Transcript โรคไข้เลือดออก - งานระบาดวิทยา สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดภูเก็ต

DENGUE HEMORRHADGIC FEVER DHF
ศาสตราจารย์ เกียรติคุณ นายแพทย์ ประเสริฐ ทองเจริญ
ราชบัณฑิต สาขาแพทยศาสตร์
ที่ปรึกษาคณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
ที่ปรึกษากรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
คณะกรรมการที่ปรึกษาการเตรียมความพร้ อมรั บมือไข้ หวัดใหญ่ องค์ การอนามัยโลก
ประธานมูลนิธิส่งเสริมการศึกษาไข้ หวัดใหญ่
บรรยายที่ โรงพยาบาลวชิระ ภูเก็ต
วันที่ ๓๐ กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๕๖
โรคไข้เลือดออก Acute Hemorrhagic Fever
่ ลายชนิด
Acute Hemorrhagic Fever เป็ นชื่ อรวม มีอยูห
ในการบรรยายนี้ จะกล่าวถึงเฉพาะ
Dengue Hemorrhagic Fever หรื อ
DHF
ซึ่ งเป็ นปั ญหาในประเทศไทยและในภูมิภาค
เท่านั้น
ข้ อมูลส่ วนหนึ่งในการบรรยายได้ จาก
MANAGEMENT OF DHF IN
CHILDREN: PRACTICAL
POINT
Piyarat Suntarattiwong, MD
Queen Sirikit National Institute of Child Health
บรรยายทีโ่ รงแรมทินิดี จังหวัดระนอง ๒๘ มิถุนายน ๒๕๕๖
DHF (ไข้เลือดออกเด็งกี)
เกิดจากการติดเชื้ อไวรัสเด็งกี
ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม Flavivirus
ไวรัสในกลุ่มเดียวกันได้แก่ Japanese Encephalitis V, Yellow Fever V.
ไวรัสเด็งกีมี 4 serotypes: DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4
ในประเทศไทยพบทั้ง 4 serotypes
เมือ
่ ติดเชื้ อแล้วจะไม่มีภูมิคุม้ กันข้าม serotype
DHF (ไข้เลือดออกเด็งกี)
ร้อยละ 90 ของการติดเชื้ อ จะไม่แสดงอาการ
แต่ถา้ มีอาการอาจจะเป็ น Undifferentiated fever
DF หรือ DHF
Unrecognized dengue infection
Dengue fever (DF)
Dengue hemorrhagic fever (DHF)
ลักษณะทางเวชกรรม
ภาวะติดเชื้อไวรัสเด็งกี่อาจนาไปสู่เหตุการณ์ใหญ่ ๒ ประการคือ
๑..ติดเชื้อแล้ วไม่ มีอาการของโรค
(Asymptomatic Infection) ทราบว่ ามีการติด
เชื้อ
จากการตรวจทดสอบปฏิกริ ิยานา้ เหลืองเท่ านั้น
๒. ติดเชื้อแล้ วก่ อโรคทีม่ ีอาการและกลุ่มอาการอย่ างกว้ างขวาง
(Disease and Syndrome)
Disease and Syndrome
๑. ไข้ เด็งกีแ่ ท้ ,ไข้ คล้ ายเด็งกีแ่ ละไข้ ไม่ ทราบสาเหตุ (Classical
Dengue Fever, Dengue-like Fever & Undifferentiated Fever)
โรคในกลุ่มนีเ้ ป็ นโรคทีม่ ีความรุนแรงน้ อยและมีอตั ราตายต่า
อาการต่ าง ๆ ทีป่ รากฏมักจะขึน้ อยู่กบั เกณฑ์ อายุของผู้ป่วยด้ วย
ในทารกและเด็กเล็ก อาจจะมีไข้ ในทานองเดียวกับไข้ อื่น ๆ
ทัว่ ไป ไข้ จะมีระดับสู งปานกลางและอาจมีผนื่ ชนิดมาคูโลปาปู
ลาร์ ร่วมด้ วยก็ได้
Undifferentiated Fever
เป็ นอาการที่ไม่จาเพาะ
ในเด็กเล็กอาจมีไข้คล้ายไข้หวัด
ใหญ่หรื อไข้จากโรคติดเชื้อไวรัสอื่นๆ แพทย์โดยทัว่ ไปจึง
อาจวินิจฉัยว่าเป็ น viral syndrome มักพบใน
เด็กเล็ก ผูป้ ่ วยอาจมีไข้อย่างเดียว หรื อมีไข้และมีผื่นชนิด
แมคูโลปาลูล่าร์ ร่ วมด้วยหรื อไม่มีกไ็ ด้
ในเด็กโตและผูใ้ หญ่อาการจะรุ นแรงกว่าในทารกและเด็ก
เล็ก มีไข้ปานกลางหรื อไข้สูง ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ
และปวดข้อ มีต่อมน้ าเหลืองโตทัว่ ๆ ไป และมีผนื่ ขึ้นตาม
บริ เวณผิวหนัง
อาการและอาการแสดง ไข้ เด็งกีแ่ ท้ (ผู้ใหญ่ ) vs
ไข้ เลือดออกเด็งกี(่ WHO Technical Guides, 1975)

