Transcript Slide 1

Totul despre relatia
Fumat-BPOC
Antigona Trofor
Clinica Pneumologica Iasi
Sumar
• Aspecte generale
• Caracteristici particulare ale BPOC la fumători
• Beneficiul renunţării la fumat în BPOC
• Intervenţii terapeutice recomandate
• De ce pacienţii cu BPOC renunţă mai greu la fumat?
• Concluzii
Cifrele vorbesc *
•
•
•
•
•
Fumatul este principala cauză evitabilă de moarte
BPOC – a 5-a cauză de mortalitate pe glob
Fumatul – principala cauză de BPOC (RR-13)
Până la 50% din fumătorii cronici dezvoltă BPOC
80-90% din mortalitatea prin BPOC se datorează
fumatului
• Şi fumatul pasiv este o cauză a BPOC ( în Germania 900 de nefumători mor anual, din 27% expuşi în
populaţia generală)
* Andreas S., Hering T., Muhlig S., Nowak D., Raupach T., Worth H., Smoking Cessation in COPD- a
Clinical Practice Guideline, Dtzch. Arzetbl. Int. 2009, 106 (16), 276-82
Intervenţia este obligatorie
• Fumul de tutun – aerosol toxic cu implicaţii
multiple respiratorii
• BPOC este o boală sistemică
• Marea majoritate (80%) a fumătorilor ar vrea să
renunţe în principiu, însă doar 30% au cel puţin
o tentativă în utimele 12 luni
• Tentativa de renunţare neasistată are succes în
doar 5%
“Worldwide, the most commonly encountered risk factor
for COPD is cigarette smoking. At every possible
opportunity individuals who smoke should be
encouraged to quit. “
GOLD 2008
Un singur pacient – două boli
Dependenţa nicotinică
• Boala cronică recidivantăF17.2
• Dependenţa fizico-psihocomportamentală
• Simptome de sevraj
• Efecte sistemice ale
fumatului: inflamaţie,
stress oxidativ la nivelul
funcţiei endoteliale şi
vasomotorii
BPOC
• Boala sistemică cu
manifestări respiratorii şi
extrarespiratorii:
cardiace, musculare,
psihice, nutriţionale,
sociale, etc.
• În formele severe:
dependenţa de oxigen/de
îngrijirile medicale
Smoking
Epithelial cell
& PM10
Local
Inflammatory
response
IL-8
MØ
PMN
cytokines
IL-6, IL-1β
GM-CSF, IL-6
Systemic
Inflammatory
response
IL-1β
TNF-
BONE MARROW
LIVER
Leukocytes and platelets
Active phase
proteins
Endotelial activation
Vascular disease
Van Eeden SF et al. Proc Am Thorac Soc 2005;2:61
Air Trapping Links Pathophysiology and
Patient-Centered Outcomes in COPD
COPD
Hypoxemia
Airflow Obstruction
Exacerbations
 Ventilatory
Requirement
Tachypnea
Air Trapping
Anxiety
Deconditioning
Hyperinflation
Dyspnea
Activity
Limitation
Patient-Centered
Outcomes
Poor Health-Related Quality of Life
Cooper. Am J Med. 2006;119(10A):S21-S31.
Inflammatory Mechanisms in COPD
Cigarette Smoke
and Other
Irritants
MCP-1
Epithelial Cells
Alveolar
Macrophage
Neutrophil Chemotactic Factors
Interleukin-8, Leukotriene B4
Neutrophil
CD8+ T Lymphocytes
Alveolar-Wall
Destruction
(Emphysema)
Protease
Inhibitors
Proteases
Neutrophil Elastase
Cathepsins
Matrix Metalloproteinases
Mucus Hypersecretion
(Chronic Bronchitis)
MCP-1=monocyte chemotactic protein-1.
Adapted from Barnes. Curr Opin Pharmacol. 2004;4(3):265; Celli et al. Eur Respir J.
2004;23:932-946.
COPD: Pulmonary Inflammatory Response
500
4500
450
4000
Normal lung functionb
350
Inflammatory Cells
Inflammatory Cells
400
270
300
250
200
150
100
50
0
4000a
58
20
3.4
40
0
Severe emphysemab
3500
3000
2500
2000
1400a
1500
750
1000
500
0
a
300
a
7.8
a
CD4=T lymphocyte; CD8=T lymphocyte; CD20=B lymphocyte; Eos=eosinophils; Macro=macrophages;
PMN=polymorphonuclear. aP<.01 from control and mild. bLung tissue from respective patients was obtained following
lung resection.
