Transcript Antibiotice

ANTIBIOTICOTERAPIA
ANTIBIOTICE – DATE GENERALE
Antibioticele şi chimioterapicele antimicrobiene:
- distrug şi/sau stânjeneasc multiplicarea microbilor,
- au acţiune antimicrobiană specifică şi selectivă,
- în doze terapeutice nu lezează celulele gazdei.
antibioticele sunt:
- extrase din:
 mucegaiuri
 bacterii
(ciuperci) existente în sol;
din genul Bacillus (polimixinele şi bacitracina);
 Chromobacterium
violaceum (monobactamul);
- obţinute prin semisinteză;
chimioterapicele antimicrobiene se obţin prin sinteză chimică.
Antisepticele şi dezinfectantele au acţiune toxică neselectivă
asupra tuturor microorganismelor.
Antisepticele :
- au acţiune antiinfecţioasă (efect bacteriostatic),
- se aplică pe tegumente şi mucoase.
Dezinfectantele :
- au acţiune bactericidă puternică,
- sunt folosite pentru decontamianarea mediului extern.
Antisepticele în concentraţii crescute pot fi folosite ca
dezinfectante.
Acţiunea antibacteriană a antibioticelor
- efect bactericid = distrugerea (omorârea) germenilor
- efect bacteriostatic = oprirea multiplicării germenilor;
 Antibiotic bacteriostatic
- bolile infecţioase ciclice uşoare/ medii;
- răspunsul imun completează acţiunea antibacteriană;
 Antibioticele bactericide se folosesc obligatoriu în :
 infecţii
bacteriene severe şi/sau generalizate
 septicemii
 meningite
 bronhopneumonii
 infecţii bacteriene cu focare greu de sterilizat
 endocardite
 osteomielite
 tromboflebite
 TBC
 infecţii bacteriene cronice sau cu potenţial crescut de cronicizare
(pielonefrite, angiocolite, metroanexite, otoantrite,
pelviperitonite).
CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
În funcţie de spectrul antimicrobian:
antibiotice cu spectru îngust
de tip penicilinic: antibiotice active pe:
bacili G (+)
coci G (-)
coci G (+)
de tip streptomicinic - active pe:
coci G (+)
coci G (-)
bacili G (-)
antibiotice cu spectru larg şi ultralarg
bacili G (+)
bacili G (-)
coci G (+)
coci G (-)
CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
În funcţie de spectrul antimicrobian:
Bacili G (+)
Coci G (+)
Coci G (-)
Bacili G (-)
Spectru de tip penicilinic
Spectru de tip streptomicinic
Spectru larg şi ultralarg
CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
În funcţie de structura chimică:
1. BETA LACTAMINE
A) PENICILINE
- peniciline naturale (penicilina G penicilina V),
- peniciline rezistente la penicilinaze (meticilina, oxacilina),
- aminopeniciline (ampicilina, amoxicilina),
- carboxipeniciline (ticarcilina),
- ureidopeniciline (piperacilina).
B) CEFALOSPORINE
GENERAŢIA I Cefazolin (Kefzol), Cefalotin (Keflin),
Cefalexin (Keflex)
GENERAŢIA II Cefuroxim (Kefurox, Zinacef), Cefaclor (Ceclor)
Cefuroxim-Axetil (Ceftin)
CEFAMICINE Cefoxitin (Mepoxin)
GENERAŢIA III Cefoperazonă (Cefobid) , Cefotaxim (Claforan)
Ceftazidim (Fortaz), Ceftriaxona (Rocephin)
Ceftibuten (Cedax)
GENERAŢIA IV Cefepime (Maxipime), Cefpirome
C) CARBAPENEME
- Imipenem (Tienam),
- Meropenem (Meronem),
- Ertapenem (Invantz).
D) INHIBITORI DE β-LACTAMAZĂ
- Acid clavulanic (amoxicilin clavulanat = augmentin),
- Sulbactam (+ ampicilină = unasyn),
- Tazobactam (+ piperacilină = tazocin).
2. ACID FUSIDIC
3. AMINOGLICOZIDE
Streptomicina, Neomicina, Kanamicina,
Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, Netilmicina
4. TETRACICLINE, CLORAMFENICOL
Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina
5. RIFAMICINE
Rifampicina, Rifabutin, Rifapentin
6. METRONIDAZOL
7. MACROLIDE, CLINDAMICINĂ
Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina
8. GLICOPEPTIDE
Vancomicina, Teicoplanina
9. POLIMIXINE
Colistina, Polimixina B
10. OXAZOLIDONE
Linezolid
11. CHINOLONE
Acid nalidixic, Norfloxacin, Ciprofloxacin
Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin
12. SULFONAMIDE ŞI TRIMETOPRIM
CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
În funcţie de locul de acţiune:
- active pe peretele bacterian,
- active pe membrana citoplasmatică,
- active pe procese intracitoplasmatice:
- sinteza proteică,
- replicarea acidului nucleic,
- ambele.
 Antibiotice active asupra peretelui bacterian:
Beta-lactamine,
Glicopeptide,
Fosfonopeptide.
