Transcript Attach Files pptx - สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 2 จังหวัดสระบุรี

้
โดย ภญ. อุษณี ย ์ อึงเจริ
ญ
สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค
หลักกำรให้ยำร ักษำวัณโรค

้ ่
ร ักษำด้วยสู ตรยำมำตรฐำนระยะสันที
ใช้ในปั จจุบน
ั
่ ร ับกำรยอมร ับใน
เป็ นระบบยำทีได้
ระดับสำกลว่ำมีประสิทธิภำพและ
ประสิทธิผลดีทสุ
ี่ ดในกำรร ักษำผู ป
้ ่ วย
วัณโรคให้หำยได้เกือบร ้อยละ 100
2
HRZE / 4HR
ถ้ำผู ป
้ ่ วยได้ร ับกำรดู แลโดยคำนึ งถึงสิง่
ต่อไปนี ้
NTP guildeline Thailand 2013
หลั
กำรให้ยยำร
ำร ักษำวัณโรค
ักษำวัณโรค
หลั
กกกำรให้

้
1.ให้ยำถู กต้องทังชนิ
ดและจำนวน ทัง้
initial phase/continuation phase
2.ให้ยำถู กต้องตำมขนำด
3. ระยะเวลำกำรร ักษำเพียงพอตำม
กำหนด
(6 หรือ 8 หรือ 9 เดือน)
4. ควำมต่อเนื่ องของกำรร ักษำ กำร
ร ักษำวัณโรคภำยใต้กำรกำกับกำรร ักษำ
(DOT)
NTP guildeline Thailand 2013
ยำและสู ตรยำร ักษำวัณโรค

แบ่งออกเป็ น 2 กลุ่ม ด ังนี ้
 ยำวัณโรคแนวที่ 1 (First line drugs:
FLD) ได้แก่
 ๏ ไอโซไนอะซิด (Isoniazid: H, INH)
 ๏ ไรแฟมพิซน
ิ (Rifampicin: R, RMP)
 ๏ไพรำซินำไมด ์ (Pyrazinamide: Z, PZA)
 ๏ อีแธมบู ทอล (Ethambutol: E, EMB)
 ๏ สเตรปโตมัยซิน (Streptomycin: S, Sm)
NTP guildeline Thailand 2013
Fixed dose combinations

 FDCs เป็ นยำรวมหลำยขนำนผสมในเม็ดหนึ่ งๆ เช่น HR หรือ
่
HRZ หรือ HRZE กำรใช้ FDCs จะช่วยเพิมควำมสะดวกใน
่
กำรจัด กินยำ และหลีกเลียงกำรเลื
อกกินยำบำงขนำนได้ ยำ
่
รวมเม็ดมีสว
่ นประกอบของขนำดยำทีเหมำะสม
สำหร ับผู ป
้ ่ วย
่ น้ ำหนักตัวระหว่ำง 30-70 กิโลกร ัม ถ้ำผู ป
วัณโรคผู ใ้ หญ่ ทีมี
้ ่ วย
มีน้ ำหนักนอกเหนื อจำกเกณฑ ์นี ้ แนะนำให้ใช้ยำแยกเม็ด
ยำและสู ตรยำร ักษำวัณโรค

 ยำว ัณโรคแนวที่ 2 (Second line drugs: SLD)
เช่น








Kanamycin: K, Km
Ofloxacine: O, Ofx
Levofloxacin: Lfx
Moxifloxacin:Mfx
Ethionamide: Eto/Prothionamide:Pto
Para-aminosalicylic acid: P, PAS
Cycloserine: Cs
Capreomycin:Cm
่
สู ตรยำทีใช้ในกำรร ักษำ
ผู ป
้ ่ วยวัณโรค

1.สู ตรยำสำหร ับผู ป
้ ่ วยใหม่ (new patient regimen)
2HRZE / 4HR
้ วยยำว ัณโรคแนวที่ 1
2.สู ตรยำร ักษำซำด้
(re-treatment
regimen with first-line drugs)
2HRZES / 1HRZE / 5HRE
้
3. สู ตรยำว ัณโรคดือยำหลำยขนำน
(Empirical MDR
regimen)
> 6Km5LfxEtoCs+PAS / > 12LfxEtoCs+PAS
NTP guildeline Thailand 2013

ยาวัณโรคแนวที่
1
(First line drugs: FLDs)
์
กลไกกำรออกฤทธิของยำ

่
ชือยำ
กลุ่ม
ยำ
Isoniazid :
H, INH
Isonoico
tinic acid
hydrazide
กลไกกำร
ออกฤทธิ ์
INH ออกฤทธิ ์
้ ณโรค
ฆ่ำเชือวั
(bactericidal)
โดยเฉพำะเชือ้
่ ำลังแบ่งตัว
ทีก
ภำยในเซล โดย

เภสัช
อำกำรไม่
จลนศำส
พึง
ตร ์
ประสงค ์
-ระดับยำ
สู งสุดใน
เลือดใช้
เวลำ 1-2
่ั
ชวโมงหลั
ง
กำร
ร ับประทำน
ย ับยงการ
ั้
ั
สงเคราะห์
-กำรดู ดซึม
mycolic acid ยำดีทสุ
ี่ ด
่ น
ซึงเป็
จำกกำร
องค ์ประกอบที่ ร ับประทำน
้
สำคัญของผนัง เกิดขึน
เซลของเชือ้
ขณะท้อง
วัณโรค
ว่ำง
INH-induced
hepatitis
peripheral
neuropathy
่
ชือยำ
(Rifampicin:
R, RMP)
กลุ่มยำ
กลไกกำร
เภสัช
ออกฤทธิ ์ จลนศำส
ตร ์
อำกำรไม่
พึง
ประสงค ์
RifaMycin
Rifampici
์
n มีฤทธิใน
กำรฆ่ำเชือ้
วัณโรค
(bactericid
al) โดย
้
ยับยังกำร
สังเครำะห ์
RNA ซึง่
์ ่
ออกฤทธิที
-subunit
-ยำถู กดู ด
ซึมได้ดจ
ี ำก
ระบบ
ทำงเดิน
อำหำร ใช้
เวลำ 2-4
่ั
ชวโมง
จะ
ได้ระดับยำ
สู งสุดใน
เลือด
-แต่ถำ้ ให้
ยำพร ้อม
อำหำรจะ
ทำให้ระดับ
-อำกำรคัน
้ มี
่ ผน
ทังที
ื่
และไม่มผ
ี น
ื่
( Flu-like
syndrome)
-ทำให้ระดับ
bilirubin
ในเลือด
่ น
้
เพิมขึ

