Transcript Rifampicin
Outbreak Factors Table 1. MDR-TB outbreaks factors responsible 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Inadequate control programs Inadequate adherence Infection control breakdown Index of suspicion low Inadequate lab communication Infectiousness prolonged Immunocompromised convergence Substance abuse Homelessness ผูป้ ่ วยที่มีโอกาสเป็ น MDR New case & HIV ผูป ้ ่ วยที่สมั ผัสกับผูป้ ่ วย MDR-TB กลุ่มเสี ยงอื่นๆเช่น แนวชายแดน เรื อนจา กาลังรักษาด้วยCAT1 แล้วอาการไม่ดีข้ ึน ร่ วมกับเสมหะไม่เป็ นลบเมื่อ สิ้ นสุ ดการรักษาเดือนที่ 2 และหลังจากให้การรักษาด้วยยา 4 ชนิดต่ออีก 1 เดือนอาการไม่ดีข้ ึน เสมหะเป็ นบวก รักษาด้วย CAT1 แล้วการรักษาล้มเหลว แม้ทานยาสม่าเสมอ (โอกาสสู ง) รักษาด้วย CAT2 หลังจากให้ยา 4 ชนิ ดต่ออีก 1 เดือน เสมหะเป็ นบวก อาการไม่ดี ขณะรักษาด้วย CAT2 เมื่อสิ้ นสุ ดเดือนที่ 5 เสมหะยังพบเชื้อทั้งที่ทานยา สม่าเสมอ (โอกาสสูง) TAD ที่กลับมาแล้วเสมหะบวก ผูป ้ ่ วยกลับเป็ นซ้ าเมื่อหยุดการรักษาหลังจากหายแล้วไม่เกิน 6 เดือน ระบบยาที่ใช้รักษา MDR 1.กรณี รักษาด้วย CAT 1 และผลการรักษาเป็ น failure ควรใช้ empiric CAT4(1) คือ 3K5OPEZ/15OPEZ 1.กรณี รักษาด้วย CAT 2 และผลการรักษาเป็ น failure ควรใช้ empiric CAT4(2) คือ 3K5OPEtZ/15OPEtZ ทั้ง 2 ข้อให้เพิ่มการฉี ด Kanamycin หรื อ Aminoglycoside อื่นที่กาลังใช้ อยูส่ ปั ดาห์ละ 3 ครั้ง เป็ นเวลาอีก 3 เดือน ในผูป้ ่ วยที่ผล direct smear เป็ น บวก เมือสิ้ นสุ ดเดือนที่ 3 เป็ นระบบยาดังนี้ 3K5OPEZ/ 3K3OPEZ /12OPEZ หรื อ 3K5OPEtZ/ 3K3OPEtZ /12OPEtZ การรักษาด้วยระบบนี้ ควรมีการ DOT ด้วยเจ้าหน้าที่ หลักการเลือกระบบยา และสูตรยานอกจาก empiric CAT4 1.ให้ยาในเชื้อที่ไม่ด้ือยาหรื อไม่เคยได้มาก่อนอย่างน้อย 3 ชนิ ด หรื อ เลือกสูตรยาตามผลการทดสอบความไวต่อยา 2.ให้ยาฉี ดร่ วมด้วยอย่างน้อย 3 เดือนแรก 3. ให้ Quinolone ร่ วมด้วย 4. PZA ให้ 18 เดือนเป็ นอย่างต่า หากเสมหะพบเชื้ออยูเ่ ป็ นระยะเวลานานต้องให้ยา อย่างน้อยอีก 12 เดือน หลังจากเสมหะตรวจไม่พบเชื้อ โดยการเพาะเชื้อ S/E and How to manage it Minor adverse reaction Major adverse reactions Major adverse reactions dizziness deafness Visual impairment jaundice Severe skin reaction Shock and purpure medicine streptomycin streptomycin Ethambutol Most Most Rifampicin