Transcript การสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย

แนวทางการสอบสวนทางระบาดวิทยา
ความหมาย การสอบสวนโรค
การทากิจกรรมเพือ่ ให้ ได้ ข้อมูลและข้ อเท็จจริงต่ างๆ ที่เกีย่ วข้ อง
 ใช้ วธ
ิ ีการรวบรวมข้ อมูลทางระบาดวิทยา
 จากแหล่ ง ผู้ป่วย สิ่ งแวดล้ อมทีเ่ กีย
่ วข้ อง และการตรวจทางห้ อง
ปฏิบัตกิ าร
 ทาให้ เกิดความจริ งและความรู้
 ทีส
่ ามารถอธิบายถึงสาเหตุของการเกิดโรค
 และสามารถนาไปสู่ การควบคุมและป้องกันโรคต่ อไป

วัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรค
 เพือ
่ ยืนยันการวินิจฉัยโรคและยืนยันการระบาด
ของโรค
 เพือ
่ หาเชื้อก่ อโรคหรือสาเหตุการเกิดโรค
วัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรค

เพือ่ ทราบลักษณะการเกิดโรคในผู้ป่วยแต่ ละราย และ
รวบรวมข้ อมูลเกีย่ วกับการระบาดได้ แก่ ประชากรกลุ่มที่
เสี่ ยงต่ อการเกิดโรค ระยะเวลาของการระบาด การ
กระจายของโรค สาเหตุการระบาด แหล่ งรังโรค และ
วิธีการถ่ ายทอดโรค (ลักษณะทางระบาดวิทยาเชิง
พรรณนา)
วัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรค
 เพือ
่ หาและกาหนดมาตรการในการควบคุมและป้องกัน
โรคอย่ างมีประสิ ทธิภาพให้ สงบโดยเร็ว และไม่ ให้ เกิดการ
ระบาดอีก
ประเภทของการสอบสวนโรค

การสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย (Individual case
investigation) *** สาหรับสถานรักษาพยาบาล (ศูนย์ สุขภาพ
ชุมชน, สถานีอนามัย, คลินิก, โรงพยาบาล)

การสอบสวนการระบาด (Outbreak investigation) สาหรับ
สานักงานสาธารณสุ ขอาเภอ และ สานักงานสาธารณสุ ข
จังหวัด
แนวทางในการดาเนินงานสอบสวนผูป้ ่ วยเฉพาะราย
1. โรคอะไรบ้ างทีต่ ้ องสอบสวนเฉพาะราย เช่ น
1. โปลิโอ
5. อหิวาตกโรค
2. คอตีบ
6. หัด
3. ไอกรน
7. พิษสุ นัขบ้ า
4. บาดทะยัก
8. โรคที่เกิดผิดปกติในพืน้ ที่
9. DHF/DF/DSS (เฉพาะผู้ป่วยรายแรกในพืน้ ที่ และผู้ทเี่ สี ยชีวติ )
กรณีเสี ยชีวติ ของผู้ป่วยเฝ้ าระวัง/ไม่ ทราบสาเหตุ
1. การจะรู้วา่ มีผปู้ ่ วยต้องสอบสวนควรพิจารณาแหล่งข่าว
อย่างไรบ้าง ?


ใคร/อะไร ? บ้างที่ถือได้วา่ เป็ นแหล่งข่าวที่ดี
- เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล, อสม
- รง.506/507 , รายงานผลการชันสูตร
- หนังสื อพิมพ์, ข่าวสารจากสื่ อมวลชน อินเตอร์เน็ต
อื่นๆ
แหล่งข่าว อยูท่ ี่ไหนบ้าง ?
- โรงพยาบาลชุมชน, โรงพยาบาลจังหวัด (รพศ.,รพท.)
- ห้องชันสูตร หมู่บา้ น
2. เมื่อตรวจสอบข่าว ควรสอบถามอะไรบ้าง ?
 ผูป
้ ่ วยเป็ นใคร ? : เพศ อายุ อาชีพ ที่อยูข่ ณะป่ วย
 เข้ารับการรักษาเมื่อใด ? : วัน เวลา
 ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็ นอะไร
 ผลการตรวจพบอะไร
 ผลการรักษาขณะได้รับข่าวเป็ นอย่างไร
3. เมื่อออกไปทาการสอบสวนควรไปที่ใด พบใคร ?


