Transcript ANTIBIOTICELE ÎN INFECŢIILE BACTERIENE DE TRACT RESPIRATOR

ANTIBIOTICELE ÎN
INFECŢIILE BACTERIENE DE
TRACT RESPIRATOR
INFECŢII COMUNITARE DE TRACT
RESPIRATOR
SINUZITELE
BACTERIENE
ACUTE
EXACERBĂRILE
BACTERIENE
ACUTE ALE
BRONŞITELOR
CRONICE
OTITELE
BACTERIENE
ACUTE
PNEUMONIA
COMUNITARĂ
FARINGITELE
ACUTE
INFECŢIILE COMUNITARE DE TRACT RESPIRATOR
- MICI PROVOCĂRI ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ¹¹ The Journal of Familiy PracticeApril 2005 · Vol. 54, No. 4
INFECŢIILE COMUNITARE
RESPIRATORII
PNEUMONIA
COMUNITARĂ
EXACERBĂRIL
E BACTERIENE
ACUTE ALE
BRONŞITELOR
CRONICE
SINUZITELE
BACTERIENE
ACUTE
• Necesită iniţierea promptă
a terapiei antibiotice
• Diagnosticul şi alegerea
terapiei antibacteriene se
realizează în absenţa
testelor diagnostice.
• În condiţiile rezistenţei
bacteriene în continuă
creştere, alegerea terapiei
antibacteriene adecvate
reprezintă unul dintre
factorii cei mai importanţi
în managementul bolii, de
care depinde evoluţia clinică
a pacientului.
OTITELE
BACTERIENE
ACUTE
FARINGITELE
ACUTE
CALITĂŢILE ANTIBIOTICULUI
IDEAL
toxicitate selectivă
pentru celula
bacteriană
spectru larg de
acţiune
timp lung
de înjumătăţire
AB
ideal
absenţa toxicităţii
pentru organismul
uman
penetraţie optimă în
ţesuturi
activitate
bactericidă
Etiologia infecţiilor de tract respirator
Germenii cel mai frecvent întâlniţi
Rinosinuzita:
S.pneumoniae, H. Influenzae,
M. Catarrhalis1
Otita medie acuta:
S. pneumoniae, H. Influenzae2
Acutizarile bronsitei
cronice / BPOC:
H. influenzae, S.
pneumoniae, M.
catarrhalis5
1 Jacobs, Am J Med. 2004;117(3A):3S–15S.
2 Dagan, Int J Infect Dis 2003; 7: S21-S26
3. Dowell et al, Ped Infect J (1999), 18, 1-9
4. Woodhead et al, Eur Resp J, (2005), 26, 1138-1180
5. Guthrie, CHEST 120/6/2001
Faringoamigdalita:
SBGA, S. pneumoniae,
Staphylococus spp.3
Traheobronsite acute
Virusuri, Mycoplasma,
Chlamydia
+ S.pneumoniae, H.
Influenzae (vârstnici, taraţi)
Pneumonia comunitara:
S. pneumoniae, H.
Influenzae, 4
Principii de antibioterapie
- Selectarea antiboticului adecvat în funcţie de :
• microorganismul cauzator al infecţiei ( în funcţie de identitatea şi
sensibilitatea acestuia la un anumit antibiotic )
• factori particulari ai pacientului :
• afecţiuni colaterale
• medicaţie concomitentă
• terapie anterioară cu antibiotice
• sarcină
• calea de administrare cea mai adecvată
• localizarea infecţiei
• profilul de siguranţă al fiecarui antibiotic adaptat fiecarui pacient
• costul terapiei
Principii de antibioterapie
• Mecanism de actiune al antibioticelor :
A. Bacteriostatice
-stopează creşterea şi replicarea bacteriană (inhibarea
temporară a multiplicării germenilor)
- succesul terapeutic depinde de participarea mecanismelor
imune ale organismului
- se pot mentine cantităţi suficiente de agenţi patogeni
pentru a iniţia un al doilea ciclu de infecţie
- bacteriostatice tipice: sulfamidele şi tetraciclinele
Principii de antibioterapie
B. Bactericide
- distrugerea (omorârea) germenilor microbieni la CMI de
chimioterapic
- numărul total de microorganisme viabile scade
• acţiune bactericidă absolută - interesează toţi germenii, atât în
repaus cât şi în multiplicare (aminiglicozide şi polimixine)
• acţiune degenerativ-bactericidă - interesează doar germenii aflaţi
în multiplicare, cu metabolism activ (peniciline şi cefalosporine)
Principii de antibioterapie
Măsurarea eficienţei antibiotice :
• CMI: concentraţia minimă de antibiotic necesară pentru a inhiba
creşterea bacteriană
• CMI 50
• CMI 90
• CMB: concentraţia minimă de antibiotic care produce moarte bacteriană
- selecţia antibioticului se bazează pe determinarea CMI, cu excepţia
unor situaţii clinice bine alese (endocardită, meningită) când se aplică
determinarea CMB
- pentru AB din categoria B-lactaminelor, macrolidelor,
tetraciclinelor este necesar ca timpul de menţinere al unor
concentraţii plasmatice la valori de 4 ori > CMI să fie de cel puţin
50 % din valoarea intervalului de timp dintre doze
Principii de antibioterapie
Factori importanţi ce influenţează eficienţa unui antibiotic :
• penetrarea antibioticului la locul infecţiei
• distribuţia în organism a antibioticului;
• instalarea rezistenţei bacteriene sau potenţialul de inducere a
rezistenţei bacteriene
Penetrarea antibioticului la locul infecţiei (βlactami vs macrolide)
M
M
M
M
MM
M
βL
M
βL
M
M
βL
βL
M
M
βL
M
M
M
βL
M M
M
M
βL βL βLM
βL
βL
M
M
M
M
Bacteria, such as Streptococcus pneumoniae,
form in clusters in the interstitial space
b-lactam antibiotics are located largely
in the interstitial space
Macrolide antibiotics accumulate
largely inside cells
β-lactamii se localizează predominant în spaţiul interstitial, acolo unde sunt
localizaţi majoritatea germenilor implicaţi în ITR
Distribuţia în organism a antibioticelor
afectează eficienţa bacteriologică
Concentraţia
serică (µg/ml)
Concentraţia tisulară
(µg/ml)
Spatiul interstiţial Spaţiul intracelular
Macrolide
0.5
0.5
>40
b-lactami
12
12
<1.0
β-lactamii se distribuie în
spaţiul extracelular în aceleaşi
concentraţii ca şi în sânge
S. pneumoniae
L. pneumoniae
H. Influenzae
M. pneumoniae
M. catarrhalis
Macrolidele ating concentraţii mici în
spaţiul extracelular
Concentraţiile atinse de macrolide în spaţiul extracelular nu ating CMI pentru
H.influenzae şi S.pneumoniae macrolido-rezistent. Doar S.pneumoniae susceptibil la
penicilină este complet acoperit.
Principii de alegere a terapiei antibiotice
adecvate
1. Utilizaţi antibiotice cu spectru larg.
2. Re-evaluaţi zilnic regimul antimicrobian pentru:
♦ optimizarea eficacităţii
♦ prevenirea rezistenţei
♦ evitarea toxicităţii
♦ scăderea costurilor
3. Limitaţi durata tratamentului la 7-10 zile.
4. Opriţi terapia antibiotică dacă sursa este ne-infecţioasă.
R.P. Dellinger şi colab., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Menegement of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008, Crit Care Med 2008; 36(1):
296-327.
ANTIBIOTICE UTILIZATE ÎN
TRATAMENTUL INFECŢIILOR
RESPIRATORII COMUNITARE
• BETA-LACTAMINE - PENICILINE
- CEFALOSPORINE
• MACROLIDE
• FLUOROCHINOLONE
PENICILINELE
• eficiente, spectru larg, utilizate în tratamentul empiric al
infecţiilor uşoare-moderate de tract respirator.