How to manage it อาการที่เกิดขึน้ การแก้ไข คันไม่มีอาการ CPM ผืน่ คันเล็กน้อย ให้ CPM หรื อ calamine หรื อSteroid ปวดข้อ paracetamol เจ็บกระเพาะ กินยาหลังอาหารทันที ให้ยาลดกรด ปลายประสาทอักเสบ ชา ปลายมือ เท้า Influenza like syndrome ให้ vitamin B6 100 mg./day จนอาการหายลดเหลือ 10 mg./day (ขนาดที่ใช้ป้องกันคือ 6-50 mg./day paracetamol ถ้ายังมีอาการมาก ลดRifampicin ลง 150 mg. เป็ นวลา3-5วัน กินยาหลังอาหารเย็นหรื อก่อนนอน หรื อใช้ยาระงับ อาเจียน คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสี ย อาการไม่พึงประสงค์ INH 1.Peripheral neuritis มักเกิดในภาวะทุโภชนาการหรื อมีแน้วโน้มจะเกิด เช่น เบาหวาน ตั้งครรภ์ โรคไต เป็ นต้น 2.พิษต่อตับพบได้2% มักเกิดหลังรับยา4-8 สัปดาห์ อาจเป็ นแค่เพิ่ม เอนไซม์ transaminase ของตับในเลือด หรื อรุ นแรงถึงขั้น ตับอักเสบ 3.อาจมีอาการผืน ่ ไข้ ปวดบวมตามข้อ thrombocytopenia พิษต่อประสาทส่ วนกลาง มึนงง สับสน ซึ ม กล้ามเนื้ อกระตุก แก้ไขด้วย B6 Rifampicin อาการทางระบบอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน พบน้อยไม่รุนแรง พิษต่อตับมักทาให้ในระดับเอนไซม์ transaminase ของตับหรื อ billirubinในเลือด สูงขึ้น ตับอักเสบมักพบได้นอ้ ยระวังในผูป้ ่ วยที่เป็ น โรคตับ ส่ วนสูงอายุ alcohollism Flu like syndrome มักเกิดจากการใช้ยาขนาดสู ง และให้แบบintermittent schedule ส่ วนใหญ่เกิดหลังได้รับยาติดต่อนาน 3-6 เดือนไปแล้ว และมัก แสดงอาการหลังกินยา 1-2 ชัว่ โมง อาการมักหายไปได้เองภายใน 12 ชัว่ โมง Hypersensitivity reaction อาการไม่พึงประสงค์อื่นๆที่พบน้อย ได้แก่ ไข้ อ่อนเพลีย ปวดข้อ ผืน ่ ปวด ศรี ษะ มึนงง สับสน ชาตามปลายมือปลายเท้า PZA พิษต่อตับส่ วนมากมักเพิ่มระดับเอนไซม์ transaminase ของตับ Hyperuricemia เกิดแทบทุกราย แต่มก ั ไม่ทาให้เกิดอาการของเก๊าท์ กลไก เกิดจากการขัดขวางการขับยูริคออกทางไต Streptomycin Ototoxicity มักเกิดที่ vestibular จึงเป็ นแบบ irreversible พิษต่อไต โดยเฉพาะภาวะเสี่ ยง -สูงอายุ -ขนาดและเวลาในการารักษา -การได้รับยาอื่น อาการอื่นๆ เช่น ผืน ่ ไข้ ชาริ มฝี ปาก Kanamycin ผลข้างเคียงต่อระบบหู เหมือน strptomycin เกิดผลเสี ยต่อไตมากกว่า strptomycin มีผลต่อไตของทารกในครรภ์ อาจทาให้เกิดหู พิการแต่กาเนิ ด Ethambutal Optic neuritis พบได้ 1-2%ในรายที่ผป ู ้ ่ วยได้รับยาขนาดปกติ เป็ น reversible แต่หากหยุดยาไม่ทนั ก็อาจเกิด optic