ของ
เอนไซม์
RNA
่
ชือยำ
กลุ่มยำ
Pyrazinamide
(Z,PZA)
เป็ นอนุ พน
ั ธ์
ของ
nicotinami
de
กลไกกำร
เภสัช
ออกฤทธิ ์ จลนศำส
ตร ์

์
มีฤทธิใน
กำรฆ่ำเชือ้
วัณโรค
(bactericid
al)ในภำวะ
่ นกรด
ทีเป็
กลไกกำร
์ ง
ออกฤทธิยั
ไม่ช ัดเจน
แต่อำจมีผล
่ ม
ต่อเยือหุ
้
เซลของ
้
เชือวัณโรค
ระดับยำ
สู งสุดใน
เลือด
ประมำณ 1่ั
4 ชวโมง
หลังกำร
ร ับประทำน
ถ้ำให้ยำทุก
วันจะได้
ระดับยำใน
เลือด
ประมำณ
20-40
อำกำรไม่
พึง
ประสงค ์
พิษต่อตบ
ั
พิษต่อระบบ
ทำงเดิน
อำหำร
พิษต่อข้อ
อำกำรปวด
ข้อ อำจ
ปวดหลำยๆ
ข้อพร ้อม
กัน
่
ชือยำ
Ethambutol
(E)
กลุ่มยำ
กลไกกำร
เภสัช
ออกฤทธิ ์ จลนศำสต
ร์
เป็ นสำร
สังเครำะห ์
ในกลุ่ม 1,2ethamedi
amine
จด
ั เป็ นยำที่
้
ยับยังกำร
เจริญเติบโต
ของเชือ้
(bacterio
static) โดย
กำรยับยัง้
กำร
สังเครำะห ์
ผนังเซลล ์
่
ซึงยำออก
ฤทธิต่์ อเชือ้
่ ำลัง
ทีก
แบ่งตัว

-กำรดู ดซึม
ของยำจำก
กำร
ร ับประทำน
ประมำณร ้อย
ละ 75-80
-ระดับยำใน
เลือดสู งสุด
หลัง
ร ับประทำน
ยำ 2-4
่ั
ชวโมง
-ขจัดยำ มีคำ
่
่ วต
ครึงชี
ิ ของ
อำกำรไม่
พึง
ประสงค ์
-optic
neuritis
่ น
ผืนค
ั กำร
แพ้รุนแรง
แบบ
-StevensJohnson
Syndrome
สำมำรถ
้
เกิดขึนได้
แต่พบได้
น้อย
่
ชือยำ
Streptomy
cin(S)
กลุ่มยำ
กลไกกำร
เภสัช
ออกฤทธิ ์ จลนศำส
ตร ์

Aminoจด
ั เป็ นยำที่
glycosides มีฤทธิฆ่
์ ำ
-ยำสำมำรถ
้ั
ให้ทงแทบ
้ ณโรค IV และ IM
เชือวั
(bactericid -กรณี ทให้
ี่
al) เป็ น
ยำแบบ IM
aminoglyc จะได้ระดับ
oside
ยำสู งสุดใน
antibiotic เลือดหลังให้
ออกฤทธิ ์
ยำ 1-2
่ั
โดยยับยัง้
ชวโมง
และ
กำร
ระดับยำ
สังเครำะห ์ สู งสุดใน
โปรตีน ซึง่
เลือด
ยำจะจับกัน ประมำณ
อำกำรไม่
พึง
ประสงค ์
พิษต่อหู
มีอำกำรหู
อือ้ มีเสียง
ก้องในหู
วิงเวียน
และหู หนวก
พิษต่อไต
่ คำนวณ
ขนำดยำร ักษำวัณโรคทีใช้
ตำมน้ ำหนักต ัว
และขนำดยำสู
ง
สุ
ด

่
ย ช่วงขนำด
เฉลีย
ำ ยำ มก./กก./ มก./กก./
วัน
วัน
4-6
5
H
8-12
10
R
20-30
25
Z
15-20
15
E
12-18
15
S
ขนำดยำสู งสุด
(maximum
dose)
300 มก./วัน
600 มก./วัน
2000 มก./วัน
1600 มก./วัน
1000 มก./วัน
Adverse Drug Reaction: ADR

อำกำรไม่พงึ ประสงค ์จำกกำรใช้ยำ
องค ์กำรอนำมัยโลก อำกำรไม่พงึ ประสงค ์จำกกำร
ใช้ยำ หมำยถึง
่ ดขึนโดยไม่
้
้ั
 "ปฏิก ิรย
ิ ำทีเกิ
ได้ตงใจ
และเป็ น
อ ันตรำยต่อร่ำงกำยมนุ ษย ์ อ ันเกิดจำกกำร
้
่
ใช้ยำ และเกิดขึนเมื
อใช้
ยำในขนำดปกติ
่ ป้ องกัน วินิจฉัย ร ักษำ หรือ
เพือ
่
เปลียนแปลงกำรท
ำงำนของร่ำงกำย โดยไม่
่ ดจำกกำรใช้ยำเกินขนำด
รวมปฏิก ิรย
ิ ำทีเกิ
้ งใจและไม่
้ั
้ั กำรใช้ยำในทำง
โดยทังต
ได้ตงใจ




