Transcript เอกสาร_2_นำเสนอ_ผอ.ภานุวัฒน์(1).

นโยบาย สธ. ด้ านโรคไม่ติดต่อ
13 ธันวาคม 2555
เหลียวหลัง...แลหน้ า
พูดจา ประสา...
หมอครอบครัว
นายแพทย์ วิชัย เทียนถาวร
ผู้ช่วยรั ฐมนตรี ประจากระทรวงสาธารณสุข
พ.ศ. 2560
คนไทยอายุเฉลี่ย
80 ปี
เมือองไทย
งไทย
เมื
แข็งงแรง
แรง
แข็
แข็งแรงด้ าน
สุขภาพกาย จิตใจ สังคมดี
เศรษฐกิจพอเพียง และปั ญญาดี
คนไทยแข็งแรง
หลักประกันสุขภาพถ้ วนหน้ า
30 บาทรักษาทุกโรค
(รั กษาคนป่ วย หายป่ วย แข็งแรง)
การสร้ างสุขภาพ
(คนปกติ
แข็งแรง)
คนไทย 63 ล้ านคน
ทุกวัย แม่ ปฐมวัย วัยเรี ยน
วัยทางาน ผู้สูงอายุ
อายุยืน
ทุกอาชีพ แม่ บ้าน นักเรี ยน
เกษตรกร แรงงาน
ผู้พกิ าร ผู้ด้อยโอกาส ฯลฯ
เพิ่มรายได้ /เศรษฐกิจพอเพียง
ทุกสถานที่ ศูนย์ เด็กเล็ก
โรงเรี ยน โรงพยาบาล สถานที่ทางาน
วัด ฯลฯ
สถานที่ส่งเสริมสุขภาพ
“1 หมอ 1 รพ.สต.”
“หมอครอบครั ว”
+
เครื อข่ าย
ฝั นที่อยากเห็น
Advocate
Enable
Mediate
Healthy Thailand
Healthy City
Strengthening Family
Healthy Family
หลักการ : ระบบเฝ้าระวัง
เพื่อดู
0
ความชุก ในกลุ่มอายุ 15-65 ปี
ระดับความรุ นแรง
±
+1
+2
+3
ติดตาม (Monitoring)
100%
50%
50%
หรื อ
ระดับหมู่บ้าน
สมุด
ประจาตัว
ผู้ป่วย
บัตร
ส่ งเสริม
สุขภาพ
3อ.
ยา
แรงจูงใจ
“เกาะติด กัดติด”
ตารางบันทึกสุขภาพ
การตรวจเบาหวาน
ระดับเบาหวาน
เขียวเข้ ม < 100
mg/dl.
เขียวอ่ อน 100 - 125 mg/dl.
เหลือง HbA1C < 7
FBS 126 - 154 mg/dl.
ส้ ม HbA1C < 7- 7.9 FBS 155 - 182 mg/dl.
แดง HbA1C ≥ 8 FBS ≥ 183 mg/dl.
การรักษา(ยาที่ใช้ )
1.ตัวคือ
2.ตัวคือ1………………………2……………
3.ตัว คือ1……………………………………
2……………………….3……………………..
4.ตัว คือ1………………2……………………
3……………………….4……………………..
ระดับ
0
±
1
2
3
คะแนน
40
30
20
10
ม.ค
ก.พ
มี.ค
ตารางบันทึกสุขภาพ
การตรวจความดันโลหิต
ระดับความดัน
เขียวเข้ ม < 120/80
mmHg.
เขียวอ่ อน 120 - 139 / 80 – 89 mmHg.
เหลือง 140 - 159 / 90 – 99 mmHg.
ส้ ม
160 - 179 /100 – 109 mmHg.
แดง
>180 / >110
mmHg.
การรักษา(ยาที่ใช้ )
1.ตัวคือ..........................................
2.ตัวคือ………………………2……………
3.ตัว คือ1.......................................................
2..................................3.................................
4.ตัว คือ1…………….2………………
3............................4..............................
ระดับ
0
±
1
2
3
คะแนน
40
30
20
10
ม.ค
ก.พ
มี.ค
บัตรส่ งเสริมสุขภาพ
ระดับความดันโลหิตสูง
ระดับ
1.ออกกาลังกาย ออกกาลังกายครั ง้ ละ 20
30 นาที อย่ างน้ อยสัปดาห์ ละ 3 ครัง้
2.อ.อาหาร(ผักครึ่งหนึ่งอย่ างอื่น
ครึ่งหนึ่ง)
ลด หวาน /ลดมัน/ลดเค็ม
20
3.อ.อารมณ์ สวดมนต์ นั่งสมาธิ
20
สรุ ป เบาหวาน
ผ่ าน
ไม่ ผ่าน
ม.ค
ก.พ
มี.ค
บัตรส่ งเสริมสุขภาพ
ระดับเบาหวาน
ระดับ
1.ออกกาลังกาย ออกกาลังกาย
20
ครั ง้ ละ 30 นาที อย่ างน้ อยสัปดาห์
ละ3 ครั ง้
2.อ.อาหาร(ผักครึ่งหนึ่งอย่ างอื่น
20
ครึ่งหนึ่ง)
ลด หวาน /ลดมัน/ลดเค็ม
3.อ.อารมณ์ สวดมนต์ นั่งสมาธิ
20
สรุ ป เบาหวาน
ผ่ าน
ไม่ ผ่าน
ม.ค
ก.พ
มี.ค
การประเมินผล
เกณฑ์ การ
ประเมิน
3 เดือน ต่ อเนื่อง
ได้ คะแนน
• ต่ากว่ า 50
• 50-69
• 70-89
• ≥ 9o
คะแนน
คะแนน
คะแนน
คะแนน
ไม่ ผ่าน
ดี
ดีมาก
ยอดเยี่ยม
ระบบรายงาน
สมุด
ประจาตัว
ส่ วนกลาง
รพสต. บริการดี มีคุณภาพ
1.
ยา..ประกอบด้วย
3อ. 1 Doze
ยากิน 1 Doze
2. สร้ างสุขภาพดี..ด้ วย 3อ.
Low cost
High Profit
3. ลดความแออัด
3
2
1
ยาลด 1/2
ไม่ ต้องกินยา
ฝากงาน
กัดติด เอาจริง
20 ปี สาเร็จ
(จุดแตกหัก)
กรม คร.
ระเบียนรายงาน
สบส.
อสม.+ภาคีเครื อข่ าย
กรมแพทย์
การใช้ ยา
“ง่ าย เข้ าถึง ประหยัด
อย.
อาหาร : คุ้มครอง
ผู้บริโภค
NCD1…NCD4
ประเมินผล
กรม อ.
สร้ างสุขภาพ “3อ”
- สมุดประจาตัว
- บัตรส่ งเสริมสุขภาพ
กรม ส.
แผนไทย
อ. “อารมณ์ ”
นวด สมุนไพร
แพทย์ แผนไทย
วิทยาศาสตร์ มาตรฐานเครื่ องวัด
การแพทย์ ความดัน/เบาหวาน
กรณีศึกษา
สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ
60 พรรษานวมินทราชินี
ตาบลพิกุลทอง
งามจิต
พยาบาลวิชาชีพ
ศรีนวน
จพง.
ชุมชน
สุพรรณ๊
นักการแพทย ์
แผนไทย
รัชนี
นวก.สา’สุข
จงรักษ์
จพง.
ทันตฯ
ยงยุทธ นวก.