ไข้ เด็งกีแ่ ท้ (DF)
ไข้
4+
ทดสอบทูร์นิเกต์
2+
จุดเลือดออกทีผ่ วิ หนัง
1+
ตับโต
0
ผืน่ มาคูโลปาปูลาร์
2+
ปวดกล้ามเนือ้ /ปวดข้ อ
3+
ต่ อมนา้ เหลืองโตตามตัว
2+
ตามตัวเม็ดเลือดขาวต่า
4+
เพลตเล็ตต่า
2+
ช็อค
0
เลือดออกจากทางเดินอาหาร
0

0
ไม่พบ,

+
พบได้ในอัตราร้อยละ 1-25 ของผูป้ ่ วย

++
พบได้ในอัตราร้อยละ 26-50 ของผูป้ ่ วย

+++
พบได้ในอัตราร้อยละ 51-75 ของผูป้ ่ วย

++++
พบได้ในอัตราร้อยละ 76-100 ของผูป้ ่ วย










ไข้ เลือดออก (DHF)
4+
4+
2+
4+
1+
1+
2+
2+
4+
2+
1+
กลุ่มอาการไข้เลือดออก (Acute Hemorrhagic Fever Syndrome)


กลุ่มอาการไข้เลือดออก (Acute Hemorrhagic Fever Syndrome)
เป็ นกลุ่มที่มีความรุ นแรงกว่ากลุ่มที่ ๑
ชนิดที่รุนแรงที่สุดคือ มีการรั่ วซึ มของพล๊ าสม่ าออกจากหลอดเลือดมาก จึงมี การช็อคร่ วมด้ วย
ที่เรี ยกว่ า Dengue Shock Syndrome (DSS) อันเป็ นผลให้ผปู้ ่ วยโรค
ไข้เลือดออกจึงแบ่งต่อไปอีกเป็ น 2 พวกคือ
พวกทีม่ อี าการช็อค (Dengue Shock Syndrome-DSS)
และ
พวกทีไ่ ม่ มอี าการช็อค
(Shock – DSS and no-shock cases)
Source: Annual Report 2551, Bureau of Epidemiology
การวินิจฉัยแยกโรค
 โรคติดเชื้อไวรั ส
 โรคติดเชื้อไวรั สของระบบหายใจส่ วนต้ น เช่ นไข้ หวัด
ใหญ่ และโรคคล้ ายไข้ หวัดใหญ่
 โรคไข้ ออกผืน
่ หัด หัดเยอรมัน
 โรคตับอักเสบจากไวรั ส โดยเฉพาะก่ อนมีอาการดีซ่าน
Dengue cases in Thailand
Case per 100,000 pop
250
Death Rate
0.45
0.4
200
150
100
50
0.35
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0
0
Source: Annual Report, Bureau of Epidemiology, Thailand MOPH
ข้ อมูล ถึง ๒ กค. ๕๖จากอธิบดีกรมควบคุมโรค
ใน Facebook วันที่ ๙ กรกฎาคม ๒๕๕๖
• สถานการณ์ โรคไข้ เลือดออกในประเทศไทย ปี ๒๕๕๖
• จานวน
ผู้ป่วยสะสม DHF+DF+DSS ณ วันที่ ๒ กรกฎาคม ๒๕๕๖
2013-07-02 (สั ปดาห์ ที่ ๒๖)
• จานวน ผู้ป่วย ๕๙,๓๑๘ ราย/ตาย ๖๘ ราย
• อัตราป่ วยต่ อแสนประชากร ๙๒.๕๗
อัตราตายต่ อแสนประชากร ๐.๑๑
• อัตรา ป่ วยตาย (ร้ อยละ) ๐.๑๑
DHF
(ไข้เลือดออกเด็งกี: อาการที่สาคัญ)
ไข้สูงลอย
-
ไข้ ๓๙-๔๐ ซ, นาน ๒-๗ วัน, หน้ าแดง ไม่ค่อยมีนา้ มูกหรือไอ
อาการเลือดออก
- มีจุดเลือดออกขนาดใหญ่
มีเลือดออกที่เยื่อบุ ตามไรฟัน ทางเดินอาหาร
ตับโต
- พบ ๒-๓ วันหลังไข้
กดเจ็บ
DHF
(ไข้เลือดออกเด็งกี: อาการที่สาคัญ)
การเปลีย
่ นแปลงของระบบไหลเวียนเลือด
-
หรือมีภาวะช็อค
วันที่ ๓-๙ หลังจากเริ่มมีไข้ ไข้ เริ่มต่าลงแต่ผ้ ูป่วยกระสับกระส่าย มากขึ้น
บางรายปวดท้ องและอาเจียน
ชีพจรเร็ว
ความดัน SBP-DBP น้อยกว่า ๒๐ มม.ปรอท
- Poor tissue perfusion
- capillary refill > 3 seconds
การเปลีย
่ นแปลงทางห้องปฏิบตั ิการ
 CBC: WC ลดลง, neutrophil ลดลง, เกร็ดเลือดตา
่
 Hct เพิม
่ ขึ้ น
CLINICAL OF DENGUE INFECTION
Dx : DHF
Temp
40
39
38
37
DAY 5
DAY 5
Time
BP
T
P
Hct
0.00
100/60
38.1
120
6.00
120/75
36.3
118 37%
(full)
10.00
115/80
36.0
116 44%
(full)
5% DAR 85 cc/hr ไม่ปัสสาวะมา
8 ชม.
(5 cc/kg/hr)
14.00
110/70
36.2
112 37%
(full)
5% DAR 85 cc/hr Urine spgr.
1.015
16.00
100/70
110
rate IV = 60
cc/hr
36%
Tx
S&S
5%DAR 30 cc/hr
รับประทาน
ไม่ได ้
CBC : Hct 40% WC 2,800 /mm3 N 31% Band 2% L 45% M 6% ATL 16% Plt. 40,000/mm3
DHF
(ไข้เลือดออกเด็งกี: การรักษาในระยะวิกฤติ)