อำกำรไม่พงึ ประสงค ์จำกยำร ักษำ
้ นฐำน
้
ว ัณโรคขันพื

่
อยจำกยำร ักษำวัณ
ผลข้ำงเคียงทีพบบ่
โรค แบ่งเป็ น 2 ชนิ ด คือ
่ น
major side effect ผลข้ำงเคียงทีเป็
่
อ ันตรำยต่อร่ำงกำย ซึงจะต้
องหยุดยำทันที ส่ง
ปรึกษำแพทย ์
่ ำให้
minor side effect ผลข้ำงเคียงทีท
ร่ำงกำยมีอำกำรผิดปกติบำ้ ง ไม่ตอ
้ งหยุดยำ
ให้กำรร ักษำตำมอำกำร และอธิบำยให้ผูป
้ ่ วย
เข้ำใจ
NTP guildeline Thailand 2013
่ นสำเหตุ
ผลข้ำงเคียง
ยำทีเป็
กำรดู แลร ักษำ
่ นสำเหตุ
หยุดยำทีเป็
ผลข้ำงเคียงทีรุ่ นแรง
่ วหนัง(รุนแรง)
ผืนผิ
ทุกตัว
S
หู หนวก
S
เวียนศีรษะ
(vertigo และ
nystagmus)
่ มี
ดีซำ่ น (ทีไม่
สำเหตุอน)
ื่ ตับ
อ ักเสบ
สับสน
กำรมองเห็นภำพ
ผิดปกติ
(ไม่มส
ี ำเหตุอน)
ื่
่
ช็อค, ผืน
purpura, ไตวำย

H, R, Z
purpura
ยำส่วนใหญ่
E
R
NTP guildeline Thailand 2013
่ รุนแรง
ผลข้ำงเคียงทีไม่
่
่
เบืออำหำร
คลืนไส้
อำเจียน ปวดท้อง

Z, R, H
ให้ยำต่อได้
ตรวจสอบขนำด
ยำ
ร ับประทำนยำ
พร ้อมหรือก่อน
อำหำร
ปวดข้อ
Z
ให้ Aspirin หรือ
NSAIDS หรือ
Paracetamol
ชำปลำยมือ ปลำย
เท้ำ
ง่ วง
H
ให้ Pyridoxine 5075 มก ต่อวน
ั
H
ให้ยำก่อนนอน
อำกำรคล้ำย
ไข้หว ัดใหญ่
่
Intermittent เปลียนเป็
นให้ยำ
dosing ของ R ทุกวัน
NTP guildeline Thailand 2013
Cutaneous Reaction
(ปฏิก ิรย
ิ ำทำงผิวหนัง)

ยำทุกชนิ ดเป็ นสำเหตุทำให้
เกิดปฏิก ิรย
ิ ำทำงผิวหนังได้ โดยแบ่ง
ควำมรุนแรงของอำกำรออกเป็ น 3
ระดับ ได้แก่
่ มผ
อำกำรคันทีไม่
ี นหรื
ื่
อมีผนแต่
ื่
ไม่มอ
ี ำกำร
ตำมระบบ
่ วหนังทีอำจมี
่
ผืนผิ
อำกำรตำมระบบ เช่น ไข้
ร่วมด้วย
่
่
่
่ มผ
1.อำกำรค ันทีไม่
ี นหรื
ื่
อมีผนแต่
ื่
ไม่มอ
ี ำกำรตำมระบบ

มีอำกำรคัน แต่ไม่มผ
ี น
ื่
ให้ยำ anti-histamine
(CPM,Atarax) ร ับประทำน
ยำต่อ
ได้ อำกำรจะค่อยๆดีขน
ึ้
ถ้ำมีผนลั
ื่ กษณะคล้ำยสิว
และอำจคันโดยไม่มอ
ี ำกำร
ตำมระบบ สำมำรถให้ยำ
ต่อเนื่องได้ เนื่องจำกไม่
่
่
2.ผืนผิวหนังทีอำจมีอำกำร
ตำมระบบ

่ ออ
่ น
แต่ไม่มก
ี ำรหลุดลอกของเยือบุ
่ วหนังทีอำจมี
่
ผืนผิ
อำกำรตำมระบบ เช่น
ไข้รว่ มด้วย หยุดยำทุกชนิ ด ให้ยำantihistamine และพิจำรณำให้
่
prednisolone ขนำดตำ
่ วหนังรุนแรงมำก
3.ผืนผิ
่ ตำ
โดยมีกำรอ ักเสบของเยือบุ
่ งๆ ร่วม
ด้
ว
ย

่ ตำ
่ รอยโรคในเยือบุ
่ วหนังรุนแรงมำกทีมี
ผืนผิ
่ งๆ
ร่วมด้วย หยุดยำทุกชนิ ด ให้ systemic steroid
ขนำดสู ง เช่น prednisolone 40-60 มก.ต่อว ัน
และค่อยๆ ลดขนำดยำลงตำมกำรตอบสนอง
้ ป รึกษำผู เ้ ชียวชำญเพื
่
่
กรณี นีให้
อวำงแผนกำร
ร ักษำ
่ กำรหยุดยำ ถ้ำว ัณโรคยังอยู ่ในระยะ
ในระหว่ำงทีมี
่
กรณี SJS and
รุนแรง ให้เลือWarning!!!
กยำสำรองกลุ
่มอืนไปก่
อน