 Antibiotice active asupra membranei citoplasmatice:
Polimixine.
Antibiotice active asupra sintezei proteice:
- aminoglicozide,
- cicline,
- macrolide,
- rifampicina,
- cloramfenicol,
- trimetoprim+sulfametoxazol, etc.
Antibiotice active asupra replicării acidului nucleic:
Fluorochinolone
Inhibitori de betalactamază
Acid clavulanic
(amoxicilin+ clavulanat, ticarcilin +clavulanat )
Sulbactam
(ampicilină + sulbactam = unasyn)
Tazobactam
(piperacilină + tazobactam = tazocin)
- Intervalul de timp în care concentraţiile serice sunt superioare CMI,
- Ariile de sub curbe raportate la CMI,
- Efect post antibiotic.
Grupa I – Betalactaminele
- au bactericidie independentă de concentraţie atât timp cât
concentraţia lor este mai mare decât CMI
- nu au un efect semnificativ postantibiotic.
- Rezultate optime: creşterea timpului de expunere a microbilor la
concentraţii plasmatice ale antibioticului ce depăşesc CMI,
(doze frecvente, la intervale scurte sau perfuzie continuă).
Grupa a II-a – Vancomicina, carbapenemii, macrolidele,
clindamicina, azolii, linezolidul
- au bactericidie independentă de concentraţie dacă aceasta este
mai mare decât CMI, dar este timp dependentă.
- Efectul postantibiotic (EPA) este intermediar (nivelurile serice
de antibiotic pot coborî pentru scurt timp sub CMI).
- Rezultate optime dacă se administrează în doze mai mici dar
mai frecvente.
Grupa a III-a – Aminoglicozidele, fluoroquinolonele,
metronidazolul
- bactericidie dependentă de doză,
- efect postantibiotic semnificativ (creşterea bacteriană este
împiedicată chiar şi dacă nivelurile tisulare scad sub CMI pe
perioade mai lungi de timp).
- Rezultate optime: doze mai mari dar la intervale mai lungi şi
sunt admise perioade de 2-4 ore între doze, în care concentraţia
plasmatică a acestor antibiotice poate fi nedetectabilă, ceea ce
reduce nefrotoxicitatea.
- perioada de timp după oprirea AB în care creşterea
bacteriană este supresată deşi nivelele serice ale AB < MIC,
- depinde de: - microorganism,
- antibiotic,
- concentraţia AB,
- durata expunerii la AB,
- asocierile de AB.
- se datorează interacţiunii moleculelor de AB rămase în
celula bacteriană cu ţinta intracelulară (timpul necesar
disocierii AB de ţinta sa)
Creşterea susceptibilităţii microbilor expuşi la AB la
distrucţia intracelulară de către leucocite (fagocitoză
facilitată de expunerea la AB)
- stabilirea cauzei infecţioase ;
- localizarea infecţiei;
- interpretarea rezistenţei la antibiotice
- diferenţierea colonizării de infecţie;
- AB administrate anterior;
- identificarea corectă a microorganismelor;
- interpretarea semnificaţiei culturilor mixte;
- investigaţii speciale;
- controlul sursei de infecţie.
Sindromul inflamator biologic poate diferenţia infecţia
bacteriană de infecţia virală;
!!! Nu tratăm cu antibiotice valorile crescute ale
- VSH
- Fibrinogen
- CRP
Sd. inflamator folosit şi pt. evaluarea eficienţei antibioterapiei
(curba VSH descreşte mai lent decât valorile procalcitoninei!)
Alegerea antibioticului adecvat:
 Identificarea microorganismului,
 Determinarea sensibilităţii la antibiotice,
 Factori ai gazdei ce influenţează tratamentul.
 Identificarea agentului patogen:
1- Coloraţie Gram:
- prezenţa microbului în medii normal sterile:
- LCR,
- lichid pleural, pericardic, peritoneal,
- lichid sinovial,
- caracteristici morfologice (coci, bacili),
- prezenţa şi tipul de leucocite în produsul patologic.
 Identificarea agentului patogen:
2 -Teste imunologice:
- ELISA,
- latex-aglutinare,
- PCR-ARN/AND.
3 - Cultivare pe medii adecvate;
4 - Statistici bacteriologice (maxima probabilitate).
 Determinarea sensibilităţii la antibiotice:
- ce microb la ce antibiotic se testează (NCCLS-standard al
laboratoarelor clinice),
- metoda difuzimetrică (calitativă: S, R, I),
- MIC (minimal inhibitory concentration),
- MIB (minimal bactericidal concentration),
- Etest,
- detectarea ESBL (E.Coli, Klebsiella).
Factori ai gazdei ce influenţează tratamentul:
- localizarea focarului de infecţie (concentraţia atb în focar
să fie egală cu MIC),
- drenarea puroiului, corpilor străini,
- vârstă,
- sarcină,
- funcţie renală, hepatică,
- reacţii adverse anterioare.
