Transcript ppt - FETP Thailand

การสอบสวนการระบาดของโรคไวรัสตับอักเสบเอ
อ.คลองใหญ่ จ.ตราด
ตุลาคม 2553- กุมภาพันธ์ 2554
นพ.ธนพล หวังธีระประเสริฐ
นพ.เอกชัย ยอดขาว
นพ.โรม บัวทอง
1 ข
สำนักระบำดวิทยำ กรมควบคุมโรค กระทรวงสำธำรณสุ
ความเป็ นมา
• สำนักระบำดวิทยำได้ รับแจ้ งจำกสำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดตรำดใน
วันที่ 28 ธันวำคม 2553 ว่ำมีกำรระบำดของโรคไวรัสตับอักเสบเอ
ที่อ.คลองใหญ่ จ.ตรำด
• พบผู้ป่วยสงสัยว่ำติดเชื ้อไวรัสตับอักเสบเอทังหมด
้
9 รำย (2 กลุม่
ก้ อน) ในระหว่ำงปลำยเดือนพฤศจิกำยนถึงเดือนธันวำคม 2553
(ค่ำมัธยฐำน 5 ปี ย้ อนหลังในช่วงเดียวกันมี 4 รำย)
• ทีม SRRT ของสำนักระบำดวิทยำ สำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดตรำด
สำนักงำนป้องกันควบคุมโรคที่ 3 จังหวัดชลบุรี และโรงพยำบำลคลอง
ใหญ่ จ.ตรำด ได้ ร่วมกันสอบสวนโรคตังแต่
้ 28 ธันวำคม 2553 ถึง
17 กุมภำพันธ์ 2554
2
จุดประสงค์ การสอบสวน
1.เพื่อยืนยันและดูขอบเขตของกำรระบำด
2.เพื่อหำแหล่งโรคและปั จจัยเสี่ยงของกำรติดเชื ้อ
3.เพื่อให้ คำแนะนำในกำรป้องกันควบคุมโรค
3
วิธีการสอบสวนโรค
4
การศึกษาเชิงพรรณนา
• ทบทวนสถำนกำรณ์ของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอที่อ.คลองใหญ่
จ.ตรำด
• ทบทวนเวชระเบียนของผู้ป่วยที่วินิจฉัยว่ำเป็ นไวรัสตับอักเสบเอ
ไวรัสตับอักเสบบี ตับอักเสบ และตัวเหลืองตำเหลือง
• ค้ นหำผู้ป่วยเพิ่มเติมในบ้ ำนเดียวกันและในเพื่อนบ้ ำนใกล้ เคียง
• สัมภำษณ์ผ้ ปู ่ วยแต่ละรำยโดยใช้ แบบสอบถำมที่สร้ ำงขึ ้นเอง
5
นิยามผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอ
• ผู้ป่วย
–ผู้ป่วยสงสัย
• ผู้อำศัยในอ.คลองใหญ่ จ.ตรำดและมีอำกำรตัวเหลืองตำเหลือง
ตังแต่
้ 26 กันยำยน 2553 ถึง 17 กุมภำพันธ์ 2554
• ไม่ได้ ป่วยจำกโรคอื่นๆ (ที่ทำให้ เหลืองได้ ) โดยมีผลทำง
ห้ องปฏิบตั ิกำรยืนยันชัดเจน
–ผู้ป่วยยืนยัน
• ผู้ป่วยสงสัยที่แอนติบอดี IgM ต่อเชื ้อไวรัสตับอักเสบเอให้
ผลบวก
6
การศึกษาสิ่ งแวดล้อม
• ตลาดขายอาหารทะเล ที่อ.คลองใหญ่
– สารวจแหล่ งที่มาของอาหารทะเล
– สัมภาษณ์ ผ้ ูขาย
• โรงงานนา้ ดื่มและนา้ แข็ง (โรงงานก.)
