Transcript External Audit in HPH น.พ.ชลทิศ อุไรฤกษ์กุล 18 – 19 พ.ย.52

External Audit in HPH
น.พ.ชลทิศ อุไรฤกษ์กล
ุ
18 – 19 พ.ย.52
กำหนดกำร
วันที่ 17 ก.พ.53
1. ให ้รู ้หลักการทั่วไปของการ Audit
2. ให ้รู ้กระบวนการรับรองแบบ External Audit (เน ้น
่ ระบวนการพัฒนาตาม
กระบวนการรับรอง ไม่ใชก
มาตรฐาน HPH)
3. ฝึ กปฏิบต
ั ใิ นการทา Check List ของแต่ละ
องค์ประกอบ
วันที่ 18 ก.พ. 53
1. ฝึ กปฏิบต
ั ก
ิ ารประเมินเพือ
่ รับรอง HPH ที่ ร.พ.บางปะ
กง
วันที่ 19 ก.พ..53
1. อภิปรายสรุป ภายหลังการไป External audit
้
1.หลักกำรทัวไปของกำร
Audit
่
่
ผู ท
้ เกี
ี่ ยวข้
องในเรือง
External Audit
ผู ้ทีเ่ กีย
่ วข ้อง
Standard
Body
Accreditatio
n Body
Certify Body
(CB)
หน่วยงานที่
ขอรับการ
บทบาทหน ้าที่
กาหนดมาตรฐาน โดยการมีสว่ นร่วม
ี
จากผู ้มีสว่ นได ้สว่ นเสย
ประเมิน Certify body
ประเมินหน่วยงานทีข
่ อรับการประเมิน
พัฒนาองค์กรให ้สอดคล ้องกับ
และขอรับกาประเมินตามมาตรฐาน
ควำมแตกต่ำงระหว่ำง Internal &
External Audit
Auditors
จุดเน ้น
External Audit
Internal Audit
บุคคลภายนอก
องค์กร ทีเ่ ป็ นอิสระ
ไม่มส
ี ว่ นได ้สว่ น
Compliance
Audit เพือ
่ ดูวา่
จัดการสอดคล ้อง
มาตรฐาน
บุคคลภายใน
ทีไ่ ม่ได ้ขึน
้ กับ
หน่วยงานที่ Audit
Compliance
Audit และ
Performance
Audit เพือ
่ CQI
ระบบจัดการ
ควำมแตกต่ำงระหว่ำง กำรพัฒนำ
กับ External Audit
การพัฒนา
(Consultant)
วัตถุประสง ไปพัฒนา แนะนา
หรือ Coaching
หน่วยงานในการ
ดาเนินการให ้
สอดคล ้องกับ
มาตรฐาน
External Audit
ไปตรวจประเมินว่า
ระบบจัดการ
(คุณภาพ/
สงิ่ แวดล ้อม)
สอดคล ้องกับ
มาตรฐานทีก
่ าหนด
วันประเมินจึงต ้อง
สวมบทบาทของ
คุณสมบัตข
ิ อง Auditors
1. คุณสมบัตเิ ฉพาะ มองเชงิ ระบบมากกว่าประเด็น
ปลีกย่อย ฟั งมากกว่าพูด คุมสถานการณ์อยู่
บุคลิกภาพดี
2. กติกามรรยาทของ Auditors
–
–
ห้ำมนำควำมลับของหน่ วยงำนทีร่ ับตรวจไป
เปิ ดเผย ถ ้าจะนาไปเปิ ดเผยต ้องได ้รับอนุญาตและ
เปิ ดเผยในสงิ่ ทีด
่ ข
ี ององค์กร
ไม่รับสงิ่ ของ หรือการอานวยความสะดวก เกิน
สมควร
3. เตรียมตัวหรือทาการบ ้านมาดี
4. ผ่านการอบรม
Quality Assurance กับ
Quality Control
Quality
Control
