Transcript SINCOPA

Dr. Raluca Mincu
Bucuresti – Octombrie 2011

Pierderea tranzitorie a starii de constienta:




Debut rapid
Durata scurta
Recuperere completa spontana
Mecanism: hipoperfuzie cerebrala globala
tranzitorie
SINCOPA REFLEXA
(mediata neural)
 Vasovagala:
• factori emotionali: frica,
durere, manevre invazive,
prelevare de sange
• ortostatism
 Situationala:
• tuse, stranut
• stimulare g-i: inghitire,
defecatie
• mictiune, postmictional
• dupa effort
• postprandial
• alte situatii; ras, ridicare
greutati
 Hipersensibilitatea de sinus
carotidian
 Forme atipice
SINCOPA DATORATA
HIPOTENSIUNII
ORTOSTATICE
 Insuficinenta primara sistem nervos
autonom:
atrofie sistemica multipla, boala
Parkinson, dementa
 Insuficinenta secundara sistem
nervos autonom:
DZ, amiloidoza, uremie, afectiuni
traumatice maduva
 hTA ortostatica indusa
medicamentos:
alcool, vasodilatatoare, diuretice,
fenotiazidel, antidepresive
 Hipvolemie:
hemoragie, diaree, voma
SINCOPA
CARDIOVASCULARA
 Cauze primare aritmice:
• Bradicardii : disfuntctie de
nod sinusal, afectarea
conduceriii AV, malfunctii
pacemakere implantate,
medicatie
• Tahicardii: SV, Ventriculare,
medicatie
 Boli cardiace structurale:
valvulare, IM / ischemie,
CMHO, mase cardiace
(mixom, tumori), pericardite
/ tamponada, anomalii
congenitale coronare,
disfunctii de proteze
valvulare, altele (TEP,
disectie aorta, HTP)

Anamneza:

circumstantele aparitiei: pozitia, activitatea, mediul

semne premonitorii: greata, paloare, transpiratii, palpitatii

chestionarea martorilor: durata, miscari, defectie/mictiune

AHC si APP: MS, BCC, boli metabolice, medicamente

sincope recurente: debut, numar, caracteristici

Cardiovascular - ritm cardiac, zgomote cardiace, sufluri
valvulare si vasculare, TA orto/cliono:





hTA ortostatica clasica: scadere TAs cu minim 20 mmHg si
TAd cu minim 10 mmHg la maxim 3 minute de ortostatism;
hTA ortostatica initiala: reducerea TA cu peste 40 mmHg la
ridicare, cu revenire in 30 secunde;
hTA ortostatica intarziata/progresiva: dupa ortostatism scade
TAs, varstnici;
Sindrom de tahicardie ortostatica : femei tinere, AV peste 120
bpm, sindrom cronic de oboseala;
Neurologic






MSC: pacienti > 40 ani
ECG: HVS, preexcitatie, QT lung, ischemie, BSA, RJ, BR,
BAV, aritmii SV,V
Monitorizarea EKG: Holter, telemetrie, dispozitive de
inregistrare prospective(rar), loop recorder
Testul mesei inclinate: film
Studiul electrofiziologic intracardiac: bradicardie sinusal,
BAV, TV, TSV
Alte investigatii cardiologice: ecografie cardiaca,catererism
cardiac si coronarografie, test de efort EKG, teste biologice
(ex : feocromocitom), control pacemaker, ICD

Examen neurologic specific

Examen psihiatric specific

Absenta bolii cardiace

Istoric vechi de sincope recurente

Apare brusc dupa sunete/miros/imagini neplacute, durere

Ortostatism prelungit, aglomeratie si mediu supraincalzit

Asociaza greata/voma

In timpul mesei/posprandial

La presiune pe sinusul carotidian (tumori, barbierit, guler stramt)

Dupa efort fizic

Dupa ridicare in ortostatism

Medicatie cu efect advers hipotensiunea

Ortostatism prelungit, aglomeratie si mediu supraincalzit

Neuropatie autonoma sau parkinsonism

Ortostatism dupa efort

Boala structurala cardiaca

Istoric familial de MS

In timpul efortului sau in decubit

Debut brusc al palpitatiilor imediat dupa sincopa

EKG anormal

EKG ce sugereaza o cauza aritmica:











Bloc bifascicular (BRS sau BRD + HBAS sau HBPS)
Alte tulburari de conducere intraventriculare (QRS>0.12 s)
BAV grad II tip Mobitz I
Bradicardie sinusala inadecvata, BSA, pauza sinusala> 3 sec fara medicatie cronotrop
negativa)
TVNS
Preexcitatie
QT scurt sau lung
Repolarizarea precoce
Pattern BRD su supradenivelare ST V1-V3 – sinrom Brugada
Unde T negativa precordialele drepte + unde epsilon, potentiale ventriculare tardive
(displazia aritmogena vD)
Unde Q – IM
CRITERII DE RISC INALT:
1.
Boala structurala sau coronariana severa:
IC, FEVS joasa sau IM vechi
2.
Clinica sau EKG sugerand sincopa aritmica
3.
Comorbiditati importante: anemie severa,
tulburari electrolitice