– สารวจกระบวนการผลิตนา้ ดื่มและนา้ แข็งของโรงงาน
– ค้ นหาขัน้ ตอนการผลิตที่อาจมีการปนเปื ้ อน
– สัมภาษณ์ คนงานและเจ้ าของโรงงาน
7
การศึกษาทางห้ องปฏิบัติการ
• แหล่งของเชื ้อที่พบบ่อย ได้ แก่
– อำหำรทะเล
– น ้ำดื่มและน ้ำแข็ง
– นำทดสอบหำ RNA ของเชื ้อไวรัสตับอักเสบเอโดยวิธี PCR
• ทดสอบหำแอนติบอดี IgM ต่อเชื ้อโดยชุดทดสอบแบบไว (Rapid test)
• หำระดับภูมิค้ มุ กัน
– ทดสอบแอนติบอดี IgM และ IgG ในซีรั่มที่เจำะเก็บมำได้ โดยวิธี enzyme
linked immunofluorescent assay (ELFA)
– ผู้ที่มีภมู ิค้ มุ กันหมำยถึง ผู้ที่แอนติบอดี IgM ให้ ผลลบและแอนติบอดี IgG ให้
ผลบวก
– ผู้ที่ไม่มีภมู ิค้ มุ กันหมำยถึง ผู้ที่แอนติบอดี IgM ให้ ผลลบและแอนติบอดี IgG
ให้ ผลลบ
8
การศึกษาเชิงวิเคราะห์
• กำรศึกษำ case-control แบบจับคู่
(Matched case-control study)
– ผู้ป่วย: ผู้ไม่ป่วย = 1:4
– ผู้ป่วย หมำยถึงผู้ที่แอนติบอดี IgM ให้ ผลบวก
– ผู้ไม่ป่วย หมำยถึง ผู้ที่แอนติบอดี IgM และ IgG ให้ ผลลบ
– จับคูโ่ ดยอำยุของผู้ไม่ป่วยแตกต่ำงจำกผู้ป่วยไม่เกิน 10 ปี
9
การเลือกผู้ไม่ ป่วย
ค้ นหา
• สุม่ ตัวอย่ำงแบบง่ำย (Simple
random sampling) จำก
แฟ้มครอบครัว
•อยู่ในหมู่เดียวกัน
สัมภาษณ์
• สำมำรถสัมภำษณ์ได้
• ถ้ ำไม่สำมำรถสัมภำษณ์ได้ จะหำผู้ไม่
ป่ วยจำกบ้ ำนใกล้ กบั ผู้ป่วยที่สดุ โดย
เรี ยงลำดับซ้ ำยไปขวำ
ผู้ไม่ ป่วยหมายถึง
การทดสอบแอนติบอดี
•แอนติบอดี IgM ให้ ผลลบ
•แอนติบอดี IgG ให้ ผลลบ
•ขอเจำะเลือดเพื่อทดสอบ
แอนติบอดี
10
ผลการศึกษา
11
แผนภาพแสดงประชากร(ผู้ป่วย)ศึกษา
8 ราย
จากการค้ นหาผู้ป่วยเพิ่ม
10 ราย
จากเวชระเบียน
18 ราย
ผู้ป่วยสงสัย
13 ราย
ผู้ป่วยยืนยัน
การศึกษาเชิงพรรณนา
การศึกษาเชิงวิเคราะห์
12
การศึกษาเชิงพรรณนา (ผู้ป่วย 18 ราย)
• อำยุ ค่ำมัธยฐำน 31ปี (ช่วงระหว่ำง 11-69 ปี )
– ผู้ใหญ่ (อำยุมำกกว่ำ 15 ปี ) มี 83%
• เพศชำย 7 รำย หญิง 11 รำย
• อำชีพ
- แม่บ้ำน 29%,
- รับจ้ ำง 17%,
- ค้ ำขำย 17%,
- นักเรี ยน 17%,
- ตำรวจ 5%
- ครู 5%
- ประมง 5%
- พระ 5%
• สัญชำติ (ไทย: กัมพูชำ) คือ 5:1
• พบผู้ป่วย 4 กลุม่ ก้ อน
13
อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอ (18 ราย) อ.คลองใหญ่
กันยายน 2553- กุมภาพันธ์ 2554
อาการหรืออาการแสดง
เหลือง
อ่ อนเพลีย
ไข้
เบื่ออาหาร
คลื่นไส้
อาเจียน
ปวดกลางท้ อง
ปวดท้ องด้ านขวาบน
ปั สสาวะดา
0.0%
เปอร์ เซนต์
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
14
อัตราป่ วยต่ อแสนประชากรของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอ (18 ราย) แยกตามกลุ่มอายุ
อ.คลองใหญ่ กันยายน 2553- กุมภาพันธ์ 2554
อัตราป่ วยต่ อแสนประชากร
180
168
160
140
120
99
100
80
60
50
49
34
40
20
0
0-15
16-25
26-35
36-45
>45
กลุ่มอายุ
15
วันเริ่มป่ วยของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอ (18 ราย) แยกตามตาบล
อ.คลองใหญ่ กันยายน 2553- กุมภาพันธ์ 2554
จานวนผู้ป่วย
6
ไม้ รูด
5
หาดเล็ก
4
คลองใหญ่
3
2
1
0
วันเริ่มป่ วย
16
ปัจจัยเสี่ ยงของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอ (18 ราย)
อ.คลองใหญ่ กันยายน 2553- กุมภาพันธ์ 2554
ปั จจัยเสี่ยง
ทานอาหารนอกบ้ าน
85%
ทานผักดิบ
75%
ดื่มนา้ ที่ผลิตในอ.คลองใหญ่
83% จาก
โรงงานก.