ให้สารน้ า isotonic เมือ่ ผูป้ ่ วยเริม่ มีการรัว่ ซึมของพลาสมา
ตัวอย่ าง:เด็กหญิงไทย อายุ ๘ ปี
อาการสาคัญ: ปากเขียว ตัวเย็น ๒ ชม. ก่อนมา รพ.
ประวัตป
ิ ัจจุบัน:
๕ วันก่อนมา รพ. ผูป้ ่ วยมีไข้สูง กินได้นอ้ ย
๔ วันก่อนมา รพ. ผูป้ ่ วยยังมีไข้สูง ตรวจที่คลินิก แพทย์บอก
เป็ นทอนซิลอักเสบ ได้ยาแก้อกั เสบ ยาลดไข้
๒ วันก่อนมา รพ. ไปที่คลินิกเดิมอีกครั้ง ได้ยาแก้อกั เสบชุด
ใหม่
เด็กหญิงไทย อายุ ๘ ปี
๑ วันก่อนมา รพ. ผูป้ ่ วยไข้ลดลง ยังกินไม่ค่อยได้
๒ ชม.ก่อนมา รพ. ผูป้ ่ วยเริ่ มพูดจาสับสน ตัวเย็น
ปลายมือปลายเท้าสี คล้ าลงจึงพามา รพ.
ประวัติอดีต
แข็งแรงดี อยูใ่ นตัวเมือง
ไม่มีผใู้ ดในครอบครัวมีอาการแบบผูป้ ่ วย
PHYSICAL EXAMINATION
 Vital
sign : T 38 C, BP วัดไม่ได้,
P เบา 140/min, RR 32/min
 General appearance: สีผิวคล้า ตัวเย็น, not pale,
no jaundice, poor tissue perfusion, capillary refill
4 seconds
 HEENT: pharynx and tonsils-not injected, TMnormal
 CVS: normal S1 S2, no murmur
PHYSICAL EXAMINATION
RS:
lungs-clear, no crepitation
Abdomen: Soft, no guarding,
liver 2 FB below RCM,
spleen-not palpable
Skin: petechiae at trunk and
extremities
NS: no sign of meningeal irritation
INVESTIGATIONS
 CBC:
Hct 49%, WBC 11,300 cells/mm3
PMN 74%, L 16%, M 5%, atypical L 5%
Platelet 16,000/mm3
 Coagulogram:
 UA:
PTT 93.7 sec., PT 29.6 sec.
sp.gr 1.020, pH 6, protein-trace, ketone
3+, WBC 2-3 cells/hpf
Patient with prolong shock complicated with renal failure
A
CASE OF
DHF
 สิ่งที่เราเรียนรู…
้
ต้องนึ กถึง-ไข้เลือดออกเป็ นโรคที่พบมากใน
ประเทศไทย (๖๐-๒๑๐:๑๐๐,๐๐๐)
การวินิจฉัย: ต้องนึ กถึง + ตรวจ CBC
CBC อาจไม่ไวพอ โดยเฉพาะในระยะไข้
ควรมีการติดตามผูป
้ ่ วยและให้คาแนะนาที่ถูกต้อง
DSS
(ไข้เลือดออกเดนกีชนิดช็อค)
เมือ่ ไร ควรให้เลือด?
•ให้ crystalloid, colloid แล้วดีขึ้น แต่
ไม่ stable (PR เร็ว, Circulation ไม่ดี)
•Review Hct ไม่สงู (ปกติ หรือ ตำ่ )
PR สูง PP แคบ
PULSE เบำ
HCT
DHF
เปรียบเทียบการค้านวนสารน้า
(คิดตามน้าหนักตัวที่ควรจะเป็น)
M/2
M
M+5% deficit
ในเด็ก
(มล./กก./ชม.)
ในเด็กโตหรือผูใ้ หญ่
(มล./ชม.)
1.5
3
5
40-50
80-100
120-150
ข้อบ่งชีในการให้สารคอลลอยด์
-เมื่อผู้ป่วยได้สารน้ามากแล้ว ยังมี Hct สูง
-เมื่อผู้ป่วยมีอาการของภาวะน้าเกิน
สิ่งที่ควรระมัดระวังในการให้ IV FLUID
ให้ IV fluid ปริมาณมาก/ น้อยเกินไป
 Low strength NSS (N/2, N/3)
 ให้ IV fluid เร็วไปตังแต่ระยะไข้
 เริ่มให้ IV fluid ช้าไป