Consiliere (I C)
Manevre fizice de contrapresine si
mentinere a TA: contractia musculara (I B)
Cardiostimularea permanenta:


pacienti cu sindrom de sinus carotidian (IIa B)
Sincope recurente reflexe la pacienti peste 40 ani, cu
mecanism cardinhibitor (IIaB)


Hidratare adecvata, alimentatia sarata (IC)
Midodrina (Proamatine) (IIa B) /
Fludrocortizon (Astonin H) (IIa C) ca
terapie adjuvanta

CARDIOSTIMULARE PERMANENTA (clasa I):

BNS fara o cauza corectabila

BNS si SEF ce demonstreaza timp de recuperera
prelungit al nodului sinusal

BNS cu pauze >3 sec (exc: atleti, medicatie)

BAV gr II tip Mobitz II sau Bav gr III

BRS sau BRD si SEF pozitiv

ABLATIE PRIN CATETER (clasa I C):
 Tahiaritmii
supraventriculare sau ventriculare la care
simptomatologia e explicata de inregistrarea EKG

Medicatie antiaritmica (clasa I C):
 Sincopa

datorata debutului FiA cu ritm inalt
CARDIODEFIBRILATOR IMPLNTABIL (clasa I C):
 TV
si boala structurala cardiaca
 TV monomorfa la SEF la pacientii cu antecedente de IM

Cardiomiopatii ischemice:
FEVS>35% si SEF negativ – abordare conservatoare
 FEVS<35% si/sau prezenta aritmii ventriculare – ICD


CMH obstructiva/neobstructiva:


Elucidarea cauzei +/- ICD
Cardiomiopatia aritmogena de VD:

ICD

Femeie, 52 ani

Episoade PC recurente, de 10 ani, precedate de tulburari de vedere, ameteala,
ultimul episod in statia de autobuz, canicula.

Fara AHC sau APP semnificative

FR: HTA gr II

EKG: normal

Eco cord: disfunctie diastolica de tip relaxare intarziata

Holter EKG: fara tulburari de ritm sau conducere

Screening neurologic: fara elemente patologice

Tilt test: pozitiv

Tratament: consiliere, manevre fizice de contrapresiune si mentinere TA

Femeie, 73 de ani

Sincopa la ridicarea in ortostatism, neprecedata de palpitatii sau prodrom

APP: cardiostimulare permanenta DDD in urma cu 3 luni pt BAV gr II tip 2 si
antecedente de sincopa

FR: HTA (ramipril 10 mg/zi, metoprolol 150 mg/zi), dislipidemie

EKG: tahicardie sinusala cu ritm stimulare ventriculara DDD, ulterior RS cu ritm
stimulare 1:1

Eco cord: cord hipovolemic, cu gradient dinamic intraVS semnificativ, dar fara
HVS si fara SAM.

Interogare pacemaker: normofunctional, fara evenimente aritmice documentate
de la implant.

Tratament: hidratare orala, ridicare in ortostatism progresiva

Femeie, 79 ani

Episoade PC recurente (3 episoade in ultmile 4 luni), debut brusc, durata scurta,
recuperare rapida

Fara AHC sau APP semnificative

FR: HTA, dislipidemie

EKG: bloc bifascicular (BRS + HBAS)

Eco cord: disfunctie diastolica de tip relaxare intarziata

Holter EKG: fara tulburari de ritm sau conducere

Holter TA: Fara hTA

Screening neurologic: fara elemente patologice

SEF: tahicardie atriala focala cu origine la nivelul cristei terminalis inferioara

Tratament: ablatie cu RF focar atrial

Barbat, 65 de ani

episod de pierdere de constienta, precedat de senzatie de ameteala, fara palpitatii, 3
episoade in ultimele luni

APP:, STEMI inf( 1999), nonSTEMI anterior (2008), b c at tri, PTCA cu DES IVA,
CMD cu disf sist moderata VS, Fia permanenta, St Ao larga

FR: HTA, DZ tip 2 ADO, dislipidemie

EKG: Fibrilatie atriala, sechela electrica IM anterior intins si IM inferior

Eco cord: VS dilatat, boala mitro-aortica moderat severa degeneratiova, HTP severaPAPs-72mmHg, FEVS-39%, pericard liber

Holter EKG/24 ore: FiA pe tot parcursul inregistrarii se inregistreaza 2 pauze, cea mai
lunga de 3,2 secunde-nocturna.

Coronarografie: leziuni minim evolutive fata de examinarea precedenta, fara
proliferari intrastent