โรงพยาบาล
- แพทย์ผรู ้ ักษา: เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยหรื อเปล่า
- ห้องชันสูตร: ผล lab พบอะไร
- ตัวผูป้ ่ วย : ให้รายละเอียดได้หรื อไม่
ที่อยูข่ องผูป้ ่ วย
- ครอบครัวของผูป้ ่ วย : อยูใ่ กล้ชิดตลอดเวลาหรื อเปล่า
- เพื่อนบ้านใกล้เคียง : มีความสัมพันธ์ไปมาหาสู่หรื อร่ วม
กิจกรรมกับผูป้ ่ วยในช่วงตั้งแต่ก่อนผูป้ ่ วยมีอาการหรื อเปล่า
3. เมื่อออกไปทาการสอบสวนควรไปที่ใด พบใคร ? (ต่อ)

ที่เรี ยน/ที่ทางานของผูป้ ่ วย
- เพื่อนใกล้ชิด : คลุกคลีกบั ผูป้ ่ วยในช่วงตั้งแต่
ก่อนผูป้ ่ วยมีอาการหรื อไม่ ?
4. ต้องรวบรวมข้อมูลอะไรบ้าง ?

ทีอ่ ยู่ขณะเริ่มป่ วย
 อยู่ทไ
ี่ หน : ไป/มา ได้ อย่ างไร , พืน้ ทีต่ ิดต่ อกับอะไรบ้ าง
 สภาพเป็ นอย่ างไร
- ลักษณะตามภูมิศาสตร์ : ป่ าละเมาะ, ทีล่ ่มุ นา้ ขังเกือบตลอดปี
- สภาพสุ ขาภิบาลสิ่ งแวดล้อมในบ้ าน, บริเวณบ้ านและเพือ่ น
บ้ าน : ส้ วม แหล่งนา้ กินนา้ ใช้ ขยะ
 ความครอบคลุมของการบริการสาธารณสุ ขเป็ นอย่ างไร
- อยู่ห่างจากสถานบริการมาก การได้ รับวัคซีนครบตามกาหนด
4. ต้องรวบรวมข้อมูลอะไรบ้าง ? (ต่อ)

ตัวผู้ป่วย
 ระยะก่ อนป่ วยยู่ทไ
ี่ หน ไปไหนมา : ไปเฝ้ าไข้ ที่โรงพยาบาล
 ระยะก่ อนป่ วย มีใครมาเยี่ยม/อาศัย ทีบ
่ ้ านหรือไม่
 ระยะ 3-5 วันก่ อนป่ วย กินอะไรบ้ าง ซื้อมาจากที่ไหน
 เริ่ มมีอาการ วัน/เวลาใด
 มีอาการอะไรบ้ าง
 ให้ การรั กษา อะไรบ้ าง ก่ อนเข้ าโรงพยาบาล : กิน/ฉีดยาอะไร
4. ต้องรวบรวมข้อมูลอะไรบ้าง ? (ต่อ)


มีคนอืน่ ป่ วยหรือไม่
 เมื่อไรบ้ าง : ก่ อนและหลังผู้ป่วยทีไ่ ด้ รับแจ้ งข่ าว แสดงอาการป่ วย
 อยู่ทไี่ หนบ้ าง : บ้ านเดียวกัน/ละแวกเดียวกัน/ที่ทางาน ชั้ นเรียน
 รั กษาที่ไหนกันบ้ าง
มีคนทีอ่ าจได้ รับโรค (ผู้สัมผัส) กีค่ น ใครบ้ าง?
 สมาชิ กครอบครั วมีกค
ี่ น ใครบ้ างทีใ่ กล้ชิดกับผู้ป่วย
 เพือ
่ นบ้ านทีใ่ กล้ชิดกับผู้ป่วย
 เพือ
่ นร่ วมงาน เพือ่ นนักเรียนในชั้นเรียนทีใ่ กล้ชิดกับผู้ป่วย
5. จะตรวจชันสูตรทางห้องปฏิบตั ิการได้อย่างไร ?