• penicilinele cu spectru îngust (benzilpenicilina) sunt
utilizate în infecţii specifice.
• variate forme de prezentare (orale/parenterale, copii/adulţi).
• ating rapid concentraţii terapeutice tisulare.
• rezistenţă bacteriană importantă (prin producere de betalactamaze şi prin modificarea PBP).
• absorbţia este influenţată de alimente.
• pot determina alergie la peniciline.
CEFALOSPORINELE
• 4 generaţii, diferite prin spectru de acţiune
• Generaţia I (cefalexin, cefazolin, cefadroxil)
• acţiune bună faţă de germenii Gram pozitivi,
• acţiune modestă faţă de germenii Gram negativi
• Generaţia a II-a (cefuroxim, cefprozil, cefaclor)
• spectru de acţiune pe germenii Gram pozitivi
• acţiune superioară pe germenii Gram negativi faţă de gen. I, dar mai
scăzută faţă de gen. III
• Generaţia a III-a (cefotaxime, ceftibuten, ceftriaxon)
• acţiune slabă pe germenii Gram pozitivi
• active pe germenii Gram negativi
• Generaţia a IV-a (cefepima)
• spectru de acţiune al gen. III extins, stabilitate faţă de hidroliza
indusă de beta-lactamaze
• utilizate pentru infecţii nosocomiale
CEFALOSPORINELE
Clasificare nouă :
• Cefalosporine vechi :
•
•
•
•
cefalexin
cefazolin
cefadroxil
Cefaclor
• Cefalosporine noi :
• cefuroxim
• cefprozil
• ceftibuten
CEFALOSPORINELE
Bactericide, inhibă sinteza peretelui celulei bacteriene, prin
legarea de PBP.
Conţin un nucleu beta-lactamic, la care se adaugă
un inel dihidrotiazinic.
Stabilitate intrinsecă crescută la acţiunea b-lactamazelor,
conferită de structura moleculară
MACROLIDELE
• au în structură un inel lactonic
• spectru antimicrobian larg
• difuzie tisulară bună - utile în infecţiile cu germeni
intracelulari: Chlamidia, Mycoplasma, Legionella
• profil de siguranţă bun, cu toxicitate scăzută
• complianţă terapeutică bună (“noile macrolide”)
• rezistenţă bacteriană crescută: S. Pneumoniae – 30-31%
în 2000-2002¹
• rezistenţă bacteriană încrucişată în cadrul clasei
¹Expert Rev. Anti Infect. Ther. 4(6), 973-980 (2006)
MACROLIDELE
ERITROMICINA
• prima macrolidă descoperită (1952)
• spectrul de acţiune : bacterii Gram pozitive: coci si bacili
(Cl.perfrigens, Corynebacterium dyphteriae, Listeria monocytogenes))
• acţiune moderată împotriva bacteriilor Gram negative : H. Influenzae,
N. meningitidis, N. gonorrhoeae, dar si pe atipici: Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, etc.
• rezistenţă bacteriană crescută: S. Pneumoniae, S. pyogenes şi mulţi
stafilococi, inclusiv S. Aureus
• se acumulează în ficat (determină hepatită colestatică) şi se elimină
MACROLIDELE
CLARITOMICINA
• spectru de acţiune îmbunătăţit comparativ cu eritromicina (faţă de
Gram pozitivi)
• acţiune puternică faţă de : Moraxella catarrhalis, Chlamydia spp., L.
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.
• absorbţia este influenţată de alimente (scăzută)
• deoarece se elimină în proporţie mare pe cale renală, dozele trebuie
ajustate în funcţie de afectarea renală
• interacţiuni cu clase de medicamente uzuale, incluzând antivirale,
antihistaminice, antiaritmice, etc.
• contraindicată la vârstnici (peste 65 ani)
• rezistenţa bacteriană în creştere (S. pneumoniae şi S. pyogenes).
