Transcript ( latent tuberculosis ) ผู้ที่เป็นวัณโรคระยะแฝงจะมีโอกาส

สำนักงำนป้องกันควบคุมโรคที่ 6 ขอนแก่น
กรมควบคุมโรค กระทรวงสำธำรณสุ ข
ควำมสำคัญ
• วัณโรคเป็ นโรคติดต่ อจำกคนสู่ คนผ่ ำนระบบหำยใจ
• คนส่ วนใหญ่ รับเชื้อแล้ วจะไม่ มีอำกำรให้ เห็นแต่ มีเชือ้ ในร่ ำงกำย
เรียกว่ ำวัณโรคระยะแฝง ( latent tuberculosis )
• ผู้ทเี่ ป็ นวัณโรคระยะแฝงจะมีโอกำสป่ วยเป็ น Active
tuberculosis ได้ ร้อยละ 10 ตลอดระยะเวลำทีม่ ีชีวติ อยู่ และมี
โอกำสเกิดมำกขึน้ ถ้ ำภูมิต้ำนทำนตำ่ ลง
• ประมำณกำรว่ ำทัว่ โลกมีคนเป็ นวัณโรคระยะแฝงประมำณ สอง
พันล้ ำนคน
เชื้อทีเ่ ป็ นสำเหตุ
Mycobacterium tuberculosis
เป็ นเชื้อแบคทีเรียรูปแท่ ง (bacilli) ขนำดเล็ก ขนำด 2-4 x 0.2-0.5 ไมครอน
ไม่ มี capsule ไม่ สร้ ำง spore ไม่ เคลือ่ นไหว
ผนังเซลล์มีกรดไขมันมัยโคลิค (mycolic acid) เป็ นส่ วนประกอบสำคัญ
ทนควำมแห้ งแล้งและควำมเป็ นกรดด่ ำงในสภำพแวดล้อมได้ ดี
• มีคุณสมบัติในกำรติดสี ต่ำงจำกแบคทีเรียอืน่ คือติดสี ทนกรด (acid
fastness) จึงทำให้ เรียกชื่อเชื้อนีว้ ่ ำ “แบคทีเรียติดสี ทนกรด” (acid fast
bacilli, AFB)
•
•
•
•
ชอบ O2 , อุณหภูมิ 37๐C, pH 6.0 - 7.0
ถูกทำลำยโดย
• - แสงแดด U.V.
• - ควำมร้ อน 60๐C นำน 20 นำที
•
(pasteurization)
• Disinfectant
- alcohol, formaldehyde
- lysol, phenol, NaOH2%
- HCl 3%, oxalic acid5%
เชื้อวัณโรค = Tubercle bacillus
เชื้อทีท่ ำให้ เกิดแผลแบบ Tubercle
Tubercle bacillus หรือ tuberculosis complex หมำยถึง
- Mycobacterium tuberculosis = คน
- Mycobacterium bovis
= วัว, ควำย
- Mycobacterium africanum = คน (อัฟริกำ)
- Mycobacterium microti
= สั ตว์ แทะ
ส่ วน Mycobacterium species อืน่ ๆ เรียกว่ ำ
NTM (non tuberculous mycobacterium)
NTM อืน่ ๆ
• M. avium complex
ปอด
• M. kansasii
ปอด ผิวหนัง
• M. fortuitum
ปอด ผิวหนัง ตำ
• M. scrofulaceum
ผิวหนัง
• M. marinum
ผิวหนัง
• M. ulcerans
ผิวหนัง
ปกติไม่ ก่อโรคในคนทีม่ ีภูมิต้ำนทำนปกติ แหล่งรังโรคมักพบทีส่ ั ตว์ ดิน นำ้
เป็ ด ไก่ สั ตว์ ทะเล
กำรติดต่ อ
• กำรติดต่ อแพร่ กระจำยทำงหำยใจเป็ นทำงติดต่ อทีส่ ำคัญทีส่ ุด ส่ วนทำง
อืน่ ๆเช่ น ทำงผิวหนังจำกแผลที่ติดเชื้อ กำรสั มผัสสิ่ งของเครื่องใช้ หรือ
ทำงอำหำรเกิดได้ เช่ นกันแต่ มีโอกำสน้ อยเมื่อเทียบกับทำงเดินหำยใจ
• กำรไอ จำม พูดเสี ยงดัง