TEN ไม่ควร rechallenge ยำ
SJS/TEN

 Steven-Johnson Syndrome (SJS) จะมีผน
ื่ ตามเยือ
่ บุ
มากกว่า 1 แห่ง อาการนาก่อนเกิดผืน
่ ผู ้ป่ วยจะมีอาการคล ้าย
ไข ้หวัด คือมีไข ้ ออ
่ นเพลีย ปวดเมือ
่ ยตามเนือ
้ ตัว ปวดข ้อ
 Toxic Epidermal Necrolysis (TEN หรือ LYELL’S
Syndrome) เป็ นผืน
่ แพ ้ยาทีพ
่ บค่อนข ้างน ้อย แต่มค
ี วำม
่ ด เพราะอาจทาให ้ผู ้ป่ วยเสย
ี ชวี ต
รุนแรงมำกทีสุ
ิ ได ้อย่างง่าย
และรวดเร็ว TEN มีความคล ้ายคลึงกับ Steven Johnsons
syndrome หลายประการ
SJS/TEN

มีอำกำรแสดงแบ่งได้ 3 ระดับตำมควำมรุนแรงคือ
อำกำรรุนแรงน้อย หรือเรียกว่ำ Erythema
้ ผิ
่ ว
Multiforme (มีอำกำร<10%ของพืนที
้
ร่ำงกำยทังหมด)
,
้ ผิ
่ ว
 อำกำรหลัก ( มีอำกำร 10-30 % ของพืนที
้
ร่ำงกำยทังหมด)
และ อำกำรรุนแรงมำก หรือเรียกว่ำ Toxic
Epidermal Necrolysis (TEN)
่ ำคัญของ
อำกำรและอำกำรแสดงทีส
โรคนี ้ ประกอบด้วย
- อาการเตือน อาจจะมีอาการปวดเมือ
่ ยตามร่างกาย
2-3 วัน มีผน
ื่ ขึน
้ มีไข ้ ไอ ปวดกล ้ามเนือ
้ มีน้ ามูก
้
ี
ปวดศรี ษะ เบือ
่ อาหาร คลืน
่ ไสอาเจี
ยน หรือท ้องเสย
- มีผน
ื่ แดงในตอนเริม
่ ต ้น และเปลีย
่ นแปลงเป็ นผืน
่
แดงนูน,ตุม
่ น ้าใส ผืน
่ ทีม
่ ล
ี ักษณะจาเพาะจะเป็ น
เหมือนเป้ าธนู โดยตรงกลางเป็ นตุม
่ น้ าหรือมีสเี ข ้ม
หรือมีการตายหลุดลอกของผิวหนัง ล ้อมรอบด ้วย
ี ดง
ผืน
่ แดงเรียบสแ
- ผืน
่ อาจจะกลายเป็ นตุม
่ น ้าขนาดใหญ่
(Bullous)และเกิดการแตกออก เหลือผิวหนังทีไ่ ม่ม ี
ั ้ หนั งกาพร ้าปกคลุม เพิม
ี่ งต่อการติด
ชน
่ ความเสย
ื้ แทรกซอน
้
เชอ

่ ตำ
- มีกำรทำลำยหลุดลอกของเยือบุ
่ งๆภำยใน
่ ชอ
ร่ำงกำย เช่น ริมฝี ปำก, เยือบุ
่ งปำก, อว ัยวะ
เพศ, ตำ เป็ นต้น
่ เช่น
- อำจพบอำกำรในระบบอืนๆ
- ระบบทำงเดินหำยใจ มีรอยโรคใน brochus ,
trachea มีอำกำรหำยใจลำบำก ไอ มีเสมหะ
- ระบบหัวใจ มีอำกำรเจ็บหน้ำอก หัวใจเต้นผิด
่ ม
จังหวะ หรือ มีกำรอ ักเสบของเยือหุ
้ หัวใจ
- ระบบทำงเดินอำหำร มีอำกำรปวดท้อง
เลือดออกในทำงเดินอำหำร ลำไส้อ ักเสบ
- ระบบทำงเดินปั สสำวะ อำจเกิดท่อไตอ ักเสบ ไต
วำย

SJS/TEN

่
SJS มีสาเหตุสวนมากมาจากการแพ ้ยา มีรายงานว่า
มียาหลายชนิดทีเ่ ป็ นตัวกระตุ ้นให ้เกิดอาการได ้แก่
 NSAIDs, especially ibuprofen (2003)
Anticonvulsants (phenytoin, valproic acid,
phenobarbital, carbamazepine)
Antibiotics (sulphonamides,
aminopenicillins, quinolones, cephalosporins,
tetracyclines, imidazole antifungal agents
(1995)
Allopurinol

Rechallenge

เมือ
่ ผืน
่ หายดี การพิจารณาให ้ยาใหม่ทล
ี ะตัว มี
แนวทางดังนี้
เริม
่ ให ้ยา H หรือ R ต่อด ้วย E หรือ Z เป็ นตัวสุดท ้าย
ยาแต่ละชนิด เริม
่ จากขนาด 1/3 ถึง 1/2 ของขนาด
สูงสุด แล ้วเพิม
่ จนถึงขนาดสูงสุดใน 2-3 วัน แล ้วเริม
่
ยาตัวถัดไปได ้เลย ถ ้ายาตัวก่อนหน ้านัน
้ ไม่เกิด
ปั ญหา
NTP guildeline Thailand 2013
ถ ้าเกิดผืน
่ ขณะได ้ยาตัวใด ให ้หยุดยาตัวดังกล่าว รอ
ให ้ผืน
่ ยุบหมด แล ้วเริม
่ ยาตัวถัดไป และปรับสูตรยา
ให ้เหมาะสม

Example of rechallenge

R
• 1=300 mg
• 2=450 mg
• 3=600 mg
INH
E
1=100 mg
1=400 mg
2=200 mg
2=600 mg
3=300 mg
3=800 mg
R 600
R 600
H 300
N/V, Gastric pain and Hepatitis