ควรเก็บอะไรส่ งตรวจบ้ าง?
 จากผู้ป่วยทุกราย หรื อบางราย (จะเลือกอะไร?, ใครดี?)
 จากผู้สัมผัสทุกราย หรื อบางราย (จะเลือกอย่ างไร?, ใครดี?:
สั มผัสกับผู้ป่วยคนไหน?)
 จากสิ่ งแวดล้ อม : อะไร? ตรงไหน? (เกีย
่ วข้ องกับผู้ป่วยอย่ างไร?)
6. เมื่อได้สอบสวนแล้ว ต้องดาเนินการเพื่อควบคุมโรคต่อใคร/
อะไรบ้าง?




ผู้ป่วยทีพ่ บใหม่ : จะรักษาและควบคุมการแพร่ เชื้ออย่ างไร?
ผู้สัมผัส: จะป้องกันไม่ ให้ ป่วยและควบคุมการแพร่ เชื้ออย่ างไร?
สิ่ งแวดล้อม : จะทาลายเชื้อเพือ่ ลดการแพร่ โรคได้ อย่ างไร?
ผู้อนื่ ทีอ่ าจได้ รับเชื้อภายหลัง (ผู้ทเี่ สี่ ยงต่ อโรค) : จะให้ ความรู้ และ/หรือ
ให้ ภูมิคุ้มกันเพือ่ ป้องกันไม่ ให้ ป่วย ได้ อย่ างไร?
7. เมื่อเขียนรายงานการสอบสวน ควรสรุ ปอะไรบ้าง?





การเกิดโรคครั้งนีม้ ีผ้ปู ่ วยกีค่ น, ตายกีค่ น, ผู้สัมผัสกีค่ น?
ตรวจพบเชื้ออะไรบ้ าง เป็ นอัตราส่ วนที่ตรวจพบเท่ าใด : ผู้ป่วย/ผู้
สั มผัส/สิ่ งแวดล้อม
สถานการณ์ ของโรคเป็ นอย่ างไร : มีแนวโน้ มทีจ่ ะพบผู้ป่วยเพิม่ ขึน้
อีกหรือไม่
จะติดตามเฝ้ าระวังโรคในชุมชนอย่ างไร นานแค่ ไหน
ตามข้ อมูลทีไ่ ด้ มาจากการสอบสวน เห็นว่ า จะควบคุม ป้องกันให้ มี
ประสิ ทธิภาพได้ อย่ างไร
หมายเหตุ :
• ควรทาบัญชีรายการ (Line listing) การตรวจวัตถุ
ตัวอย่ างและผู้ป่วยรายอืน่ /ผู้สัมผัสทีค่ ้ นหาพบจะสะดวก
ในการรวบรวมข้ อมูล
แนวทางในการดาเนินงานสอบสวนการระบาด
1. เมื่อใดจึงจะทาการสอบสวนการระบาด
เมื่อเกิดการระบาด (Epidemic/Outbreak)
 เมื่อพบผู้ป่วยด้ วยโรคติดต่ อร้ ายแรง แม้ เพียง 1 ราย เช่ น
อหิวาตกโรค ไข้ กาฬหลังแอ่ น
 เมื่อพบผู้ป่วยทีไ่ ม่ เคยมีมาก่ อนในท้ องถิน
่ แม้ เพียง 1 ราย
 เมื่อพบผู้ป่วยด้ วยโรคซึ่งเคยเกิดการระบาดในท้ องถิน
่ แต่
ควบคุมได้ มาระยะหนึ่งแล้ ว

2. การจะรู ้วา่ มีการระบาดเกิดขึ้นต้องสอบสวน ควรคานึงถึง
ลักษณะอะไรของแหล่งข่าวบ้าง


ใคร/อะไรบ้ าง ที่ถือได้ ว่าเป็ นแหล่งข่ าวที่ดี
 เจ้ าหน้ าทีส
่ าธารณสุ ขตาบล/อาเภอ, ผสส./อสม.
 E.4, Daily record, E.2, รายงานผลการชั นสู ตร
 หนังสื อพิมพ์ , ข่ าวสารจากสื่ อมวลชนอืน
่ ๆ
แหล่งข่ าวอยู่ทไี่ หนบ้ าง
 สานักงานสาธารณสุ ขอาเภอ, สานักงานสาธารณสุ ขจังหวัด
 ห้ องชั นสู ตร
3. เมื่อตรวจสอบข่าว ควรสอบถามอะไรบ้าง