สา’สุข
ไพโรจน์
ผูชวยเหลือคนไข
ข้ อมูลประชากร ปี 2555
ชาย 1,470 คน หญิง 1,547 คน รวม 3,017 คน
หลังคาเรือน 715 หลังคาเรือน ครอบครัว 807 ครอบครัว
80+75--79
80+
75--79
70--74 70--74
65--6965--69
60--64
60--64
55-59
55-59
50--54
50--54
45--49
45--49
40--44
40--44
35--39
35--39
30--34
30--34
25--29
25--29
20--24
20--24
15--19
15--19
10--14
10--14
5--9
5--9
0--4
0--4
-6
-4
-2
0
2
ชาย
หญิง
4
6
ร้อยละ
ยอดประชากรรวม
15 – 34 ปี
35 ปี ขึน้ ไป
1,590
390
1,200
ประชากรหมู่ท่ ี 3
302
51
251
ประชากรเป้ าหมาย
(1,590 ราย)
15-34 ปี
(390) ผลคัดกรอง 100%
ปกติ (390)
≥ 35 ปี
(1,200) ผลคัดกรอง 100%
กลุ่มปกติ 1,084
ปกติ
(1,040ราย 98.52%)
เสี่ยง (44
กลุ่มป่ วย 116
ราย)1.3ราย%
ปกติ (36 ราย) 31.03%
เสี่ยง (19 ราย)16.38%
ระดับ1 (31ราย)26.72 %
ระดับ 2(18 ราย)15.52%
ที่มา จากการสารวจ มี.ค. 2555
ระดับ 3(12ราย) 10.34%
ประชากรเป้ าหมาย
(1,590 คน)
15-34 ปี
390 ราย ผลคัดกรอง 100%
กลุ่มปกติ
389 ราย
347 ราย
เสี่ยงสูง 42 ราย
ปกติ
≥ 35 ปี
1,200ราย ผลคัดกรอง 100%
กลุ่มปกติ
1,052 ราย
ปกติ (475 ราย)
เสี่ยงสูง (577ราย)
ปกติ (66ราย)
กลุ่มป่ วย
1 ราย
ปกติ (1 ราย )
กลุม
่ ป่ วย
418
ราย
เสี่ยง (153 ราย)
ระดับ1 (141 ราย)
ระดับ 2
ที่มา จากการสารวจ มี.ค.2555
ระดับ 3
(46 ราย)
(12ราย)
หมู่บ้านนาร่ อง หมู่ท่ ี 3
302 ราย ผลคัดกรอง 100%
กลุม่ ปกติ
280 ราย
กลุม
่ ป่ วย
22 ราย
ประชากรเป้ าหมาย
(302 คน)
ปกติ 236 ราย (84.28%)
เสี่ยงสูง 44 ราย (15.71%
ปกติ 1 ราย (4.5%)
เสี่ยง 1 ราย ( 4.5%)
ระดับ 1 15 ราย(68.20%)
ระดับ 2 4 ราย (18.21%)
ระดับ 3 1 ราย(4.5%)
ที่มา จากการสารวจ มี.ค. 2555
กลุม
่ ปกติ
184 ราย
กลุม
่ ป่ วย
118 ราย
302 ราย ผลคัดกรอง 100%
ปกติ 110ราย (59.78%)
ี่ งสูง 74 ราย (40.21%)
เสย
ปกติ 15 ราย
ี่ ง 25 ราย
เสย
ระดับ 1
52 ราย
ระดับ 2
19 ราย
ระดับ3
7 ราย
กลยุทธ/มาตรการหลั
ก
์
*กลุ่มปกติ :
health promote ประชาสัมพันธ์ สื่อสาธารณช่ วงเช้ าและเย็น จัดกิจกรรม
ส่ งเสริมสุขภาพ ให้ ความรู้ เชิงรุ กในชุมชน
*กลุ่มเสี่ยง :
individual เฉพาะรายการติดตามเพื่อปรับรูปแบบการดาเนินชีวิตเหมาะสมต่อการลดการ
เกิดโรคในอนาคต
*กลุ่มป่ วย :
-individual เฉพาะรายการติดตามเพื่อปรับรูปแบบการดาเนินชีวิตเหมาะสมต่อการลด
การเกิดโรคในอนาคต
-กิจกรรมกลุม่ ในกลุม่ ป่ วยเพื่อเกิดการแลกเปลี่ยนเรี ยนรู้เพื่อลดความรุนแรงของโรค
กลุ่มป่ วยโรคเบาหวาน
100%
80%
1
4
0
2
9
60%
40%
15
7
20%
0%
1
1
4
มกราคม
มีนาคม
3
1
5
6
3
3
4
5
server
moderate
mild
DTX ปกติ
7
เมษายน
7
พฤษภาคม
DTX ปกติ
กลุ่มป่ วยโรคความดันโลหิตสูง
100%
80%
60%
7
19
72
52
9
2
0
seviea
74
51
40%
20%
5
8
27
02
11
mild
BP ปกติ
25
15
29
33
มีนาคม
เมษายน
33
0%
มกราคม
moderate
พฤษภาคม
BP ปกติ
กลุ่มเสี่ยงเบาหวาน
100%
4
2
0
276
278
280
1
80%
60%
279
40%
pre DM
กลุ่มปกติ
20%
0%
มกราคม
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มูลค่ ายาที่ลดลงหลังใส่ Intervention
3000
2613
2500
2052.15
2052.15
2000
1500
มูลค่ าการใช้ ยา
1000
500
0
มกราคม
มีนาคม
เมษายน
ปัญหาอุปสรรค
• ประชาชนกลุ่มวัยทางาน ติดตามตัวยาก
• สร้ างแรงจูงใจกลุ่มข้ าราชการให้ เป็ นโมเดลของประชาชนได้ ยาก
• สภาพสังคมเปลี่ยนเป็ นสังคมชนบท เป็ นสังคมเมือง ทาให้ มีความ
เจริญบางอย่ าง เช่ น ตลาดคลองถมมีทุกวัน ร้ านสะดวกซือ้
โฆษณาอาหารจานด่ วนบนสื่อสาธารณะ
• เครื่องทุ่นแรงมีมาก กิจกรรมในชีวิตประจาวันใช้ แรงน้ อยลง
ผลงาน
6 อาเภอ : อาเภอละ 1 รพ.สต. : รพ.สต.ละ 1 หมู่บ้าน
DM
ระดับ
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
ปกติ
2,501
2,616
2,672
เสี่ยง
154
89
51
ป่ วยระดับ 1
71
26
15
ป่ วยระดับ 2
16
15
11
ป่ วยระดับ 3
13
9
6
DM
100%
80%
60%
13
16
71
154
9
15
26
89
4
11
15
51
ปวยระดับ
ปวยระดับ
ปวยระดับ
40%
2 501
2 616
2 672
เสี่ยง
20%
ปกติ
0%
มีนาคม
เม ายน
าคม
ผลงาน
6 อาเภอ : อาเภอละ 1 รพ.สต. : รพ.สต.ละ 1 หมู่บ้าน
HT
ระดับ
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
ปกติ
1,880
2,233
2,330
เสี่ยง
643
399
326
ป่ วยระดับ 1
197
97
82
ป่ วยระดับ 2
24
22
14
ป่ วยระดับ 3
11
4
3
31
HT
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
11
24
197
643
4
22
97
399
3
14
82
326
ปวยระดับ
ปวยระดับ
ปวยระดับ
เสี่ยง
1 880
มีนาคม
2 233
เม ายน
2 330
าคม
ปกติ
โดย นายแพทย์ณรงค์ สหเมธาพ ัฒน์
ปล ัดกระทรวงสาธารณสุข
19 พฤศจิกายน 2555
วิสัยทัศน์
กระทรวงสาธารณสุขเป็ นองคกรหลั
กในการพัฒนา
์
ระบบสุขภาพ
โดยการมีส่วนรวมของทุ
กภาคส่วน เพือ
่ ให้
่
ประชาชนมี
สุขจ
ภาพดี
พันธกิ
1. พัฒนาและบริหารนโยบายและยุทธศาสตรด
์ าน
้
สุขภาพ
2. เสริมสรางระบบบริ
หารจัดการอยางมี
ธรรมาภิบาล
้
่
และจัดระบบบริการสุขภาพทีม
่ ค
ี ุณภาพมาตรฐาน
3. เสริมสรางการมี
ส่วนรวมจากทุ
กภาคส่วนในการ
้
่
พัฒนาระบบสุขภาพ
ยุทธศาสตรการด
าเนินงานดาน
้
์
สาธารณสุข 2557
รัฐบาล
Country
Strategy
ยุทธศาสตร ์
สธ
1.2 ยาเสพติด
ดานเกษตร
้
1.5 ภาคใต้
การเชือ
่ มโยง
เศรษฐกิจในภูมภ
ิ าค
การยกระดับคุณภาพ
และมาตรฐานบริการ
สาธารณสุข
การดูแลผูสู
้ งอายุเด็ก
สตรี และ
ผู้ดอยโอกาส
้
แรงงาน
นโย
บาย
ระบบ
การปรับโครงสราง
้
ระบบราชการ
การพัฒนากาลังคน
ภาครัฐ
การแกไขปั
ญหาความ
้
มัน
่ คงจังหวัดชายแดน
ภาคใต้
ปัญห
า
พืน
้ ฐ
าน
1.6 ตางประเทศ
่
1.14 ระบบประกัน
สุขภาพ
2.4 ระบบเตรียม
ความพรอม
้
2.5 ตางด
าว
่
้
4.3.1 ลงทุนดาน
้
สุขภาพ
4.3.2 บุคลากร
4.3.3 สร้างสุขภาพ
4.3.4 อสม.
4.3.5 กลุมวั
่ ย
4.3.6 ออกกาลัง
กาย
4.3.7 Medical
Hub
ประเด็น
ยุทธศาสตร
Service
Plan ์
หลักประกันสุขภาพ
ขอมู
้ ล
สาธารณสุขภัย
PP ประเด็น / PP
กลุมวั
่ ย
NCD
อาหารปลอดภัย
บุคลากร
แพทยแผนไทย
์
และอสม.
ตางประเทศ
่
Medical Hub
ยาเสพติด
สาธารณสุขใน กทม.
พืน
้ ทีส
่ ูงและโครงการ
ภาพรวมยุทธศาสตรการด
าเนินงาน
์
ด
านสุ
ข
ภาพ
1.