Retamales et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(3):469-473.
2.6
Oxidative Stress in COPD
Cigarette Smoke
Inflammatory Cells
(Neutrophils,
Macrophages)
Decrease in Antiproteases
1-Antitrypsin and Secretory
Leukoprotease Inhibitor
Activation of
Nuclear Factor-B
Tumor
Necrosis
Factor-
Neutrophil
Recruitment
O2, H2O2
OH, ONOO
Increased Mucus
Secretion
Interleukin-8
Bronchoconstriction
Plasma Leak
lsoprostanes
Barnes. Curr Opin Pharmacol. 2004;4:265; GOLD Initiative 2006. http://www.goldcopd.com.
Accessed
July 23, 2007.
Ce este diferit la fumătorii cu
BPOC vs cei non BPOC?
• Fumează mai mult
• Au o dependenţă nicotinică mai severă
• Sunt mai deprimaţi
• Sunt mai puţin dispuşi să încerce să renunţe la fumat
• Au nivele mai ridicate ale monoxidului de carbon în aerul
expirat
Differential characteristics of smokers with
COPD vs those without
•
•
•
Spain a general population study
1023 active smokers, 15% of cases
with COPD by spirometry.
Poland 4494 smokers
(age 40+, smoking >10 pck/y) .
1177 (26,2%) had airways obstruction
60
50
40
30
20
10
0
Jimenez-Ruiz CA, Masa F, Miravitlles M, et al.
Smoking characteristics:differences in attitudes and
dependence between healthy smokers and smokers
with COPD. Chest 2001;119:1365-70
men
women
men2
women2
Bednarek M, Gorecka D, Wielgomas J, et al. Smokers
witth airway obstruction are more likely to quit smoking.
Thorax 2006;61:869-73.
De ce este benefică renunţarea
la fumat în relaţia cu BPOC?
• Previne dezvoltarea BPOC
• Previne progresia BPOC: ameliorarea
simptomelor, îmbunătăţirea funcţiei pulmonare,
reducerea exacerbărilor.
• Creşte eficacitatea medicaţiei bronhodilatatoare
şi a oxigenoterapiei
• Scade mortalitatea
Smoking Cessation: Improvement in
Postbronchodilator FEV1 Decline
Susceptible smokers develop significant lung function decline
Postbronchodilator FEV1 L
Sustained Quitters
Continuous Smokers
2.9
2.8
2.7
2.6
2.5
2.4
Screen 2
1
2
3
4
5
Follow up (y)
Anthonisen et al. JAMA. 1994;272(19):1497-1505; Kanner et al. Am J Med. 1999;106(4):410-416.
Renunţarea la fumat: inflamaţia
aeriană şi BPOC
• Date* despre evaluarea efectului renunţării la fumat la
fumătorii cu BPOC vs. fumători cu funcţie pulmonară
normală pledează pentru menţinerea inflamaţiei aeriene la
ex-fumători
• Chiar şi după ce opresc fumatul, “candidaţii” la BPOC
înregistrează o inflamaţie aeriană persistentă şi creşterea
celulelor inflamatorii din spută
• Inflamaţia persistentă observată la pacienţii cu BPOC se
datorează refacerii tisulare de la nivelul căilor aeriene
• Fumătorii asimptomatici au fie un nivel constant, fie o
reducere semnificativă a celulelor inflamatorii din spută
Willemse et al. Eur Resp J. 2005;26(5):835-845.
