Transcript Stroke-ul ischemic la pacientii tineri

Stroke-ul ischemic la
pacientii tineri
Rusu Corina
Ce înseamnă tânăr?
<18 ani
30
18 – 45 ani
35
-
40
45
50
55
majoritatea studiilor
60
Sharon Stone
became
Sharon “Stroke”
2001 – 43 ani
Date epidemiologice
Incidenta
• 7 – 15 la 100.000 loc/an (ischemic si hemoragic)
• Creste cu varsta (20-24 ani: 2-3; 45-49ani: 33)
• Crescuta la negrii si hispanici
• Crescuta in tarile in curs de dezvoltare
• F > B (20 – 30 ani) B > F (>35 ani)
• sarcina?
Factorii de risc pentru stroke
ischemic la tineri
• Fumatul
• Migrena cu aura
• Contraceptivele orale
• Sarcina si perioada puerperala
• Substantele ilegale
• Consumul exagerat de alcool
Diagnosticul etiologic
- Anamneza
- Examen obiectiv
- Investigatii
Anamneza
Istoricul recent
Disecție
Durere cervicală
arteriala
Cefalee
Traumatism în zona
cervicală
Tinitus pulsatil
Angiopatie
Consum de substanțe
toxica
ilegale
Istoricul îndepărtat
Boala inflamatorie
cronica
Boli autoimune
Vasculită
Radioterapie
Arteriopatie
AHC
Stroke ischemic
Migrenă cu aură
Depresie severă
Demența
CADASIL
post-iradiere
Abuz de alcool
Medicamente VC
Infarct
migrenos
Migrenă cu aură
hipercoagulabilitate
Contraceptive orale
Cancer
Tromboză
venoasă multiplă
Trombofilie
Examenul
obiectiv
Examenul obiectiv
al tegumentelor
•Eritem macular violaceu
sub forma de retea
•Se exacerbeaza la frig si
in timpul sarcinii
•Precede cu 10 ani boala
cerebrovasculara
Livedo racemosa
Sindromul
Sneddon
Hiperelasticitate, cicatrici,
echimoze, varice
Boala Ehler – Danlos
Neurofibroame
Pete café au lait
Neurofibromatoza von
Recklinghausen
Angiokeratoame
•Eritem papular
•Papule visinii, generalizate,
care devin hiperkeratotice
Boala Fabry
Papuloza atrofica
maligna
Papule rosii cu depresiune alba atrofica
Localizare: brate si trunchi
Vindecare: cicatrici albe
Boala
Kholmeier-Degos
Lentiginoză facială
Mixom cardiac
Dermatoză acută
febrilă
Leziuni eritematoase dureroase
Diverse forme
•Papule/vezicule
•Placi
•Leziuni anulare
•Eroziuni/ulcere
Sindromul Sweet
Investigatii paraclinice
Examene biologice la pacientii tineri cu
stroke ischemic
Teste de prima linie
• hemograma
• VSH
• PCR
• ionograma
• glicemie
• profil lipidic
• uree, creatinina
• TGO, TGP,
bilirubina
• APTT si PT
Pot sugera o cauza rara.
Alte teste
• Ac anticoagulantul lupic, Ac
anticardiolipina, Ac beta- 2
glicoproteina
• ANA, anti-ADNds, C3, ANCA
• Homocisteinemia
• Antitrombina III, proteina S, C
• Factorul V Leiden
• Activitatea alfa-galactozidazei
• Screening toxicologic din ser si urina
• Screening infectios
•Teste genetice
Screening infectios
• VRDL, HIV, VHB si VHC la toti pacientii
• Analiza serului si a LCR-ului pentru borelioza (in
zonele cu prevalenta crescuta)
• Analiza LCR-ului pentru sifilis, borelioza,
tuberculoza si VZV (in cazurile fara o cauza
aparenta)
Testarea genetica
Patologie
Genele responsabile
Efectul mutatiei
CADASIL
Notch 3
Acumularea proteica –
fibre musculare vasculare
HANAC
COL4A1
Alterarea structurii
colagenului de tip IV
Boala Fabry
GLA
Alterarea activitatii
alfa-galactozidazei A
MELAS
MT – TL1 ( 80%)
MT – ND1, MT – ND5,
MT – TH, MT – TV
Scaderea capacitatii
mitocondriei de a utiliza
O2 si de a produce energie
R
F2
F5
Trombofilie
PROC
PROS1
Cresterea necontrolata a
productiei de protrombina
F V Leiden – rezistenta la
actiunea proteinei C
Tip I, II - proteina C
Tip I, II, III - proteina S
Examenul fundului
de ochi
Sindromul
Susac
Retinopatie
hipertensiva
Multiple
infarcte
retiniene
Boala
Fabry
Tortuozitate
vasculara
Emboli de
colesterol
Retinita
perivasculara
Sindromul
Eales
Investigatii
imagistice
RMN vs. CT
Localizarea infarctului
• majoritatea
infarctelor apartin circulatiei anterioare
si dintre acestea majoritatea sunt de partea stanga
• infarctul de artera cerebrala medie este mai
frecvent
TOAST = Trial of ORG 10172 in
Acute Stroke Treatment
Macroangiopatie
Etiologie
nedeterminata
Cardioembolism
Clasificarea
TOAST
Alta etiologie
determinata
Microangiopatie
Jukka Putaala, MD; Antti J. Metso, MD, PhD et al. Analysis of 1008 Consecutive