P&P
้
Basic
Strategic
Package
Event Based
Project
1. Healthy Taxi
2. มหกรรมฮู
ลาฮูป
3. ปลายฝนตน
้
หนาว
2. บริการ รักษา
ฟื้ นฟู
3. อุบต
ั เิ หตุ
ฉุ กเฉิน
ประชาชน
แข็งแรง
เศรษฐกิจ
เติบโต
Specific
Issue
Focus
1. โครงการพระราชดาริ&
พืน
้ ทีส
่ งู
2. ตางประเทศ
&
่
ASEAN
3. แรงงานตางด
าว
&
่
้
Border Health
4. Medical Hub & PPP
ตัวชีว้ ด
ั
Output
กระบวนการ
22
อายุคาดเฉลีย
่ เมือ
่ แรกเกิด ไมน
่ ้ อย
กวา่ 80 ปี
อายุคาดเฉลีย
่ ของการมีสุขภาพดี
ไมน
อยกวา่ 72
ปี
่
้
Impact
Outcome
ผลลัพธ ์ 1-2 ปี
22
ผลลัพธ ์ 3-5 ปี
15
วิสัยทัศน์ : ภายในทศวรรษต่ อไป คนไทยทุกคนจะมีสุขภาพแข็งแรงเพิม่ ขึน้ เพือ่ สร้ างความเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจของประเทศทั้งทางตรงและทางอ้ อมอย่ างยัง่ ยืน
เป้าหมายระยะ
3-5 ปี
ระดับกระทรวง
15 ตัวชี้วัด
ส.โรคไม่ ติดต่ อ
หลัก 1 ตัวชี้วัด
ร่ วม 5 ตัวชี้วัด
เป้าหมายระยะ
1-2 ปี
(เขตสุ ขภาพ/
จังหวัด)
22 ตัวชี้วัด
ส.โรคไม่ ติดต่ อ
หลัก 1 ตัวชี้วัด
ร่ วม 7 ตัวชี้วัด
เป้าหมายระยะ
1 ปี
(เขตสุ ขภาพ/
จังหวัด)
ปรับปรุ งข้ อมูลจาก สนย. ส่ งให้ ปลัดกระทรวงฯ
วันที่ 7 ธค. 55
1. อายุคาดเฉลีย่ เมือ่ แรกเกิด ไม่ น้อยกว่ า 80 ปี
2. อายุคาดเฉลีย่ ของการมีสุขภาพดี ไม่ น้อยกว่ า 72 ปี
เป้าหมาย
ระยะ 10 ปี
เด็ก สตรี
1. อัตราส่ วนมารดาตาย (ไม่
เกิน 18 ต่อการเกิดมีชีพ
แสนคน)
2. อัตราตายทารก
(ไม่เกิน 15 ต่อการเกิดมีชีพ
พันคน)
เด็กปฐมวัย
1. เด็กไทยมีความฉลาด
ทางสติปัญญาเฉลี่ย
(ไม่นอ้ ยกว่า 100)
2. อัตราการป่ วยด้วย
โรคหัด (ไม่เกิน 0.5 ต่อ
ประชากรแสนคน)
เด็กวัยรุ่น วัยเรียน
1. อัตราการตั้งครรภ์ในมารดาอายุ 15-19 ปี (ไม่เกิน 50 ต่อประชากรพันคน)
2. ร้อยละของเด็กนักเรี ยนเป็ นโรคอ้วน (ไม่เกิน 15)
3. ร้อยละผูส้ ู บบุหรี่ ในวัยรุ่ น (ไม่เกิน10)
4. จานวนนักดื่มหน้าใหม่ที่เป็ นวัยรุ่ น (ลดลงร้อยละ 50)
5. อัตราการเสี ยชีวิตจากการจมน้า อายุ 0-15 ปี (ไม่ เกิน 8 ต่ อประชากรแสนคน)
6. ร้อยละของเด็กไทยมีความฉลาดทางอารมณ์ไม่ต่ากว่าเกณฑ์มาตรฐาน
(เท่ากับ 70)
1.ร้อยละของภาวะตกเลือดหลังคลอด (ไม่เกิน 5)
2.ร้อยละของภาวะขาดออกซิ เจนระหว่างคลอด (ไม่เกิน 25 ต่อการเกิดมีชีพพันคน)
3.ร้อยละของหญิงตั้งครรภ์ได้รับการฝากครรภ์ครั้งแรกหรื อเท่ากับ 12 สัปดาห์
(ไม่นอ้ ยกว่า 60)
4.ร้อยละของเด็กที่มีพฒั นาการสมวัย (ไม่นอ้ ยกว่า 85)
5. ร้ อยละของเด็กอายุ 1 ปี ที่ได้ รับวัคซีนป้องกันโรคหัด (ไม่ น้อยกว่า 95)
6. ร้อยละของเด็กปฐมวัย มีปัญหาฟันน้ านมผุ (ไม่เกิน 57)
7. ร้อยละของเด็กวัยเรี ยน (6-12 ปี ) มีส่วนสูงระดับดีและรู ปร่ างสมส่วน (ไม่นอ้ ย
กว่า 70)
8. อัตราการใช้ ถุงยางอนามัยของนักเรียนชายระดับมัธยมศึกษา (ไม่ น้อยกว่าร้ อย
ละ 50)
วัยทางาน
1. จานวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ (ลดลง 2 ใน 3)
2. อัตราตายจากอุบัติเหตุทางถนน (ไม่ เกิน 13 ต่ อ
ประชากรแสนคน)
3. อัตราตายจากโรคหลอดเลือดหั วใจ (ไม่ เกิน 20 ต่ อ
ประชากรแสนคน)
4. อัตราตายจากโรคมะเร็ งตับ (ไม่ เกิน 24 ต่ อประชากร
แสนคน)
9. ร้อยละของผูป้ ่ วยโรคซึ มเศร้าเข้าถึงบริ การ (มากกว่าหรื อเท่ากับ 31)
10. ร้อยละของสตรี ที่มีการตรวจเต้านมด้วยตนเอง (ไม่นอ้ ยกว่า 80)
11. ร้อยละของสตรี ที่ได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็ งปากมดลูก (ไม่นอ้ ยกว่า 80)
12. สัดส่วนของผูป้ ่ วยมะเร็ งเต้านม และมะเร็ งปากมดลูกระยะที่ 1 และ 2 (ไม่นอ้ ยกว่าร้อยละ 70)
13. ร้ อยละของประชาชนอายุ 35 ปี ขึน้ ไป ได้ รับการคัดกรองเบาหวาน/ความดันโลหิตสู ง
(ไม่ น้อยกว่า 90)
14. ร้อยละของผูป้ ่ วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดได้ดี (ไม่นอ้ ยกว่า 50)
15. ร้อยละผูป้ ่ วยความดันโลหิ ตสูงที่ควบคุมความดันโลหิ ตได้ดี (ไม่นอ้ ยกว่า 40)
16. ร้อยละของผูป้ ่ วยเบาหวาน/ความดันโลหิ ตสูงที่มีภาวะแทรกซ้อนได้รับการดูแลรักษา/
ส่งต่อ (เท่ากับ 100)
ระบบบริการ
1.ร้ อยละของบริ การ ANC คุณภาพ (ไม่น้อยกว่ า 70)
2.ร้อยละของห้องคลอดคุณภาพ (ไม่นอ้ ยกว่า 70)
3.ร้ อยละของบริ การ WCC คุณภาพ (ไม่น้อยกว่ า 70)
4.ร้ อยละของศูนย์ ให้ คาปรึ กษาคุณภาพ (Psychosocial Clinic) และเชื่อมโยงกับระบบ
ช่ วยเหลือนักเรี ยนในโรงเรี ยน เช่ น ยาเสพติด บุหรี่ OSCC คลินิกวัยรุ่ น ฯลฯ (ไม่น้อยกว่ า 70)
22 ตัวชี้วัด
5.ร้อยละของคลินิกผูส้ ูงอายุ ผูพ้ ิการคุณภาพ (ไม่นอ้ ยกว่า 70)
6.ร้ อยละของคลินิก NCD คุณภาพ (ไม่ น้อยกว่า 70)
ส.โรคไม่ ติดต่ อ
7.ร้อยละของผูป้ ่ วยนอกได้รับบริ การการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกที่ไ ด้
หลัก 1 ตัวชี้วัด
มาตรฐาน (เท่ากับ 14)
ร่ วม 3 ตัวชี้วัด
8.เครื อข่ายมีระบบพัฒนา service plan ที่มีการดาเนินการได้ตามแผน ระดับ 1 2 3 4 อย่าง
ตัวชี้วดั ที่สานักโรคไม่ น้อย 4 สาขาและตัวชี้วดั อื่นๆ (6 สาขา) ตามที่กาหนด
ติดต่อ
9.ร้อยละของจังหวัดที่มี ศสม. ในเขตเมืองตามเกณฑ์ที่กาหนด (ไม่นอ้ ยกว่า 70)
เป็ นผู้รับผิดชอบหลัก 10.ร้ อยละของศูนย์ เด็กเล็กคุณภาพระดับดีและดีมาก (ไม่น้อยกว่ า 70)
11.ร้อยละของเครื อข่ายห้องปฏิบตั ิการด้านการแพทย์และสาธารณสุขได้รับการพัฒนา
ศักยภาพ/คุณภาพ/หรื อรับรองคุณภาพมาตรฐาน (ร้อยละ 70 ของแผนการดาเนินงาน)
ตัวชีว้ ัดที่สานัก
โรคไม่ติดต่ อ
เป็ นผู้รับผิดชอบร่ วม
การมีส่วนร่ วมของภาคประชาชน
1.ร้อยละของ อสม. ที่ได้รับการพัฒนาศักยภาพเป็ น อสม.