ผู้ป่วยที่ shock ขณะที่ยังมีไข้อยู่
 ผู้ป่วยที่ไม่ได้นึกถึงหรือไม่ได้รับค้าแนะน้า ท้า
ให้มาถึงโรงพยาบาลช้า


Complicated cases เช่น อาการแปลก, มี
เลือดออกภายใน
เด็กหญิงไทยอายุ ๕ เดือน
ส่ งตัวมาจากโรงพยาบาลประจาจังหวัด
๕ วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้สูง ไอ น้ ามูกเล็กน้อย ได้ยา
ลดไข้ ยาแก้อกั เสบและยาลดน้ ามูกจากคลินิก
 ๒ วันก่อน ยังมีไข้ อาเจียนประมาณ ๑๐ ครั้ง ซึ มลง ไป
คลินิกเดิม แพทย์แนะนาให้มาโรงพยาบาล
 ที่โรงพยาบาล ไม่มีไข้ มีอาการชักเกร็ งทั้งตัว ซึ มมากขึ้น
 ความดันปกติ แพทย์ให้ยากันชัก ให้น้ าเกลือ และส่ งตัวมา

ผลตรวจเลือดที่โรงพยาบาลประจาจังหวัด
 CBC:
Hct 29% WBC 11800 N 45% L 32% plt 62800
 BUN/Cr
21/0.5
 LFT
A/G 3.6/2.5 AST/ALT 18555/4766 TB/DB
2.9/2.5 ALK 291
 PT
14 sec PTT 88 sec ESR 33
 LP
no cell protein 65 mg/dl sugar 38/89
1 DAY AFTER ADMISSION
Dengue infection with hepatic failure and encephalopathy
Reye-like syndrome
SUGGESTED DENGUE CASE CLASSIFICATION
(WHO 2009)
Probable dengue = อยู่ใน endemic area ร่วมกับ 2 ข้อต่อไปนี้ :
คลื่นไส้ อำเจียน, ผืน่ , ปวดตำมตัว, TT + ve, เม็ดเลือดขำวตำ่ , มีอำกำร
เตือน
Warning sign = เริ่มมีอำกำรอันตรำย ต้องให้รกั ษำในรพ.
 ปวดท้อง
อำเจียนไม่หยุด
มีอำกำรของน้ำเกิน
มีเลือดออกที่ เยื่อบุ
กระสับกระส่ำย หรือ ซึม
ตับโตเกิน 2 ซม.
Hct ขึ้น ร่วมกับ platelet ตำ่
Severe dengue = อาการรุนแรง
รั่วซึมของพลาสมามาก
Shock
น้าเกินจนหายใจล้าบาก
เลือดออกมาก
กระทบต่ออวัยวะส้าคัญ
ตับ: AST, ALT >= 1000
สมอง: การรู้สึกตัวเปลี่ยน
หัวใจ และอวัยวะอื่นๆ
PRACTICAL POINT IN DHF
MANAGEMENT