การตรวจสอบ
การรับรอง
Quality
Assurance
ตรวจสอบ End ตรวจสอบทัง้
Product ว่าผ่าน ตัง้ แต่ ระบบ
หรือไม่
จัดการ การผลิต
ระบบสนับสนุน
ถึง End
Product
เป็ นการรับรอง
2.กระบวนกำรร ับรอง
สรุปกระบวนกำรร ับรอง
1. การเตรียมการก่อนออกประเมิน
2. ขัน
้ ตอนวันประเมินในพืน
้ ที่ (Site visit)
3. ขัน
้ ตอนหลังการประเมิน (After Action
Review)
1.กำรเตรียมกำรก่อนออก
ประเมิน
1. การวางแผนในภาพรวมก่อนออกประเมิน
ี
2. การสร ้างผู ้ประเมินมืออาชพ
3. การ Standardized Auditors ก่อนออก
ประเมิน
ึ ษาเอกสารและทา check list ก่อน
4. การศก
ออกประเมิน
กำรวำงแผนในภำพรวมก่อน
ออกประเมิน
1. ใครรับผิดชอบทีจ
่ ะดูในภาพรวม และผู ้รับผิดชอบมี
Authority เพียงพอหรือไม่
2. ขัน
้ ตอนในการยืน
่ ขอรับการประเมิน และระบบในการ
ประสานงาน ระยะเวลาของแต่ละขัน
้ ตอน
3. เอกสารทีต
่ ้องการให ้โรงพยาบาลทีย
่ น
ื่ ขอประเมินสง่ ให ้
ผู ้ประเมินรวมถึง Format ของเอกสารต่างๆ
4. ระบบในการวางตัว Auditors และจานวน auditors
5. ขัน
้ ตอนการประเมินจริงในวันประเมิน
6. Scoring System และ Decision making ว่าผ่านไม่
้
ผ่าน ใชเกณฑ์
อะไร
7. ระบบรายงานภายหลังการประเมิน
กำรเตรียมกำรและ
กำรศึกษำข้อมู ล
1. มอบหมายผู ้ประเมิน
2. Lead Auditor , Auditors
ึ ษาเอกสาร (Desk Study) ดู 3 C
3. การศก
(Context , Comply, Core Value)
่ รพ.หัวหิน เป็ น ร.พ.ทีโ่ ตเร็วจาก รพช.
1. Context เชน
เป็ น รพท.ขนาด 200 เตียงทีเ่ ป็ น Excellence
Center ด ้าน heart & Trauma
2. Comply to Standard ดู Approach เพือ
่ รองรับ
แบบประเมินตนเอง ว่าครอบคลุมข ้อกาหนดพืน
้ ฐาน
(Basic Requirement) เป็ นอย่างน ้อยหรือไม่
3. Core Value
4. การทา check List
กำรดู 3 C
การ Built in
ระบบคุณภาพอืน
่
เข ้ากับระบบคุณภ
หลัก
Context
จาก
1.Hospital
Profile
Web site
2.KPI
ตรวจ
ราชการ
แบบประเมินตนเอง
แบบประเมินตนเอง
Context
ดูจาก
1. Hospital Profile + Web Site (ถ ้า
มี)
2. KPI ของสานักตรวจราชการของปี
นัน
้
วิสย
ั ทัศน์
ศูนย์บริการสุขภาพทีม
่ ค
ี ณ
ุ ภาพเป็ นเลิศด ้าน
บริการอุบต
ั เิ หตุและโรคหัวใจฉุกเฉินในเขต
5 และเป็ นโรงพยาบาลสมทบด ้านการผลิต
แพทย์และพัฒนาบุคลากร
พันธกิจ
1.
2.
3.
4.
5.