เชี่ยวชาญ (ไม่นอ้ ยกว่า 48)
2.ร้ อยละของอาเภอที่มี District Health System (DHS) ที่
เชื่ อมโยง ระบบบริ การปฐมภูมิกับชุมชนและท้ องถิ่นอย่างมี
คุณภาพ ใช้ SRM หรื อเครื่ องมืออื่ นๆในการทาแผนพัฒนา
สุ ขภาพ (ไม่ น้อยกว่ า 25)
สาธารณภัย/ฉุกเฉิน
1.ร้ อยละของอาเภอที่มีทีม DMAT, MCATT, SRRT คุณภาพ
(เท่ ากับ 80)
2.ร้อยละของ ER, EMS คุณภาพ (ไม่นอ้ ยกว่า 70)
3.จานวนทีม MERT ที่ได้รับการพัฒนา (เท่ากับ 24 ทีม)
ผู้สูงอายุ ผู้พกิ าร
1. ร้อยละของ
ผูส้ ู งอายุในช่วง
อายุ 60 – 70 ปี ที่
เป็ นโรคสมอง
เสื่ อม
(ไม่เกิน 10)
17. ร้อยละของผูส้ ูงอายุ ผูพ้ ิการที่ได้รับการพัฒนาทักษะทางกายและใจ
(ไม่นอ้ ยกว่า 80)
18. สัดส่วนของจานวนผูป้ ่ วยนอกเบาหวาน/ความดันโลหิ ตสูงที่ไปรับการ
รักษาที่ ศสม./รพ.สต. (มากกว่าร้อยละ 50)
19. ร้อยละของ รพศ. ที่มี CMI ไม่นอ้ ยกว่า 1.8 และรพท. ไม่นอ้ ยกว่า 1.4
(เท่ากับ 80)
20. จานวนการส่งต่อผูป้ ่ วยนอกเขตบริ การ (ลดลงร้อยละ 50)
21. ร้อยละของสถานพยาบาลเอกชน/สถานประกอบการเพื่อสุขภาพได้
คุณภาพมาตรฐานตามกฎหมาย (ไม่นอ้ ยกว่า 90)
22.ร้อยละของโรงพยาบาลได้รับการพัฒนาคุณภาพตามมาตรฐานที่กาหนด
(90)
สิ่ งแวดล้ อมและระบบที่เอือ้ ต่ อการดาเนินงานสุ ขภาพ
1. ร้อยละของสถานบริ การสาธารณสุ ขและส่ งเสริ มสุ ขภาพปลอดบุหรี่ (เท่ากับ
100)
2. ร้อยละของโรงเรี ยนปลอดน้ าอัดลม (ควบคุมน้ าหวานและขนมกรุ บกรอบ)
(ไม่นอ้ ยกว่า 75)
3. ร้อยละของผลิตภัณฑ์สุขภาพที่ได้รับการตรวจสอบได้มาตรฐานตามเกณฑ์ที่
กาหนด (เท่ากับ 91)
4. ร้อยละของสถานประกอบการด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพได้รับการตรวจสอบได้
มาตรฐานตามเกณฑ์ที่กาหนด (เท่ากับ 92)
5. ร้อยละของผูป้ ระกอบการอาหารแปรรู ปที่บรรจุในภาชนะพร้อมจาหน่าย
ได้รับอนุญาตตามเกณฑ์ Primary GMP (ไม่นอ้ ยกว่า 70 ของผูม้ ายืน่ ขอ
อนุญาต)
ความรอบรู้ ด้านสุ ขภาพ (Health Literacy)
1. ร้ อยละของประชาชนกลุ่มเสี่ ยงโรคเบาหวาน/ความดันโลหิ ตสู งที่ มีการปรั บ
38
พฤติกรรม 3 อ 2 ส และลดเสี่ ยง (ไม่ น้อยกว่ า 50)
ตัวชี้วดั ที่เกี่ยวข้องกับ DM & HT
• เป้าหมายระยะ 1 ปี
o ระบบบริการ
– ร้ อยละของ NCD คลินิกคุณภาพ ไม่น้อยกว่าร้ อยละ 70
o ความรอบรู้ ด้านสุขภาพ (Health Literacy)
– ร้ อยละของประชากรกลุม่ เสี่ยงโรค DM & HT ที่มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
3อ 2ส และลดเสี่ยง (ไม่น้อยกว่า 50)
• เป้าหมายระยะ 1-2 ปี
– ร้ อยละของประชากรอายุ 35 ปี ขึ ้นไป ได้ รับการคัดกรอง DM & HT (ร้ อยละ 90)
– ร้ อยละของผู้ป่วย DM ที่คมุ ระดับน ้าตาลได้ ดี (ไม่น้อยกว่าร้ อยละ 50)
– ร้ อยละของผู้ป่วย HT ที่ควบคุมความดันโลหิตได้ ดี (ไม่น้อยกว่าร้ อยละ 40)
– ร้ อยละของผู้ป่วย DM & HT ที่มีภาวะแทรกซ้ อนได้ รับการดูแลรักษา/ส่งต่อ (ร้ อยละ
100)
การบูรณาการ
การรักษา
P&P
3
กองทุน
- สปสช.
- สปส.
ข
าราชกา
- ้ สปสช.
ร
- สสส.
- งบ
กท.สธ.
-เพิม
่
ประสิ ทธิภา
พ
-ลด
ค
าใช
จ
าย
่
้
่ มอายุ
- ตามกลุ
่
-ลดความ
- พัฒนาระบบ
ซ
้ กซาร
บริา
้อน
เสริม
P&P
- National
การบริหารจัดการระบบบริการ
โดยใช้ทรัพยากรรวมกั
น
่
พัฒนา 12 เครือขายบริ
การ
่
ศั กยภาพ
-โครงสราง
้
บุคลากร
พืน
้ ฐาน
-เครือ
่ งมือ
การพัฒนาสถานบริการ
อุปกรณ ์
ระดับตExcellence
าง
ๆ
่
พัฒ
Center
ตติยภูม ิ
นา
ระบ
ทุตย
ิ ภูม ิ
บ
ฉุ กเ
รพ.สต.
ฉิน
และ
ระบบ
ข้อมูล
พัฒนา
ขีด
ความสา
-พั
ฒนา 10
มารถ
ระบบ
สาขา
บริการปฐม
ภูม ิ
ในชุมชน
เมือง
ลดตาย
การ
จัดบริการ
ของ
หน่วยงาน
รอง
-กท.
กลาโหม
ผู้ตรวจสุริยะ : PP
National
Programs
Health Promotion
& Prevention
P&P
กลุมวั
่ ย
Basic Services
National Programs
กลุมสตรี
และทารก
่
ANC, WCC, EPI
กลุมเด็
่ กปฐมวัย
Vaccine, Growth
monitoring
กลุมเยาวชนและ
่
วัยรุน
่
Vaccine, Oral health
Sexual & Reproductive
Health
กลุมวั
่ ยทางาน
Screening of DM/HT
Screening of cervix
and breast cancer
NCD (DM/HT, Cancer,
Stroke, COPD)
กลุมผู
่ สู
้ งอายุ ผู้
พิการ
Area Health
EWEC, ANC (Plus)
คุณภาพ
Child development,
IQ/EQ, Childhood oral
health
Ageing Home Care,
Alzheimer’s disease
Disabled Health
Area Health
Community Health
Environmental Health
Preparedness,
Surveillance &
Response
นโยบำย
สปสช.
กรม
PPNP
สป
กรม
บูรณำกำร
สปสช.เขต
PPA
งบ UC
MOU
MOU
(BS, NP)
(NP)
เขต สธ.
แผนยุทธ
PPA
กำกับติดตำม
จังหวัด
BS, NP, AH
PPE
8 Flagships
อำเภอ
งบ สธ.