• acţiune slabă faţă de H. influenzae
MACROLIDELE
AZITROMICINA
• puţin activă faţă de bacteriile Gram pozitive
• S. pneumoniae, S. pyogenes şi unii stafilococi – dezvoltă rezistenţă
• acţiune puternică împotriva germenilor Gram negativi şi bacteriilor
care produc pneumoniile atipice: H. influenzae, Campylobacter
species, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Chlamydia species, M.
pneumoniae, L. pneumophila.
• absorbţia este influenţată de alimente (scăzută).
• absorbţie scăzută de antiacide.
• rezistenţa bacteriană în creştere (S. pneumoniae şi S. pyogenes).
• nu atinge concentraţii mari la locul infecţiei.
MACROLIDELE
• “Studii recente susţin că utilizarea crescută de
azitromicină este principalul factor care determină
rezistenţa la macrolide”
• “Se presupune că timpul de înjumătăţire prelungit al
azitromicinei determină concentraţii tisulare subinhibitorii,
ceea ce favorizează rezistenţa bacteriană”
Therapy 2006;3(4)527-533
Macrolidele: potential de inducere a
rezistenţei bacteriene
Otolaryngology–Head and Neck Surgery
January 2004 volume 130 number 1
Persistenţa în organism a macrolidelor în concentraţii
subinhibitorii realizează o ,,presiune de selectie” a rezistenţei
bacteriene. Acestă presiune este mai mare în cazul agenţilor cu timp
de înjumatăţire lung (ex: azitromicina, care persistă în organism 14-20
zile).
FLUOROCHINOLONELE
• spectru larg de activitate, active în administrarea orală, eficiente în
tratamentul unui număr mare de infecţii (inclusiv ITR,)
• active pe bacterii : Gram pozitive, Gram negative, intracelulare
• toleranţă bună
• tratament cu durată scurtă, o dată pe zi
• nu sunt afectate de beta-lactamaze
• ciprofloxacina – activitate slabă asupra S. pneumoniae
• reacţii adverse serioase (artropatie, tendinite) - nefiind indicate la copii şi
adolescenţi
• interacţiuni medicamentoase frecvente: anticoagulante orale
• fluorochinolonele sunt recomandate ca tratament de rezervă
în infecţiile respiratorii comunitare¹
¹ Curr Opin Infect Dis. 2002; 15:151-156
FLUOROCHINOLONELE – antibiotice de
rezervă
• “administrarea noilor fluorochinolone trebuie limitata la adulţii
la care s-a înregistrat eşec cu alte antibiotice, la cei cu alergii la
terapiile alternative şi în cazul unei documentate infecţii cu
pneumococ cu rezistenţă înaltă” - concluzie a Drug-Resistant
Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group
• ciprofloxacina nu este de primă alegere în cazul pneumoniilor
pneumococice - Agenda Medicala 2001
• nu se administrează sub vârsta de 11 ani - acţiune asupra
cartilajelor de creştere (artropatii)
Pentru pacienţii cu infecţii ...
Antibioticul adecvat poate face diferenţa
p < 0,001
Adaptat după M. Tumbarello şi colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum-β-LactamaseProducing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.19871994
...dacă este administrat de la început!
60
52
p < 0,001
mortalitatea (%)
50
40
30
18
20
10
0
Schimbarea antibioticului după
rezultatul antibiogramei
Terapie antibiotică adecvată
administrată în primele ore
Adaptat după M. Tumbarello şi colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum-β-LactamaseProducing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.19871994
Pentru pacienţii cu infecţii severe...
Fiecare oră contează!