atrphy หรื อ ตาบอดถาวร Hyperuricemia พบได้ 50% ไม่ถึงกับทาให้เกิดเก๊าท์ Cycloserine อาการทางจิต วิตกกังวล ชัก เวียนศรี ษะ นอนไม่หลับ ผลต่อระบบประสาทส่ วนกลาง ปลายประสาทอักเสบ (พบน้อย) ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ภาวะไตวายที่มีค่ากาจัดครี อะตินินน้อยกว่า 50 ml./นาที Ethionamide คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร เสี ยการรับรู ้รส เบื่ออาหาร ตับอักเสบ พบได้ประมาณ 2% ผลข้างเคียงต่อระบบต่อมไร้ท่อ ปลายประสาทอักเสบ ประสาทตาอักเสบ วิตกกังวล ซึ มเศร้า อาการทางจิตประมาณ 2% ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ไตวาย Para-aminosalicylic acid (PAS) การดูดซึ มไขมันผิดปกติ ต่อมธัยรอยด์ทางานต่า การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ระดับโฟเลตในเลือดต่า คลื่นไส้ อาเจียน เบื่อออาหาร โรคกระเพาะอาหารอักเสบ การเก็บยาที่เหมะสมตามเภสัชตารับ USP อุณหภูมิ15-30°c ความชื้นสัมพัทธ์ 70% ยา การเก็บรักษา INH Tight ป้ องกันแสง เลี่ยงอุณหภูมิสูงเกิน 40 °c Rifampicin Tight ป้ องกันแสงความชื้น และความร้อน Ethambutal Tight ป้ องกันความชื้น เก็บที่อุณหภูมิ 15-30°c PZA Tight เก็บที่อุณหภูมิ 15-30°c ยา การเก็บรักษา PAS Tight ป้ องกันแสง Cycloserine Tight ป้ องกันแสงและความชื้น Ofloxacin Tight ป้ องกันแสง Ethionamide Tight Streptomycin เก็บที่อุณหภูมิหอ้ ง 25°c Kanamycin เก็บที่อุณหภูมิหอ้ ง 25°c ลักษณะทางกายภาพเมื่อยาวัณโรคเสื่ อมสภาพ ยา INH Rifampicin Ethambutal PZA ลักษณะทางกายภาพที่เปลี่ยนไป เม็ดยาเปลี่ยนจากสี ขาวเป็ นขุ่น หรื อเหลืองอ่อน หรื อมีจุด สี น้ าตาลประปราย ผงยาจับตัวเป็ นก้อนแข็ง บีบดูจะรู ้สึกว่าแข็ง capsule บุบ เม็ดยาภายนอกชื้น สัมผัสดูจะรู ้สึกเหนอะหนะ หรื อเยิม้ เหลว จากสี ขาวเป็ นสี เทาอ่อนเพราะดูดความชื้น แผงอลูมิเนียม บวม ยา ลักษณะทางกายภาพที่เปลี่ยนไป PAS ผิวเคลือบเม็ดยาแตก หรื อมีจุดสี ดากระจาย Cycloserine เม็ดยาบวม มีลกั ษณะฟู เยิม้ Ofloxacin Ethionamide เม็ดยาเปลี่ยนจากสี ขาวเป็ นขุ่น หรื อเหลืองอ่อน หรื อมีจุด สี น้ าตาลประปราย เปลี่ยนสี ชื้น เยิม้ Streptomycin ผงยาเปลี่ยนสี เกาะเป็ นก้อน Kanamycin ผงยาเปลี่ยนสี เกาะเป็ นก้อน คาแนะนา ไม่เพิ่มยาเพียงตัวเดียวในการรักษาวัณโรค เมื่อเริ่ มการรักษาใหม่ ควรนายาที่ไม่เคยใช้อย่างน้อย 3 ชนิด มาทดสอบ ความไวของเชื้อ โดย 1 ชนิด ควรเป็ นยาฉีด ไม่ควรทานยาแบบวันเว้นวัน