พัฒนาโรงพยาบาลให ้มีความพร ้อมในการถวาย
การแพทย์แด่องค์พระบาทสมเด็จพระเจ ้าอยูห
่ วั สมเด็จ
ิ น
พระนางเจ ้าฯพระบรมราชน
ี าถ ตลอดจนพระบรมวงศา
นุวงศ ์
พัฒนาขีดความสามารถและคุณภาพการรักษาพยาบาล
แบบองค์รวม ผสมผสาน ทุกระดับครอบคลุมทัง้
เครือข่ายบริการ
่ งั คมสุขภาวะ
สง่ เสริมการมีสว่ นร่วมจากทุกภาคสว่ นสูส
ี ให ้สอดคล ้อง
พัฒนาระบบบริการจัดการแบบมืออาชพ
กับหลักการบริหารจัดการบ ้านเมืองทีด
่ ี
เป็ นหน่วยบริการสมทบในการผลิตบุคลากรทางการ
แพทย์และสาธารณสุข
6. บุคลากรมีความสุขและมีเกียรติภม
ู ิ
KPI สำนักตรวจรำชกำรใน
้
ปี นัน
Diseases
Approach
NCD
CD
Age Group
แม่และ
วัยรุน
่
ผู ้สูงอายุ
0301DM, 0304
0306
0309
0310
HT.
TB
แม่ตา
ใช ้
LTC
ย
ถุงยา
Tea
CVD 0305
Foo 0307
(%
0302 Ca
d
Perin
สมาช ิ
Cx
Pois
atal
กTo
0303 ฆ่า
Context
Core Value
1.Visionary Leader
2.Focus on Future
่ ม
3.สร ้างนาซอ
4.Customer Focus
5.Management by fact
6.Innovation.
7.Value Staff
8.Agility
9.Organization Learning
10.System Perspective.
11.Social Responsibility.
Standard
Core Value
ADLI ในองค ์ประกอบ
กระบวนกำร 1-6
• Approach กิจกรรม / มาตรการเพือ
่ รองรับ
มาตรฐาน (แบบประเมินตนเอง) Key word
ครบถ้วน เหมำะสมเวลำนำไปปฎิบต
ั ิ
• Deploy ความสมบูรณ์ (ทัง้ กว ้างและลึก) ของ
การปฏิบต
ั ต
ิ าม Approach นัน
้ ๆ Key word
สม่ำเสมอ ครอมคลุมทุกหน่ วยงำน
• Leaning เน้นกำรใช้ขอ
้ มู ล ใช้กระบวนกำร
PDCA ในกำร CQI ใช ้ KM ผลลัพธ์ของ
Learning คือเกิดนวัตกรรมอย่างกว ้างขวางทัว้ ทัง้
องค์กร
• Integrate ดูใน 2 ประเด็น
– Alignment ควำมสอดคล้องของแผนงำน/เงิน/คน
Approach กับ Deploy
,Learning ,Integration
ึ ษาก่อนลงพืน
• Approach ศก
้ ที่
– ระดับพืน
้ ฐาน คะแนน 2
– ระดับโดยรวม คะแนน 3
– ระดับครบถ ้วน คะแนน 4,5
• Deploy ให ้ไปดูการปฏิบัตจิ ริงในพืน
้ ที่
– Deploy ตาม Approach ได ้สมา่ เสมอ ครอบคลุมมาก
น ้อยเพียงไร
• Deploy แล ้ว แต่ครอบคลุมไม่ถงึ เครึง่
คะแนน 2
• Deploy แล ้ว แต่ครอบคลุมในทุกพืน
้ ทีส
่ ว่ นใหญ่ให ้ 3
• Deploy แล ้ว แต่ครอบคลุมหมด ยังมี gap คะแนน 4 ไม่ม ี
Gap ให ้ 5
Learning & Integration
• Learning
– ถ ้ามีการ Evidence base มี PDCA ให ้คะแนน 2
– ถ ้ามีการ Evidence base มี PDCA มี KM มีนวัตกรรมในบาง
พืน
้ ที่ คะแนน 3
– ถ ้ามีการ Evidence base มี PDCA มี KM มีนวัตกรรมในพืน
้ ที่
สว่ นใหญ่ คะแนน 4 ถ ้ามีนวัตกรรมทุกพืน
้ ทีใ่ ห ้ 5
• Integration
– มี Alignment ไปสู่ เป้ าประสงค์องค์กร เริม
่ Integrate ให ้ 2
– มี Alignment & มี Integration คะแนน 3
– มี Integration ได ้ดี จาก KPI องค์กร  personal KPI คะแนน
4
ใหได้ประเมิ