• กำรไอครั้งหนึ่งเกิดละอองเสมหะในบรรยำกำศได้ ถึง 3,000
droplet nuclei ( เท่ ำกับกำรพูด 5 นำที )
• กำรจำมจะเกิดละอองมำกกว่ ำกำรไอหลำยเท่ ำ
• ละอองเสมหะขนำดใหญ่ จะตกลงพืน้ เมือ่ เสมหะแห้ งแล้ ว
อำจเกิดละอองของเชื้อขนำดเล็กและมีโอกำสฟุ้ งกระจำย
จำกพืน้ ได้ อกี ครั้งหำกมีลมหรือกำรกวำดทีฟ่ งกระจำยมำก
ุ้
• ละอองเสมหะทีส่ ำคัญและสำมำรถลงสู่ ถุงลมปอดได้คอื
ละอองขนำดเล็กกว่ ำ 5 ไมครอน
• กำรกิน ดืม่ นมวัวทีม่ เี ชื้อ
สำเหตุของกำรป่ วยเป็ นวัณโรคในคนทัว่ ไป
• เกิดจำกเชื้อเดิมทีม่ อี ยู่ในร่ ำงกำย Reactivation form old
infection(90%)
:HIV,DM,Malnutrition,Cancer
• เกิดจำกกำรติดเชื้อใหม่ Newly acquire infection(10%)
กำรติดเชื้อ
ทำงเดินหำยใจ
: Droplet Nuclei : อนุภำคละอองเสมหะ
1. อนุภำคละอองเสมหะขนำดเล็ก (1 - 10 )
- กระจำยลอยทั่วไป
สู ดหำยใจเข้ ำไป เชื้อจะตกอยู่ที่
หลอดลมฝอย + ถุงลม ทีร่ ่ ำงกำย
ขับออกไม่ ได้ โดยเฉพำะขนำดที่น้อยกว่ ำ 5 ไมครอน
2. อนุภำคขนำดใหญ่
- ตกลงสู่ พนื้ ดิน
ถูกแสงแดด
ตำย
- ถ้ ำตกสู่ เยือ่ บุทำงเดินหำยใจ
ถูกขนโบก + เมือกขับออกมำ
The Bacterial Population
Macrophage5
มีเชื้อ <แสนตัว10
pHเป็ นกรด
Caseation
Solid caseous
material
มีเชื้อ5 <แสนตัว
10 pH ปกติ
Liguefaction
Phagocytosis
Cavity
ระยะแผลโพรง
8
เชื้อประมาณ 100 ล้านตัว (10 )
pH ปกติ
Pulmonary TB
ควำมหมำยของ case
• Infected Case
= รำยที่ติดเชื้อแล้ ว
(tuberculin test +)
• TB. Case
= รำยที่ป่วยเสมหะ +
• TB. Suspect Case = รำยทีม่ แี ผลสงสั ย
จำก X-ray ปอด เสมหะ • Inactive Case = รำยทีว่ ณ
ั โรคสงบแล้ ว
มีรอยแผลเก่ ำในปอด
อำกำร
1. อาการทีพ่ บบ่ อยทีส่ ุ ด
ไอมีเสมหะเกิน 2 สั ปดำห์ และ / หรือ ไอปน
เลือด
2. อาการอื่นๆ น้ำหนักลด ไข้ เหงื่อออกตอนกลำงคืน
เจ็บหน้ ำอก หำยใจหอบ อ่ อนเพลีย เบื่ออำหำร
อำกำรและอำกำรแสดง
•
แบ่ งออกเป็ น 2 ระยะ
1. ระยะติดเชื้อ ไม่ มีอำกำร Tuberculin skin test
ให้ ผลบวก ผลตรวจเอ็กซเรย์ ปอดปกติ
2. ระยะป่ วย มีอำกำร ผลตรวจเอ็กซเรย์ ปอดผิดปกติ
ภำวะแทรกซ้ อน
• มี 2 รู ปแบบทีร่ ุนแรง
1. Miliary TB ส่ วนใหญ่ มกั พบทีป่ อด ตับ ม้ ำม ไขกระดูก
40% ของผู้ป่วยผลกำรทดสอบ Tuberculin เป็ นลบ
2. TB Meningitis มีอำกำรไข้ สูง ปวดศรีษะ อ่ อนเพลีย
กระสั บกระส่ ำย ซึม บำงรำยมีอำกำรชักเกร็ง
Severe pulmonary TB
Miliary TB
Miliary TB
หลักกำรวินิจฉัยวัณโรค
• M+
- เสมหะบวก
2
ครั้ง