- viroze respiratori necomplicate prin suprainfecţii bacteriene,
- enterocolite acute de model neinvaziv ( virale ) ;
fără antibiogramă:
- infecţii streptococice ( angina, scarlatina, erizipel );
- infecţie tifică, bruceloza, leptospiroze, lues;
- difterie, tetanos;
- infecţii cu micoplasme, chlamidii, richetsii;
antibiograma este obligatorie:
- sepsis, meningite bacteriene, endocardite
- infecţii urinare, biliare,
- pneumonii bacteriene, enterocolite acute invazive
- prelevare de produse biologice pt. teste microbiologice,
- controlul procesului infecţios (asanarea focarelor septice),
- nu întârzia prima doză de antibiotic mai ales în infecţiile severe.
Dozele de antibiotic
- greutate corporala,
- particularitatile infectiei,
- proprietatile farmacodinamice
- starea functionala a rinichiului
- reducerea efectelor adverse,
Calea de administrare : orală/ parenterlă/locală( ?)
Intervalul dintre doze
Durata tratamentului
orală - infecţii uşoare, în ambulator;
parenterală – infecţii severe (necesită concentraţii
serice
înalte)
- Evoluţie clinică favorabilă,
- Pacient afebril, poate înghiţi, are absorbţie intestinală bună,
- NL în scădere,
- Concentraţie bună a AB în focarul de infecţie (meninge, endocard)
Asocieri de antibiotice:
In vitro:
Efect sinergic
antagonic
Efect antagonic
Efect indiferent
Indicaţii ale asocierilor de antibiotice
- Prevenirea rezistenţei
(TSS; rifampicină+fluorochinolone în infecţii stafilococice,
macrolide+amoxicilină în infecţia cu H. Pylori),
- Infecţii polimicrobiene (peritoneale, pelvine: aerobi+anaerobi),
- Pacienţi neutropenici (cefalosporine cu spectru
extins+aminoglicozide/fluorochinolone),
- Endocardita cu enterococ,
- Scăderea toxicităţii (aminoglicozide).
I - Contactul cu sectorul sanitar:
1. Fără contact - 1
2. Contact fără proceduri invazive - 2
3. Contacte repetate cu proceduri invazive - 3
II - Tratament antibiotic anterior:
1. Fără antibiotic - 1
2. Cu antibiotic - 2
III - Caracteristicele pacientului:
1. Tânăr, fără comorbidităţi - 1
2. Vârstnic, cu comorbidităţi - 2
3. Pacient imunodeprimat (SIDA, neoplazii) – 3



administrarea unui antibiotic cu spectru ultralarg pe o
durată scurtă de timp (48- 72 ore),
precizarea etiologiei în perioada de timp astfel acoperită,
înlocuirea antibioticului iniţial cu un altul cu spectru
restrâns.
MECANISME DE REZISTENŢĂ
- diminuarea cantităţii de antibiotic:
- scăderea permeabilităţii membranei citoplasmatice,
- sistem de eflux,
- modificarea ţintei antibioticului (mutaţii, achiziţionare de
gene străine),
- inactivarea antibioticului (beta-lactamaze).
Prea scurtă – selectare de tulpini rezistente,
Optimă – eficienţă/toxicitate/rezistenţă,
Prea lungă – toxicitate, selectare de tulpini rezistente.
Gravidă
- AB interzise : aminoglicozide, polimixine,cotrimoxazol,
chinolone, metronidazol , rifampicina
- AB permise : penicilină G și toate penicilinele de semisinteză
( fără ticarcilină), cefalosporine, lincomicina, macrolide
Nou născut și sugar mic
- imaturitatea funcţiei renale, RFG mai redusă,
- capacitatea de resorbţie intestinală mai mare,
- imaturitatea unor sisteme enzimatice
În insuficienţa renală şi hepatică
- modificarea schemelor terapeutice și corectarea lor
oFenomene de intoleranţă:
- oral: greţuri, vărsături, diaree, gastroduaodenita
ulcerohemoragică;
- im.: durere, inflamaţie, noduli, necroză, dermatită livenoidă;
- iv.: tromboflebită chimică;
- intrarahidian: encefalopatie convulsivantă;
- intraperitoneal: stop cardiorespirator.
- reacţii alergice imediate: eritem, prurit, angioedem, wheezing,
hipotensiune, şoc anafilactic;
- reacţii alergice tardive: erupţii cutanate, urticarie-artralgii, boala
serului;
- alte reacţii: anemie hemolitică, trombocitopenie, vasculită, sdr
Steven-Johnson:
Nefrotoxicitate- aminoglicozide, polimixina, rifampicina,
Ototoxicitate - aminoglicozide, polipeptide,
Neurotoxicitate – sulfamide, vancomicina, acid nalidixic,
Hepatotoxicitate- izoniazida, sulfamide,
Medulotoxicitate – cloramfenicol, sulfamide.
Dismicrobisme – candidoze, enterocolite postantibiotice
Alte reacţii adverse
Dismetabolisme- sindroame de malabsorbţie
Avitaminoze – deficite de vitamine