นเในภาพรวมของแต่
ละ Categori
– มีADLI
Integration
้ดีอย่างดี
ลิศ คะแนน 5
กำรประเมินในองค ์ประกอบ
ผลลัพธ ์
• ดูใน 4 เรือ
่ งคือ
– Coverage ความครอบคลุมของเครือ
่ งชวี้ ด
ั (บุคลากร ผู ้รับบริการ
ชุมชน)
– Performance
– Trend เทียบกับอดีต
– Comparison กับองค์กรทีม
่ ล
ี ก
ั ษณะใกล ้เคียง แต่ benchmark
เทียบกับ Best practice
• การให ้คะแนน
– Good Coverage & Good Trend แต่ยงั ไม่ good performance
คะแนน 2
– Good Coverage & Good trend & Performance คะแนน 3
– Good Coverage & Good trend & Performance และ
Benchmark สว่ นใหญ่อยูใ่ นระดับ Top 3 ให ้คะแนน 4,5
กำรประยุกต ์ Result
• มีการกาหนด เครือ
่ งชวี้ ด
ั ทีเ่ หมาะสมกับ
บริบทขององค์ประกอบที่ 4-6 มีการเก็บ
ข ้อมูลตามเครือ
่ งชวี้ ด
ั และมีอย่างน ้อย 1 ตัว
ของแต่ละองค์ประกอบที่ 4-6 ทีม
่ ี Good
Trend หรือ performance ให ้ 2
• มีการกาหนด เครือ
่ งชวี้ ด
ั ทีเ่ หมาะสมกับ
บริบทขององค์ประกอบที่ 4-6 มีการเก็บ
ข ้อมูลตามเครือ
่ งชวี้ ด
ั และมีมากกว่า 1 ตัว
ของแต่ละองค์ประกอบที่ 4-6 ทีม
่ ี Good
Human Error หรือ
System Error
• ถ ้าสว่ นใหญ่ทาถูก มีผู ้ปฏิบต
ั ส
ิ ว่ นน ้อยทีท
่ า
ผิด น่าจะเป็ น Human Error
• ถ ้าสว่ นใหญ่ทาไม่ถก
ู มีผู ้ปฏิบต
ั ส
ิ ว่ นน ้อยที่
ทาถูก น่าจะเป็ น System Error
กำรออก Suggestion
• จากผลทีพ
่ บ (Finding) ให ้หา Root Cause
ว่าเกิดจากอะไร
• การ suggestion ให ้ Suggestion ในสว่ น
่ พบมีการ Transfer ขยะผิดใน
ของเหตุ เชน
หลายตึก เมือ
่ ถามว่ามีคม
ู่ อ
ื ให ้ปฏิบต
ั ิ
เหมือนๆกันหรือไม่ ถ ้ามี ถามว่ามีการอบรม
หรือไม่ ถ ้าไม่ม ี แสดงว่าเหตุน่าจะเกิดจาก
ิ ธิภาพ การ
การอบรมทีม
่ ป
ี ระสท
Suggestion ให ้ Suggestion เหตุ คือ ควร
้
2.ขันตอนในกำรประเมิ
นใน
้ ่
พืนที
1.
2.
การพบผู ้บริหารและการทบทวนเอกสาร (Document
Review)
ขัน
้ ตอนในการประเมิน
1.
2.
3.
4.
3.
Open Meeting (Lead Auditor) เพือ
่ แจ ้งวัตถุประสงค์
แนะนาผู ้ประเมิน และนัดแนะเวลาการ Closed Meeting (10
ั ้ ๆ (ไม่เกิน 50 นาที)
นาที) ฟั งบรรยายสรุปอย่างสน
การแบ่งทีมเพือ
่ ลงประเมิน (Auditors + Lead )
การสรุปของ Auditors หลังการประเมิน Scoring system
ิ เบือ
& การตัดสน
้ งต ้น
Closed Meeting (Lead Auditor) บอก Finding ยัง
ิ (ไม่เกิน 30 นาที)
ไม่ได ้บอกผลการตัดสน
การเขียนรายงานหลังการประเมิน
กำหนดกำรในวันประเมิน
หน้ำ II -10
วิธก
ี ารในการประเมิน เป็ นไปตามระเบียบปฏิบต
ั ก
ิ ารประเ
กระบวนการโรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพ SP-HPH-01
ตัวอย่ำง After Action Review
ภำยหลังกำรประเมิน
กิจกรรม กำรพบผู บ
้ ริหำรและ
Document Review 8.309.00 น.