Adaptat după Kumar şi colab, Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human
septic shock, Crit Care Med 2006 vol 34, nr6
Principii de antibioterapie – ghiduri
• ghidurile reprezintă o sumă a studiilor
publicate pentru o afecţiune într-un areal
geografic
• România nu a publicat studii serioase de
incidenta, prevalenta, rezistenţă bacteriană
sau eficacitate
• recomadările ghidurilor trebuie validate prin
practica clinică locală
Tratamentul tonsilofaringitei acute - ghidul
Sanford
În faringitele exudative sau eritematoase difuze :
- PRIMA INTENTIE:
• Penicilina V po x 10 ZILE
• Benzathin penicilina im
- ALTERNATIVE:
• Cefalosporinele orale de generaţia a 2-a
( ZINNAT- cefuroxim axetil)
• Macrolide
Tratamentul tonsilofaringitei acute - ghidul
Sanford
- Notă:
Pentru cefuroxim axetil (ZINNAT)
Dozajul la copii: 10 mg/kgc x 2 / zi , 4 – 10 zile;
Dozajul la adulţi: 250mg x 2 /zi , 4 - 5 zile
– Notă : Pentru urmatoarele medicamente a fost raportată
în 2002 o creştere a incidenţei tulpinilor rezistente de
streptococ pyogenes:
• Azitromicina;
• Claritomicina;
• Telitromicina
Notă : cefalosporine orale de tip vechi (cefalexin,
cefadroxil, cefaclor) nu sunt precizate în Ghidul Sanford ca o
alternativă la penicilină
Tratamentul sinuzitei acute – ghiduri
internaţionale
• Ghidul Sanford de Terapie Antimicrobiană
• Ghidul Academiei Americane de ORL
• Ghidul American “ Antibiotic Essential “
• Consensul Societăţii de ORL Germane
- recomandă
ca tratament de primă intenţie cefalosporinele de
generaţia II - cefuroxim axetil ( Zinnat )
1.
KLOSSEK et al. Update on treatment guidelines for acute bacterial sinusitis, 2005 Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, February 2005, 59,
2, 230–238
2.
Ghidul Sanford 2005
Tratamentul pneumoniei comunitare
dobândite – ghiduri europene
Prima intenţie – Betalactamine
• Augmentin +/- macrolid
• Zinnat – tratament alternativ sau terapie secvenţială
Managementul Exacerbarilor BPOC
Antibioticele sunt indicate la pacientii cu:
 Simptome cardinale: accentuarea
dispneei, cresterea volumului sputei,
cresterea purulentei sputei
 Ventilatie mecanica
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD
Combined Assessment
of COPD
When assessing risk, choose the highest risk
according to GOLD grade or exacerbation history
Patient
Characteristic
Spirometric
Classification
Exacerbations mMRC
per year
CAT
A
Low Risk
Less Symptoms
GOLD 1-2
≤1
0-1
< 10
B
Low Risk
More Symptoms
GOLD 1-2
≤1
>2
≥ 10
C
High Risk
Less Symptoms
GOLD 3-4
>2
0-1
< 10
D
High Risk
More Symptoms
GOLD 3-4
>2
>2
≥ 10
Tratamentul exacerbărilor infecţioase ale
BPOC - ghidul GOLD
Grup
Clinic
Tratament oral
Tratament oral
alternativ
Grup A
Exacerbări uşoare
Fără factori de risc
β-lactamine
Tetracicline
Trimetoprim/
sulfametoxazol
Augmentin
Zinnat/Cef.III
Macrolide
Ketolide
(telitromicina)
Grup B
Exacerbări moderate
β- lactamine
Factori de risc prezenţi Augmentin
Grup C
Exacerbări severe
Fluorochinolone
Factori de risc prezenţi
Fluorochinolone
Rivera-Fernandez R, Six-years mortality and quality of life in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med
2006;34:231724.
Ghidul GOLD – updated 2010
CONCLUZII
Principalii germeni implicaţi în infecţiile de tract
respirator sunt:
Streptococcus pneumoniae
Haemophylus influenzae
Moraxella catarrhalis
CONCLUZII
• Cefalosporinele vechi (cefalexin, cefaclor) au o
eficacitate slabă împotriva patogenilor implicaţi in
infecţiile de tract respirator
• Cefalosporinele noi (ex. - Zinnat) sunt antibiotice
eficiente în tratamentul infecţiilor de tract respirator
• Macrolidele sunt principalii agenţi care determină
apariţia rezistenţei bacteriene atât la penicilină cât
şi la macrolide
CONCLUZII
Rezistenţa bacteriană reprezintă principala
îngrijorare în ceea ce priveşte viitorul
antibioterapiei