ผู้ป่วยทีต
่ อ
้ งได้รบ
ั การดูแลเป็นพิเศษ

ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า ๑ ปี

ผู้ป่วยทีม
่ ภ
ี าวะช็อครุนแรง (grade 4) หรือช็อคอยูน
่ าน

ผู้ป่วยทีม
่ ภ
ี าวะช็อคและไม่สามารถลด IV fluid ได้

ผู้ป่วยอ้ วน obesity

ผู้ป่วยทีม
่ ป
ี ัญหาเลือดออกมาก

ผู้ป่วยทีม
่ อ
ี าการผิดจากไข้เลือดออกทัว
่ ไป เช่นอาการทางสมอง ตับวาย

ผู้ป่วยทีม
่ โี รคประจ้าตัว เช่น ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจ
การวินิจฉัยแยกโรค
เด็กหญิงไทยอายุ ๗ ปี ๗ เดือน
๖ วันก่อน มีไข้สูง ไม่มีไอ,น้ ามูก ซื้ อยากิน
๒ วันก่อน ไข้ลด แต่ดูเพลีย อาเจียน มารพ.
OPD: T 37 o C, mildly injected pharynx and tonsilsDx:
Acute pharyngitis
Rx: Paracetamol และ Amoxycillin
วันนี้ ซึมมากขึ้น มือเท้าเย็น จึงมาโรงพยาบาล
PHYSICAL
EXAMINATION
Vital signs: T 36.8 o C RR 28 /min. BP วัดไม่ได้
Pulse คล้าไม่ได้, capillary refill >3 sec.
HEENT: not pale, no jaundice
pharynx and tonsils – not injected
Heart: normal S1S2, no murmur
Lung: clear
Abdomen: soft, liver and spleen not enlarged
Neuro signs: WNL
PROGRESSION
 Initial
 BP
management: NSS 10 cc/kg/dose
93/64 PR 122/min
 CBC:
Hct 46.7%, WC 4,100 (N 65, L 25, Mo 10)
platelet 102,000 /cumm
 Clinical
 good
course:
conscious, PR 120-140/min,
BP 80/50-90/60 mmHg, Puffy eye lids
PROGRESSION
CBC
D1
D2
Hb
15.3
14.6
Hct (%)
46.7
45.6
WBC
4,100
4,920
102,000
129,000
65 : 25
59 : 29
(gm/dL)
(cell/cc)
Platelet
(cell/cumm)
N:L