ปั ญหา
แนวทางการแก ้ไข
ต ้องการดู
เอกสารใดบ ้างทีจ
่ ะแจ ้งให ้
แต่ไม่ได ้แจ ้งให ้ เตรียมให ้พร ้อมเพือ
่ ความสะดวก
ร.พ.ทราบ
การทา Document Review
ล่วงหน ้า จึง
เตรียมให ้เรา
ื่ เอกสารทีจ
แบ่งกลุม
่ 4 กลุม
่ เหมือนเดิม แล ้วชว่ ยกันชอ
่ ะแจ ้งใ
ประเมิน เตรียมเอกสารให ้ เพือ
่ ความสะดวกในชว่ งทา docum
Open Meeting 9.00- 9.10
น.
ปั ญหา
แนวทางการแก ้ไข
Sequence ผิด สง่ กาหนดการไปให ้ก่อน และ
คือ ผอ.กล่าว
กับ ร.พ.ถึง Sequence ของการ
ต ้อนรับ แนะนา ประชุม
ทีม จากนัน
้
Hospital
Presentation
ถึงตามด ้วย
Open Meeting
Hospital Presentation
9.10 – 9.50 น.
ปั ญหา
้
ใชเวลาเกิ
น
แนวทางการแก ้ไข
้
1. เรือ
่ งทีส
่ ามารถใชการอ่
าน
ควรนาเสนอด ้วยเอกสาร
2. นาเสนอในองค์ประกอบทีท
่ ม
ี
ประเมินไม่สามารถหาหลักฐาน
การ Deploy เท่านัน
้ ได ้แก่
องค์ประกอบ ที่ 1,2,7 Best
Practice 1 เรือ
่ ง
กำรตรวจประเมิน 10.00 –
15.00)
ปั ญหา
ไม่พบ
ผู ้รับผิดชอบที่
ตอบคาถาม
ของตัวผู ้
บุคลิกภาพ
แนวทางการแก ้ไข
ระบุวา่ จะพบใคร เพือ
่ ตอบคาถาม
เพิม
่ สมรรถนะผู ้ประเมินในด ้าน
มาตรฐาน กระบวนการประเมิน
ทักษะการวิเคราะห์หาสาเหตุ
(RCA) การพูดเชงิ สร ้างสรรค์
ิ ปะเฉพาะตัว การ
คนอืน
่ ชว่ ยตอบ ใชศ้ ล
กำรตรวจประเมิน 10.00 –
15.00)
ปั ญหา
แนวทางการแก ้ไข
ึ ษามาตรฐานและแบบประเมิน
ภาษาทีใ่ ช ้ และ ศก
การตัง้ คาถาม
เองให ้ดี อาจเตรียมชุดคาถาม
ื่
ก่อนเพือ
่ ให ้เป็ นคาถามทีส
่ อ
เข ้าใจได ้ดี
เน ้น Contents
มากกว่า
Process
กำรประชุมผู ป
้ ระเมิน 15.0015.30
ปั ญหา
Scoring
Decision ว่า
ผ่านหรือไม่
แนวทางการแก ้ไข
Closed Meeting 15.3016.00
ปั ญหา
ั
ไม่กระชบ
นาเสนอหลาย
แนวทางการแก ้ไข
เวลาเตรียม เตรียมร่างที่ Fix
ควรคนเดียว
การบอกผล
บอกทีหลัง
ั ถาม ไม่อยากให ้ซก
ั ถาม
ควรให ้ซก
หรือไม่
Auditors เสนอ ไม่ควร
เพิม
่ เติม
การเปิ ดเผยถึง