Transcript Tahicardia ventriculară – o prezentare atipică a unei boli sistemice

Dr. Cristina TÎRZIU
Dr. Claudia NEGREA
Clinica Medicină Internă
Spitalul Clinic de Urgență București
D. P. – F, 52ani

 FR CV: dislipidemie, obezitate
 MI: palpitații
 IB: palpitații cu durată de cca 20 minute, însoțite de
dispnee și durere toracică, bine tolerate hemodinamic,
fără factori declanșatori aparenți , apărute cu 3zile
anterior prezentării.
 APP: DZ tip II (nou descoperit), HTA stadiul III
 AHC: fără istoric familial de moarte cardiacă subită
 TRATAMENT: Tritace 10mg/zi
LA INTERNARE

 EXAMEN CLINIC
- facies hiperemic
- țesut conjunctiv reprezentat in exces la nivel abd
- AP. RESP: în limite normale
- AP. CV: Zg cardiace ritmice, fără sufluri cardiace sau vasculare;
fără edeme gambiere, jugulare neturgide; TA = 155/85mmHg, AV = 90bpm
 BIOLOGIC
- sindrom de citoliză hepatică ușoară (AST 84U/L; ALT 140U/L)
- ionograma serică și funcția renală normale (Na 139,6mmol/L; K
4,8mmol/L; Creatinină 0,7mg/dL; Uree 31mg/dL)
- HLG normală
- probe inflamatorii normale
- sumar de urină în limite normale; urocultura negativă
- TSH normal
- markeri de necroză miocardică negativi (și în dinamică)
LA INTERNARE

 RX CORD – PULMON
- hiluri pulmonare cu arie de
proiecție și intensitate crescută.
- Scd libere
LA INTERNARE

 ECG
- RS, AV=100bpm, axa QRS 0;
- r în DIII, aVF;
- supradenivelare ST<0,5mm
și T negativ în aceleași derivații
- aspectul se menține staționar
în dinamică, cu excepția…
LA INTERNARE

 ECHOCARDIOGRAFIA
DTDVS 45mm
VD 26mm
SIV 9mm
AD 32mm
PPVS 9mm
Ao inel 18
AS 37/30/37
Ao asc 25
Valva Mitrală:
Fibrozată, inchidere și deschidere normală, E<A
Valva Aortică:
Tricuspă, suplă, Vmax Ao 1,7m/s
Concluzii: cavități de dimensiuni normale. Kinetică normală.
Funcție sistolică prezervată (FEVS globală 55%). Disfuncție
diastolică de tip relaxare întârziată.
EVOLUȚIA CAZULUI

Tahicardie ventriculară monomorfă susținută cu aspect de BRD
Originea
TV - VS
EVOLUȚIA CAZULUI

Amiodaronă pe injectomat 300mg/50ml SF cu 100ml/h
TRANSFER USC
RS, fără angină sau palpitații
TA 190/100mmHg
Monitor USC: TV cu complexe QRS largi monomorfe cu
AV 210 și TA 160/90mmHg
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 TAHICARDIA VENTRICULARĂ
CAUZE
FACTORI FUNCȚIONALI, METABOLICI
ȘI FARMACOLOGICI
FACTORI STRUCTURALI
FACTORI GENETICI
FACTORI DOBÂNDIȚI
EXEMPLE
-
Hipoxie
Acidoză
Catecolamine
Toxicitatea drogurilor și medicamentelor (digoxin, cocaină)
-
boli cardiace congenitale pre- şi postoperator
prolaps de valvă mitrală
hipertrofie ventriculară de diverse cauze: stenoză aortică, HTA
-
direct aritmici: sndr QT lung, sndr Brugada, canalopatii diverse
indirect aritmici: cardiomiopatie hipertrofică
obstructivă/neobstructivă, non-compactare, DAVD
-
IMA
Sarcoidoză
Pericardită
EVOLUȚIA CAZULUI

