Transcript Stenoza aortica

Valvulopatiile aortice
Schema cursului
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Definitie
Etiologie
Fiziopatologie
Clinica
Evaluarea bolnavului
Indicatiile protezarii (inlocuirii valvulare) / chirurgia
Tratamentul medical asociat
Evolutia naturala / prognostic
1. Stenoza aortica
Definitie
Ingustarea orificiului efectiv al valvei aortice sub
valoarea normala (3-4 cm2)
 Nu devine semnificativa hemodinamic decat sub 1.5
cm2
 Trei grade de severitate (larga, moderata, stransa)

Normal
3 cm2
SA usoara
Medie
Severa
1.5 cm2 1 cm2
Etiologia
1.
2.
3.
Degenerativa  varstnici
 5% populatia peste 65 ani
 Comisuri libere
 Frecvent cu ateroscleroza, calcificare inel mitral
Reumatismala
 Rara in vest, ?? Predominanta la noi
 Comisuri fuzionate
 Frecvent cu stenoza mitrala (doar RAA)
Congenitala  dominanta la tineri
 Bicuspidie (unicuspidie, tricuspida cu cuspe inegale)
 Forme particulare (discutate separat: supravalvulara /
subvalvulara, etc)
Etiologia
Normala
Reumatismala
Bicuspidie
Degenerativa
Fiziopatologie
- compensarea -
Postsarcina
Volum
normal
HVS
concentrica
FEVS
conservata
Fiziopatologie
- decompensarea 1 -
Postsarcina ↑↑↑
Dilatare
VS
HVS
inapropiata
Ischemie
miocardica
FEVS
deprimata
Fiziopatologie
- decompensarea 2 -
Edem pulmonar acut
Scadere debit
cardiac
Retrograd ↑P
AS v. pulm
Crestere PTD
intraVS
FEVS deprimata /
disfunctie sistolica
Ischemie
miocardica
Fiziopatologie
- rezumat -

Compensarea = HVS concentrica
 Avantaj:
 mentinere functie sistolica
 Mentinere TIM constanta  previne ischemie
miocardica pana la un punct
 Dezavantaj
 VS noncompliant  Creste PTD intraVS 
umplere diastolica predominant prin sistola atriala (!!!
FiA  decompensari grave)
 Ischemie relativa (masa miocard / acelasi pat
coronarian)
Fiziopatologie
- rezumat -

Decompensarea
 Cresterea PTD VS
  retrograd (AS  v Pulm) cu fenomene IC severa pana la
EPAC
 Ischemie miocardica
 Angina
 Deprimare functie sistolica (cu VS dilatat in faze finale)
 Debit cardiac mic
 Sincopa
Reversibila (miocard “hibernant”  salvat de protezare)
Ireversibila (fibroza miocardica ireversibila  fara
raspuns terapeutic)
Clinica

Simptome  sunt cardinale in decizia de protezare
1. Angina pectorala (50% au BCI semnificativa)
2. Sincopa
 Frecvent dupa incetarea efortului
 Uneori deces subit
3. Insuficienta cardiaca
ATENTIE: simptome = supravietuire medie 2-5 ani!!!
Examen obiectiv
- elemente de gravitate -
Cardiomegalie
 Auscultatie
 Disparitie Z2, Dedublare paradoxala Z2
 Galop Protodiastolic
 Suflu ejectional grad >4/6 (thrill = SEVERA)…
 ATENTIE: scaderea intensit Suflu = SA SEVERA
 Peak tardiv = SA SEVERA
 Puls periferic TARVUS et PARVUS
 Rar semne de IC dreapta
 Staza pulmonara / sistemica
IC severa fara cauza  necesitatea excluderii SA severe prin eco

Evaluarea pacientului
- de baza -

Screening de baza

ECG (semne gravitate)
 Semne HVS

RxCP (semne gravitate)
 Arc inferior stang dilatat
 Dilatare aorta ascendenta poststenotica (severa daca
bicuspidie)
 Calcificare v. aortica
RxCP in stenoza aortica
Evaluarea pacientului
- de electie -
Ecocardiografie
 Severitatea SA
 Etiologia SA
 Functia VS (sistolica, diastolica, estimare PTD VS,
reversibilitate disfunctie sistolica)
 Leziuni asociate
 Functia VD
Criterii severitate ecocardiografice
Arie efectiva
SA usoara
>1.5 cm2
Gradient
mediu
transvalvular
< 25mmHg
Viteza jet
< 3m/s
SA medie
SA severa
< 1 cm2
> 40 mmHg
> 4m/s
< 0.6 cm2 / m2
ATENTIE subevaluare in DC scazut  Eco
Dobutamina
Evaluarea pacientului
- utile in situatii selectionate 

Ecocardiografie de stress cu dobutamina
 Evaluarea rezervei contractile la pacientii cu SA si debit
cardiac mic
 Rezerva contractila
 SA probabil severa in conditii de FEVS deprimata si
gradienti mici (? Real severa, sau pseudosevera?)
Test de efort


Pacienti cu SA si simptome dubitabile a apartine SA
 Status functional
 CI daca simptome evidente
Coronarografie preoperatorie
Indicatii coronarografie

Preoperator, la pacientii cu





Boala coronariana aterosclerotica cunoscuta
Ischemie miocardica suspectata (angina, etc)
Disfunctie sistolica VS
Barbati > 40 ani, femei postmenopauza
Peste 1 factor risc cardiovascular
 De
principiu, toti preoperator
Urmarire pacient

Ecocardiografie
 SA usoara: 3-5
ani
 SA medie: 1-2 ani
 SA severa asimptomatica: < 1 an
Tratament

Indicatiile protezarii valvulare
SA SEVERA SIMPTOMATICA (orice simptom)
 Chiar cu gradienti mici (disf severa VS)
 SA Moderata sau Severa cand exista alta indicatie de
Chirurgie Cardiovasculara (CABG, aorta, etc)
 SA SEVERA ASIMPTOMATICA daca:
 FEVS < 50%
 Test efort patologic (simptome demascate / scadere TA)
 Progresie rapida (reducere AVA cu peste 0.3 cm2/an)

Proteze valvulare metalice
Proteze biologice
Proteze biologice
Degenerescenta protezelor biologice
Tehnica chirurgicala
1.
Protezarea valvulara  de prima linie
Toate au risc endocardita semnificativ.
NU valvuloplastie
 Proteze metalice

Anticoagulare orala indefinita INR 2.5-3
 Proteze biologice

Fara anticoagulare

Degenerescenta dupa 5 ani

Indicatii
–
Batrani peste 70 ani
–
Femei varsta fertila care doresc sarcina
CoreValve ReValving System
Tratament medical

Strict suportiv
 Nu exista tratament la probleme mecanice
 Se suprapune peste cel din insuficienta cardiaca
 Control retentie hidrosalina  diuretice
 ??? Restul
CU MARE GRIJA (debit cardiac dependent de
presarcina  scaderea ei  pp debit mic)

Profilaxia Endocarditei Infectioase (proceduri stoma)
Prognostic


Evolutie asimptomatica indelungata, dar VARIABILA in functie de
pacient
Simptome = shift negativ dramatic de prognostic
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Angina
Sincopa
Insuficienta cardiaca
1 an
2 ani
3 ani
4 ani
5 ani
6 ani
Concluzii
Etiologie principala degenerativa. Reumatismala inca
important la noi. Congenitala la tineri
 Simptome = severitate = operatie
 Evaluarea = ecocardiografica
 Severitate
 monitorizare
 Tratament de electie = protezare valvulara