- เสมหะบวก 1 ครั้ง + Chest X- Ray
• M-
- เสมหะลบ 3 ครั้ง + Chest X- Ray
+ แพทย์ ให้ กำรวินิจฉัย
• EP
- วินิจฉัยตำมอวัยวะ พยำธิสภำพ
• กำรเพำะเชื้อ Culture
กำรตรวจเสมหะ AFB
• Collected อย่ ำงน้ อย 1 ครั้ง (ดีกว่ ำ Spot 2 - 19%)
เช่ น : มำครั้งแรก
- Spot 1 ครั้ง
ถ้ ำสงสั ยมำก นัดมำพรุ่งนี้ - Collected 1 ครั้ง
- Spot
1 ครั้ง
ถ้ ำสงสั ยโรคอืน่ เช่ น ปอดบวม - รักษำไปก่ อน(ATBS)
นัดมำ 1 สั ปดำห์
- Collected 1 ครั้ง
- Spot 1 ครั้ง
Principle of TB treatment
• Kill tubercle bacilli rapidly
• Prevent the emergence of drug resistance
• Prevent Relapse by eliminate persistent bacilli
form host tissue
วิธีกำร -ให้ ยำหลำยชนิดพร้ อมกัน
-ให้ ยำนำนพอ
Principle of TB treatment
• No monotherapy
• Shorter than one year with
RIF-contained regimens
• 6 months regimens with RIF&PZA
• ห้ ำมให้ ยำเพิม่ ทีละ 1 ชนิด ในรำยที่กำรรักษำล้ มเหลว
หรือ กำลังจะล้ มเหลว
ทำไมต้ องใช้ ยำมำกกว่ ำ 1 ตัว
ในกำรรักษำวัณโรค ?
Natural resistant mutant :
เชื้อต้ ำนยำตำมธรรมชำติ
5
5
INH มีประมาณ 1 ใน 10 (1/10 )
6
6
SM มีประมาณ 1 ใน 10 (1/10 )
7
7
RMP มีประมาณ 1 ใน 10 (1/10 )
กลไกกำรออกฤทธิ์ของยำฆ่ ำเชื้อวัณโรค
(Bactericital)
เร็ว
อัตรำกำรเติบโตของเชื้อ
ช้ ำ
INH (RMP,SM)
กำรเจริญแบบต่ อเนื่อง
Continuous Growth
หลับ
Dormant
แบ่งตัว
pH เป็ นกรด
เป็ นระยะ
PZA
RMP
สูตรยาที่ใช้รกั ษาในปัจจุบนั
CAT1 2HRZE(S)/ 4HR
CAT2 2 HRZES/1HRZE/5HRE
CAT3 2HRZ/ 4HR
CAT4 Specially designed standardized
Individualized regimens
วัณโรคในเด็ก
• ส่ วนใหญ่ เกิดจำกกำรติดเชื้อจำกผู้ใหญ่ เสมหะบวกในบ้ำน
• อุบัตกิ ำรณ์ ประมำณ 9% ของผู้ป่วยวัณโรคทั้งหมด
• เกิดวัณโรคแบบแพร่ กระจำยบ่ อยกว่ ำ
ปัจจัยเสี่ ยง
กำรสั มผัสใกล้ ชิด
ควำมรุนแรงของแหล่ งแพร่ เช่ น กำรมีแผลโพรง
อำกำรไอของผู้แพร่
อำกำรของเด็กทีป่ ่ วยเป็ นวัณโรคปอด
• มักไม่ ค่อยมีอำกำรไอ โดยเฉพำะในเด็กเล็ก
• ต่ อมนำ้ เหลืองทีค่ อโต / ขั้วปอด
• ไข้ เรื้อรัง นำ้ หนักลด เลีย้ งไม่ โต
กำรวินิจฉัย
• ทำได้ ยำกกว่ ำผู้ใหญ่
• อำจต้ องเก็บ gastric wash ติดต่ อกัน 3 วัน
หลักเกณฑ์ กำรวินิจฉัยวัณโรคปอดในเด็ก
•
1.
2.
3.
4.
อำกำรและอำกำรแสดงเข้ ำได้ และ อย่ ำงน้ อย 2 ข้ อ ต่ อไปนี้
ปฏิกริ ิยำทูเบอร์ คูลนิ มำกกว่ ำหรือเท่ ำกับ 10 มม. ในกรณีเคยฉีด BCG
จะมำกกว่ ำ 15 มม.