Tachycardia
ST elevation II, AVF,
V2- V6
ST depression V1
• Echocardiogram
• Cardiac effusion 8 mm.
• Fractional contraction
28 % (normal 35 %)
MANAGEMENT
 Admit
ICU
 Monitor VS, EKG,
O2 saturation
 Restrict IV fluid
 Furosemide
1 mg/kg/dose
 IVIG
1 gm/kg/dose
 Dexamethasone
 Dopamine
0.5 MKD
8 mcg/kg/min
 Dobutamine
 Cefotaxime
8 mcg/kg/min
100 MKD
 Azithromycin
10 MKD
SEPTIC SHOCK
ด.ช. อายุ 14 ปี
4 วัน PTA: ไข ้สูง ปวดตามตัว
2 วัน PTA: ไข ้ยังสูง มีตม
ุ่ แดงขึน
้ ตามตัว แพทย์ทด
ี่ แ
ู ลสง่ ตัวไป
รักษาต่อที่ ร.พ. ประจาจังหวัด
ตรวจร่างกายตอนร ับ refer
T 37.2C
PR 104/min (weak pulse)
RR 42/min
BP 110/90 mmHg
GA: good consciousness, not pale, no jaundice
Heart: normal S1S2, no murmur
Lung: normal breath sound
Abd: soft, liver 5 cm below RCM, no splenomegaly
ผูป้ ่ วยเด็กชายอายุ 14 ปี
CBC Hct 43% WBC 2,350 PMN 84% L 16 % Plt. 48,000
วันแรกที่รบั ไว้ ผป. มี pulse เบำ เร็ว นึ กถึง DSS
load acetar สลับกับ dextran BP 90/60-110/80 P 110-130/min
วันที/่
เวลา
T( c)
2
9-10
am
36.8
PR
RR
BP
Hct
40
134
140
60
90/60
11
am
182
42
110/70
12
am
180
full
40
110/70
1-3
pm
138
154
42 - 110/70
60
IV fluid
Lab/ urine output
Acetar 3
mL/kg/hr
Dextran 300 cc
Urine 400 cc
(2.3 cc/kg/hr)
36
Lasix 40 mg IV
+PRC 230 ml
หายใจมี
retraction
38
Urine 400 cc in 2 hr
PRC 230 ml in 2hr
อำกำร shock ยังไม่ดีขึน้ ส่งตัวมำรักษำที่ รพ. เด็ก
PHYSICAL EXAMINATION: แรกร ับ
T 38.3 C, P คลาไม่ได้, RR 30 /min, BP ว ัดไม่ได้
GA: A Thai boy, agitated, dyspneic
HEENT: not pale, mild jaundice
Heart: normal S1S2, no murmur
Lung: fine crepitation both lungs
 CBC
Hct 38.3 % WBC 6,600 /ul
(PMN 89%,L 8%,M 3%)
plt. 12,000/ul
 LFT
TP 3.89 g/dl, Alb. 2.25 g/dl,
TB 5.28 mg/dl (DB 3.58)
AST 162 U/L, ALT 45 U/L,
ALP 132 U/L
TREATMENT
 Load
IV fluid & FFP 10 cc/kg/hr
 Dopamine 5 µg/kg/min
 H/C = Staphylococcus aureus
 Dengue titer และ PCR ให้ผลลบ
 Dx
Staphylococcal pneumonia with septic shock
 Rx Cloxacillin IV และ I&D ก ้อน pus ทีห
่ ลังผู ้ป่ วย
 Admit รพ. นานประมาณ 2 เดือน
OTHER
FEBRILE ILLNESS
IN THAI CHILDREN
Case ดญ 11 ปี
refer จาก รพ. จังหวัดติดกับกรุงเทพฯ
5 วันก่อนมารพ. ไข้ สงู ตลอด อาเจียนเป็ นนา้ 3-4
ครั้ง ไม่มีเลือดปน ปวดศีรษะ ปวดตามตัว ไม่มีไอ ไม่มี
นา้ มูก ไปคลินิกได้ ยาลดไข้ สขี าว เกลือแร่ ยาแก้ อาเจียน
2 วันก่อนมารพ. ยังมีไข้ สงู ตลอดวัน ไปรพ.จังหวัด
Date wbc
6
7
8
4,140
3,700
3,370
N=67
L=24
M=6
E=3
Hct platelet management
40 56,000 R/O DHF
5%D/NSS IV 80 ml/hr
Hct 36-40 %
BP, P ปกติ ไข้ สูง
N=51
L=32
M=16
E=1
34 21,000 5%D/NSS IV 60 ml/hr
N=44
L=38
M=15
E=3
30 14,100
BP, P ปกติ ไข้ สูง พูดคุยรู้ เรื่อง
Hct 32-35 %
ring form, growing trophozoint
เด็กชายอายุ 8 ปี
5 วันก่อนมารพ.
ไข้ สงู ไอเล็กน้ อย ปวดเมื่อยตามตัว
มารดาซื้อยาลดไข้ กนิ ตลอด ไม่ได้ ไปพบแพทย์
 1 วันก่อนมารพ. ดูอ่อนเพลีย ตัวเหลือง ปั สสาวะน้ อยลง
เดินทางจากบุรีรัมย์มากรุงเทพฯ จึงมาตรวจที่รพ. เด็ก

ตรวจร่างกาย
T
38.5 C RR 28/minP 100/min BP 110/70
 Mild
jaundice
 Liver: just palpable
LAB INVESTIGATION
 CBC:
Hct 30% WC 11,500/cu.mm N 76% L
20% M 4% Platelet 45,000 cu.mm
 U/A:
spgr. 1012 WC 2-3/hpf
prot 4+ sugar –ve
 BUN
RC 20-30/hpf
52 Cr 2.5
 LFT:
Prot 7.5 Alb. 3.5 Glob 4 ALT 125 ALT
98 Total bili 7 direct bili 6.2
Lepto titer : positive
MANAGEMENT
Restrict
IV fluid
Ceftriaxone
เด็กชายอายุ 9 ปี




