Transcript Descarca
Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI! Ingrijire post stop cardiorespirator Antoniu Brinzeu/ Ovidiu Bedreag Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 12.04.2015 2 Lantul resuscitarii cardio – respiratorii si cerebrale ROSC 12.04.2015 European Resuscitation Council 2010 3 Sindromul postresuscitare Succesul resuscitarii CR - ROSC Suferinta cerebrala consecutiva opririi circulatiei Suferinta cardiaca post stop cardiac Reactia sistemica post ischemie /reperfuzie Patologia initiala 12.04.2015 4 12.04.2015 ATI – SCJUT - 2011 5 Suferinta cerebrala consecutiva opririi circulatiei • • • • • Diferite grade de disfunctie cognitiva Coma Suferinta cerebrala este Convulsii cauza decesului in: Mioclonii 68% din cazuri de SCR din Moarte cerebrala afara spitalului 23% din cazurile de SCR in spital 12.04.2015 European Resuscitation Council 2010 6 Suferinta cardiaca consecutiva opririi circulatiei Disfunctie miocardica importanta dupa oprirea circulatiei Reversibila dupa 48 – 72 de ore 12.04.2015 7 Sindromul de ischemie reperfuzie sistemica • • • • Activarea mecanismelor imunologice Activarea coagularii SDOM /MSOF Risc de infectii Modificari de tip SRIS/Sepsis 12.04.2015 8 TI-SCJUT-2010 9 Obiectivele tratamentului postresuscitare Controlul parametrilor fiziologici : Evitarea agravarii leziunior Recuperarea functionala a tesuturilor lezate 12.04.2015 • Gaze sanguine la valori optime • Presiuni de perfuzie eficiente • Substrat energetic : glicemie normala • Evitarea hipertermiei si a exacerbarii metabolismului • Prevenirea si tratamentul convulsiilor 10 Obiectivele tratamentului postresuscitare • Sustinerea /optimizarea functiei respiratorii Normoxemie : SpO2 94-98% PaO2 = 60 – 100mmHg Normocarbie PaCO2 = 40±2mmHg De evitat: • Hipoxia • Hiperoxia • Hipocapnia • Hipercapnia 11 Obiectivele tratamentului postresuscitare • Administrare de oxigen : masca, ochelari • IOT, ventilatie la pacientii cu alterarea starii de constienta si dezechilibre functionale • Sedare • Monitorizare : SpO2, gaze sanguine 12.04.2015 12 Ventilatie mecanica Invasive Positive Pressure Ventilation 13 Obiectivele tratamentului postresuscitare Sustinerea functiei circulatorii Tratarea instabilitatii hemodinamice consecutive opririi circulatiei •Administrarea de fluide •Administrarea de substante vasoactive •Balonul intraaortic Monitorizare TAM Diureza ≥1ml/kg/h Lactatemie Ritm, frecventa EKS Debit cardiac 14 Monitorizarea minim invaziva a DC Obiectivele tratamentului postresuscitare Tratamentul bolii cardiace de baza – daca este cazul Angiografie coronariana PCI : interventeie coronariana percutana STEMI – dovedit sau suspectat 16 Obiectivele tratamentului postresuscitare Optimizarea recuperarii neurologice • Controlul ( prevenirea ) convulsiilor • Evitarea / controlul hiperglicemiei • Tratamentul hiperpirexiei • Hipotermia terapeutica 12.04.2015 17 Obiectivele tratamentului postresuscitare Convulsiile si /sau miocloniile Cresc de 3 ori metabolismul cerebral 5-15% din toate cazurile resuscitate 10- 40% din resuscitatii care raman comatosi • Benzodiazepine • Fenitoin • Valproat de sodiu • Propofol • Barbiturice 18 12.04.2015 19 Obiectivele tratamentului postresuscitare Controlul