มีผปู ้ ่ วย/ตาย จานวนเท่าใด
ส่ วนใหญ่เป็ นใคร : เพศ อายุ อาชีพ
พบผูป้ ่ วยส่ วนใหญ่เมื่อไร : วันรับรักษา วันที่พบลักษณะการระบาด
ผูป้ ่ วยส่ วนใหญ่ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็ นอะไร
ผลการตรวจชันสูตร พบอะไร
ผลการรักษาขณะได้รับแจ้งข่าว เป็ นอย่างไร
4. การยืนยันการระบาดจะทาได้อย่างไร

เปรี ยบเทียบจานวนผูป้ ่ วยในปี นี้กบั ค่าเฉลี่ยของปี ก่อนๆ
ในช่วงเดียวกัน เช่น ข้อมูลใน E.2 และ Daily record
5. ก่อนลงมือสอบสวนต้องคานึงถึง อะไรบ้าง


มีวตั ถุประสงค์ ทีต่ ้ องการจะรู้อะไร เช่ น
 หาขอบเขตการระบาด เชื้อสาเหตุ แหล่ งโรค
 หาวิธีการถ่ ายทอดโรค
ในการดาเนินการสอบสวน จะทาอะไรบ้ าง อย่ างไรดี เช่ น
 ค้ นหาผู้ป่วยในชุ มชน โดยการสั มภาษณ์
 หาปัจจัยทีเ่ ป็ นสาเหตุของการระบาด โดยการเปรี ยบเทียบ
การได้ รับปัจจัยเสี่ ยงระหว่ างผู้ป่วยและผู้ทไี่ ม่ ป่วย
5. ก่อนลงมือสอบสวนต้องคานึงถึง อะไรบ้าง (ต่อ)


คาจากัดความในการสอบสวนนีม้ ีอะไรบ้ าง
 ผู้ป่วยคือใคร เช่ น ผู้ป่วยหมายถึง ผู้ทม
ี่ ีอาการ 2/3 ของอาการ
ต่ อไปนี.้ ..................โดยมีวนั เริ่มป่ วย ระหว่ างวันที่.........ถึงวันที่
........
 Control คือใคร เช่ น control ได้ แก่ ผู้ทไี่ ม่ มีอาการอยู่ในกลุ่มอายุ
เดียวกันกับผู้ป่วย
จะใช้ วธิ ีการคานวณทางสถิติ อะไรดี

อัตรา อัตราส่ วน สั ดส่ วน
Chi-square test , t-test
 Odds ratio/Relative risk

6. ควรไปพบใครบ้าง และควรรวบรวมข้อมูลอะไร

แพทย์ ผู้รักษา
 เปลีย
่ นแปลงการวินิจฉัยหรือไม่
 ผู้ป่วยทีเ่ ข้ ารั บการตรวจวินิจฉัยและรั บการรั กษาทั้งหมดมีกค
ี่ น
ตายกีค่ น
 ผู้ป่วย/ตาย ทีแ
่ พทย์ ให้ การวินิจฉัยแล้ว มีอาการอะไรบ้ าง ที่
สาคัญ เช่ น
ถ่ ายอุจจาระเป็ นนา้ เกิน 3 ครั้ง 100%
 อาเจียน
90%
 ปวดท้ อง
80%

6. ควรไปพบใครบ้าง และควรรวบรวมข้อมูลอะไร (ต่อ)


สาธารณสุ ขจังหวัด/ศูนย์ ระบาดอาเภอ
 สถานการณ์ ก่อนหน้ านีเ้ ป็ นอย่ างไร
 ความถี่ของการเกิดโรค ช่ วงนีเ้ กินค่ าเฉลีย
่ เดิมไปมากกว่ า 2
เท่ าของค่ าSD, Median หรือไม่
 แนวโน้ มของโรคเป็ นอย่ างไร
หัวหน้ าชุ มชน(กานัน/ผู้ใหญ่ บ้าน/ครูใหญ่ )
 ใครป่ วยบ้ างตาม ตามคาจากัดความ อยู่ทไี่ หน
6. ควรไปพบใครบ้าง และควรรวบรวมข้อมูลอะไร (ต่อ)