การบริหารกองทุนโรคเรื้อรัง
(งบบริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง)
ภานุวฒ
ั น์ ปานเกตุ
แนวคิด
 ค่าใช้จา่ ยเพือ่ บริการควบคุมป้องกันโรคเรื้อรัง เป็ นงบประมาณที่
เพิม่ เติมจากเงินบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว สาหรับการ
บริการควบคุมป้องกันและรักษาผูป้ ่ วยโรคเบาหวาน และความดัน
โลหิตสูง เพือ่ เร่งรัดดาเนินการอย่างจริงจังในการลดหรือชะลอการ
เจ็บป่ วยด้วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงของประชาชนทัว่ ไป
มิให้เพิม่ มากขึ้น อีกทัง้ เพือ่ ป้องกัน หรือชะลอภาวะแทรกซ้อนที่จะ
เกิดขึ้นนอกเหนือไปจากการดูแลรักษาที่ได้ดาเนินการ โดยมีเป้าหมาย
ในการเพิม่ การเข้าถึงบริการส่งเสริมป้องกันและยกระดับการบริการให้
ได้ตามมาตรฐาน
เป้าประสงค์
 เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการของผูป
้ ่ วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
 เพื่อให้ผป
ู ้ ่ วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้รบั บริการตามมาตรฐาน
เพื่อลดหรือชะลอภาวะแทรกซ้อน
งบบริการควบคุม ป้องกัน และรั กษาโรคเรื อ้ รั ง
(บริการควบคุม ป้องกันความรุ นแรงโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง)
ปี งบประมาณ 2556 (410.088 ล้ านบาท)
จัดสรรตามจานวนผู้ป่วยที่มีในทะเบียน
(80%) 328,070,400 บาท
จัดสรรตามความครอบคลุมและคุณภาพ
บริการ (20%) 82,017,600 บาท
ค่ าบริการจัดสรรผ่ านจังหวัด
ค่ าบริการจัดสรรให้ หน่ วยบริการ (≥90%)
ค่ าบริการดาเนินการร่ วมกันระดับจังหวัด
(<10%)
เกณฑ์ตวั ชี้วดั ที่ใช้ในการจัดสรร
1) เกณฑ์ช้ วี ดั ที่แสดงถึงความครอบคลุมการเข้าถึงบริการด้านคุณภาพ (การตรวจ
ภาวะแทรกซ้อนของโรคเชิงปริมาณ) ได้แก่

เกณฑ์โรคเบาหวาน
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 1 : อัตราการตรวจ HbA1c ประจาปี อย่างน้อย 1 ครัง้ ต่อปี
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 2 : อัตราการตรวจ LDL ประจาปี อย่างน้อย 1 ครัง้ ต่อปี
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 3 : อัตราการตรวจ Micro albuminประจาปี อย่างน้อย 1 ครัง้ ต่อปี
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 4 : อัตราการตรวจจอประสาทตา (Fundus) ประจาปี อย่างน้อย 1 ครัง้ ต่อปี
 เกณฑ์โรคความดันโลหิตสูง
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 5 : อัตราการตรวจ Lipid Profile / LDL ประจาปี อย่างน้อย 1 ครัง้ ต่อปี
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 6 : อัตราการตรวจ Urine Protein (Dipstick test และ
Urine sediment) ประจาปี อย่างน้อย 1 ครัง้ ต่อปี
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 7 : อัตราการตรวจหาระดับ Fasting Plasma Glucose ประจาปี อย่าง
น้อย 1 ครัง้ ต่อปี
เกณฑ์ตวั ชี้วดั ที่ใช้ในการจัดสรร (ต่อ)
2) เกณฑ์ช้ วี ดั ผลลัพธ์ดา้ นคุณภาพการดูแล ควบคุมป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานความดันโลหิตสูง

เกณฑ์โรคเบาหวาน
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 8: อัตราผูป้ ่ วยเบาหวานทีม่ ีระดับ HbA1c ตา่ กว่าหรือเท่ากับ 7
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 9: อัตราผูป้ ่ วยเบาหวานทีม่ ีระดับ BP ตา่ กว่าหรือเท่ากับ 130/80 mmHg
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 10: อัตราผูป้ ่ วยเบาหวานทีม่ ีระดับ LDL ตา่ กว่าหรือเท่ากับ 100 mg/dl
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 11: อัตราการรับเข้าโรงพยาบาลอันเนื่องมาจากภาวะแทรกซ้อนระยะสัน้ จากเบาหวาน
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 12: อัตราการกลับมารักษาซา้ ในโรงพยาบาล (Re admitted) ด้วยโรคเบาหวานหรือ
ภาวะแทรกซ้อนทีเ่ กี่ยวข้อง กับเบาหวานภายใน 28 วัน
 เกณฑ์โรคความดันโลหิตสูง
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 13: อัตราผูป้ ่ วยความดันโลหิตสูงมีคา่ BP ตา่ กว่าหรือเท่ากับ 140/90 mmHg
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 14: อัตราการรับเข้าโรงพยาบาลอันเนื่องมาจากโรคความดันโลหิตสูงหรือ ภาวะแทรกซ้อนจากความดัน
โลหิตสูง (ต่อแสนประชากร)
เกณฑ์ช้ วี ดั ที่ 15: อัตราการ กลับมารักษาซา้ ในโรงพยาบาล (Re admitted) ด้วยโรคความดันโลหิตสูงหรือ
ภาวะแทรกซ้อนทีเ่ กี่ยวข้องกับโรคความดันโลหิตสูง ภายใน 28 วัน
แนวคิดการดาเนินงานดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสู ง
Primary Prevention
PP
PPIS
Secondary Prevention
1.
การตรวจคัดกรองภาวะ 2.
แทรกซ้อนต่อหลอดเลือด 3.
4.
และการตรวจร่ างกาย
5.
6.
คัดกรองปั จจัยเสี่ ยง
DM, HT, COPD
โรคหลอดเลือด (ไขมัน)
กลุ่มเสี่ ยง
Pre-DM
Pre-HT
HbA1C < 7 %
LDL-Chol < 100 mg%
BP 130/80 mmHg
Micro albumin
Eye exam
Foot exam
DM/HT
กองทุนตาบล/
เทศบาล
Micro Vascular Complication
CKD Clinic
1.ชะลอการเสื่ อมของไต
2.ประเมินและรักษา
3.ลดความเสี่ ยง CVD
4.เตรียมผู้ป่วย RRT
Stroke Alert
ชุ มชน EMS,
IP, OP/ER
1. มุมปากตก
2. แขนอ่ อนแรง
3. พูดไม่ ชัด
Kidney Disease
1. CAPD
2. HD
3. KT
Retinopathy
Macro Vascular Complication
Stroke
Stroke Fast Track
Macro Vascular Complication
การลงทะเบียน
การรักษาด้วยยา
ปรับเปลี่ยนพ ติกรรม
Tertiary Prevention
การสนับสนุนการจัดการตนเอง
ACS Alert
ชุ มชน EMS,
IP, OP/ER
1. เจ็บหน้ าอก เค้ น
นาน
2. ปวดร้ าวแขน คาง
Heart
Acute STEMI
ST Elevated EKG
แผนงานป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื อ้ รัง
(DM,HT)
ภานุวัฒน์ ปานเกตุ
สานักโรคไม่ ตดิ ต่ อ กรมควบคุมโรค
เป้ าประสงค์ (Goal)
1. ลดปั จจัยเสี่ยงในประชากร/ชุมชน
1.1 การบริโภคอาหาร “หวาน มัน เค็ม”
1.2 การมีกจิ กรรมทางกายไม่ เพียงพอ
1.3 การบริโภคยาสูบ
1.4 การบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
1.5 ภาวะอ้ วน/นา้ หนักเกิน
1.6 ภาวะเครียดและซึมเศร้ า
2. ลดปั จจัยเสี่ยงในกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยง กลุ่มเสี่ยงสูง และกลุ่มป่ วย
2. ลดการเกิดโรค DM & HT รายใหม่ ในกลุ่มเสี่ยงสูง
(Pre-DM & Pre-HT)
3. ลดภาวะแทรกซ้ อน (ตา ไต เท้ า) การบริโภคยาสูบ สุรา และโรคซึมเศร้ า
ในผู้ป่วย DM & HT
กลวิธีการดาเนินงาน
1. คัดกรองประชาชน (DM, HT, อ้ วน/นา้ หนักเกิน)
– ประชากร อายุ 15-34 ปี
– ประชากร อายุ 35 ปี ขึน้ ไป
2. ปรั บเลี่ยนพฤติกรรม (คลินิกให้ คาปรึกษาปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ)
– กลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยง (อ้ วน/นา้ หนักเกิน) กลุ่มเสี่ยงสูง และกลุ่มป่ วย
3. การจัดการโรค (NCD คลินิกคุณภาพ)
4. การพัฒนาศักยภาพชุมชน/การปรับเปลี่ยนสภาพแวดล้ อม
– ชุมชนสุขภาพดีวิถีไทย
– ตาบลจัดการสุขภาพ
5. การสื่อสารความเสี่ยง/การสื่อสารสาธารณะ (3อ 2ส)
6. การใช้ มาตรการทางกฎหมาย นโยบาย และมาตรการทางสังคม
7. การพัฒนาระบบสนับสนุนการดาเนินงาน (ระบบข้ อมูล การบริหารจัดการ)
กรอบแนวทางการดาเนินการ ัฒนา
ระบบบริการ (Service Plan)
DM/HT/COPD
โดยทีมservice plan NCD
แนวทางการจัดทาService plan ปี 2556-2559
Input
ข้อมูลการบริการทีเ่ ป็นประเด็นปัญหา
แต่สามารถแก้ไขให้ดไี ด้ ทงเพิ
ั้
ม
่
ิ ธิภาพ
ประสท
การร ักษาและการบริหารจ ัดการเชงิ ระบบ
Process
ั
- Phase 1 ศกยภาพบริ
การ
ื่ ม ตงแต่
เชอ
ั้
รพศ.ลงมาถึง รพ.สต.
- Phase 2 ครุภ ัณฑ์การแพทย์ท ี่
จาเป็นและอาจใชร้ ว
่ มก ันในเครือข่าย
Output
่ ออกผป.
-ลดการสง
จากรพ. M1/M2
ไปย ังรพ. S/A
Service plan : DM/HT
ประเด็น
ปัญหา
1.ผู ้ป่ วย
DM/ HT
ได ้รับการ
วินจ
ิ ฉั ยชา้
ทาให ้ขาด
โอกาสใน
การเข ้ารับ
การดูแล
รัก าและ
จัดการ
ตนเอง
ข้อมูล
สน ับสนุน
มาตราการ/
ยุทธศาสตร์
- ปชช.อายุ 35
สถานบริการทุก
ระดับ ค ้นหา
ี่ งสูง
กลุม
่ เสย
(pre-DM, preHT) และกลุม
่
ป่ วย (DM, HT)
รายใหม่ โดย
การคัดกรอง
ตามเกณฑ์
มาตรฐาน
ปี ขน
ึ้ ไป ได ้รับ
คัดกรอง
DM/HT > ร ้อย
ละ90
- 30 % ของ
ผู ้ป่ วยเบาหวาน
และ 50 %
ของผู ้ป่ วย
ความดันโลหิต
สูงไม่ทราบว่า
เป็ นโรค
- 3.3%
ของผป. DM
และ 8.7%
ของผป. HT
ไม่ได ้รัก า
เป้าหมาย
ต ัวชวี้ ัด
ั้
ระยะสน
ระยะยาว
ั้
ระยะสน
ระยะยาว
ปชช.