ภำพรังสี ปอดเข้ ำได้ กบั วัณโรค
มีประวัติสัมผัส
วินิจฉัยแยกโรคอืน่ ออกไปแล้ว
กำรรักษำวัณโรคในเด็ก
• สู ตรยำเช่ นเดียวกับผู้ใหญ่
• ไม่ นิยมใช้ Ethambutal เพรำะเสี่ ยงต่ อกำรเกิดสำยตำมัว
กำรรักษำภำวะติดเชื้อวัณโรคในเด็ก
• เด็กทีอ่ ยู่ร่วมบ้ ำนกับผู้ป่วยวัณโรคเสมหะบวก ควรทำ Contact
investigation โดยตรวจเด็กทีอ่ ยู่ร่วมบ้ ำน ทำกำรทดสอบ ทูเบอร์ คูลนิ
ถ่ ำยภำพรังสี ปอด
• ถ้ ำพบว่ ำเป็ นวัณโรคให้ กำรรักษำตำมมำตรฐำน
• ถ้ ำเด็กอำยุน้อยกว่ ำ 5 ปี ให้ INH 5 mg/kg/วัน 6-9 เดือน โดยไม่ ต้อง
คำนึงถึงผลทูเบอร์ คูลนิ
• เด็กทีต่ ดิ เชื้อ HIV ให้ กนิ 9 เดือน
• เด็กอำยุมำกกว่ ำ 5 ปี ถ้ ำผลกำรทดสอบ ทูเบอร์ คูลนิ บวกให้ ยำ 6-9 เดือน
• กรณีอนื่ ๆให้ เฝ้ ำระวังอำกำรตำมนิยำมถ้ ำมี อำกำรให้ ประเมินใหม่
วัณโรคและโรคเอดส์
•
•
•
•
•
•
ควำมเสี่ ยงในกำรติดเชื้อวัณโรคสู งขึน้
กำรแพร่ กระจำยของโรคมำกขึน้
อัตรำกำรหำยลดลง อัตรำกำรขำดยำมำกขึน้
จำนวนผู้ป่วยวัณโรคเสี ยชีวติ จำกโรคเอดส์ มำกขึน้
ภำระงำนมำกขึน้
ปัญหำกำรเข้ ำถึงระบบบริกำร
ควำมสั มพันธ์ ของวัณโรคและโรคเอดส์
•
•
•
•
ในประเทศไทยผู้ใหญ่ เป็ นวัณโรคและติดเชื้อ HIV ประมำณ 7.6%
ผู้ทมี่ ีอำกำรของสองโรคร่ วมกันจะมีกำรดำเนินของโรคเอดส์ เร็วขึน้
ผู้ติดเชื้อเมื่อเป็ นวัณโรคปฏิกริ ิยำทูเบอร์ คูลนิ มักเป็ นลบ
เมื่อเป็ นวัณโรคระยะแรกๆจะมีอำกำรเช่ นเดียวกับกลุ่มผู้ป่วยทัว่ ไปที่ไม่
ติดเชื้อ ต่ อมำภูมิคุ้มกันลดลงวัณโรคจะลุกลำมแพร่ กระจำย
• ยำRifampicin ลดระดับยำในกลุ่ม NNRTI โดยเฉพำะ NVP ลดลงมำก
จนไม่ สำมำรถกด HIV ได้ แต่ EFV ที่ลดลงยังเพียงพอที่จะกดได้
กำรรักษำ
• ยำรักษำวัณโรคใช้ ตำม National TB Program
• ข้ อสำคัญในกำรรักษำผู้ป่วยวัณโรคทีต่ ดิ เชื้อ HIV คือ ควรรักษำวัณโรค
ทันทีโดยใช้ DOT
• กรณีทมี่ ีข้อบ่ งชี้ทจี่ ะต้ องรับประทำนยำต้ ำนไวรัสเอดส์ ( CD4<250) สู ตร
ยำต้ ำนไวรัสเอดส์ ทแี่ นะนำให้ ใช้ ในผู้ป่วย TB คือ AZT+3TC+EFV
หรือ d4T+3TC+EFV (EFV ห้ ำมใช้ ในหญิงตั้งครรภ์ )
• กรณีทรี่ ับประทำนยำต้ ำนไวรัสเอดส์ อยู่แล้วตรวจพบว่ ำเป็ น TB
พิจำรณำปรับยำในกรณีที่กนิ ยำทีม่ ี NVP ให้ ปรับเป็ น EFV หรือ boosted PI
10
แสดงผลทดสอบควำมไวต่ อยำ
10
Resistance
organisms
8
จานวนเชื้อในปอด
10
6
10
4
10
10
Sensitive
organisms
2
0
1
3
4
2
เดือนหลังจำกเริ่มรักษำ
5
6
ผู้ป่วยทีม่ ีโอกำสดือ้ ยำวัณโรคหลำยขนำน
1.