ผู้ทเี่ ป็ นผู้ป่วย ตามคาจากัดความ
เพศ อายุ อาชีพ วัน/เวลา และทีอ
่ ยู่เมื่อเริ่มป่ วย
มีอาการอะไรบ้ าง
มีพฤติกรรมอะไรบ้ าง ก่ อนมีอาการป่ วย
7. ตั้งสมมุติฐานอะไรบ้าง
การระบาดเกิดจากแหล่งโรค แบบไหน : แหล่งโรคร่ วม
แหล่งโรคแพร่ กระจาย จาก Epidemic curve
่ ริ เวณไหน : พื้นที่ บริ เวณที่มีอตั รา
 แหล่งโรคน่าจะอยูบ
ป่ วยสูงจาก spot map
 อะไรน่าจะเป็ นสาเหตุของการระบาด : ปั จจัยเสี่ ยง (risk
factor) จาก Agent specific attack rate

8. จะพิสูจน์สมมุติฐานได้อย่างไรบ้าง
ทา Case control study : การระบาดในชุมชนใหญ่
ประชากรมาก
 ทา Retrospective cohort study : การระบาดใน
สถาบันเล็กประชากรน้อย

9. จะยืนยันโดยการตรวจชันสูตรทางห้องปฏิบตั ิการ ได้อย่างไร


ควรเก็บอะไรส่ งตรวจ ส่ งตรวจ
 จากผู้ป่วยทุกราย หรื อบางราย (จะเลือกอย่ างไร ใครดี )
 จาก control ทุกราย หรื อบางราย (จะเลือกอย่ างไร ใครดี
mach กับผู้ป่วยอย่ างไร )
 จากสิ่ งแวดล้ อม : บริ เวณไหน
ส่ งตรวจอะไร ที่ไหน ที่ไหนดี
10. เมื่อสอบสวนแล้ว ต้องดาเนินการเพื่อควบคุมการ
ระบาด ต่อใคร อะไรบ้าง
ผูป้ ่ วยที่คน้ พบทั้งหมด ระหว่างการสอบสวน : จะรักษาและควบคุม
การแพร่ เชื้ออย่างไร
 ผูส
้ มั ผัสของผูป้ ่ วยทุกราย : จะป้ องกันไม่ให้ป่วยและควบคุมการ
แพร่ เชื้ออย่างไร
 สิ่ งแวดล้อม : จะทาลายเชื้อเพื่อลดการแพร่ โรคได้อย่างไร
 ผูท
้ ี่อาจได้รับเชื้อภายหลัง (ผูท้ ี่เสี่ ยงต่อโรค) : จะให้ความรู้และ/หรื อ
ให้ภูมิคุม้ กัน เพื่อป้ องกันไม่ให้ป่วยได้อย่างไร

11. เมื่อเขียนรายงานการสอบสวนการระบาด ควรสรุ ปอะไรบ้าง
การระบาดครั้งนี้มีผปู้ ่ วย/ตาย กี่คน
 การระบาดเริ่ มตั้งแต่เมื่อไร (ถึงเมื่อไร)
 ผูป
้ ่ วย/ตาย เป็ นใครบ้าง
 อะไรเป็ น means / vectors ของการระบาด
่ ี่ไหน จากข้อมูลการสอบสวน
 Source / reservoir อยูท
 เชื้อ / agent อะไร และผลการชันสู ตร

11. เมื่อเขียนรายงานการสอบสวนการระบาด ควรสรุ ปอะไรบ้าง(ต่อ)
แนวโน้มของสถานการณ์การระบาดเป็ นอย่างไร (จาก
Epidemic curve)
 จะติดตามเฝ้ าระวังอย่างไร นานเท่าใด ประมาณ 2 เท่า
ของระยะฟักตัวของโรค
 จากข้อมูลการสอบสวนเห็นว่า การควบคุม/ป้ องกัน ที่
มีประสิ ทธิภาพควรประกอบด้วยอะไรบ้าง
