Transcript File

Bolile pulmonare
interstitiale
Terminologie si definitii(1)
• Interstitiul pulmonar = complex anatomic care
include bronsiolele terminale cu vasele
adiacente, nervi solidarizate intr-un schelet de
tesut conjunctiv, plus unitatile de schimb
gazos (acini, structuri alveole-capilare).
Terminologie si definitii(2)
• Boli pulmonare interstitiale = grup heterogen
de afectiuni inflamatorii, de etiologie variata,
localizate predominant la nivelul interstitiului
pulmonar.
• Induc dispnee progresiva, disfunctie
ventilatorie dominant restrictiva si conduc
progresiv la insuficienta respiratorie cronica
prin tulburare de difuziune.
Epidemiologie
• Boala este neuniform distribuita la nivel
mondial. Exista o dominanta la barbati.
• In SUA incidenta anuala medie este de
80%000 (barbati) si 67%000 (femei).
• Cea mai frecventa FID este fibroza pulmonara
idiopatica (30% din toate FID).
Clasificarea bolilor pulmonare
interstitiale(1)
• Pneumopatiile interstitiale idiopatice
– Fibroza pulmonara idiopatica
– Pneumonia interstitiala nespecifica
– Pneumonita interstitiala descuamativa
– Pneumonia interstitiala acuta
– Pneumonia cu limfocite
Clasificarea bolilor pulmonare
interstitiale(2)
• Pneumoniile de hipersensibilizare
– Mediu/droguri (antibiotice, AINS, metotrexat, antiaritmice,
vasodilatatoare, antineoplazice, antidepresive, tolbutamida,
clorpropamid, cocaina, heroina, metadona, interferon alfa,
iradiere, concentratii crescute de oxigen, etc).
• FID asociate colagenozelor
–
–
–
–
–
–
–
Sclerodermia
LED
Artrita reumatoida
Dermatomiozita
Sd. Sjogren
Sd. Sharp
Spondilita anchilozanta
Clasificarea bolilor pulmonare
interstitiale(3)
• Bolile intersitiale pulmonare cu depuneri
alveolare
– Sd. Goodpasture
– Proteinoza alveolara
– Hemosideroza pulmonara
– Hemoragia alveolara
– Pneumonia cronica cu eozinofile
Clasificarea bolilor pulmonare
interstitiale(4)
• Vasculitele pulmonare
– Granulomatoza Wegener
– Sd. Churg-Strauss
• Neclasificate
– Sarcoidoza
– Histiocitoza X
– Limfangioleiomiomatoza
• Boli genetice
Patogenie
Agent etiologic
Neutrofile
Celule inflamatorii activate
Limfocite
Mediatori inflamatori/factori de crestere
Eozinofile
Inflamatie/necroze
Interstitii bronhiolo-vasculare
Unitatile de schimb
Fibroza colagenica extensiva
Restrictie/alterare V/Q/tulburare de difuziune
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Cord pulmonar cronic
Manifestari clinice generale(1)
•
•
•
•
•
Dispnee progresiva
Fatigabilitate
Tuse seaca
Dureri pleurale (leiomiomatoza, histiocitoza)
Hemoptizia (LED, hemoragia alveolara,
granulomatoza Wegener, Sd. Goodpasture).
• Clinic – examenul poate fi paucisimptomatic:
Manifestari clinice generale(2)
• Auscultatie negativa sau
• Raluri subcrepitante/cracmente fine in focare.
• Wheezing – rar in FID, daca este prezent
sugereaza o entitate alergica (pneumonie cu
eozinofile, infectie fungica/parazitara, sd. ChurgStrauss).
• In functie de momentul examinarii, pacientii
prezinta semne variabile de insuficienta
respiratorie cronica, cu/fara existenta semnelor
de cord pulmonar cronic.
Diagnosticul FID
• Anamneza/examen clinic
• Probe biologice – investigatii uzuale, calcemie
– Investigati specifice (LED, AR, polimiozita,
granulom Wegener, etc.)
• ECG
• Gaze sanguine, EAB – hipoxemie, CO2=/^
• Examenul radiologic este nespecific in FID, dar
intotdeauna anormal.