72%
ทานนา้ แข็ง
71%
ทานอาหารทะเลดิบ
38%
ทานไอศครี ม
27%
0%
20%
เปอร์ เซนต์
40%
60%
80%
100%
17
การกระจายของนา้ ดืม่ และนา้ แข็งทีผ่ ลิตในท้ องถิ่น อ.คลองใหญ่
• น ้ำดื่ม
– โรงงำน ก: ต.คลองใหญ่, ต.ไม้ รูด, ต.หำดเล็ก
–
–
–
–
–
โรงงำน ข : ต.คลองใหญ่
โรงงำน ค : ต.คลองใหญ่, ต.หำดเล็ก
โรงงำน ง : ต.คลองใหญ่, ต.หำดเล็ก
โรงงำน จ : ต.หำดเล็ก
โรงงำน ฉ : ต.คลองใหญ่, ต.หำดเล็ก
• น ้ำแข็ง
– โรงงำน ก: ต.คลองใหญ่, ต.ไม้ รูด, ต.หำดเล็ก
– โรงงำน ช : ต.คลองใหญ่, ต.หำดเล็ก
– โรงงำน ซ: ต.คลองใหญ่, ต.ไม้ รูด, ต.หำดเล็ก
– โรงงำน ฌ: ต.คลองใหญ่, ต.ไม้ รูด, ต.หำดเล็ก
18
การสารวจอาหารทะเล
• อำหำรทะเลส่วนใหญ่ในอ.คลองใหญ่ ส่งมำจำกตลำดมหำชัย
จ.สมุทรสำคร และตลำดหำดเล็ก ต.หำดเล็ก ซึง่ เป็ นตลำด
ชำยแดนไทยกัมพูชำ
• อำหำรทะเลที่ตลำดหำดเล็กนำมำจำกท่ำเรื อที่ตงอยู
ั ้ ใ่ กล้ ตลำด
รวมถึงนำมำจำกประเทศกัมพูชำ
• หอยนำงรม*เป็ นอำหำรทะเลที่พบว่ำเป็ นแหล่งโรคของกำร
ระบำดของไวรัสตับอักเสบเอมำกที่สดุ (ในกำรศึกษำครัง้ ก่อน)
นำส่งมำจำกประเทศกัมพูชำ
* Bialek SR, George PA, Xia GL, Glatzer MB, Motes ML, Veazey JE, et al. Use of molecular epidemiology to confirm a
19
multistate outbreak of hepatitis A caused by consumption of oysters. Clin Infect Dis2007 Mar 15;44(6):838-40.
การสารวจโรงงานก.
20
การสารวจโรงงานก.
