Transcript SINDROMUL DE IRITATIE MENINGEANA

SINDROMUL DE
IRITATIE MENINGEANA
SNC este invelit in 3 membrane, de la exterior spre
interior: dura mater, arahnoida si piamater. Intre pia
mater si arahnoida se formeaza un spatiu care
inconjoara creierul si maduva si comunica cu
ventricolii: spatiul subarahnoidian, in care curge
lichidul cefalorahidian (LCR).
• LCR este produs de plexurile coroide si este
absorbit la nivelul vilozitatilor arahnoide.
• La un adult cantitatea de LCR este de cca 100150ml.
• Daca LCR este produs in exces, determina
crestera presiunii intracraniene precum si semne
de neuroradiculita si contracurii antalgice ale
muschilor paravertabrali, numite si semne de iritatie
meningeana.
Hipertensiunea intracraniene
determina aparitia urmatoarelor simptome:
1) Cefaleea din hipertensiunea intracraniană este
deosebit de intensă, percepută ca fiind “in casca”,
uneori mai intensă occipital.
 Nu cedează la analgeticele uzuale (acid
acetilsalicilic, algocalmin, antinevralgic etc).
 Se accentuează după eforturi care duc la
cresterea presiunii intraabdominale (efort de
tuse, de defecatie), la compresiunea jugularelor
si la miscările capului.
 Se atenuează la aplicarea de pungă de gheată pe
cap sau dupa scaderea presiunii intracraniene
prin: evacuare LCR prin punctie lombara,
depletie, varsatura.
2) Fotofobia sau intoleranta la lumina
face ca pacientul să stea cu ochii
închisi sau cu privirea îndreptată către
zona cea mai întunecoasă a încăperii.
3) Vărsăturile, de tip "central" matinale, în jet, neprecedata de
greată. Ele amelioreaza cefaleea.
4) La noul născut si la sugar poate să apară
bombarea fontanelei, însă aceasta este
de multe ori absentă datorită exicozei care
se produce ca urmare a vărsăturilor si
diaforezei. Tot la acest grup de vârstă si la
copilul mic poate apărea un tipăt
caracteristic (tipătul encefalitic).
Semnele de neuroradiculita
sunt urmatoarele:
Rahialgia sau durerile percepute
de-a lungul coloanei vertebrale. Ele
pot fi intense si se pot accentua mai
ales la miscările de flexie a coloanei
si se pot însoti de o hiperestezie
cutanată foarte accentuată (bolnavul
neputând suporta nici un fel de
acoperământ).
 Semnele de iritatie meningeana:

1) Pozitia particulară în cocos de puscă este
carcteristică sindromului de infectie
meningiană. Bolnavul stă în decubit lateral,
cu privirea îndreptată spre partea cea mai
întunecată a încăperii, cu capul în
hiperextensie si cu coapsele flectate pe
abdomen si gambele flectate pe coapse;
aceast pozitie poate fii asemanata cu cocosul
de pusca(flinta). Această pozitie reprezintă o
componentă pasivă a sindromului de
contractură, dat fiind că nu trebuie efectuată
nici o manevră din partea examinatorului
pentru a o pune în evidentă.
2) Redoarea de ceafă se testează cu
bolnavul aflat în decubit dorsal. Se tentează
flexia capului pe torace, mâna examinatorului
fiind plasată sub regiunea nucală a capului.
În mod normal manevra poate fi efectuată cu
usurintă, însă în conditii de iritatie
meningiană această manevră întâmpină
rezistentă sau flexia nu poate fi posibilă.
3) Semnul Brudzinski al cefei se testează
la fel ca redoarea de ceafă, însă putin mai
viguros. El este pozitiv atunci cînd manevra
se soldează cu flexia genunchilor.
4) Semnul nuco - midriatic se testează la
fel ca si redoarea de ceafă, urmărindu-se
aparitia midriazei.
5) Semnul Kernig al trunchiului cu bolnavul aflat
în decubit dorsal se tentează flexia trunchiului pe
axul membrelelor inferioare, mâna examinatorului
fiind plasată sub umerii bolnavului. Ea este pozitivă
în conditiile în care se soldează cu flexia genunchilor.
6) Semnul trepiedului dacă se cere unui bolnav cu
sindrom de iritatie meningiană să stea sezând el se
va sprijini cu membrele superiore asezate posterior,
pentru a-si mentine pozitia sezânda, realizând un
trepied.
7) Semnul sarutului constă în imposibilitatae
pacientului de a atinge genunchi cu buzele, din
pozitia sezanda. Este un semn util mai ales la copil.
8) Semnul Kernig al membrelor inferioare, cu
bolnavul aflat în decubit dorsal se tentează ridicarea
membrelor inferioare in hiperextensie. La bolnavul cu
sindrom de iritatie meningiană se produce o dată cu
această manevră flexia genunchilor si durere la nivelul
regiunii posterioare a coapselor si gambelor.