่
คลืนไส้
/อำเจียน ปวดท้อง ตับอ ักเสบ
่ นสำเหตุทำให้เกิดต ับอ ักเสบได้แก่
ยำทีเป็
H, R และ Z
้
ส่วนกรณี ทมี
ี่ เฉพำะค่ำ bilirubin สู งขึน
โดยไม่มค
ี วำมผิดปกติของเอมไซม ์
aspartate transaminase (AST) หรือ
serum glutamic- oxaloacetic
transaminase (SGOT)/alanine
transaminase (ALT) หรือ serum




ประสำทตำอ ักเสบ (Optic neuritis,
retrobulbar neuritis)

่ ำให้เกิดผลข้ำงเคียงนี คื
้ อE
ยำทีท
่ ร ับ
 โดยมีควำมสัมพันธ ์ก ับขนำดยำทีได้
อำกำรแรกสุดอำจเป็ นกำรมองเห็นสีผด
ิ ปกติ
 (dyschromatopsia, สีแดง-เขียว หรือน้ ำเงินเหลือง)
่
อำกำรอืนของประสำทตำอ
ักเสบได้แก่ ตำมัว ภำพ
ตรงกลำงดำ มืด (central scotoma) มองเห็น
ภำพไม่ช ัดเจนในเวลำกลำงคืน
ผู ป
้ ่ วยมำกกว่ำร ้อยละ 50 หำยเป็ นปกติหลังจำก
หยุดยำ
คำแนะนำก่อนและระหว่ำง
ให้
ย
ำ
E
สอบถำมควำมผิดปกติของกำรมองเห็นก่อน
่
้ั มำติ
่
กครงที
เริมให้
ยำทุกรำย และทุ
ดตำมกำร
ร ักษำ
เลือกขนำดยำ E 15 มก./กก./วัน และ ไม่เกิน
20 มก./กก./วัน
ไม่จำเป็ นต้องตรวจกำรมองเห็นและภำวะตำ
บอดสีทุกครง้ั
Ishihara
test ตรวจ
ถ้ำมีควำมผิดปกติในกำรมองเห็
น ให้
กำรมองเห็น และภำวะตำบอดสี หยุดยำ
ปรึกษำจักษุแพทย ์
สู ตรยำทดแทน กรณี ไม่สำมำรถใช้
ยำบำงตัวได้
ยำที่
สู ตรยำทดแทน
จำเป็ นต้อง
หยุด

2RZE/10RE, 6RZE, 6-9RZE
R
2SHE/10 HE, 2HZEQ/1016HEQ,
2-3SHZEQ/9-10HEQ
2HRE/7HR, 2SHRE/6HR
H
Z
HR
HZ
HRZ
2SEQ/16-22EQ
SREQCs 12-18 เดือน
SEQ+oral SLD 18-24
เดือน
ยาวัณ
โรคแนวที
่

2
(Second line drugs :SLDs)
้
สู ตรยำว ัณโรคดือยำหลำยขนำน
(Empirical MDR
regimen)
> 6Km5LfxEtoCs+PAS / > 12LfxEtoCs+PAS
หมายเหตุ: สามารถเปลีย
่ นจาก K มาใช ้ S ได ้ เฉพาะถ ้ามีผลยืนยัน
กลับมาในภายหลังว่าไม่ดอ
ื้ ยา
ยำวัณโรคแนวที่ 2
(Second line drugs: SLD)

้
ยำและสู
ต
รยำร
ักษำวัณโรคดื
อยำ
่
่
้
ชือยำและขนำดยำทีใช้ร ักษำผู ป
้ ่ วยว ัณโรคดือยำ

่
่ ร ักษำผู ป
ชือยำและขนำดยำที
ใช้
้ ่ วยวัณโรคด
ขนาดยาตามชว่ งน้ าหนั กตัวผู ้ป่ วย
ยา
น ้อยกว่า
33 กก.
33 - 50
กก.
(มก./วัน)

Group 1: First-line oral anti-tuberculosis agents
Pyrazinamide (Z)
20-30
1,000
(500 มก.) ให ้วันละ 1 ครัง้
Ethambutol (E)
มก./กก./วัน
15 - 20
(400,500 มก.) ให ้วันละ 1 ครัง้
มก./กก./วัน
800
51 – 70 กก.
(มก./วัน)
มากกว่า 70
กก.
(มก./วัน)
1,500
2000
1000-1200
1,200
[ขนาด
สูงสุด
1,600
มก.]
Group 2: Injectable anti-tuberculosis agents
Streptomycin (S)
15 (12-18) มก./กก./วัน
ฉีดเข ้ากล ้ามวันละ1 ครัง้
[ขนาดสูงสุด 1,000 มก./วัน ]
Amikacin (Am)
15 (12-18) มก./กก./วัน
ฉีดCapreomycin
เข ้ากล ้ามวันละ(Cm)
1 ครัง้
Kanamycin (Km)
[ขนาดสู
งสุด 1,000
มก./วันน ]
15 (12-18)
มก./กก./วั
15 (12-18) มก./กก./วัน
ฉีดเข ้ากล ้ามวันละ 1 ครัง้
[ขนาดสูงสุด 1,000 มก./วัน ]
ฉีดเข ้ากล ้ามวันละ 1 ครัง้
[ขนาดสูงสุด 1,000 มก./วัน]
Group 3: Fluoroquinolones
Levofloxacin (Lfx)
( 250, 500 มก. ) วันละ 1
ครัง้
Moxifloxacin (Mfx)
7.5-10
500
500-750
750
400
[ขนาดสูงสุด
1,000 มก.]
400
มก./กก./วัน