21
การศึกษาทางห้ องปฏิบัติการ
• น ้ำดื่มจำกโรงงำนก. ตรวจพบเชื ้อ (RNA) ไวรัสตับอักเสบเอ
• ไม่พบเชื ้อ (RNA) ไวรัสตับอักเสบเอจำกน ้ำดื่มหรื อน ้ำแข็งจำก
โรงงำนอื่นๆ
• ไม่พบเชื ้อ (RNA) ไวรัสตับอักเสบเอในหอยนำงรม ปู
ปลำหมึก และปลำจำกตลำดหำดเล็ก
• คนงำน 4 คนจำก 6 คนของโรงงำนก. ตรวจพบแอนติบอดี
IgMโดยชุดทดสอบแบบไว (Rapid test) แต่ให้ กำรตรวจ
ยืนยันให้ ผลลบ
22
สั ดส่ วนของผู้มีภูมิคุ้มกันต่ อโรคไวรัสตับอักเสบเอในคนไทยแยกตามกลุ่มอายุ
(กลุ่มผู้ป่วยและผู้ไม่ ป่วยรวม 70 ราย)
กลุ่มอายุ
มีภูมคิ ้ ุมกัน
ไม่ มีภูมคิ ้ ุมกัน สัดส่ วนของผู้มีภูมคิ ้ ุมกัน
0-10
0
7
0%
11-20
1
17
6%
21-30
7
11
39%
31-40
6
3
67%
41-50
8
2
80%
>50
8
0
100%
Total
30
40
43%
23
แผนภาพแสดงประชากรการศึกษาเชิงวิเคราะห์ ท้งั หมด 44 ราย
ผู้ป่วย
18 ราย
ผู้ไม่ ป่วย
52 ราย
28 ราย
5 ราย
IgM ให้ ผลลบ
IgG ให้ ผลบวก
13 ราย
IgM ให้ ผลบวก
(ผู้ป่วยยืนยัน)
ผู้ป่วย
34 รำย
ไม่ได้ สมั ภำษณ์
IgM ให้ ผลลบ
IgG ให้ ผลบวก
ผู้สัมผัส
44 ราย
24 ราย
IgM ให้ ผลลบ
IgG ให้ ผลลบ
7
IgM ให้ ผลลบ
IgG ให้ ผลลบ
และได้ สมั ภำษณ์
• Conditional logistic regression
• อัตราส่ วนผู้ป่วยต่ อผู้ไม่ ป่วยตัง้ แต่ 1:1 ถึง 1:4
ผู้ไม่ ป่วย
24
การศึกษาปัจจัยเสี่ ยง: conditional logistic regression (13 คู่)
การวิเคราะห์ ปัจจัยเดียว
การวิเคราะห์ หลายปั จจัย
ปั จจัยเสี่ยง
Matched odds
ratio (OR)
95%CI
Adjusted Odds
ratio (OR)
95%CI
ผลิตภัณฑ์ นา้ *
จากโรงงานก.
5.30
1.08, 26.09
5.69
1.01, 32.03
การทานอาหาร
นอกบ้ าน
5.17
0.61, 43.82
6.38
0.57, 71.51
นา้ จากโรงงานข.
1.66
0.21, 12.8
1.81
0.08, 42.73
*ผลิตภัณฑ์น ้ำ = น ้ำ + น ้ำแข็ง
วิจารณ์ ผลการศึกษา(1)
• กำรระบำดของโรคไวรัสตับอักเสบเอ ที่อ.คลองใหญ่ ส่วนมำก
เกิดในกลุม่ ผู้ใหญ่ (83%)
• กำรพบผู้ป่วยเป็ นกลุม่ ก้ อนในครอบครัวเดียวกันอำจเกิดจำก
กำรติดเชื ้อจำกแหล่งเดียวกันเช่น อำหำรหรื อน ้ำที่ปนเปื อ้ น
• กำรพบผู้ป่วยในทัง้ 3 ตำบลของอ.คลองใหญ่ทำให้ คิดถึงแหล่ง
รังโรคที่แพร่กระจำยไปในทัง้ 3 ตำบลได้ เช่น อำหำรหรื อน ้ำที่
ปนเปื อ้ น
• กรำฟกำรระบำดแสดงลักษณะกำรระบำดแบบแหล่งโรคร่วม
(common source outbreak)
26
วิจารณ์ ผลการศึกษา(2)
• ผลกำรศึกษำเชิงพรรณนำ ผลกำรศึกษำเชิงวิเครำะห์ และกำรพบเชื ้อไวรัส
ตับอักเสบเอในน ้ำดื่มบ่งชี ้ว่ำน ้ำดื่มที่ปนเปื อ้ นเป็ นปั จจัยเสี่ยงของกำร