Patients Aged 15 to 49 With First-Ever Ischemic Stroke. Stroke. 2009; 40: 1195-1203
I. Macroangiopatie (6 – 21%)
• Angio-RMN cu contrast (cea mai senzitiva si specifica)
• Ecografie Doppler aa. carotide si aa. vertebrale
• Angio-CT
• Angiografia – doar in cazurile in care metodele non-invazive sunt
neclare sau contradictorii
II. Cardioembolism (14 – 24%)
Ecografie transesofagiana +
ECG seriate
Monitorizare Holter
MIXOM
Spre deosebire de pacientii varstnici, exista o proportie mai
mare a cauzelor cardiace cu risc scazut sau incert
FOP
Embolism venos paradoxal
Tromboza in situ
Predispozitie la aritmii (FA)
III. Microangiopatie (2 – 9%)
• RMN-T2
• FLAIR-RMN
In clasificarea unui pacient in acest subgrup este imperioasa excluderea:
1. Sursa cardioembolica sau arterioembolica (RMN-DWI)
2. Placa aterosclerotica la nivelul peretelui unui vas mare care
obstrueaza ostiumul unei perforante cauzand infarcte lacunare
(MRA)
IV. Alta etiologie determinata (18 - 44%)
I. Disectie arteriala cervicocerebrala..............36.5%
II. Sindrom antifosfolipidic primar.................10.7%
III. Vasculite..........................................................8.2%
Disectia arteriala cervicocerebrala
RMN cu substractie de grasime
Vasculita cerebrala
Sindromul Susac
Triada:
• AVC-uri corticale si subcorticale
• Ocluzie arteriala retiniana
• Infarcte cohleare
Moyamoya
V. Cauza nedeterminata
30 - 45% - stroke criptogenic
José M Ferro, Ayrton R Massaro, Jean-Louis Mas. Aetiological
diagnosis of ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol 2010;
9: 1085–96
Prognostic
Pacientii tineri au rata de supravietuire mai mare decat au pacientii
in varsta.
Intr-un studiu elvetian:
- 2/3 din pacienti – prognostic favorabil
- Factorii de prognostic negativ:
• diabet zaharat in APP
• deficit neurologic sever la debut
• infarctul total in circulatia aterioara (TACI –
conform clasificarii Bamford/Oxfordshire)
- Incidenta crescuta de recurenta daca stroke-ul a fost
precedat de AIT.
De retinut!
• Etiologia stroke-ului la pacientii tineri este extrem de
heterogena
• Cauzele comune de stroke care se regasesc la
pacientii in varsta sunt rare la pacientii tineri
• Factorii de risc difera la pacientii tineri si cei in
varsta
• Cele mai frecvente cauze de stroke ischemic la tineri
sunt cardioembolismul si disectia arteriala
cervicocerebrala
• Cauzele genetice pot fi in spatele unui stroke
• In lipsa identificarii etiologiei prin testele uzuale, se
recomanda un screening biologic si imagistic mult mai
amplu la pacientii tineri
1. Pacient in varsta de 25 de ani
Vine in urgenta dupa un meci de rugby
Simptomatologie:
•durere in portiunea cervicala posterioara dreapta
•cefalee
•vertij tranzitor
EON – aparent normal
Admis pe sectia Stroke Unit datorita sindromului
vertiginos
2. Pacienta in varsta de 40 de ani
Simptomatologie: stare febrila, cefalee, artralgii
APP: poliartrita reumatoida
EO: exantem dureros la palpare
EON: hemipareza dreapta, afazie
Laborator:
• VSH = 60 mm/1h
• Limfocite: 15.000/mL (87% granulocite)
• Screening infectios negativ
Referinte:
1. Michael Brainin, Wolf-Dieter Heiss, Textbook of Stroke Medicine , Ed: Cambridge
University Press 2010 Pag: 203 – 215 Ischemic stroke in the young and in children
2. José M Ferro, Ayrton R Massaro, Jean-Louis Mas. Aetiological diagnosis of
ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol 2010; 9: 1085–96
3. Jukka Putaala, MD; Antti J. Metso, MD, PhD et al. Analysis of 1008 Consecutive
Patients Aged 15 to 49 With First-Ever Ischemic Stroke. Stroke. 2009; 40: 11951203
4.
David C. Preston, Barbara E. Shapiro, Neuroimaging in Neurology – an interactive
CD, Sauders-Elsevier
5.
L. Caplan, J. Bogousslavsky, Uncommon causes of stroke – 2nd edition, Ed:
Cambridge University Press
6.
K. Nedeltchev, V. Caso et al. Ischaemic stroke in young adults: predictors of
outcome and recurrence, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:191–195. doi:
10.1136/jnnp.2004.040543
Va multumesc!