7.5-10
400
(400 มก.) ให ้วันละ 1 ครัง้
มก./กก./วัน
Group 4:Oral bacteriostatic second-line anti-tuberculosis agents
Ethionamide (Eto)
15-20
500
750
750-1,000
(250 มก.) วันละ 2ครัง้
มก./กก./วัน
Prothionamide (Pto)
15-20
500
750
750-1,000
(250 มก.) วันละ 2 ครัง้
มก./กก./วัน
Cycloserine (Cs)
15-20
500
(250 มก.) วันละ 2 ครัง้ (ทุก
มก./กก./วัน
12 ชม.)
Para-Amino Salicylic
150-200
6-8 กรัม
acid (PAS)
มก./กก./วัน
(1 กรัม) วันละ 3-4 ครัง้
Terizidone (Trd)
15-20
600
(300 มก.)
มก./กก./วัน
750
750-1,000
8-10 กรัม
10-12 กรัม
600
900
Group 5: Anti-tuberculosis agents with unclear efficacy
Clofazimine (Cfz)
(50,100 มก.)
Linezolid (Lzd)

100 มก.ต่อวัน
ขนาดยาปกติของผู ้ใหญ่ 600 มก.
(600 มก.)
Amoxycillin/Clavulana
te
(Amx/Clv)
Clarithromycin (Clr)
(500 มก.)
ขนาดยาปกติของผู ้ใหญ่ 875/125 มก. วันละ 2 ครัง้
หรือ 500/125 มก. วันละ 3 ครัง้
500 มก. วันละ 2 ครัง้
Imipenem/Cinlastatin
(Ipm/Cln)
ฉีดเข ้าหลอดเลือดดา 500-1,000 มก. ทุก 6 ชม.
High-dose Isoniazid
(High-dose H)
16-20 มก./กก./วัน
อำกำรไม่
พึง
ประสงค ์
Seizure
อำกำร
ช ัก
ยำต้ำนวัณ
่ น
โรคทีเป็
สำเหตุ
Cycloserine
Isoniazid
Levofloxain
Moxifloxacin
Ofloxacin
แนวทำงแก้ไข
คำแนะนำ
1.หยุดยาทีเ่ ป็ น
สาเหตุ
2.เริม
่ การรักษา
ั เชน
่
ด ้วยยากันชก
phenytoin,
carbamazepine
เป็ นต ้น
3.เพิม
่ ขนาด
pyridoxine
ขนาดสูงสุด 200
mg/วัน
1.สามารถให ้ยา
ั
รักษาอาการชก
ร่วมกับการักษา
MDR-TB จะ
ิ้ หรือหยุด
เสร็จสน
ยาทีเ่ ป็ นสาเหตุ
2.ไม่มข
ี ้อห ้ามการ
้
ใชยาต
้านวัณโรค
ในผู ้ป่ วยทีม
่ ี
ั
ประวัตเิ ป็ นลมชก
หากผู ้ป่ วยคุม
อาการได ้ดีและ/
้ นชก
ั
หรือ ใชยากั
อยูเ่ ป็ นประจา

อำกำรไม่พงึ
ประสงค ์
ยำต้ำนวัณ
่ น
โรคทีเป็
สำเหตุ
Peripheral Cycloseri
neuropathy ne
(ปลำย
Isoniazid
ประสำท
Linezolid
อ ักเสบ เหน็ บ Streptom
ชำ)
ycin
Kanamyci
n
Amikacin
Capreom
ycin
Ethionam
แนวทำงแก้ไข
คำแนะนำ
่
1.เพิมขนำด
pyridoxine
ขนำดสู งสุด 200
mg/วัน
่
2.เปลียนเป็
น
Capreomycin
หำกมีผลว่ำไว
ต่อเชือ้
3.ให้กำรร ักษำ
ด้วยกลุ่ม
Tricyclic
antidepressan
่
1.ผู ป
้ ่ วยทีมี
โรคร่วม เช่น
เบำหวำน
่
HIV ดืม
แอลกอฮอล ์
อำจมีควำม
่
่ น
้
เสียงเพิ
มขึ
ในกำรเกิด
Peripheral
neuropathy

อำกำรไม่พงึ
ประสงค ์
ยำต้ำนวณ
ั
่ น
โรคทีเป็
สำเหตุ
Hearing loss Streptomycin
and
Kanamycin
vestibular
Amikacin
distribance Capreomycin
Clarithtomyc
in
แนวทำงแก้ไข
้
1.ตรวจการได
ยินเป็ น
คำแนะนำ
1.ตรวจการได ้
ยินเป็ น
baseline ก่อน baseline ก่อน
การได ้รับยา
การได ้รับยา
2.เปลีย
่ นเป็ น กลุม
่
Capreomycin amioglycosides
หากมีผลว่าไว 2.อาการไม่พงึ
ประสงค์นี้ เมือ
่
ื้
ต่อเชอ
3.ลดความถีใ่ น เป็ นแล ้วไม่
การบริการยา สามารถกลับสู่
เป็ น 3 ครัง้ ต่อ ภาวะปกติได ้
ั ดาห์ หรือ หากเป็ นแล ้ว
สป
อำกำรไม่พงึ
ประสงค ์
ยำต้ำนวัณ
่ น
โรคทีเป็
สำเหตุ
แนว
ทำงแก้ไข
คำแนะนำ
่ น
1.หยุดยำทีเป็
สำเหตุ 1-4
สัปดำห ์หำก
อำกำรทำงจิตไม่
ดีขน
ึ้
2.ร ักษำด้วยยำ
กลุ่ม
Antipsychotic
s ได้แก่
haloperidol
หรือ
risperidone
3.ลดขนำดยำ
หรือหยุดยำที่
เป็ นสำเหตุ
1.ผู ป
้ ่ วยบำงรำย
อำจต้องใช้ยำ
กลุ่ม
Antipsychotic
s ควบคู ต
่ ลอด
กำรร ักษำ
2.ไม่มข
ี อ
้ ห้ำมใน
่ น
กำรใช้ยำทีเป็
สำเหตุของ
Psychosis กับ
่ ยำ
ผู ป
้ ่ วยทีใช้
ร ักษำวัณโรค
เพียงแต่จะ
ควบคุมอำกำร
ไม่ได้