กลุ่ม Primary drug resistance ได้ แก่
• ผู้ป่วยวัณโรครำยใหม่ ทตี่ ดิ เชื้อ HIV
• ผู้ป่วยทีม่ ปี ระวัตสิ ั มผัสกับผู้ป่วย MDR-TB
• ผู้ป่วยวัณโรคตำมแนวชำยแดน ผู้ป่วยวัณโรคในเรือนจำ
ผู้ป่วยทีม่ ีโอกำสดือ้ ยำวัณโรคหลำยขนำน
2 กลุ่ม Acquired drug resistance
•
•
•
•
3
ผู้ป่วยกำลังรักษำด้ วย CAT1หรือ CAT2 แล้วอำกำรไม่ ดีขึน้ ร่ วมกับ
เสมหะไม่ เปลีย่ นเป็ นลบเมื่อสิ้นสุ ดกำรรักษำระยะเข้ มข้ นและหลังจำก
ใช้ ยำ 4 ชนิดต่ ออีก 1 เดือน เสมหะยังบวกอยู่
ผู้ป่วยกำลังรักษำด้ วย CAT1หรือ CAT2 แล้ว ผลกำรรักษำล้ มเหลว
ผู้ป่วยทีข่ ำดยำเกิน 2 เดือน แล้วมำตรวจซ้ำ ผลเสมหะเป็ นบวก
ผู้ป่วยทีม่ ีประวัติเคยรักษำมำก่อนหลำยครั้งและรับประทำนยำไม่
สม่ำเสมอ
ผู้ป่วยทีก่ ลับเป็ นซ้ำเมื่อหยุดยำหลังจำกหำยแล้วไม่ เกิน 6 เดือน
กำรวินิจฉัยกำรดือ้ ยำ
• ต้ องมีผลกำรตรวจเสมหะ Drug Susceptibility
Test ( DST)
• เมื่อสงสั ยว่ ำมีกำรดือ้ ยำจำกลักษณะทำงคลินิก ควรหยุดยำวัณ
โรค 2 วัน ก่ อนส่ งเสมหะเพำะเชื้อและทดสอบควำมไวของเชื้อ
ต่ อยำต้ ำนวัณโรค
ยำวัณโรคที่ใช้ ในกำรรักษำวัณโรคดือ้ ยำหลำยขนำน
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kanamycin ( K)
Etambutal ( E )
Pyrazinamide (PZA)
Ofloxacin
(O)
Ethionamide (ETA)
Cyclocerine (C)
Para-Amino Salicylic acid (PAS)
Streptomycin (S)
Amikacin
ระบบยำที่ใช้ รักษำวัณโรคดือ้ ยำหลำยขนำน
ระบบยำ empiric CAT 4 มี 2 ระบบ ได้ แก่
1. empiric CAT 4 (1 ) 3K5OPEZ/15OPEZ
2. empiric CAT 4 (2 ) 3K5OPEtZ/15OPEZ
ระยะเวลำในกำรรักษำ อย่ ำงน้ อย 18 เดือน ถ้ ำหำกเสมหะยังเป็ น
บวกต้ องให้ กำรรักษำต่ ออีก 12 เดือน หลังจำกเสมหะตรวจ
ไม่ พบเชื้อวัณโรคโดยกำรเพำะเชื้อ
หลักกำรเลือกสู ตรยำ
1.
2.
3.
4.