9)Semnul Brudzinski controlateral se testează cu
ajutorul bolnavului aflat în decubit dorsal în modul
următor: examinatorul flectează unul dintre membrele
inferioare de la nivelul coapsei si genunchiului, după
care extinde gamba brusc pe coapsă. Semnul este
pozitiv în conditiile în care se produc flexia
genunchiului opus (controlateral) si/sau se resimte o
durere violentă la nivelul gastrocnemianului si
muschilor posteriori al coapsei.
10) Semnul lui Lassage se testează la sugar
si la copilul mic în modul următor: se suspendă
copilul la nivelul axilelor. În conditiile în care
există iritatie meningiană, acestia flectează
coapsele pe bazin si gambele pe coapse. La
tendinta de extindere si după realizarea
acesteia, membrele revin la pozitia initială
întocmai ca un resort.
În conditiile în care examenul clinic este sugestiv
pentru sindromul de iritatie meningiană este indicat
să se continue explorarea paraclinică pentru
precizarea etiologiei. În conditiile în care accesul la
imagistică - tomografie computerizată, rezonantă
magnetică nucleară - există, este util să se înceapă
printr-un astfel de examen. Dacă o astfel de
explorare nu este cu putintă, se efectuează examenul
de fund de ochi pentru a se exclude un edem papilar,
se face un examen neurologic cât mai complet
pentru a exclude o leziune focală, după care se
practică, de urgentă, punctia lombară.
Tehnica punctiei lombare - incidente si accidente
ale acesteia.
Pozitionarea pacientului este extrem de
importantă pentru realizarea acestei manevre în
conditii cât mai bune. Se utilizează două pozitii:
• Pozitia sezând, cu spatele la marginea patului, cu
genunchii adunati la piept si cu capul flectat.
• Pozitia în decubit lateral cu genunchii adunati la
piept si cu capul flectat, între genunchi punându-se o
pernă pentru a se evita distorsionarea reperelor
osoase
Reperele utilizate sunt crestele iliace si linia ce le
uneste. Aceasta trece, de regulă, la nivelul spatiului
intervertebral L3-L4. Reperând apoi apofizele
spinoase se determină mijlocul spatiului L3-L4 sau
L4-L5 si se stabileste locul în care se va introduce
acul de punctie. Se utilizează un ac spinal special cu
mandren, de preferintă de unică folosintă cu
dimensiuni de 20 sau 22G. După asepsia riguroasă a
tegumentelor se introduce acul perpendiclar pe
mijlocul interspatiului L3-L4 sau L4-L5, după
străbaterea tegumentului se orienteză acul sub un
unghi de 10-20 grade cranial si se avansează încet.
Străbaterea ligametului interspinos este asociată cu o
rezistentă mai crescută, la fel ca si străbaterea
ligamentului galben, după care se simte o senzatie de
gol, la fel ca si cea oferită de pătrunderea într-o venă,
semn că s-a intrat în spatiul subarahnoidian. Se
scoate mandrenul acului si începe să picure lichidul
cefalorahidian.
Incidente si accidente :
-Punctia albă -fie datorită unei tehnici deficitare, fie
datorită unor conditii locale (fractură de coloană
consolidată, osificarea ligamentelor) nu se poate
pătrunde în spatiul subarahnoidian. În aceste conditii
este util, dacă se consideră că punctia este absolut
necesară pentru precizarea diagnosticului, să se
tenteze efectuarea ei în alt spatiu sau suboccipital.
- Accidentul de punctie se datorează unei leziuni
vasculare accidental si obtinem un LCR hemoragic. În
aceste conditii se poate recolta lichid în mai multe
eprubete, urmărind dacă acesta se clarifică sau se
pate tenta o nouă punctie cu un spatiu mai sus. În
caz de punctie traumatică este util să se estimeze
raportul leucocite/hematii, care în mod normal este
de 1/1000.
Lichidul cefalo-rahidian se recoltează în cel
putin 3 eprubete: una nesterilă pentru
examenul biochimic si citologic si în două
eprubete sterile pentru studiile
microbiologice- o eprubetă pentru flora
microbiană obisnuită si una pentru
mycobacterii. Dacă se suspectează o etiologie
fungică este util să se recolteze si o eprubetă
aditională pentru astfel de studii. Cantitatea
de LCR recoltată trebuie să fie de circa 2 ml
în fiecare eprubetă.
In hemoragia subarahnoidiană lichidul apare
uniform hemoragic pe tot parcursul punctiei,
nu coagulează dacă este lăsat în eprubetă .
În timp, hematiile sedimentează, iar
supernatantul este clar sau xantocrom
(galben) în functie de vechimea hemoragiei.