อายุ 35
ปี ขน
ึ้ ไป
ได ้รับการ
คัดกรอง
DM และ
HT ตาม
มาตรฐาน
ปชช. กลุม
่
่
ี
เสยงสูง
(pre-DM,
pre-HT)
และผูป
้ ่ วย
DM, HT
รายใหม่
สามารถ
จ ัดการลด
ี่ ง
ปัจจ ัยเสย
และควบคุม
ระด ับ
นา้ ตาลใน
เลือด ระด ับ
ความด ัน
โลหิตให้อยู่
ในเกณฑ์
ปกติ
1.คัดกรอง
เบาหวานและ
ความดันโลหิต
สูงในประชาชน
อายุ 35 ปี ขน
ึ้
ไป 90 %
ั
2. กลุม
่ สงสย
ป่ วยรายใหม่
DM/HT ได ้รับ
การสง่ ต่อ/
รับสง่ ต่อเ อ
ื่
วินจ
ิ ฉั ย 100%
1. กลุม
่
่
ี
เสยงสูง
(pre-DM,
pre-HT มี
การ
ปรับเปลีย
่ น
ติกรรม
3 อ. 2 ส.
ไม่น ้อย
กว่า 50%
2 อัตรา
ผู ้ป่ วย DM
และ HT
รายใหม่ <
4% และ
8%
ตามลาดับ
กลวิธ ื
ดาเนินการ
1. มีแนวทาง
การเฝ้ าระวัง
ป้ องกันและ
ควบคุมโรค DM
และ HT
2. สถานบริการ
สาธารณสุข
ดาเนินการคัด
กรองตาม
แนวทางฯ และ
ติดตาม การ
ดูแลผป.
3. ัฒนา
ระบบข ้อมูลผป.
DM/HT และ
ื่ มโยง
เชอ
ระหว่าง
เครือข่าย
4. ให ้คาปรึก า
ดูแล ทัง้
รายบุคคล และ
รายกลุม
่
Service plan : DM/HT
ประเด็น
ปัญหา
ข้อมูล
สน ับสนุน
มาตราการ/
ยุทธศาสตร์
การควบคุม
ะดับน้ าตาลใน
ลือดและความ
นโลหิต
นผป.DM/HT
- ผป.DM
ควบคุมน้ าตาล
ได ้ 33%
- ผป.HT
ควบคุมความ
ดันได ้ 66%
(CRCN 55)
- ขณะทีผ
่ ป.
DM ควบคุมได ้
28.5% (FBS
<126 มก./
ดล.) ผป.HT
ควบคุมได ้ 20.9
% (NHES IV)
1. การควบคุมระดับ
น้ าตาลและความดัน
โลหิตได ้ต ้อง
จัดบริการสนับสนุน
ให ้ผป. ปป
ติกรรมควบคูก
่ บ
ั
้
การใชยา
2. การประเมินและ
ี่ ง
ควบคุมปั จจัยเสย
ร่วม
เป้าหมาย
ต ัวชวี้ ัด
ั้
ระยะสน
ระยะยาว
ั้
ระยะสน
ระยะยาว
ผป.DM,HT
ควบคุมระดับ
น้ าตาลใน
เลือด และ
ความดัน
โลหิต มี
จานวน
เ ม
ิ่ ขึน
้
ลดอัตราการ
เกิด
าวะแทรก
้
ซอน
เฉียบ ลัน
และเรือ
้ รัง
1. ผป. DM /
HT ได ้รับ
การ ปป
ติกรรม 3
อ. 2 ส.
>50%
2. ผป.
DM/HT ที่
ควบคุมได ้ >
50/40%
3.อัตราการ
ักรัก าตัว
ในร .ลดลง
>30%
4. ผป.
DM/HT
ลดลงใน ร
ศ./ร ท. >
30%
อัตราการ
เกิด
าวะแทรก
้ ในผป.
ซอน
DM/HT
ลดลง
กลวิธ ื
ดาเนินการ
1.ให ้การรัก า
และคาปรึก า
เ อ
ื่ ปรับเปลีย
่ น
ติกรรมตาม
แนวทาง
มาตรฐาน
2. ค ้นหาปั ญหา
อืน
่ ๆเ อ
ื่ ให ้การ
ดูแลแบบองค์
รวม
3. มีระบบการ
ติดตาม ดูแล
รายุคคล และ
รายกลุม
่ อย่าง
ต่อเนือ
่ ง
Service plan :DM/HT
ประเด็น
ปัญหา
ข้อมูล
สน ับสนุน
3. การคัด
กรองความ
ี่ ง/
เสย
าวะแทรกซ ้
อน
3.1 การคัด
กรองความ
ี่ ง (บุหรี่
เสย
และยาสูบ)
- การบริโ ค
ยาสูบ เป็ น
ี่ ง
ปั จจัยเสย
สาคัญในการ
เกิดหลอด
เลือดแดง
ื่ ม และ
เสอ
โรคหัวใจและ
หลอดเลือด
สมอง
- มีแนวทาง
เวชปฏิบต
ั ิ
สาหรับการบัด
รัก าโรคติด
บุหรี่ ปี
.ศ.2552 แต่
ยังไม่มก
ี าร
ดาเนิน งาน
อย่างจริงจัง
มาตราการ/
ยุทธศาสตร์
- การประเมิน
ี่ ง และ
ความเสย
การให ้คาปรึก า
แนะนา
เป้าหมาย
ต ัวชวี้ ัด
ั้
ระยะสน
ระยะยาว
ั้
ระยะสน
ระยะยาว
- ผป.
DM, HT
ทุกคน
ได ้รับการ
คัดกรอง
ี่ ง
ความเสย
เรือ
่ งบุหรี่
จานวน
ผป.DM,
HT ทีส
่ บ
ู
บุหรี่
ลดลง
1. ผป
DM,HT
ได ้รับการ
คัดกรอง
ความ
ี่ งเรือ
เสย
่ ง
ยาสูบและ
บุหรี่
>100%
2.ผป.
DM, HT
ทีส
่ บ
ู บุหรี่
ได ้รับ
คาแนะนา
ตาม
แนวทางฯ
> 90%
3. ผป.
DM/HT
สามารถ
เลิกสูบ
บุหรีไ่ ด ้
30%
1. ผป.
DM,HT
ทีไ่ ด ้รับ
การคัด
กรอง
ความ
ี่ งเรือ
เสย
่ ง
ยาสูบและ
บุหรี่
>90%
2.อัตรา
การสูบ
บุหรี่
ในผป.
DM,HT
ลดลง
>10%
กลวิธ ื
ดาเนินการ
1.คัดกรองการ
สูบบุหรี่
ในผป.DM, HT
2. ให ้คา
แนะนาตาม
แนวทางเวช
ปฏิบต
ั ส
ิ าหรับ
การบัดรัก า
โรคติดบุหรีป
่ ี
.ศ.2552
3. ติดตาม
ประเมิน ความ
ี่ งเรือ
เสย
่ งการ
สูบบุหรี่ เป็ น
ระยะ เมือ
่ ผป.
มาตรวจตาม
นัดของสถาน
บริการ
Service plan :DM/HT
ประเด็น
ปัญหา
ข้อมูล
สน ับสนุน
3.2 การ
ประเมินความ
ี่ งต่อ
เสย
โรคหัวใจและ
หลอดเลือด
(CVD Risk
assessment)
ในผป. DM,
HT
ผป. DM, HT มี
ี่ งสูง
ความเสย
ต่อการเกิด
โรคหัวใจและ
หลอดเลือด
สมอง การขาด
โอกาส ในการ
ประเมิน CVD
Risk สง่ ผลให ้
ไม่ได ้ปรับ
ติกรรมและ/
หรือรับยาเ อ
ื่
ป้ องกันการเกิด
โรคหัวใจและ
หลอดเลือด
มาตราการ/
ยุทธศาสตร์
- การประเมิน
ี่ งต่อการ
ปั จจัยเสย
เกิดโรคหัวใจและ
หลอดเลือด
ในผป.DM/HT
-การให ้คาปรึก า
เ อ
ื่ การปรับ
ี่ ง
ติกรรมเสย
และได ้รับยาเมือ
่ มี
ข ้อบ่งช ี้
เป้าหมาย
ต ัวชวี้ ัด
ั้
ระยะสน
ระยะยาว
ั้
ระยะสน
ระยะยาว
ผปDM,HT
ได ้รับการ
ประเมิน
ี ง
ความเสย
และได ้รับ
คาปรึก า
แบบ
เข ้มข ้นเ อ
ื่
จัดการ
ี่ ง
ความเสย
รายบุคคล
และมีการ
้
ใชยาเ
อ
ื่
ป้ องกันราย
กรณี
- ผู ้ป่ วย
DM, HT มี
ี่ ง
ความเสย
ต่อการเกิด
โรคหัวใจ
และหลอด
เลือด
น ้อยลง
-อัตราการ
เกิด
โรคหัวใจ
และหลอด
เลือด
ลดลง
1.ผป.
