม่ ทดลอง
วัคซีน (Vaccine)
ยาฆ่าจุลินทรี ย์
(Microbicide)
วัคซีน (Vaccine) +
ยาฆ่าจุลินทรี ย์
(Microbicide)
ยาหลอก (Placebo)
ทาการสุม่ ตัวอย่าง
อาสาสมัครเข้ ากลุม่ ใด
กลุม่ หนึง่ และทาการ
ติดตามดูประสิทธิผลใน
การป้องกัน HIV
ประโยชน์ คือ: อาจจะทาให้ สามารถเพิ่มประสิทธิภาพการป้องกันโดยการรวมวิธีป้องกัน 2 วิธีหรื อ
มากกว่านันเข้
้ าด้ วยกัน สามารถพิสจู น์แนวคิด/สมมุติฐานหลายอย่างไปพร้ อมกัน
ข้ อเสีย คือ: การใช้ หลายกลุม่ เป็ นการเพิ่มขนาดของการวิจยั ความซับซ้ อนในการดาเนินการ
ประเด็นเรื่ องระเบียบวิธี และค่าใช้ จ่าย การแยกแยะผลที่ได้ การเก็บตัวอย่างเพื่อตรวจผลเพิ่มมากขึ ้น
ความท้าทาย
• จะสื่อสารเกี่ยวกับ partial efficacy อย่างไร?
• ระดับของสัมฤทธิ์ผล/ประสิทธิผลแค่ไหนจึงจะเหมาะสมสาหรับการนามาใช้ จริง และ
ยุทธศาสตร์ ในการใช้
• การเตรี ยมตัวเกี่ยวกับการใช้ PrEP (ระบบรองรับ ทรัพยากร การเตรี ยมคน การ
ติดตามประเมินผลสาเร็จ การเฝ้าระวังผลไม่พงึ ประสงค์ ทุน/ความคุ้มค่า ค่าใช้ จ่ายต่อ
หน่วย)
– จะติดตามและตรวจหาเชื ้อในผู้ใช้ PrEP เพื่อป้องกันการดื ้อยาอย่างไร?
– ขนาดยาที่เหมาะสมกับผู้ใช้ ที่มีขนาดร่างกายต่างกัน?
• ความเป็ นธรรมในการใช้ ยาเพื่อการรักษามาใช้ ในการป้องกัน?
ความท้าทาย
•
•
•
•
การส่งเสริม และประเมินวินยั ในการกินยา/ใช้ ผลิตภัณฑ์
การหายาใช้ เอง off-label prescriptions
ปรับใช้ กบั สถานการณ์ที่เป็ นจริง
หาก PrEP ถูกนามาใช้ จริง ต้ องมีการเสนอให้ ในชุดการป้องกันของการวิจยั อื่น จะ
ส่งผลต่อการออกแบบโครงการวิจยั การวิเคราะห์ผล อย่างไร?
PrEP ต้ องใช้ เป็ นส่วนหนึง่ ของชุดการป้องกันแบบบูรณาการ ซึ่งใช้ ร่วมกับ
วิธีการป้องกันวิธีอื่น
ความท้าทาย
จะกาหนดนโยบายด้านการป้ องกัน/ดูแลที่ได้ผลแต่มีผลกระทบด้านลบ
ทางการเมืองได้อย่างไร?
Extra slides
RV 328
• จานวนอาสาสมัคร: 40 (ความเสีย่ งต่อการติดเชือ้ ระดับชุนชน)
• ผลิตภัณฑ์: วัคซีนทดลองเอดส์แวกซ์ (AIDSVAX)
• วัตถุประสงค์:
– เพือ่ ประเมินการตอบสนองของภูมคิ มุ้ กันของร่างกาย ทัง้ ในเม็ด
เลือดและน้าเลือด ในเยือ่ เมือกและทัง้ ระบบ
– เพือ่ เปรียบเทียบกับประสิทธิผลของวัคซีน “ปูพน้ื -กระตุน้ ” อัลแวก
และเอดส์แวกซ์
• สถานทีว่ จิ ยั : ศูนย์วจิ ยั โรคเอดส์ สภากาชาดไทย
• กาหนดการเริม่ โดยประมาณ: กันยายน 2554
RV 305
• จานวนอาสาสมัคร: 162 (ความเสีย่ งต่อการติดเชือ้ ระดับชุมชน)
– อาสาสมัคร RV 144 ทีไ่ ด้รบั วัคซีนครบ
• ผลิตภัณฑ์: วัคซีนทดลองอัลแวกและเอดส์แวกซ์ (ALVAC + AIDSVAX)
• วัตถุประสงค์ :
– เพือ่ ประเมินการตอบสนองของภูมคิ ุม้ กันของร่างกาย ทัง้ ในเม็ดเลือดและน้า
เลือด ในเยือ่ เมือกและทัง้ ระบบ ต่อการกระตุน้ ซ้าโดยทิง้ ช่วงยาว (late
boosting)
• สถานทีว่ จิ ยั : สถานบริการของกระทรวงสาธารณสุข: รพ.บางละมุง
และ รพ.พานทอง
• กาหนดเริม่ โดยประมาณ: ตุลาคม 2554
RV 306
• จานวนอาสาสมัคร: 460 (ความเสีย่ งต่อการติดเชือ้ ระดับชุมชน)
• ผลิตภัณฑ์: วัคซีนทดลองเอดส์แวกซ์และอัลแวก (AIDSVAX + ALVAC)
• วัตถุประสงค์:
– เพือ่ ประเมินการตอบสนองของภูมคิ มุ้ กันของร่างกาย ทัง้ ในเม็ดเลือดและน้าเลือด ในเยือ่
เมือกและทัง้ ระบบ ต่อการกระตุน้ ซ้าโดยทิง้ ช่วงสัน้ (early boosting)
– เพือ่ ประเมินผลิตภัณฑ์
– สถานทีว่ จิ ยั : คณะเวชศาสตร์เขตร้อน ม.มหิดล, สถาบันวิจยั สุขภาพ ม.
เชียงใหม่, สถาบันวิจยั วิทยาศาสตร์การแพทย์ทหาร ฝา่ ยไทย, และศูนย์วจิ ยั โรค
เอดส์ สภากาชาดไทย
• กาหนดเริม่ โดยประมาณ: ธันวาคม 2554