Examenul radiologic
• Este importanta dinamica temporala si localizarea
predominanta a modificarilor radiologice.
• Aspectul de sticla mata este precoce in evolutia FID
• Ulterior aspectul devine reticular sau reticulo-nodular, cu
distributie relativ specifica pentru diverse categorii de FID:
– Lobi superiori – sarcoidoza, histiocitoza, silicoza, pneumonia de
hipersensibilizare
– Lobii mediu/inferiori – fibroza idiopatica, carcinomatoza,
pulmonul reumatoid si din sclerodermie.
– Imagini nodulare – sarcoidoza, AR, pneumonie cu eozinofile.
– Adenopatii
• In stadiile avansate de evolutie, aspectul Rx este de
“pulmon in fagure”.
CT de inalta rezolutie(1)
• Permite diferentierea leziunilor active,
reversibile, de fibroza ireversibila.
• Cu toate ca nu descopera FID incipiente,
permite diagnosticul precoce.
• Faciliteaza diagnosticul diferential si indica
zonele pentru biopsie si lavaj bronho-alveolar.
• Este o investigatie esentiala in FID, cu valoare
semnificativa in diagnosticul FID idiopatice.
CT de inalta rezolutie(2)
• Aspectul CT in FID este dominat de aspectele
fibrozei:
• In FID idiopatica predomina fibroza extensiva
subpleurala trabeculara, care conduce la
aspectul de “fagure”.
• In pneumonia interstitiala descuamativa si
pneumonia interstitiala cu limfocite, fibroza ia
aspectul de “sticla mata”.
FID idiopatica
Testele functionale pulmonare
• Spirometria – arata tipul si gradul de severitate al
anomaliilor ventilatorii mecanice (restrictia si
nivelul disfunctiei obstructive).
• Scaderea Dlco, ca masura al gradului de bloc
alveolo-capilar este corelata cu supravietuirea
pacientilor cu FID.
• Orienteaza diagnosticul in situatiile de FID cu
sindrom bronhospastic asociat (Sd. ChurgStrauss) si cuantifica gradul afectarii restrictive
suplimentare la pacientii cu boli non-pulmonare
asociate (miozite, sclerodermie).
Capacitatea de efort
• Magnitudinea cresterii raportului PAO2 –
PaO2 se coreleaza cu severitatea si nivelul de
fibroza la pacientii cu FID idiopatica.
• Este utila in evaluarea nivelului de efort
tolerat.
Investigatii invazive
• Biopsia trans-toracica ghidata CT
• Bronhoscopia si lavajul bronho-alveolar
– Identificarea etiologica
– Identificarea tipului de inflamatie
– Acces la biopsie
– Diagnostic diferential
• Laparotomia exploratorie pentru situatiile
neclare.
Principii generale de tratament in
FID(1)
• Tratamentul bolii/conditiei inductoare, acolo
unde aceasta este identificata
• Tratamentul cortizonic – are eficacitate in
pneumoniile cu eozinofile, cu limfocite, in
pneumoniile de hipersensibilizare, pneumonia
post-iradiere, leziunile induse de
medicamente, vasculitele din cadrul
colagenozelor.
• Citotoxice
Principii generale de tratament in FID
(2)
• FID terminale, cu fibroza extensiva si
hipertensiune pulmonara severa, la pacienti
fara alta patologie de fond pot beneficia de
transplantul de piesa cardio-pulmonara.
• Tratamentul afectiunilor intercurente si
terapia insuficientei respiratorii cronice si a
cordului pulmonar cronic.
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Fibroza interstitiala difuza
idiopatica
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Generalitati
• Reprezinta 50-60% din totalul fibrozelor
interstitiale idiopatice.
• Apare la adulti in decada V-a de viata,
echilibrata pe sexe.
• Se manifesta prin dispnee progresiva cu
scaderea consecutiva a capacitatii de efort,
sindrom restrictiv, iar radiologic prin fibroza
bilaterala, predominant subpleural, in lobii
mediu/inferiori.