ยกเว้นยาฉี ด ไม่พบการดื้อข้ามกันระหว่าง streptomycin กับยาฉี ดอื่นๆ ไม่นิยมใช้ยาฉี ด 2 ชนิ ดร่ วมกัน หากพบการดื้อยา streptomycin ชนิ ดเดียว ให้ระวังเชื้อ M.bovis มากกว่า M.tuberculosis Directly Observed Treatment DOT และ DOTS คืออะไร Directly observed treatment Directly observed treatment,ShortCourse ยุทธศาสตร์การควบคุมวัณโรค พันธกิจของรัฐบาลต้องดาเนิ นการจริ งจัง ต่อเนื่ อง การค้นหาผูป ้ ่ วย ที่เน้นการตรวจเสมหะ Short Course DOT มีระบบบันทึกข้อมูลที่ถูกต้อง ทาไมต้องใช้ DOT Non-compliance MDR,XDR Organization of TB treatment service มีผรู้ ับผิดชอบ มีการขึ้นทะเบียน การให้สุขศึกษา การนัดหมาย/การติดต่อรับการรักษาในช่วงที่เหมาะสม การเตรี ยมยาที่กินง่าย มียาบริ การต่อเนื่ อง สะดวก บริ การที่ดีประทับใจ ระบบส่ งต่อ ผูป ้ ่ วยทุกรายต้องได้รับการรักษา แนวทาง 1.ผูป้ ่ วยที่จะให้DOT เรี ยงลาดับความสาคัญตามนี้ 1.1 ผูป ้ ่ วยวัณโรคปอดที่ตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรศน์ พบเชื้อ Acid fast bacilli (Smear positive pulmonary TB) ได้แก่ -new case หรื อ ได้รับยาไม่เกิน 1 เดือน -Relapse, Failure ขาดการรักษาเกิน 2 เดือน 1.2 ผูป ้ ่ วยวัณโรคปอดที่ตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรศน์ ไม่พบเชื้อ Acid fast bacilli (Smear negative pulmonary TB) โดยอาจมีผลเพาะเชื้อ เป็ น+ หรื อ - 2.DOT observed เรี ยงลาดับความสาคัญ น่าเชื่อถือ สะดวก ยอมรับ 2.1 เจ้าหน้าที่ บุคลากรในสถานพยาบาลใกล้บา้ น 2.2 อาสาสมัคร ผูน ้ าชุมชน 2.3 สมาชิกครอบครัว ไม่ควรให้ผปู ้ ่ วยเลือก observed เอง 3. หน้าที่ observed ให้กาลังใจ กากับดูแล สังเกตอาการผูป ้ ่ วย บันทึกการทา DOT วีธีการดาเนินงาน 1.เตรี ยมบริ การ 2.ขั้นตอน 2.1 สอบถามข้อมูลสาคัญ 2.2 ให้สุขศึกษา ความสาคัญของการทา DOT 2.3 เลือก observed ถ้ามีการโอนผูป ้ ่ วยควรส่ งสาเนา Treatment card ไปด้วย 2.4 เจ้าหน้าที่อาจ DOT แบบเว้นระยะเพื่อลดภาระ 2.5 อสม. ควรมีการเยีย่ มบ้านในช่วง initial phase สัปดาห์ละครั้ง และเดือนละครั้ง ในช่วงต่อเนื่อง 2.6 สิ่ งจูงใจเล็กๆน้อยๆ 2.7 oserved ช่วยจัดการเรื่ องการเก็บเสมหะส่ งตรวจ หรื อการไปพบ แพทย์ตามนัด การประเมินผล Check dot card หรื อ TB card กับจานวนยาที่เหลืออยู่ ดูผลเสมหะเมื่อสิ้ นสุ ดระยะเข้มข้น และสิ้ นสุ ดการรักษา ทาcohort analysis ของผูป้ ่ วยเพื่อประเมินผลสัมฤทธิ์ในการควบคุมโรค