ให้ ยำทีเ่ ชื้อไม่ ดอื้ ยำหรือไม่ เคยได้ มำก่อนอย่ ำงน้ อย 3 ชนิด
ให้ ยำฉีดร่ วมด้ วยอย่ ำงน้ อย 3 เดือนแรก ถ้ ำดือ้ ยำ Streptomycin
สำมำรถให้ Kanamycin หรือ Amikacin
ให้ Quinolone ร่ วมด้ วย เช่ น Ofloxacin
ส่ วนใหญ่ สำมำรถให้ Pyrazinamide ร่ วมด้ วย
ยำรักษำวัณโรค
หลักกำรรักษำ
1. กำรรักษำประกอบด้ วย 2 ระยะ คือระยะเข้ มข้ นและระยะต่ อเนื่อง
2. กำรเลือกใช้ ยำควรใช้ ยำทีม่ ีฤทธิ์ฆ่ำเชื้อมำกทีส่ ุ ด
3. ควรเลือกใช้ ยำทีม่ ีโอกำสกลำยพันธุ์ทดี่ อื้ ยำได้ ยำก
4. เลือกใช้ ยำทีอ่ อกฤทธิ์ต่อกลุ่มต่ ำงๆให้ ครอบคลุม
5. เลือกใช้ ยำทีม่ ีคุณภำพและจำกกำรศึกษำทดลองมำแล้ว
ลักษณะของเชื้อทีม่ ผี ลต่ อกำรรักษำ
1.
2.
3.
4.
เชื้อใน Cavity จะมีกำรแบ่ งตัวอย่ ำงรวดเร็ว กลุ่มนีจ้ ะถูกฆ่ ำได้ ดีจำก
bactericidal drug g เช่ น INH,RMP,SM,PZA
เชื้อใน granuloma ( ไม่ มี Cavity) จะมีกำรแบ่ งตัวไม่ สม่ำเสมอ กลุ่มนี้
จะถูกฆ่ ำได้ ดีจำก bactericidal drug คือ RMP
เชื้อใน macrophage ที่กนิ เชื้อเข้ ำไปจะมีสภำวะเป็ นกรด ยำที่ออกฤทธิ์
ได้ ดีคอื PZA
เชื้อในระยะ Dormant ไม่ สำมำรถมียำฆ่ ำได้ และเป็ นสำเหตุของกำร
กลับเป็ นซ้ำ
กำรรักษำประกอบด้ วย
• วิธีกำรใช้ ยำทีถ่ ูกต้ อง
• วิธีกำรบริหำรจัดกำรให้ ผ้ ูป่วยได้ รับยำครบถ้ วน สม่ำเสมอ
• กำรใช้ ยำรักษำวัณโรคทีถ่ ูกต้ องทำให้ ผู้ป่วยมีโอกำสแพร่ เชื้อให้ แก่
ผู้อนื่ ได้ น้อยลงเพรำะเชื้อในเสมหะจะถูกทำลำยไประยะ 2-3
สั ปดำห์ หลังกำรรักษำ
ยำรักษำวัณโรคปอด First line drug
•
•
•
•
•
Isoniazid (INH)
Rifampicin (R)
Pyrazinamide ( PZA)
Etambutol ( E )
Streptomycin ( S )
Isoniazid (INH)
• ออกฤทธิ์ได้ ดใี นเชื้อทีก่ ำลังแบ่ งตัว
• อำกำรไม่ พงึ ประสงค์ : ปลำยประสำทอักเสบ เวียนศรีษะ พิษต่ อ
ตับ เพรำะฉะนั้นควรระวังในผู้ป่วยโรคตับ
• ให้ vitamin B6
Rifampicin (R)
• ออกฤทธิ์ทำให้ แบคทีเรียสั งเครำะห์ RNA ไม่ ได้
• อำกำรไม่ พงึ ประสงค์ : คลืน่ ไส้ อำเจียน ปวดท้ อง ตับอักเสบ ผืน่
ขึน้ Flu like syndrome ( ให้ ยำแก้ ปวด หรืออำจลด dose ลง 150
mg 3-5 วัน) ควรระวังในผู้ป่วยโรคตับ
Pyrazinamide ( PZA)
• ออกฤทธิ์ได้ ดตี ่ อเชื้อทีอ่ ยู่ใน macrophage โดยใช้ ร่วมกับ INH
และ R
• อำกำรไม่ พงึ ประสงค์ : ปวดข้ อ
• ให้ ยำแก้ ปวด
Etambutol ( E )
• เป็ น Bacteriostatic โดยใช้ ร่วมกับ INH และ R
• อำกำรไม่ พงึ ประสงค์ : ตำมัว ตำบอดสี