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Criterii de diagnostic in fibroza
pulmonara idiopatica
• Majore
– Excluderea oricarei cauze cunoscute de fibroza
interstitiala (medicamente, factori de mediu,
colagenoze).
– Alterarea functiei pulmonare (restrictie si
tulburare a difuziunii alveolo-capilare)
– Aspect HRCT de fibroza reticulo-trabeculara
medio-bazala bilaterala fara aspect de “sticla
mata”, cu aspect de “fagure”.
– Biopsie: lavaj – neutrofile.
Fishman
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Criterii de diagnostic in fibroza
pulmonara idiopatica
• Minore
– Varsta > 50 ani
– Dispnee progresiva de efort, neexplicata
– Durata acuze > 3 luni
– Focare de raluri-cracmente, bazal bilateral.
Fishman
FID
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Tratament(1)
• Niciun regim terapeutic nu a fost demonstrat a
creste supravietuirea pacientilor cu FID
idiopatica.
• Tratamntul farmacologic:
– Prednison 0.5 mg/kg, atac, o luna, apoi 0.1 – 0.2
mg/kg, sau aproximativ 10 mg/zi 3 – 4 luni, plus
– Azathioprina 2 mg/kg/zi (100 – 150 mg/zi), plus
– N-acetil-cisteina 600 mg x 3/zi.
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Tratament(2)
• Studii in derulare:
– Interferon gama-1B
– Etanercept (inhibitor TNF)
– Bosentan (antagonist de receptori de endotelina)
– N-acetil cisteina (anti-oxidant, anti-inflamator?)
• Terapia imuno-supresiva/antifibrozanta nu
este utila si nu este recomandata.
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Tratament(3)
• Profilaxia infectiilor
• Prevenirea si tratamentul conditiilor
emboligene.
• Evaluare oportunitatii transplantului cardiopulmonar.
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Prognostic
• Supravietuirea medie a pacientilor cu FID
idiopatica este de 3 – 5 ani, indiferent de
tratament.
• Pacientii cu supravietuire mai lunga sunt cei cu
fibroza mai redusa la HRCT, cu functie
pulmonara mai putin alterata, cu hipoxemie
moderata si cu alterare usoara-medie a
capacitatii de efort.
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Pneumonia interstitiala cronica
nespecifica
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Pneumonia interstitiala
nespecifica(PIN)
• Este o entitate recent descrisa asociat bolilor de
colagen cu determinare vasculara si
pneumonitelor de hipersensibilizare, dar poate
apare si ca entitate separata.
• Are doua forme
– PIN celulara
– PIN fibrotica (asemanatoare FID idiopatice)
• Deduteaza mai frecvent in decada 4-a de viata.
• Forma fibrotica este considerata FID idiopatica
incipienta.
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Pneumonia interstitiala nespecifica - Diagnostic
• Criterii clinice si biologice comune FID
• Histologic: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
interstitial.
• Radiologic: infiltrate parcelare in lobii inferiori, cu
aspecte de sticla mata si arii de condensare.
• Dg.dif.: (necesita investigatii histopatologice) PIN
celulara cu pneumonia acuta de
hipersensibilizare.
• PIN fibrotica cu FID idiopatica sau cu leziuni de
pneumonie interstitiala banala.
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Pneumonia interstitiala nespecifica - Tratament
• Boala este responsiva la tratament cortizonic.
• Forma cu predominanta celulara raspunde
mai bine la cortizoni (prednison, similar FID
idiopatica)
• Forma fibrozanta are evolutie mai severa si
raspunde echivoc la tratamentul cu corticoizi.
• Prognosticul vital este mai bun decat in FID
idiopatica
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Fibroza interstitiala bronhiolitica
Pneumoniile interstitiale idiopatice
FI- B Diagnostic
• Asociata fumatului
• Frecventa in decada 4 – 5 de viata, posibil si la
tineri fumatori.
• Asociaza disfunctie ventilatorie externa
obstructiva si scadere a Dlco, fara modificari
semnificative ale volumelor pulmonare totale.
• Rx: desen peribronsic ingrosat plus zone cu
aspect de sticla mata, dominant catre lobii
superiori.