DM,HT
ได ้รับการ
ประเมิน
ี ง
ความเสย
>60%
2. ผู ้ที่
ี่ ง
ความเสย
สูงได ้รับ
คาปรึก า
> 50%
3. ลง
ทะเบียน
ี่ ง
กลุม
่ เสย
สูง
1. ผู ้ป่ วย
DM,HT
ได ้รับการ
ประเมิน
ี ง
ความเสย
>90%
2. ผู ้ที่
ี่ ง
ความเสย
สูงได ้รับ
คาปรึก า
>80%
กลวิธ ื
ดาเนินการ
1. สว่ นกลาง
ัฒนาแนว
ทางการประเมิน
ี่ ง
ความเสย
2. สถานบริการ
สาธารณสุข
ดาเนินการ
ประเมินตาม
แนวทางฯ
3. ให ้คาปรึก า
เ อ
ื่ จัดการลด
ี่ ง
ปั จจัยเสย
รายบุคคล และ/
หรือได ้รับยา
และสนับสนุน
กิจกรรมเ อ
ื่ ลด
ี่ งใน
ปั จจัยเสย
รายกลุม
่
4. มีการติดตาม
ผลทัง้ ราย
บุคคลและราย
กลุม
่
5. ัฒนา
Service plan :DM/HT
ประเด็น
ปัญหา
ข้อมูล
สน ับสนุน
มาตราการ/
ยุทธศาสตร์
3.3 การคัด
กรอง
าวะแทรกซอ้
นและการ
รัก าผป.ทีม
่ ี
าวะแทรกซอ้
น
-ผลการคัด
กรอง
าวะแทรกซอ้
นตา ไต เท ้า
ในผป.DM ร ้อย
ละ 56, 72, 36
ตามลาดับในปี
งปม.2555
-ผลการคัด
กรองไต
ในผป.HT ร ้อย
ละ 71 ในปี ง
ปม.2555
-การดูแลรัก า
าวะแทรกซอ้
ั ย า
นยังมีศก
ไม่เ ย
ี ง อ ใน
ทุกเขต
- การคัดกรอง
้
าวะแทรกซอนตา
ไตเท ้า ได ้ตาม
ั ย า
ศก
- การดูแลรัก า/
สง่ ต่อผู ้ป่ วยทีม
่ ี
้
าวะแทรกซอน
ตามมาตรฐาน
เป้าหมาย
ต ัวชวี้ ัด
ั้
ระยะสน
ระยะยาว
ั้
ระยะสน
ระยะยาว
- ผป. DM
ทุกคน
ได ้รับการ
คัดกรอง
าวะแทรก
้
ซอนไต
ตา
เท ้า
- ผป. HT
ทุกคน
ได ้รับการ
คัดกรอง
าวะแทรก
้
ซอนไต
ผู ้ป่ วยDM
มีคณ
ุ า
ชวี ต
ิ ดีขน
ึ้
1.การคัด
กรองตา
ไต เท ้า
ใน ผป.
DM
>60%
2. การคัด
กรอง ไต
ใน ผป.
HT
>60%
3. ผู ้ทีม
่ ี
าวะแทร
้ ตา
กซอน
ไต เท ้า
ได ้รับการ
สง่ ต่อ
และดูแล
รัก า
100 %
1. อัตรา
การตัดขา
ไตวาย
และตา
บอดใน
ผป.DM
ลดลง
2. อัตรา
ไตวาย ใน
ผป. HT
ลดลง
กลวิธ ื
ดาเนินการ
1. มีแนวทาง
การตรวจคัด
กรองและดูแล
้
าวะแทรกซอน
ทาง ตา ไต
เท ้า เร่งรัดให ้มี
การคัดกรอง
ตามมาตรฐาน
2. เ ม
ิ่
ั ย า ของ
ศก
สถานบริการ
3. มีระบบการ
ติดตาม ดูแล
รายบุคคลและ
รายกลุม
่
4. ัฒนา
ื่ มโยงและ
เชอ
สง่ ต่อระหว่าง
เครือข่ายบริการ
5. มีระบบข ้อมูล
ข่าวสาร แจ ้ง
เตือน ระบบ/
การติดตาม
Service plan framework : COPD
ประเด็น
ปัญหา
ข้อมูล
สนับสนุ น
มาตรการ/
ยุทธศาสตร ์
กลวิธด
ี าเนินการ
เป้าหมาย
ระยะสั้ น
ตัวชีว
้ ด
ั
ระยะยาว
ระยะสั้ น
ระยะยาว
กลุมเสี
่ ่ ยง
กลุมสู
่ บ
บุหรี่
กลุมป
่ ่ วย
ยังสูบบุหรี่
คนไทยสูบ
บุหรีเ่ ป็ น
ประจา
9.5 ล้านคน
( 18.94%)
รณรงคเพื
่ การไม่
์ อ
สูบบุหรี่
และการสนับสนุ น
การเลิกบุหรี่
กลุมผู
่ ้ป่วย COPD
เลิกบุหรีไ่ ด้
กลุมประชากรที
ส
่ ูบ
่
บุหรีล
่ ดลง
จานวนผู้ป่วย
COPD ทีย
่ งั สูบ
บุหรี่ เข้าคลินิก
อดบุหรี่ เลิกบุหรี่
ได้ > 50%
จานวนผู้ทีเ่ ลิก
บุหรีไ
่ ดในคลิ
นิก
้
อดบุหรี่ > 80 %
คลินิกอดบุหรี่ และ
กิจกรรมรณรงคเพื
่
์ อ
การไมสู
่ บบุหรี่
อัตราตาย
จาก
COPD
ยังสูง
สาเหตุการ
ตายอันดับ 6
ของประเทศ
พัฒนาระบบการ
ดูแล acute care
COPD
พัฒนาศั กยภาพสถาน
บริการทุกระดับในการ
ดูแล ผป. COPD
acute care
ลดอัตราตาย
ผู้ป่วย COPD
อัตราการส่งตอ
่
ระหว่างสถาน
บริการลดลง 20%
จากปี ทีผ
่ ่านมา
อัตราตายผู้ป่วย
COPD < 4%
พัฒนาศั กยภาพ
สถานบริการทุก
ระดับในการดูแล
รักษาผู้ป่วย COPD
ทีม
่ ภ
ี าวะฉุ กเฉิน :
บุคลากร เครือ
่ งมือ
CPG และระบบ
บริการ
ผป.COP
D
ยังไม่
เข้าถึง
บริการ
ตาม
มาตรฐาน
อัตราการเข้า
รักษาใน
รพ. COPD
14.6%
พัฒนา COPD clinic
คุณภาพในสถาน
บริการทุกระดับ
เพิม
่ คุณภาพชีวต
ิ
ผู้ป่วย
ผลการจัดกิจกรรม
ใน COPD
Clinic
อัตราการเข้ารับ
รักษาใน รพ.
< 13%
พัฒนาศั กยภาพ
สถานบริการทุก
ระดับในการ
ดาเนินการ COPD
Clinic : บุคลากร
เครือ
่ งมือ CPG
และระบบบริการ
อัตราตาย
ผป.COPD ที่
รับไว้ใน
รพ.เฉลีย
่
4.78%
มีงบฯ
สนับสนุ น
โดย สปสช.
การจัดบริการ
COPD Clinic ที่
มีมาตรฐาน
สถานบริการทุก
ระดับดูแล ผป.
COPD acute
care ได้ตาม
มาตรฐาน
สถานบริการ
จัดบริการ COPD
clinic ได้ตาม
มาตรฐาน
5 พฤศจิกายน 2555
ภานุวัฒน์ ปานเกตุ
สานักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค
NCD ผู ต้ รวจคำรณ & PP วัยทำงำน (DM,HT) ผู ต้ รวจสุรยิ ะ
NCDs (DM, HT, IHD, Stroke, CA, COPD)
• Service
plan ผู้ตรวจ
สุรเชษฐ์
• PP วัยทางาน
ผู้ตรวจสุริยะ
• NCD ผู้ตรวจ
คารณ
• Primary
care ผู้ตรวจ
ทวีเกียรติ
รองนิทัศน์ ดู PPกลุ่มวัย ปฐมภูมิ และ NCD
รองโสภณดู Service plan
การดาเนินงานป้ องกันควบคุมโรค NCDs ในภาพรวม
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
นโยบายสาธารณะ กฎหมาย
การเปลี่ยนสภาพแวดล้ อม
การสื่อสารความเสี่ยง
ลดปั จจัยเสี่ยง (อาหาร ออกกาลังกาย
อารมณ์ บุหรี่ สุรา และอ้ วน)
คัดกรองโรค DM & HT และอ้ วน
คัดกรองภาวะแทรกซ้ อน (ตา ไต เท้ า) ใน
ผู้ป่วย DM & HT
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยง
เพื่อชะลอการเกิดโรค
คัดกรองมะเร็งเต้ านม
คัดกรองมะเร็งปากมดลูก
ป้องกันมะเร็งตับ
ผู้ตรวจสุริยะ
• การบริหารจัดการ และระบบสนับสนุน
ยุทธศาสตร์
• การสร้ างความร่ วมมือกับภาคีเครือข่ าย/การ
ระดมทางสังคม
• การพัฒนาศักยภาพชุมชน
• พัฒนาระบบการจัดการโรค (Disease
management) DM, HT, IHD, Stroke,
CA, and COPD
• คัดกรองความเสี่ยง CVD ในผู้ป่วย DM & HT
• พัฒนาศักยภาพและคุณภาพระบบบริการทุก
ระดับ
• พัฒนาระบบเฝ้าระวังโรคและปั จจัยเสี่ยง
(Surveillance system)
• การพัฒนาระบบกากับติดตาม (M&E)
ผู้ตรวจคารณ
เป้ าประสงค์ (Goal)
1. ลดความชุกของประชากรที่มีปัจจัยเสี่ยง
1.1 ลดการบริโภคอาหาร “หวาน มัน เค็ม”
1.2 ลดการมีกิจกรรมทางกายไม่ เพียงพอ
1.3 ลดการบริโภคยาสูบ
1.4 ลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
1.5 ลดภาวะอ้ วน/นา้ หนักเกิน
2. ลดการเกิดโรค DM & HT รายใหม่ ใน
กลุ่มเสี่ยงสูง (Pre-DM & Pre-HT)
3.