 CORONAROGRAFIA
- fără leziuni ale coronarelor epicardice
 STUDIU ELECTROFIZIOLOGIC
- induce TV monomorfă la poziționarea
cateterului în apexul VD
…
?
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 ADENOPATII HILARE
CAUZE
INFECȚIOASE
GRANULOMATOASE
NEOPLAZICE
EXEMPLE
-
Tuberculoza
Mononucleoza
Histoplasmoza
Micobacterii
Febra Q
Boala Whipple
Tularemia
-
Sarcoidoza
Granulomatoza Wegener
-
Leucemii
Limfom Hodgkin
Tumori pulmonare
Metastaze pulmonare
EVOLUȚIA CAZULUI

 IRM CARDIAC
- nu este sugestiv pentru DAVD sau altă
cardiomiopatie structurală
- semnalizează zonă de cicatrice/fibroză la nivelul
segmentului infero-lateral bazal al VS.
- adenopatii mediastinale – se recomandă CT toracic
în completare.
- priza de contrast tardivă și adenopatiile pot sugera
diagnosticul de sarcoidoză cu afectare cardiacă.
EVOLUȚIA CAZULUI

 CT TORACIC
- leziuni pulmonare nodulare
parenchimatoase, infracentimetrice;
- adenopatii mediastinale
 BIOPSIA GANGLIONILOR MEDIASTINALI
- limfadenita granulomatoasă
non necrotizantă
DIAGNOSTIC POZITIV

 Sarcoidoză cu determinări ganglionare și cardiace.
 Tahicardie ventriculară monomorfă remisă
terapeutic.
 HTA stadiul III grup de risc adițional înalt.
 Diabet Zaharat tip II
 Obezitate grad I.
TRATAMENT
 TRATAMENT SPECIFIC 
Corticoterapie
orala 1g/kgc/zi
Cordarone
200mg/zi
• Risc/beneficiu doze mari
• Cât timp?
• Reacții adverse trat termen lung
 “UPSTREAM TREATMENT”
- Metoprolol 50mg/zi
- Perindopril 20mg/zi
- Sortis 20mg 1tb/zi
- Clopidogrel 75mg 1tb/zi
- Omeprazol 20mg/zi
- ADO
DIAGNOSTIC POZITIV
SARCOIDOZĂ

 MANIFESTĂRI PULMONARE
- de obicei examen clinic normal.
- raluri crepitante la auscultație
- desaturare (↓ SaO2) la efort
 MANIFESTĂRI DERMATOLOGICE
- eritem nodos
- lupus pernio
- rash violaceu nas/obraji
- paniculita mb inf (cel mai adesea asociat Sndr. Lofgren)
 MANIFESTĂRI OCULARE
- uveită granulomatoasă
- leziuni conjuctivale sau plăci sclerotice
DIAGNOSTIC POZITIV
SARCOIDOZĂ

 EXAMENE LABORATOR
- markeri sarcoidoză: amiloid A seric (SAA), receptor solubil IL2
(sIL2-r), enzima angiotensin convertaza (ACE), glicoproteina KL-6
- hipercalcemie, hipercalciurie
- PAlk
 IMAGISTIC
- radiografie cord- pulmon
- CT toracic /HRCT
- PET CT
 HISTOPATOLOGIC
- biopsie transbronșică cu examen anatomo-patologic
- bronhoscopie cu lavaj bronho-alveolar
 ALTELE
- spirometrie
- DLCO
- test efort
DISCUȚII

 Sarcoidoza este o afecțiune sistemică
prezentând afectare cardiacă rară, ce apare în
special în cazurile de coafectare pulmonară.
 Particularitatea cazului este reprezentată de:
- absența afectării parenchimatoase pulmonare
- prezența TV la o pacientă cu factori de risc coronarieni dar
cu aspect normal al coronarelor epicardice.
- SEF a indus TV la plasarea cateterului în apexul VD pe când
IRM a identificat zona de fibroză la nivelul VS  boală infiltrativă
difuză cu mai multe focare