Pneumoniile interstitiale idiopatice
FI-B Diagnostic
• Histologic:
– Infiltrat cu macrofage alveolare, dominant
peribronsiolar
– Fibroza peribronsica/interstitiala
– Neutrofile (reduse numeric)
– Zone de emfizem
Pneumoniile interstitiale idiopatice
FI-B - Tratament
• Oprirea fumatului
• Administrarea de prednison 20 mg/zi, 3-4 luni
• Prognosticul este bun, cu obtinerea remisiunii.
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Pneumonia cu limfocite
Pneumoniile interstitiale idiopatice
Diagnostic si tratament
• Pneumonia interstitiala cu limfocite este asociata
cu boli autoimune (sindrom Sjogren).
• Clinic, are simptome nespecifice (tuse, dispnee).
Apare mai frecvent la femei.
• Rx. Imagini reticulo-nodulare in ariile pulmonare
inferioare, asociat cu aspect de sticla mata. Poate
asocia kiste si infiltrate reticulare.
• Lavaj: limfocite.
• Tratament: raspuns echivoc/variabil la cortizoni.
Prognostic: 30% - evolutie nefavorabila.
Pneumoniile de
hipersensibilizare
Pneumoniile de hipersensibilizare
• Sinonim: alveolita alergica extrinseca
• Sunt determinate de reactia la inhalarea unui
antigen specific (plamanul fermierului, al
crescatorului de porumbei, al padurarului,
etc.)
• La contactul cu antigenul se produce o
infiltratie inflamatorie difuza nespecifica
peribronhiolo-alveolara. In formele cronice se
formeaza granuloame cu celule epiteliode
dispersate in interstitiile parenchimului.
Pneumoniile de hipersensibilizare
Pneumoniile de hipersensibilizare (Clinic)
• Simptomele depind de frecventa si nivelul
expunerii.
• Febra si frisoane (apar in mediul cu Ag)
• Tuse, sd. pseudogripal.
• In formele cronice, debutul este insidios,
paucisimptomatic, cu aparitia progresiva a
dispneei si reducerea tolerantei la efort.
Pneumoniile de hipersensibilizare
Pneumoniile de hipersensibilizare - Diagnostic
• Rx. Opacitati focale, sugerand condensare, pe
fondul pierderii discrete, difuze a
transparentei, sau
• Aspect nespecific, reticulo-micronodular difuz,
sau
• Aspect de pulmon “in fagure”.
• Absenta modificarilor RX. nu exclude
afectiunea.
Pneumoniile de hipersensibilizare
Pneumoniile de hipersensibilizare - Diagnostic
• HRCT: aspect de sticla mata cu noduli
centrilobulari si micro-zone hiperaerate
secundar air-trapping prin procesele de
bronsiolita asociata.
– In formele avansate, procesele de fibroza
extensiva nu mai sunt diferentiabile de aspectele
din FID idiopatica sau ale boli fibrozante
terminale.
• Lavaj: limfocite, plasmocite
Pneumoniile de hipersensibilizare
Pneumoniile de hipersensibilizare Diagnostic
• Histologia:
– a. celulara;
– b.bronhiolita inflamatorie;
– c. granuloame
Pneumoniile de hipersensibilizare
Tratament
• Identificarea si suprimarea expunerii la
factorul cauzal.
• Corticosteroizi 10 – 20 mg/zi 4 – 6 luni.
• Formele cu fibroza avansata nu raspund la
tratament.
Boala pulmonara interstitiala prin
expunerea la droguri
• Sunt cunoscute numeroase clase de medicamente
inductoare de fibroza pulmonara acuta sau cronica, de
severitate variabila.
• Fibroza pulmonara cronica la nitrofurantoina are
evolutie severa, letala in 10% din cazuri.
• Metotrexatul conduce la boala pulmonara
granulomatoasa in ~ 5% dintre tratati.
• Bleomicina poate induce fibroze post-inflamatorii
acute, dar si afectare fibroasa interstitio-alveolara
cronica cu evolutie severa.