Psychosi Cycloseri
s(อำกำร
ne
ทำงจิตเภท) Isoniazid
Levofloxa
in
Moxifloxa
cin
Ofloxacin
Ethionami
de
Prothiona
อำกำรไม่พงึ
ประสงค ์
ยำต้ำนวัณ
่ น
โรคทีเป็
สำเหตุ
Depression Cycloserine
(ภำวะ
Ethionamid
ซึมเศร ้ำ)
e
Prothionami
de
แนว
ทำงแก้ไข
คำแนะนำ
1..ให้
คำแนะนำ
ปรึกษำ
่
2.เริมให้
ยำ
antidepress
ants เช่น
fluoxetine
และ
sertraline
2.lลดขนำด
หรือหยุดยำที่
1.อำจจะมี
อำกำรมำก
้
ขึนในขณะ
กำรร ักษำแต่
้
่
จะขึนเมื
อหยุ
ด
ยำ

อำกำรไม่พงึ
ประสงค ์
Hypothyriodism
ยำต้ำนวัณ
่ น
โรคทีเป็
สำเหตุ
PAS
Ethionamid
e
Prothionami
de
แนว
ทำงแก้ไข

่
1.เริมกำร
ร ักษำด้วย
Thyroxine
(Levothyrox
ine)
คำแนะนำ
1.อำกำรจะดี
้
่
ขึนเมื
อหยุ
ด
่ น
ยำทีเป็
สำเหตุ
2.อำจจะ
้
เกิดขึนได้
ใน
กรณี ทให้
ี่
ร่วมกัน(PAS,
Ethionamid
e)มำกกว่ำ
อำกำรไม่พงึ
ประสงค ์
Arthragia
ยำต้ำนวัณ
่ น
โรคทีเป็
สำเหตุ
Pyrazinamid
e
Levofloxaci
n
Moxifloxaci
n
Ofloxacin
แนว
ทำงแก้ไข
1.ร ักษำ
คำแนะนำ
1.อำกำรจะดี
้
่ ักษำ
อำกำรด้วย
ขึนเมื
อร
กลุ่มยำ
ไประยะหนึ่ง
NSAIDs
2. ควรทำ
2. ลดยำหรือ ตรวจ uric
่ น acid ในเลือด
หยุดยำทีเป็
่
สำเหตุ
เมือให้
pyrazinamid
e สำหร ับกำร
ใช้
allopurinol
ไม่สำมำรถลด
้
ยำร ักษำวัณโรคดือยำหลำยขนำน(MDR่ ดขึน
้
TB,XDR-TB) และผลข้ำงเคียงทีเกิ
่
ชือยำ
1.Pyrazinamide(ไพราซ ิ
นาไมด์)
2.Ethambutol
(แอธแธม
บูทอล)
อำกำรข้ำงเคียงจำกยำร ักษำว ัณ
่ ำคัญ
โรคทีส

ปวดข ้อ คลืน
่ ไส ้ อาเจียน ผืน
่ คัน ตับ
อักเสบ
่
การมองเห็นภาพผิดปกติ
เชน
ตามัว
ั เห็นสผ
ี ด
มองเห็นไม่ชด
ิ ปกติ ไม่สามารถ
ี ดงได ้ ผืน
แยกสเี ขียวและสแ
่ คัน
ี ปวดศรี ษะ มึนงง
3.Ofloxacin (โอฟล็อกซา คลืน
่ ไส ้ อาเจียน ท ้องเสย
ิ )
ซน
มีผน
ื่
4.Levofloxacin (ลีโวฟล็อก ปวดศรี ษะ มึนงง นอนไม่หลับ ปวดข ้อ
ิ )
่
ซาซน
ปวดตามตัว ปลายประสาทอักเสบ เชน
ชา
้ นอักเสบ
5.Moxifloxacin
(ม็อกซ ิ ปลายประสาทอักเสบ เสนเอ็
ยารักษาวัณโรคดือ
้ ยาหลายขนาน(MDRTB,XDR-TB) และผลข ้างเคียงทีเ่ กิดขึน
้
่
ชือยำ
อำกำรข้ำงเคียงจำกยำร ักษำวัณโรคที่
สำคัญ
ั สน มึนงง นอนไม่หลับกระสบ
ั กระสา่ ย
สบ
ั
กล ้ามเนือ
้ กระตุก ชก
้
ี ตัว
คลืน
่ ไสอาเจี
ยน ปวดมวนท ้อง ท ้องเสย
เหลือง ตาเหลือง กล ้ามเนือ
้ แขนขาอ่อนแรง