Underlying diseases:

Down syndrome

VSD 3 mm

Obese (W/H =164%)
6 วันก่อนมารพ. ไข้ต่้าๆ ไอ เสมหะ น้ามูก ไปรพ.ได้ยาแก้
ไอ แก้ไข้ แก้อักเสบ
2 วันก่อนมารพ. ยังมีไข้ ไข้สูง ดูซึมลง ถ่ายเหลวเป็นนา้ ไม่
มีมูกเลือดปนวันละ 2-3 ครัง ไม่กินข้าว ไปสถานีอนามัยรัด
ที่แขนและบอกว่าไม่มีไข้เลือดออก ให้กินยาเดิม
วันนีซึมมากขึน ยังมีไข้ ไอ และถ่ายเหลว จึงมารพ.
ตรวจร่างกาย:

T 39°C

Conscious

Fine crepitation both lungs, no retraction

Rapid test = FLU A positive


P 110/min
BP 110/70
RR 30/min
Admit มาถึงที่ ward วัด BP ได้ 60/0 และมี capillary refill
3 sec. ให้ IV เป็น 5% DAR 10 cc/kg in 1 hr. ผป. BP
และ tissue perfusion กลับมาปกติ ลด IV เป็น 7 cc/kg/hr
ขอย้ายไป ward ไข้เลือดออก
CBC: Hct 39% WC 2,430 N56% L 41% plt. 102,000
RECENT TOOLS FOR DIAGNOSIS
 Antibody




HI test
EIA test
Rapid test
PRNT test
 Antigen



detection
detection
NS1 Ag test
RT-PCR & nested PCR
Viral Isolation: mosquito inoculation, cell culture
DYNAMIC OF ANTIBODY RESPONSE
PANBIO TEST
Recent infection
is possible
Too early for
acute dengue
infection
SUMMARY
OF
วิธีการ
DENGUE DIAGNOSTIC METHODS
Ag detection
(NS1)
ระดับการวินิจฉัย
การติดเชื้อเดนกี่
ยืนยัน
ระหว่างการศึกษา
ระยะที่ใช้ ตรวจจาก
วันที่เริ่มป่ วย
1-5 วัน
1-6 วัน
IgM /IgG ELISA
(single)
น่าจะใช่
หลังจาก 5 วัน
฿
น่าจะใช่
ยืนยัน
หลังจาก 5 วัน
฿
฿฿
PCR
IgM rapid test
Paired Ig
(ELISA, HI, NT)
เลือดครั้งแรก 1-5 วัน
ครั้งที่ 2
> 15 วัน
ราคา
฿฿฿
฿฿
Adapted from Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and
control WHO 2009 (www.who.int)
การวินิจฉัยไข้เลือดออก

การวินิจฉัยเบื้ องต้น
ตอบให้ได้ว่าไข้เลือดออกเป็ นโรคประจาถิน่ ??
 ใช้อาการและอาการแสดงทางคลินก
ิ
 ใช้การตรวจ CBC เป็ นสาคัญ
 ต้องคานึงถึงการวินจ
ิ ฉัยแยกโรคก่อน
 ชันสูตรยืนยันด้วยการทดสอบทางห้องชันสู ตร
 ให้รีบพิจารณาข้อวินจ
ิ ฉัยเบื้ องต้นให้ได้โดยเร็ว