glicemiei Valori recomandate: ≤ 10 mmol/l ( 180 mg/dl) • Hiperglicemia • Hipoglicemia • Oscilatiile valorilor glicemiei • Insulinoterapia intensiva: risc de hipoglicemie Prognostic neurologic nefavorabil 20 Obiectivele tratamentului postresuscitare Tratamentul hiperpirexiei Hipertermia: frecventa in primele 48 de ore Dovezi ( studii ) : evolutie nefavorabila la pacientii cu hipertermie – t ≥ 37,6 C Nedovedita dar rezonabila : normotermia 12.04.2015 21 Obiectivele tratamentului postresuscitare Hipotermia terapeutica Hipotermia: •↓CMRO2 6% pentru 1 C •↓eliberarea de AA excitatori si de radicali liberi •↓Raspunsul la excitotoxine : Ca si glutamat •Scade raspunsul inflamator - post SCR 12.04.2015 Studii asupra hipotermiei controlate : •Bolnavi comatosi •SCR in afara spitalului •Fibrilatie ventriculara Extrapolare la : •SCR in spital •Alte cauze de oprire cardiaca •Copii Rezultate mai bune la 6 luni !? 22 Obiectivele tratamentului postresuscitare • Hipotermia terapeutica Initierea: minute, ore de la resuscitare ROSC T= 32 – 34 C timp de 12- 24 ore Metode : Interne – perfuzie de lichide reci – ex. S. F. 4C 30 ml/kg Heat exchanger Circulatie extracorporeal Externe – comprese reci, pungi cu gheata, paturi termice 12.04.2015 23 Prognostic Examenul clinic ≤ 24 h – nu exista semn clinic cu valoare predictiva ≥ 72 h – absenta reflexului fotomotor si a celui corneean prognostic defavorabil 12.04.2015 Markeri biochimici In sange sau LCR •Enolaza neuronala •Proteina S100 Nu exista dovezi. Coroborare cu alte informatii. 24 Prognostic Imagistica RMN CT SPECT Angiografia cerebrala NIRS Doppler transcranian Teste de medicina nucleara 12.04.2015 Nu exista studii fiabile in favoarea utilizarii lor !!! 25 Prognostic Studii electrofiziologice - bolnav comatosFara valoare in primele 24 de ore ≥ PESS – absenta raspunsului cortical bilateral N20 la stimularea nervului median→ prognostic nefavorabil deces sau CPC 3-4 12.04.2015 26 Prognostic Hipotermie ≤ 24h - nu exista predictor fiabil ≥ 24 h – absenta raspunsului N-20 la PESS cubital bilateral ≥ 72h – absenta reflexelor fotomotor si corneean prognostic nefavorabil deces sau CPC 3-4 12.04.2015 ≥ 72h Status epilepticus GCS – RM ≤2 Nu sunt fiabile !!! 27 Prognostic Majoritatea SCR – boala cardiaca – cardiopatie ischemica Succesele : externarea pacientului 2 – 30% adica 70-98% esec Supravietuitorii : arareori au o calitate de viata inacceptabila 12.04.2015 Anxietate Depresie Sindrom posttraumatic Tulburari cognitive 28 Prognostic Scorul CPC - Cerebral Performance Category 1 Constient si vigil cu functii normale sau doar cu usoara disabilitate 2 Constient si vigil cu moderata disabilitate 3 Constient cu disabilitate importanta 4 Comatos sau cu stare vegetativa persistenta 5 Moarte cerebrala sau deces prin alte cauze 12.04.2015 29 Donarea de organe Pacientii cu moarte cerebrala post SCR -CPC 5 Aici moartea este in slujba vietii ! 12.04.2015 30 Centrele de ingrijire a pacientilor cu oprire circulatorie • diferente mari intre rezultatele diferitelor spitale • unitatile de TI ≥ 50 de SCR / an mai multe supravietuiri decat TI cu≤ 20 SCR / an Cardiac arrest centers Spitale cu TI Hipotermie ↓ mortalitatii este posibila 12.04.2015 31 J.Martin – The Underworld 32