8.Cycloserine(ไซโคล
เซอรีน)
9.Para-amino salicylic
acid (P.A.S.)
พาราอะมิโน ซาลิไซลิก
ิ (พี เอ เอส)
แอซด
ี ล้า แห ้งผมร่วง(ยาตัวนีต
10.Clofazimin (คลอฟาไซ ผิวหนังมีสค
้ ้องอยู่
มิน)
ในดุลยพินจ
ิ ของแพทย์ทรี่ ักษา)
11.Linezolid(ไลนีโซลิด) กดไขกระดูก โลหิตจาง ปลายประสาท
่ เหน็บชา (ยาตัวนีต
อักเสบ เชน
้ ้องอยูใ่ น
ดุลยพินจ
ิ ของแพทย์ทรี่ ักษา)
่ ป
เมือผู
้ ่ วยเกิดผลข้ำงเคียง
จำกกำรใช้ยำ
 ำงไร
จะทำอย่
ควรแจ้งให้แพทย ์ พยำบำล หรือ เภสัชกร
ทรำบทันทีวำ
่ เกิดอำกำรไม่พงึ ประสงค ์
้ น
้ เพือที
่ จะได้
่
เหล่ำนี ขึ
ทำกำรวินิจฉัย และ
แก้ไขได้ทน
ั ท่วงที
ไม่ควรหยุดยำร ักษำวัณโรคเอง
้
ไม่ควรซือมำร
ักษำอำกำรด ังกล่ำวเอง
จดบันทึกกำรทำนยำร ักษำวัณโรคทุกครง้ั
รวมทัง้ อาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช ้
้ั
้
่
ยา เพรำะบำงครงอำกำรเกิ
ดขึนตอนที
ไม่
่
กำรเก็บร ักษำยำร ักษำวัณ
โรค

ยำร ักษำวัณโรค ควรเก็บให้พน
้ แสง ไม่ถูก
่ องกำรเสือมของยำ
่
แดด เพือป้
เช่น
Ethambutol แอธแธมบู ทอล
อุณหภู มไิ ม่เกิน 25 องศำเซลเซียส หรือ
ใกล้เคียง โดยเฉพำะยำCycloserine(ไซ
โคลเซอรีน,
( Ethoionamide( เอธิโอนำไมด ์,
) Prothionamide(โปรธิโอนำไมด ์
่ ง ไม่เปี ยกชืน
้
เก็บไว้ในทีแห้
่
กำรปฏิบต
ั ต
ิ วั เมือพบว่
ำ
เป็ นวัณโรค

ควรทำให้ใจสบำยเพรำะยังมีโอกำสหำยได้ไม่
เครียด ไม่คด
ิ มำก
พักผ่อนให้เพียงพอ ร ับประทำนอำหำรให้ครบ 5
่
หมู ่ เพือให้
รำ่ งกำยแข็งแรง
งด เหล้ำ บุหรี่ ยำต้มสมุนไพรต่ำงๆ เพรำะอำจจะมี
่
่
ผลก ับร ักษำว ัณโรคทีทำนอยู
่ และอำจเพิมควำม
่
่ ำให้ตบ
เสียงที
ท
ั อ ักเสบได้
่
สวมหน้ำกำกอนำมัยทุกครง้ั เมือออกจำกบ้
ำน ไอ
จำม ควรปิ ดปำกปิ ดจมู ก
่ เสมหะ หรือน้ ำลำย ควรทำลำยโดยกำรกลบ
เมือมี
่ ำเชือ้
ฝั ง หรือใช้น้ ำยำทำควำมสะอำดล้ำง เพือฆ่
Case 1

 Pt. ชำย โสด อำยุ 38 ปี มำด้วยอำกำร นน.ลด 3กก. ภำยใน 3
เดือน ไอ เจ็บหน้ำอก มีไข้ เหนื่ อย หอบ
 ประวัตก
ิ ำรร ักษำวัณโรคมำก่อน: –
่ : HIV เริมยำ
่
 ประวัตโิ รค อืนๆ
ARVs 8/1/57 ด้วยสู ตร
 Lamivudine 1*2
 Stavudine 1*2
 EFV 1*1 hs
 Bactrim 2*1
 Fluconazole 2*1 weekly
 12/12/56 Start anti-TB drug ด้วย สู ตร kit-A(Rimstar)
3tab/day
 17/12/56 off kit-A เนื่ องจำก มีอำกำรตับอก
ั เสบก่อนหน้ำ ผล
วันที่ 12/12/56
Time line

Start
ยา kitA
AST/
ALT
H
0ff ยา
kit-A
Start
SOE
20 วัน
Start
ยา
ARVs
Rechallenge Rifam
R300
R450
มีไข ้
ตา่ ๆ
R450
มีผน
ื่
แดง
ทัง้ ตั
ว
R450
Recha
llenge
INH
Off TB
CPM,pred
ARV cont’
Liver
Ref- range
function test
Result
12/12/56
AST(SGOT)
Result
6/1/57
Result
20/1/57
5-34
184 (5.4)
44
74
ALT(SGPT)
0-55
63
32
37
Alkaline
phosphatase
40-150
512
80
115
Tot.bilirubin
0.2-1.2
0.9
0.3
0.4
dir.bilirubin
0.0-0.5
0.4
0.3
0.2
%CD4
31-60
2.61
Total protein 6.0-8.3
8.8
9.0
Albumin
3.5-5.0
3.2 L
3.3
Globulin
2.1-3.3
5.7
5.7

Result
17/12/56
Questions

1. Case นี ้ เกิดผลข้ำงเคียงจำกยำหรือเกิด
ควำมผิดปกติทำงระบบใดบ้ำง
Hepatitis(ตับอักเสบ)
Cutaneous Reaction
(ปฏิกริ ย
ิ าทางผิวหนัง)
Questions

้ั ้ แล้ว
2. ท่ำนคิดว่ำ Rechallenge ยำ ครงนี
่ เป็ นไข้ กลับขึนมำอี
้
เกิดผืน
ก น่ ำจะเกิดจำก
ยำใด
 Ans: R
Case 2

Pt. ได ้รับยา 2HRZE/4HR อยากทราบว่า
ลักษณะผืน
่ แบบนี(้ acneform) น่าจะเกิดจากยาใด
 1.H
 2.R
 3.Z
 4.E
Case 3

Pt. Female ได ้รับยา 2HRZE/4HR ทานยาได ้
ประมาณ
1 เดือน และทานยาคุมกาเนิดอยู่ ประจาเดือนไม่มา
น่าจะเกิดจากยาใด
1.H
2.R
3.Z
4.E