4.
เพิ่มคุณภาพการดูแลรักษา และลด
ภาวะแทรกซ้ อน (ตา ไต เท้ า) และพิการใน
ผู้ป่วย DM & HT
ลดอัตราตายจากโรคมะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้ า
นม และมะเร็งตับ
ผู้ตรวจสุริยะ
1. ระบบการบริหารจัดการ และระบบ
สนับสนุนยุทธศาสตร์ ท่ มี ีประสิทธิภาพ
2. ชุมชนมีศักยภาพในการป้องกันและ
ควบคุมโรคไม่ ตดิ ต่ อ
3. มีระบบเฝ้าระวังโรคและปั จจัยเสี่ยงที่มี
ประสิทธิภาพ
4. ประชาชนเข้ าถึงระบบบริการที่มี
คุณภาพ และเป็ นองค์ รวม อย่ าง
เหมาะสม
5. ลดการเกิดโรค CVD
6. ลดอัตราตายจากโรค IHD &
Stroke
ผู้ตรวจคารณ
เป้ าประสงค์ (Goal) NCDs ผูต้ รวจคารณ
1. ระบบการบริหารจัดการ และระบบสนับสนุนยุทธศาสตร์ ท่ ีมี
ประสิทธิภาพ
2. ชุมชนมีศักยภาพในการป้องกันและควบคุมโรคไม่ ตดิ ต่ อ
3. มีระบบเฝ้าระวังโรคและปั จจัยเสี่ยงที่มีประสิทธิภาพ
4. ประชาชนเข้ าถึงระบบบริการที่มีคุณภาพ และเป็ นองค์ รวม อย่ าง
เหมาะสม
5. ลดการเกิดโรค CVD
6. ลดอัตราตายจากโรค IHD & Stroke
ประเด็นยุทธศาสตร์ NCDs
เป้าประสงค์
(GOAL)
1 ระบบการ
บริหารจัดการ
และระบบ
สนับสนุน
ยุทธศาสตร์
ที่มีประสิทธิภาพ
Key Success
Factor
1. การบูรณาการ/
เชื่อมโยงงานในทุก
ระดับ
2. มีระบบ
ฐานข้ อมูลและ
ระบบสื่อสารด้ าน
สุขภาพในทุกระดับ
ที่เชื่อมโยงกัน
3. มีระบบกากับ
ติดตาม (M & E)
ที่ดี
Project/
Activity
1. สร้ างความเข้ มแข็ง
NCD board,
DHS, System
manager, หมอ
ครอบครัว, นสค.
2. พัฒนาระบบข้ อมูล
Data center
3. พัฒนากรอบการ
กากับติดตามและ
ประเมินผลที่ประกอบด้ วย
ตัวชีว้ ัดและค่ าเป้าหมาย
KPI
1 ร้ อยละของการ
บรรลุตามแผน
บูรณาการ PP
เชิงรุ ก ระดับ
จังหวัดและอาเภอ
ประเด็นยุทธศาสตร์ NCDs
เป้าประสงค์
(GOAL)
2 ชุมชนมีศักยภาพ
ในการป้องกันและ
ควบคุมโรคไม่ ตดิ ต่ อ
Key Success
Factor
1 การระดมทาง
สงั คมและสร ้าง
ความร่วมมือกับ
ชุมชนและท ้องถิน
่
ให ้เกิดชุมชน
สุข า ดีวถ
ิ ช
ี วี ต
ิ
ไทยและตาบล
จัดการสุข า
Project/
Activity
1 ขยายความ
ครอบคลุมหมูบ
่ ้าน
สุข า ดีวถ
ิ ไี ทย,ตาบล
จัดการสุข า
KPI
1 จานวนหมู่บ้าน
สุขภาพดีวิถีชีวิต
ไทย และตาบล
จัดการสุขภาพ
เพิ่มขึน้ ครอบคลุม
อย่ างน้ อยร้ อยละ
50 ของหมู่บ้าน/
ตาบลทั่วประเทศ
ประเด็นยุทธศาสตร์ NCDs
เป้าประสงค์
(GOAL)
3 มีระบบเฝ้า
ระวังโรคและ
ปั จจัยเสี่ยงที่มี
ประสิทธิภาพ
Key Success
Factor
1 มีเครือข่ ายระบบ
เฝ้าระวังฯ ที่มีการ
ประชุมร่ วมกันอย่ าง
สม่าเสมอ และมี
การแลกเปลี่ยน
ข้ อมูลซึ่งกันและกัน
Project/
Activity
1 จัดตัง้ เครือข่ ายระบบ
เฝ้าระวัง
2 พัฒนากรอบการกากับ
ติดตามและประเมินผล
ระดับประเทศและจังหวัด
3 พัฒนาระบบเฝ้าระวังฯ
โดยเสริมส่ วนขาดและลด
ความซา้ ซ้ อนของการเก็บ
ข้ อมูล
KPI
ประเด็นยุทธศาสตร์ NCDs
เป้าประสงค์
(GOAL)
4 ประชาชน
เข้ าถึงระบบ
บริการที่มี
คุณภาพ และ
เป็ นองค์ รวม
อย่ างเหมาะสม
Key Success
Factor
1 การ ัฒนา
ั ย า DHS
ศก
(District Health
System) และ
คุณ า การ
บริการทุกระดับ
รวมถึง Primary
Care facilities
Project/
Activity
1 สร ้างความเข ้มแข็ง
NCD board, DHS,
System manager,
หมอครอบครัว, นสค.
ั ย า ร
2 ัฒนาศก
สต.
3 ัฒนา Home
Ward/Home Health
Care
KPI
1 มีความพร้ อม
ของเทคโนโลยี
พืน้ ฐานและยาที่
จาเป็ นสาหรับการ
รักษาโรค NCDs
รวมถึง Primary
Care
facilities
ประเด็นยุทธศาสตร์ NCDs
เป้าประสงค์
(GOAL)
5 ลดการเกิดโรค
CVD
Key Success
Factor
1 คัดกรองความ
เสี่ยง CVD ใน
ผู้ป่วย DM & HT
และให้ การดูแล
อย่ างเหมาะสม
Project/
Activity
1 คัดกรองความเสี่ยง
CVD ในผู้ป่วย DM &
HT
2 ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
และการจัดให้ มีเครือข่ าย
คลินิกปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมโดยใช้ เทคนิค
Health coaching
3 การบาบัดผู้ตดิ บุหรี่ใน
ผู้ป่วย DM & HT
KPI
1 คัดกรองความ
เสี่ยง CVD ใน
ผู้ป่วย DM &
HT > ร้ อยละ 50
2 ผู้ท่ มี ี CVD
risk score
มากกว่ าหรือ
เท่ ากับ 30%
ได้ รับยาและ
คาปรึกษา
> ร้ อยละ 25
ประเด็นยุทธศาสตร์ NCDs
เป้าประสงค์
(GOAL)
6 ลดอัตราตาย
จากโรค IHD &
Stroke
Key Success
Factor
1 มีระบบการดูแล
และส่ งต่ อเครือข่ าย
Fast tract
STEMI &
Stroke
Project/
Activity
1 พัฒนาการดูแลผู้ป่วยแก่
บุคลากรในรพ.และชุมชน
2 พัฒนาการดูแลและส่ งต่ อ
เครื อข่ าย
3 เชื่อมโยงการป้องกันโรคและ
ฟื ้ นฟูสภาพ
4 พัฒนาระบบข้ อมูลและการ
รายงาน
5 โครงการหมื่นดวงใจ
ปลอดภัยด้ วยพระบารมี
6 สื่อสาร Warning sign
Stroke & IHD
KPI
1 อัตราผู้ป่วย
IHD ได้ รับยา SK
> 60%
2 อัตราผู้ป่วย
IHD ได้ รับการทา
PCI >60%
3 อัตราตายด้ วย
IHD ในรพ.
< 10%
จุดเน้ นในการดาเนินงานป้องกันควบคุม
โรคไม่ ตดิ ต่ อเรือ้ รังปี 2557
1. ลดอัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ
2. ลดการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke)
และ โรคความดันโลหิตสูง
จุดเน้ นในการดาเนินงานป้องกันควบคุม
การบาดเจ็บปี 2557
1. เร่ งรัดการดาเนินงานตามทศวรรษความ
ปลอดภัยทางถนน
2. การป้องกันเด็กจมนา้