La agitarea eprubetei hematiile se eliberează
din sediment, iar lichidul capătă din nou
aspectul hemoragic.
Sindromul post punctie lombară apare de regulă în
cursul primelor 24 de ore după efectuarea
examenului si se manifestă prin cefalee intensă
însotită de greată sau de vărsături si de senzatie de
vertij, mai ales în ortostatism si în cursul mersului .
Mai pot apare dureri dorsale, dureri localizate la
nivelul membrelor inferioare, mai mult sau mai putin
intense. Unicul tratament constă în repaus si
administrare de analgezice sau cofedol. Cu toate
acestea, simptomele pot să persista până la 10-14
zile.
LCR normal este normotensiv (la punctia lombara LCR
curge constant picatura cu picatura) are urmatoarele
constante:
• aspect: clar, ca “apa de izvor”
• celularitate : cateva limfocite (2-5/mmc)
• proteinorahie: 0,20-0,30 g/l, valoare exprimata
calitativ prin reactie Pandy negativa
• glicorahie: 1/2-2/3 din valoare glicemiei; 60-80mg%
• clorurorahie: 720-750 mg%
MENINGISMUL, REACTIA
MENINGIANĂ SI MENINGITELE



1) Sindrom de iritatie meningiană prezent clinic cu lichid
cefalorahidian normal. Această asociere poartă denumirea
de meningism si poate apărea în unele boli infectioase
virale si microbiene, mai mult sau mai putin severe, precum
si în caz de insolatie.
2) Sindromul de iritatie meningiană este prezent clinic în
asociere cu un LCR minim modificat, care să nu permită
diagnosticul de meningită (LCR cu aspect clar, normal,
reactie Pandy +/- sau +, proteinorahie usor crescută,
celulele 10-15/mmc, toate fiind limfocite). Unii autori neagă
existenta acestei entităti, ce poartă numele de reactie
meningiană, argumentând că este foarte dificil a preciza
unde se termină o reactie meningiană si începe o
meningită.
3) Sindromul de iritatie meningiană este prezent clinic iar
LCR-ul este modificat, permitând diagnosticul diferitelor
tipuri de meningită.
Macroscopic LCR poate:
• din punct de vedere al presiunii: normotensiv,
hipertensiv, hipotensiv
• din punct de vedere al aspectului:
clar, opalescent, tulbure, hemoragic,xantocrom.
R.
Pandy
celularitatea
glucorahia
proteinorahia
clorurorahia
Tipul de meningită
Aspectul
LCR
Meningita virală
(seroasă, aseptică,
cu lichid clar)
clar sau
usor
opalescent
+/- +
Sute->1-2mii
limfocite
polimorfe pe
mmc
normală
usor crescută
0,5-1g/L
normală
Meningita
bacteriană cu
lichid tulbure
Tulbure,
purulent,
"în zeamă
de varză"
++/
+++
Mii->zeci
mii
PMN pe mmc
mult
scăzută
crescută
1-2g/L
normala
Meningita TBC cu lichid clar, usor
opalescent sau
xantocrom
clar, usor
opalescent,
xantocrom
sau
hemoragic
++++
Sute
limfocite
monomorfe pe
mmc
mult
scăzută
mult crescută
1-5g/L
scăzută
Meningita
decapitată prin
antibiotice
opalescent
sau clar
+/-
sute
(%PMN )
scăzută
Normal/
crescută
normală
Dacă examenul LCR-ului si clinica sugerează etiologia
micobacteriană (tuberculoasă) se păstrează o mostră
de lichid la temperatura camerei timp de 24 ore si se
urmăreste dacă în LCR apare o retea fină de fibrină
care poartă numele de văl. Dacă acesta apare, de la
nivelul său se poate evidentia mai rapid
mycobacteria, fie direct (frotiu colorat Ziehl-Nielsen),
fie prin cultură pe mediul Lowenstein-Jensen(4-6
saptamani)
La ora actuală se încearcă utilizarea unor tehnici mai
moderne, cum sunt punerea în evidentă a antigenului
tuberculos în LCR si reactia polimerazică în lant
pentru rapida stabilire a etiologiei tuberculoase.
Dacă LCR-ul recoltat este purulent sau/si dacă
celularitatea sugerează o etiologie bacteriană
se fac investigatii aditionale. LCR-ul se
centrifughează iar din sediment se efectuează
un frotiu care se colorează Gram. Această
metodă, atunci când este pozitivă permite o
rapidă identificare a germenului si initierea
unei antibioterapii precoce mai tintite.
Culturile efectuate pe medii uzuale vor
identifica cu precizie germenul iar
antibiograma va ghida, ulterior, terapia.
Pentru meningitele virale avem la dispozitie
tehnici PCR de identificare virala