DENGUE 2013
Source: website สำนักระบำดวิทยำ
DENGUE 2013
มี platelet เท่ากับ ๑๐๐,๐๐๐ เซลล์หรื อน้อยกว่า
Source: website สำนักระบำดวิทยำ
การวินิจฉัยแยกโรค
โรคติดเชื้อไวรัส
โรคติดเชื้อไวรัสของระบบหายใจส่ วนต้น เช่นไข้หวัด
ใหญ่และโรคคล้ายไข้หวัดใหญ่
โรคไข้ออกผืน
่ หัด หัดเยอรมัน
โรคตับอักเสบจากไวรัส โดยเฉพาะก่อนมีอาการดีซ่าน
เกรด ๑
เกรด ๒
เกรด ๓
เกรด ๔
การจาแนกความรุนแรง
มีไข้ มีอาการและอากรแสดงทัว่ ไปของการมี
เลือดออกเพียง ประการเดียวคือ การทดสอบทูร์นิ
เกต์ให้ผลบวก
เพิ่มจากเกรด ๑ คือ มีเลือดออกเอง (spontaneous
hemorrhage) อาจเป็ นเลือดออกใต้ผิวหนัง
หรื อเลือดออกประเภทอื่นๆ
มีอาการแสดงของภาวะไหลเวียนล้มเหลว คือ ชีพจร
เร็ วและเบา pulse pressure แคบ(๒๐ มม.ปรอท
หรื อน้อยกว่า) มีแรงดันเลือดต่า ผิวหนังเย็นชื้น
เหงื่อออก กระสับกระส่ าย กระวนกระวาย
มีอาการช็อคอย่างรุ นแรง ชีพจรคลาไม่ได้ แรงดัน
เลือดวัดไม่ได้
สั ญญาณอันตราย
๑. เมือไข้ลดลง อากรแทนที่จะดีข้ ึนกลับเลวลง
๒. เลือดออกผิดปกติ
๓. ปวดท้องมาก/อาเจียนมาก
๔. กระหายน้ ามากตลอดเวลา
๕. ซึ ม ไม่ดื่มน้ า
๖. มีอาการช็อค (impending shock) คือ มือเท้าเย็น ถ้าเป็ นเด็กเล็ก
ร้องกวนมาก กระสับกระส่ าย ตัวเย็น เหงื่อออก ตัวลาย
ปัสสาวะน้อยลง หรื อไม่ปัสสาวะเลยเป็ นเวลา ๔-๖ ชัว่ โมง
พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง เอะอะโวยวาย พูดไม่รู้เรื่ อง เพ้อ
ข้อบ่งชี้ในการพิจารณารับผูป้ ่ วยไว้รักษาในโรงพยาบาล
 อ่ อนเพลียมาก รับประทานอาหารและดื่มนา้ ไม่ ได้ หรืออาเจียนมาก
 มีเลือดออก
 ปริมาณเม็ดเลือดขาว เท่ ากับ ๕,๐๐๐ ลบ.มม. หรือต่ากว่ า มี
lymphocytosis , มี platelet เท่ ากับ ๑๐๐,๐๐๐ เซลล์หรือน้ อยกว่ า (แม้ ว่า
จะสู งกว่ านีบ้ ้ าง แต่ อ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารและดื่มนา้ ไม่ ได้
หรืออาเจียนมาก) ก็ควรพิจารณารับไว้ สังเกตอาการ)
 มี platelet เท่ ากับ ๑๐๐,๐๐๐ เซลล์ หรือน้ อยกว่ า และ/หรือ ค่ าฮีมาโตคริต
เพิม่ จากเดิม ๑๐-๒๐ เปอร์ เซ็นต์
 ผู้ป่วยทีม
่ ีสัญญาณอันตราย
ผู้ปกครองกังวลมาก ไม่ สามารถติดต่ อดูแลปรึ กษาอย่ างใกล้ ชิด
ได้ บ้ านอยู่ไกล
ผูป้ ่ วยที่ตอ้ งได้รับการพิจารณาดูแลใกล้ชิดเป็ นพิเศษ
ผูป
้ ่ วยอายุนอ้ ยกว่า ๑ ปี
ผูป
้ ่ วยที่อยูใ่ นภาวะช็อคอย่างรุ นแรง (ผูป้ ่ วยเกรด ๔)
ผูป
้ ่ วยอ้วน
ผูป
้ ่ วยที่มีเลือดออกมาก
ผูป
้ ่ วยที่มีอาการทางสมอง หรื อมีอาการผิดปกติ
ผูป
้ ่ วยที่มีโรคประจาตัวเช่น G-6-PD deficiency,
thalassemia, โรคหัวใจ, โรคไต ฯลฯ
ผูป
้ ่ วยที่ได้รับการส่ งต่อมาจากที่อื่น
หนังสื อไข้เลือดออกเล่มแรก พ.ศ. ๒๕๒๐
พ.ศ. ๒๕๓๕ หนังสื อไข้เลือดออกเล่มที่ ๒
ขององค์การอนามัยโลกสานักงานสาขานิว เดลฮี
หนังสื อเรื่องโรคไข้ เลือดออก
สิ งหาคม ๒๕๕๖
ระบาดบันลือโลก ๒๒