ระบำดครัง้ นี ้
• น ้ำดื่มที่ปนเปื อ้ นอำจมีจำนวนไม่มำกเนื่องจำกพบผู้ป่วยจำนวนน้ อย และ
ระบบกำรผลิตน ้ำของโรงงำนก. เป็ นระบบปิ ด
• สำเหตุของกำรปนเปื อ้ นเชื ้อไวรัสในน ้ำดื่มของโรงงำนก.น่ำจะมำจำก
สุขอนำมัยที่ไม่ดี
• อัตรำป่ วยที่สงู ที่สดุ ในกลุม่ อำยุ 26-35 ปี อธิบำยได้ จำกสัดส่วนภูมิค้ มุ กัน
ต่อโรคไวรัสตับอักเสบเอที่ต่ำในคนไทยอำยุน้อยกว่ำ 30 ปี
27
การปรับปรุงสุ ขอนามัยในโรงงาน
• เพิ่มถังล้ ำงเท้ ำ(น ้ำผสมคลอรี น) ก่อนเข้ ำห้ องเย็นเก็บน ้ำแข็ง
• วำงแผนปรับปรุงระบบกำรระบำยน ้ำของโรงงำนเพื่อไม่ให้ มีน ้ำขัง
• เข้ มงวดให้ คนงำนสวมถุงมือ รองเท้ ำยำง และล้ ำงมือทุกครัง้ ก่อนเข้ ำ
ปฏิบตั ิงำน
28
ข้ อจากัดการศึกษา
• กำรหำกลุม่ ผู้ไม่ป่วยที่มีอำยุมำกทำได้ ยำก ทำให้ มีจำนวนผู้
ไม่ป่วยน้ อยกว่ำที่วำงแผนไว้ ในกำรศึกษำเชิงวิเครำะห์
• กำรสอบสวนโรคและกำรเก็บเลือดส่งตรวจที่ล้ำช้ ำทำให้ ไม่
สำมำรถยืนยันกำรติดเชื ้อได้ ในผู้ป่วยบำงรำย (ตรวจไม่พบ
แอนติบอดี IgM)
• ข้ อมูลที่ได้ รับจำกเจ้ ำของโรงงำนก.อำจไม่ครบถ้ วนหรื อไม่
เป็ นควำมจริ งทังหมด
้
29
คาแนะนา
• ควรปรับปรุงระบบทำควำมสะอำดและระบบกำจัดเชื ้อใน
โรงงำนก.
• ควรปรับปรุงระบบระบำยน ้ำและระบบกำจัดสิ่งปฏิกลู ในโรงงำน
ก. เพื่อลดกำรปนเปื อ้ นเชื ้อโรคลงไปในน ้ำดื่ม
• ควรฉีดวัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบเอให้ คนงำนในโรงงำน
น ้ำดื่มที่มีสขุ อนำมัยไม่ดี
• ควรมีกำรตรวจหำแบคทีเรี ย coliform เป็ นประจำเพื่อดูกำร
ปนเปื อ้ นอุจจำระในน ้ำดื่ม
30
สรุปผลการศึกษา
• มีกำรระบำดของโรคไวรัสตับอักเสบเอในอ.คลองใหญ่ จ.
ตรำดในช่วงตุลำคม 2553 ถึง มกรำคม 2554
• แหล่งรังโรคมำจำกน ้ำดื่มที่ปนเปื อ้ นเชื ้อจำกโรงงำนก.
• ควรปรับปรุงระบบระบำยน ้ำและระบบกำจัดสิง่ ปฏิกลู ใน
โรงงำนก.เพื่อป้องกันกำรปนเปื อ้ นและกำรระบำดที่อำจ
เกิดขึ ้นได้ อีกในอนำคต
31
กิตติกรรมประกาศ
•
•
•
•
•
ขอขอบคุณสำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดตรำด
โรงพยำบำลคลองใหญ่ จ.ตรำด
สำนักงำนป้องกันควบคุมโรค 3 จังหวัดชลบุรี
สำนักงำนสำธำรณสุขอำเภอคลองใหญ่
พญ.โมไนยำ พฤทธิภำพย์ คุณศจิตำ เอี่ยมวิไล คุณนิสำ เทียนชัย คุณ
หัทยำ กำญจนสมบัติ คุณสุรีย์ เต็มศิริพนั คุณทรงวิทย์ ภิรมภักดิ์
• อำจำรย์และเพื่อนๆ ทุกท่ำนที่ FETP
32
ขอบคุณครับ
33