• ไม่ ควรใช้ ในเด็ก
Streptomycin ( S )
• ยับยั้งกำรสั งเครำะห์ โปรตีนของเชื้อ
• อำกำรไม่ พงึ ประสงค์ : พิษต่ อหู พิษต่ อไต กำรทรงตัว ขึน้ กับ
ขนำดทีใ่ ช้
Drug induced hepatitis
• ค่ ำ AST > 3เท่ ำของพิกดั บนและมีอำกำรตัวเหลือง ตำเหลือง คลืน่ ไส้
อำเจียน
• ค่ ำ AST > 5เท่ ำของพิกดั บน โดยไม่ มีอำกำร
• หยุดยำทีค่ ำดว่ ำจะเป็ นสำเหตุ H , R , Z
• ใช้ S,E,O ก่อนจนอำกำรดี AST < 2 เท่ ำของพิกดั บน และเริ่มยำ จำก H
ก่อน 5 วัน ( 50-100-150-200-300) ถ้ ำ AST ไม่ เพิม่ ให้ เริ่ม R ต่ ออีก 5
วัน ( 150-150-300-450-600 ) ถ้ ำ AST ไม่ เพิม่
หรือเพิม่ เล็กน้ อยไม่ ต้องให้ Z
Drug induced hepatitis
• ระหว่ ำงกำรchallenge ยำตัวใดตัวหนึ่งแล้ วเกิดอำกำรคลืน่ ไส้
อำเจียนมำกให้ ตรวจ AST และหยุดยำประมำณ7-10 วันจึงเริ่ม
ตัวถัดไป
• เลือกสู ตรยำทีเ่ หมำะสมถ้ ำรู้ สำเหตุของตับอักเสบ เช่ น
2RZE/6RE
2HRE/7HR
9HRE,
9S3H3Z3
ผืน่ แพ้ยำ
• ถ้ ำมีอำกำรคันไม่ มีผนื่ หรือมีผนื่ เล็กน้ อย ให้ CPM และ
Calamide หรือ 0.1% TA cream
• ถ้ ำมีผนื่ ทั้งตัวให้ หยุดยำทุกตัวรักษำผืน่ อำจต้องใช้
Prednisolone
• Challenge ด้ วยยำ HRZE(S) ทีละตัว ถ้ ำมีผนื่ ขึน้ ให้ หยุดยำตัว
ล่ ำสุ ด
Tuberculin skin test
• กำรตรวจพบ Tuberculin test ให้ ผลบวกหมำยถึงกำรติดเชื้อ M.
tuberculosis และเมื่อมีผลบวกแล้ วมักจะมีผลบวกตลอด
• วิธีกำรตรวจ ( Mantoux test) โดยใช้ เข็มฉีดยำฉีด PPD เข้ ำใน
ผิวหนัง อ่ ำนผลจำกขนำดของตุ่มนูนทีเ่ กิดขึน้
• 10% ของผู้ตดิ เชื้อจะให้ ผลลบเทียมต่ อกำรทดสอบ ซึ่งอำจเกิด
จำกอำยุมำกเกินไป อำยุน้อยเกินไป ภำวะทุพโภชนำกำร ภำวะ
ภูมิคุ้มกัน กำรติดเชื้อไวรัส
กำรแปลผล Tuberculin test
•
1.
2.
3.
แบ่ งออกเป็ น 3 กลุ่ม
ผลลบ น้ อยกว่ ำ 5 มม.
5-10 มม. สงสั ย หรือจำก BCG
ผลบวก มำกกว่ ำ 10 มม.
วัคซีน BCG
• ผลิตจำกM. Bovis ที่มีประสิ ทธิภำพกำรก่อโรคต่ำ สำยพันธ์ BCG
( Bacille Calmette-Guerin)
• ผงแห้ ง เก็บที่ 2-8 องศำ ห้ ำมแช่ แข็ง ป้องกันไม่ ให้ ถูกแสง
• ขนำด 0.1มล. เข้ ำในผิวหนัง แรกเกิด อำจมีแผลเป็ นหรือไม่ มีกไ็ ด้
• ประสิ ทธิภำพกำรป้องกันเยือ่ หุ้มสมองอักเสบและวัณโรคชนิด Miliary
ร้ อยละ86 และ 75 ป้องกันวัณโรคปอดร้ อยละ 50
• ปฏิกริ ิยำไม่ พงึ ประสงค์ เช่ น ฝี หนอง ต่ อมนำ้ เหลืองโตเกิดได้ ร้อยละ1- 2
คงอยู่ประมำณ 3 เดือน
Thank you for your attention