Terapii de renunţare la fumat în
BPOC
• Consiliere
• Terapie farmacologică: TSN, bupropion,
vareniclină
• Suport psihologic
• Terapie comportamentală
• Materiale informative ajutătoare
Abstinence rates, relative risk and risk differences for the
combination of a behavioural intervention and
pharmacotherapy (NRT) compared with no intervention
Study
Treatment Control
n/N
n/N
Rd (fixed)
95% Cl
RD (fixed)
95% Cl
Point prevalence abstinence at 12 months
Anthonisen SI-P vs. UC
674/1962
177/1964
0.25 [0.23, 0.28]
Anthonisen SH vs. UC
680/1961
177/1964
0.26 [0.23, 0.28]
Prolonged abstinence after 5 years
Anthonisen SI-P vs. UC
427/1961
102/1964
0.17 [0.15, 0.19]
Anthonisen SI-P vs. UC
408/1961
102/1964
0.16 [0.14, 0.18]
-0.25
FAVOURS CONTROL
0
0.25
FAVOURS TREATMENT
Wagena EJ, van der Meer, Ostelo RJWG, et al. The efficacy of smoking cessation strategies in people with
chronic obstructive pulmonary disease: results from a systematic review. Respir Med. 2004;98:805-15
Effects of behavioural smoking cessation
intervention (+Tx) in COPD
+ B SR
+ NRT
12 mo abstinence rate
• LHS 3923 smokers allocated to group therapy + nicotine gum vs 1964
no intervention
• Christenhusz study 225 COPD pts allocated to minimal intervention vs
group therapy + bupropion
Tashkin DP, Murray RP. Smoking cessation in chronic obstructive pulmonary 2009;103,
963-974
TSN *
• O rată de succes la 12 luni mai mică: ( 8.7%
plasturi 15 mg, 5.1% inhaler, 3.5% inhaler+
plasturi 15 mg) comparativ cu fumătorii sănătoşi
• Rata similară cu a fumătorilor sănătoşi: 23 %
tableta sublinguală vs 10% placebo
• Lung Health Study: rata abstinenţei pe termen
lung a crescut simţitor: 39 % în grupul de
intervenţie vs 22%.
* Tonnesen et. al. ERJ 2007, vol 29, nr.2, p.390-417
Abstinence rates, relative risk and risk
differences for bupropion compared with
placebo in COPD
Study
Treatment Control
n/N
n/N
Rd (fixed)
95% Cl
RD (fixed)
95% Cl
Prolonged abstinence after 6 months
Tashkin 2001
32/204
18/200
0.07 [0.00, 013]
Prolonged abstinence after 12 months
Tashkin 2001
21/204
17/200
-0.25
PAVOURS CONTROL
0.02 [-0.04, 007]
0
0.25
PAVOURS TREATMENT
Wagena EJ, van der Meer, Ostelo RJWG, et al. The efficacy of smoking cessation strategies in people with
chronic obstructive pulmonary disease: results from a systematic review. Respir Med. 2004;98:805-15
Bupropion *
• Metaanaliza a 19 studii: odds ratio de 2,06
în favoarea bupropion SR vs. placebo
• 7–12 săptămâni + consiliere
• Tashkin şi col: până la 14% rata de sevraj
• Bine tolerat, în privinţa riscului de HTA
• Repetarea curei creşte rata de succes
* Tonnesen et. al. ERJ 2007, vol 29, nr.2, p.390-417
Vareniclina în BPOC *
• Eficacitatea superioară în săpt. 9-12
(43.3% vs 8.8% la grupul placebo)
• Eficacitate mai mare în follow-up
(săpt.9-52: 18.6% vs 5.6% la grupul placebo)
• Efecte adverse: 2.8% grup vareniclina vs 4.4%
grup placebo
*Tashkin D. et. al, Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in mild to
moderate COPD, 2009.
Tabel 1 Caracteristici demografice
Vareniclina în BPOC
Date de cost – eficienta*
• Renunţarea la fumat este cost-eficienţa în
tratamentul BPOC
• Costul sevrajului: 1117 € vs. 99 000 € cost
economisit/an de viaţa de calitate la un pacient
cu BPOC! ( revizuirea a 12 studii 1994-2007)
* Smoking cessation compared to treatment of COPD and other smoking-related diseases using costeffectiveness evidence
Jens Dollerup1, Peter Bo Poulsen1, Hans-Jacob Randskov HJ1, Kjeld Møller Pedersen2
1. Pfizer Denmark, Ballerup, Denmark
2. University of Southern Denmark, Inst. of Public Health, Odense, Denmark
E-communication 4647
…aproape totul….
BPOC
• Femeile fumătoaremai susceptibile *
• Fumători vs.
nefumători
• Iniţiat de fumat pasiv
în copilărie.
Fumatul: dicontinuitatea MB şi
tranziţia mezenchimal-epitelială
(EMT): dezagregare, modificări de
formă, motilitate ( Sohal et.al.)
Loss of tight
junction (claudins)
E
BM
LP
EMT
Fibroblast-like phenotype
Concluzii
• Renunţarea la fumat este una dintre cele mai
eficiente metode de a preveni morbi-mortalitatea prin
BPOC
• Fumătorii cu BPOC au caracteristici diferite
comparativ cu nefumătorii fără BPOC: tentează mai
rar oprirea fumatului şi au şanse mai mici de reuşită
• Intervenţiile nefarmacologice sunt eficace la pacienţi
evaluaţi în vederea depistării BPOC
• Terapia farmacologică însoţită de consiliere sunt
obligatorii la fumătorii cu BPOC