• Amiodarona, dependent de dozaj, poate determina
fibroza interstitiala difuza severa, ireversibila.
Boli pulmonare cu depuneri alveolare
Hemosideroza pulmonara idiopatica
• Afecteaza copilul si adultul tanar.
• Este o entitate rara caracterizata prin hemoragii
alveolare difuze ne-inflamatorii, in absenta
leziunilor granulomatoase, necrotizante sau
vasculitice.
• Asociaza anemie si hepato-splenomegalie.
• Lavaj: macrofage cu depozite de hemosiderina.
• Evolutia este nefavorabila, fiind influentata pozitiv
de tratamentul cortizonic.
Boli pulmonare cu depuneri alveolare
Pneumonia cronica cu eozinofile
• Afecteaza predominant femei tinere.
• Tabloul clinic variaza de la paucisimptomatic pana la
insuficienta respiratorie.
• Clinic: febra, tuse, dispnee, scadere ponderala, transpiratii,
scaderea tolerantei la efort.
• Asociaza eozinofilie sanguina in 60% din cazuri.
• Rx. Opacitati condensante periferice, multiple, in campurile
pulmonare superioare si mijlocii, fugace.
• Lavaj: eozinofile > 40%
• Tratament: corticosteroizi, cu rata mare de remisiune.
Tendinta la recaderi necesita tratament de durata
nedeterminata.
Granulomatoza Wegener(1)
• Este o vasculita sistemica necrozanta, cu
determinare pulmonara frecventa.
• Inflamatia granulomatoasa si vasculita capilara
determina
– Rino-sinuzita
– Ulceratii oro-faringiene
– Hiperplazie gingivala, fisuri
– Distructie de cartilaj nasal
– Otita
Granulomatoza Wegener(2)
• Leziuni ulcerative ale cailor aeriene mari
• Granuloame cavitare in parenchimul
pulmonar
• Hemoragii alveolare prin capilarita
inflamatorie
• Determinare renala (GN necrozanta focala)
• Dg. se face pe criterii clinice si evidentierea Ac
anti-citoplasma a neutrofilelor (ANCA)
Granulomatoza Wegener(3)
• Tratament
– Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi, maxim 150 mg
– Prednison 10 – 40 mg
• Remisia se obtine in majoritatea cazurilor, dar
unii pacienti necesita ani de tratament.
• Rata recaderilor: ~ 30%.
Angeita alergica – Churg Strauss
• Reprezinta o forma localizata a panarteritei
nodoase, cu caractere de vasculita necrotizanta.
• Se manifesta prin crize severe de bronhospasm si
manifestari alergice variabile.
• Asociaza eozinofilie importanta (>20%), periferica
si in lichidul de lavaj.
• Rx. Infiltrate difuze nodulare sau reticulonodulare.
• Histologic: vasculita granulomatoasa
• Tratament: cortizoni
Histiocitoza pulmonara cu celule
Langerhans
• Boala rara, granulomatoasa, legata de fumat,
predominanta la barbatii tineri.
• Clinic prezinta semnele nespecifice ale FID,
uneori cu simptome acute (febra, frisoane,
scadere ponderala).
• Pneumotorax ¼ pts.
• Pacientii pot prezenta leziuni osoase si diabet
insipid asociat.
Histiocitoza pulmonara cu celule
Langerhans
• Diagnostic
– Rx. Opacitati reticulo-nodulare simetrice si kiste
mici, multiple, in campurile pulmonare superioare
si mijlocii, cu dispozitie subpleurala.
– HRCT: “sticla mata” + fibroza reticulonodulara +
kiste in LS, subpleural = ~patognomonic.
– Spirometrie: restrictie severa si obstructie
– Dlco scazuta
– Lavaj: Histiocite atipice cu “corpi in X”
Histiocitoza pulmonara cu celule
Langerhans
• Dianosticul histologic: biopsie transbronsica:
peribronhiolar histiocite, eozinofile si limfocite
si kiste fibrozate.
• Tratament:
– Oprire fumat
– Cortizoni cu/fara citotoxice
• Evolutie: ¾ favorabila